Ana Sayfa ›› Dergiler ›› Çocuk Dergisi Aralık 2013 ›› Çocuk Dergisi Eylül 2004


Çocuk Dergisi Eylül 2004

http://www.cocukdergisi.org/
    
Büyüme Hormonu Eksikliği Etiyolojisi, Demografik Veriler ve Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi: Türkiye Verileri. KIGS (Pfizer Uluslararası Büyüme Veri Tabanı) Analiz Sonuçları, 4(3):141-148, 2004
Feyza DARENDELİLER, Merih BERBEROĞLU, Gönül ÖCAL, Pelin ADIYAMAN, Rüveyde BUNDAK, Nurçin SAKA, Firdevs BAŞ, Şükran DARCAN, Damla GÖKŞEN, Pınar İŞGÜVEN, Metin YILDIZ, Oya ERCAN, Gökmen ERCAN, Ebru ÖZERKAN, Şule CAN, Atilla BÜYÜKGEBİZ, Ece BÖBER, Erdal ADAL, Sevil SARIKAYA, Yıldız DALLAR, Zeynep ŞIKLAR, İffet BİRCAN, Aysun BİDECİ, Bilgin YÜKSEL 
Katkıda bulunanlar: Sema AKÇURİN, Alev Oğuz KUTLU, Cengiz KARA, Güler ÖZER, Peyami CİNAZ, Ömer TARIM, Halil SAĞLAM, Betül ERSOY, Selim KURTOĞLU, Mustafa KENDİRCİ, Ayşenur ÖKTEN, Ceyhun DİZDARER, Nihal MEMİOĞLU, Zerrin ORBAK, Behzat ÖZKAN, İbrahim ERKUL, Emre ATABEK, Abdullah BEREKET, Murat AYDIN, Ayla GÜVEN, Bumin DÜNDAR, Olcay NEYZİ
ÖZET
     Büyüme Hormonu Eksikliği Etiyolojisi, Demografik Veriler ve Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi: Türkiye Verileri. KIGS (Pfizer Uluslararası Büyüme Veri Tabanı) Analiz Sonuçları 
      Amaç: Türkiye'de büyüme hormonu (BH) eksikliği tanısı alan ve BH tedavisi başlanmış olan hastaların tanı ve tedavisine ilişkin verilerini değerlendirmek. 
      Yöntem: Türkiye'deki 26 merkezin KİGS (Pfizer Uluslararası Büyüme Veri Tabanı) veri tabanında 1989 yılından itibaren kayıtlı BH eksikliği (BHE) vakalarının kayıtları alınarak Ocak 2004 tarihi itibarıyla 1008 hastanın verileri değerlendirildi. Bu veri tabanından yararlanılarak BH eksikliği vakalarının doğum boyu, doğum ağırlığı ve anne-baba boy değerleri, tedavi öncesi ve tedavi sırasında yaş, boy, vücut ağırlığı, hesaplanan vücut kitle indeksi, büyüme hızı ve hedef boy değerleri incelendi ve değerler standart deviasyon skor (SDS) olarak ifade edildi. BH eksikliği hastalarına büyüme hormonu (Genotropin®) haftada medyan 6 kez olarak subkutan olarak başlanmıştı. Tüm değerler medyan (10/90.persantil) olarak verildi. 
      Bulgular: BH eksikliği vakalarının 822'si idiyopatik, 186'sı ise organik nedenli idi. Organik nedenler içinde kraniyofaringioma (n: 19), medulloblastom (n: 13) ve yapısal anomaliler (n: 89) en sık nedenleri oluşturuyordu. Tedavi başlangıcında idiyopatik BHE'de yaş 11.3 (5.4/15.1) yıl, boy SDS-3.1 (-5.2/-1.9) büyüme hızı 3.6 (1.6/6.2) cm/yıl ve boy-hedef boy farkı (SDS)-1.7 (-4.0/0.1)'ydı. BH 0.20 (0.15/0.24) mg/kg/hafta dozunda kullanılmıştı. Longitudinal olarak izlenen prepubertal idiyopatik BHE vakalarında büyüme hızı 1. yılda 8.7 (5.6/13.1) cm/yıl, 2 ve 3. yıllarda 7.0 (3.9/9.5) ve 5.9 (3.2 /8.1) cm/yıl oldu. Boy SDS'sinde özellikle 1. yılda anlamlı artış gözlenerek [-2.8 (-1.6 /4.4)] 3. yılda boy SDS-2.5 (-1.3/-3.8)'e vardı. Diğer etiyolojik gruplarda da benzer sonuçlar alındı. 
      Sonuç: Türkiye'de BH eksikliği vakaları geç tanı almakta ve geç tedaviye başlanmaktadır. Kullanılan BH dozu önerilen doz aralığının alt sınırlarındadır. BH tedavisine yanıt literatür verileri ile uyumludur ve özellikle 1. yılda belirgindir. İlerleyen yıllarda kullanılan doz ile beklenen bir büyüme yanıtı sağlanmıştır. 2150 BH tedavi yılı açısından yan etki görülme sıklığı nadirdir. 
      Anahtar kelimeler: Büyüme hormonu eksikliği, büyüme hormonu tedavisi, ulusal veriler, çocukluk çağı, demografik veriler

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Biyosentetik (rekombinan) büyüme hormonunun (BH) 1985'de kullanıma girmesinden bu yana, BH kullanan hastaların sayısında önemli oranda artma olmuştur. BH tedavisi, mutlak endikasyonu olan BH eksikliği dışında, BH eksikliği olmayan çeşitli boy kısalıklarında da kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde çocukluk çağında BH eksikliği dışında Turner sendromu, intrauterin büyüme geriliğine bağlı kısa boyluluk, kronik böbrek yetersizliği ve Prader Willi sendromu, BH ile tedavi endikasyonu olduğu kabul edilmiş durumlardır (1). 
      Rekombinan BH'nin piyasaya verilmesinden sonra BH'nin etki ve güvenilirliğini izlemek amacıyla 1987'de başlatılan KIGS (Pfizer Uluslararası Büyüme Veri Tabanı) veri tabanı, halen dünyada 48 ülkenin BH kullanılan hastalarının verilerinin kaydedildiği ve toplam 52,000 hastanın kayıtlarını içeren geniş bir veri tabanını oluşturmaktadır (2). İlaçların nadir görülen veya uzun sürede ortaya çıkabilecek olası yan etkilerini ve güvenilirliğini saptamak için geniş denek sayısı içeren veri tabanları oluşturulması son derece önemlidir. Ayrıca böyle geniş bir veri tabanı, ilacın etkililiğinin saptanması ve denek grubunun sonuçlarının değerlendirilmesi ile hastalarda optimum tedavi uygulamasının saptanabilmesi için de iyi bir model oluşturmaktadır. 
      Bu yazının amacı Türkiye'deki BH eksikliği tanılı vakaların demografik bilgilerinin ve tedavi özelliklerinin veri tabanından alınan verilere dayanarak değerlendirilmesidir. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Türkiye'deki 26 merkezin KIGS veri tabanında kayıtlı BH eksikliği (BHE) vakalarının kayıtlarından yararlanılarak Ocak 2004 tarihi itibariyle 1008 hastanın verileri değerlendirilmiştir. 
      BH eksikliği tanısı en az iki farmakolojik uyarı testinde doruk BH düzeyinin < 10 ng/mL altında olması (3) ile konmuş olup testler ilgili merkezlerde yapılmıştır. Hastaların boy ve ağırlık ölçümleri başlangıçta ve tedavi sonrasında merkezlerde alınmıştır. İdiyopatik BH eksikliği (İBHE), BH eksikliğine yol açan altta yatan herhangi bir neden olmadığında konmuştur. Nörosekretuar disfonksiyon (NSD) farmakolojik BH uyarı testlerine yeterli yanıt (? 10 ng/mL) olmasına karşın uykuda değerlendirilen fizyolojik BH salınımının yetersiz olduğunu (4), organik nedenlere bağlı BHE ise bu eksiklik durumuna yol açan organik bir patolojinin varlığını ifade etmektedir. Tümörlerin ve yapısal anomalilerin tanısı için merkezi sinir sisteminin manyetik rezonans incelemesinden yararlanılmıştır. Doğumsal nedenler BHE'nin genetik olarak kanıtlanmış veya kanıtlanmamış, ancak doğumdan itibaren var olan formlarını içermektedir. Olası biyoinaktif BH sendromu tanısı ise BH eksikliğinin farmakolojik olarak gösterilemediği ve BH'ye yeterli IGF1 yanıtının olduğu durumlarda konmuştur (5). Her merkezde ölçülen anne (A) ve baba (B) boylarına göre annebaba boy ortalaması "midparental height" (MPH) SDS olarak : 
      Anne boy SDS + Baba boy SDS = 
      ? 2 [1 + r (A,B)] 
      Anne boy SDS + baba boy SDS formülüne göre 
      1.61 
      hesaplanmıştır (6). r(A,B) anne baba boyları arasındaki korelasyon olup değeri 0.3'dür. Vücut kitle indeksi (VKİ) tartı (kg) / boy(m)2 olarak hesaplanmıştır. Boy ve tartı (7) ,VKİ (8), MPH (7), doğum ağırlığı ve doğum boyu (9) standard deviasyon skor (SDS) olarak hesaplanmış ve ifade edilmiştir. 
      BH (Genotropin®) tüm BHE vakalarında haftada medyan 6 kez sıklığında subkutan olarak uygulanmıştır. Kullanılan dozlar Tablo 3'de verilmiştir. 
      Değerler medyan (10/90. persantil) olarak verilmiştir. Bir parametrenin n sayısı genel gruptan farklı ise ayrıca belirtilmiştir. Grup içi karşılaştırmalar t bağımsız testleri kullanılarak yapılmıştır. 

      BULGULAR 
      Türkiye'den bildirilen BH eksikliği vakalarının etiyolojik dağılımı Tablo 1'de görülmektedir. Tabloda belirtildiği gibi toplam 1008 hastanın 822'sini (% 82) idiyopatik BH eksikliği oluşturmaktadır. İdiyopatik BHE vakalarının 648'inde (% 79) perinatal travma öyküsü bulunmamaktadır. Vakaların 35'inde (% 4) ise perinatal travma öyküsü vardır. % 17'sinde bu öykü bilinmemektedir. İdiyopatik BHE vakalarının 62'si (% 8), nörosekretuvar disfonksiyon tanısı almıştır. Erkek oranı idiyopatik BHE'de % 65'dir. BHE vakalarının % 18'i (n: 186) organik nedenlere bağlıdır. Boş sella sendromu diğer organik nedenler içinde var olan yapısal anomalilerin en sık nedenini oluşturmaktadır. Tümörler içinde kraniyofaringioma ve medulloblastom en sık BHE nedenleridir. 
      BHE vakalarının tedavi öncesi bazal değerleri Tablo 2 ve 3'de verilmiştir. İBHE vakalarının özellikle doğum ağırlıkları normal sınırlar içinde ancak ortalamanın altındadır. Vakaların annebaba boy ortalama değerleri de kısa olup yaklaşık 10. persantile uymaktadır. İdiyopatik BHE'de BH tedavisine başlama yaşı medyan değeri 11.3'dür ancak 5.4 ve 15.1 yaş arasında geniş bir dağılım göstermektedir. Tedavi başlangıcında vakaların % 29.7'sinde ergenlik başlamış durumdadır. Tedavi öncesi boy ve büyüme hızı çok düşüktür. BH tedavisine ~0.20 mg/kg/hafta dozunda başlanmıştır. Organik nedenli BHE'de BH dozu ve tedaviye başlama yaşı İBHE'ne benzerdir. Ancak tedavi başlangıcında gruplar arasında en kısa grup diğer organik nedenler grubudur. Tedavi başlangıcında kraniyofaringioma grubunda tüm vakalar prepubertal iken, diğer tümör grubunda % 34.6, diğer organik nedenler grubunda ise % 17.8 vakada ergenlik belirtileri başlamıştı. 
      BHE vakaları arasında sadece prepubertal dönemde longitudinal olarak izlenen vakaların tedaviye yanıtları Şekil 1'de görülmektedir. Boy SDS değeri İBHE grubunda 1. yılda anlamlı olarak artmış, 2. ve 3. yılda ise 1. yıla göre anlamlı olmayan bir artış göstermiştir. Büyüme hızı 1. yılda 8.7 (5.6/13.1) cm/yıl'a çıkmış, 2. ve 3. yılda büyüme hızı sırasıyla 7.0 (3.9/9.5) cm/yıl ve 5.9 (3.2/8.1) cm/yıl olmuştur. Boy uzunluğunda artış (delta boy) SDS değeri 3 yıl sonunda 1.1 (0.0/2.8)'dir. Boy ve annebaba boy ortalaması arasındaki fark da 3. yılda 0.9 (2.2/0.9)'a inmiştir. Diğer grupların yanıtlarına bakıldığında boy SDS değerinde özellikle 1. yılda anlamlı artış olduğu görülmektedir. Sadece 1 yıllık verisi olan kraniyofaringiomada büyüme hızı 1. yılda 10.1 (6.0/13.9) cm/yıl'dır. Diğer organik nedenli BHE vakalarının büyüme hızı 1. yılda 9.2 cm/yıl (5.6/13.9) olup 2. ve 3. yılda 7.5 (3.9/9.7) ve 6.0 (1.7/8.2) cm/yıl değerlerindedir. Diğer tümörler grubunda prepubertal dönemde longitudinal izlenen vaka sayısı az olduğu için bu veriler analize eklenmemiştir. 
      Tedavisi Ocak 2004 itibariyle sonlandırılan 393 İBHE, 12 kraniyofaringioma,15 diğer tümör grubu ve 68 diğer organik nedenli vakanın tedavi süreleri sırasıyla 2.5 (0.6/6.1), 3.2 (0.7/5.5), 3.1 (1.3/6.2) ve 3.2 (0.6/5.5) yıl'dır. Tedavi tamamlandığında kronolojik yaş İBHE'de 15.2 (9.3/18.3), kraniyofaringioma'da 15.4 (9.9/19.1), diğer tümörler grubunda 15.4 (11.3/17.7) ve diğer organik nedenler grubunda 15.9 (9.5/20.4) yaş'tır. Tedavi sonlandırıldığında kullanılan BH dozu değerleri ise yine aynı sırayla bu gruplarda 0.19 (0.16/0.23), 0.17 (0.15/0.19), 0.18 (0.15/0.22) ve 0.17 (0.14/0.23) mg/kg /hafta'dır. Tedavinin kesilme nedenleri değerlendirildiğinde, İBHE vakalarında tedavinin planlandığı gibi hastanın hedeflenen boya ulaşması ancak 46 vakada mümkün olmuştur. Vakaların 21'inde tedavi, geç başlanması, dolayısıyla kemik yaşının ileri olması ve kapanması nedeniyle kesilmiştir. Ailenin isteği ile 37, uyumsuzluk nedeniyle 24 ve maddi sorun nedeniyle 64 vakada tedavi kesilmek zorunda kalınmıştır. Kraniyofaringioma grubunda 1, diğer tümörler grubunda 5 ve diğer organik nedenler grubunda 9 bireyde hedeflenen nihai boya ulaşıldığı için tedavi kesilmiştir. Her 3 grupta toplam 19 hastada maddi sorunlar nedeniyle tedavi sürdürülememiştir. 
      Bildirilen yan etkilerin (n: 36) çoğu tedavi ile ilgili olmayan otit, viral enfeksiyon vb. gibi durumlardır. Tedavi ile ilgili olabilecek olan yan etkiler olarak başağrısı (n: 2), diabetes mellitus tip 2 (n: 1), glukoz tolerans bozukluğu (n: 1), hiperglisemi (n: 5), jinekomasti (n: 1) bildirilmiştir. 

      TARTIŞMA 
      BH eksikliği 1/30005000 sıklığında görülen (10) ve en önemli klinik bulgusu boy kısalığı veya büyümede duraklama olan bir durumdur. BH eksikliği sıklıkla idiyopatiktir. İdiyopatik BHE vakalarında perinatal travma öyküsü oldukça sıktır (11). Doğum sırasında oluşan hipotalamohipofizer hasarın BH dahil çeşitli hormon eksikliklerine neden olabileceği düşünülmektedir. BHE'ye yol açabilecek çeşitli doğumsal (yapısal anomaliler gibi) veya edinsel (tümör gibi) nedenler ise organik nedenleri oluşturmaktadır. Organik nedenlere bağlı BHE'de altta yatan neden, boy kısalığı dışında ek klinik bulgulara da yol açabilir. Türkiye'den bildirilen 1008 vakanın büyük bir kısmı, genel literatürde de bildirildiği gibi, idiyopatik nedenlidir. Ancak vaka serimizde perinatal travma öyküsü çok düşüktür. Bu bulgu doğum öyküsünün aile tarafından hatalı anımsanması sonucu olabileceği gibi bizim ülkemiz için farklı bir bulgu olarak da yorumlanabilir. BHE'nin erkeklerde fazla olması yayınlar ile uyumludur (1214). BHE'nin intrauterin dönemde büyümeyi etkilemediği bilinmekle beraber, doğum boyuna göre özellikle doğum ağırlığının toplum ortalamasına göre düşük olduğu bildirilmiştir (1,15,16). Vakalarımızda da doğum ağırlığı normal sınırlar içinde ancak alt değere yakındır. 
      İdiyopatik BHE tanı yaşı serimizde 11.3 olup diğer bazı çalışmalarda bildirilen BH tanı ve tedavi başlama yaşı ile aynı (15,1719), bazı yayınlara göre ise geçtir (16,2022) ve idiyopatik BHE grubunun üçte birinde tanı sırasında püberte başlamış durumdadır. Oysa bilinmektedir ki BHE'de yaş ilerledikçe boy kısalığı giderek daha belirgin olmaktadır ve BHE tanısı ne kadar erken konur ve tedavi ne kadar erken başlanırsa nihai boy normal değerlere o kadar daha yakın olmaktadır (15,16,18,20). Özellikle prepübertal dönemde tedavi ile boy kazancı bariz olmaktadır (15,19,22). Püberte süresince boy artışı normal çocuklardaki boy kazancı kadar olmaktadır (23,24). Vakalarımızın üçte birinin tedavi başlangıcında pubertal olması bu çocuklarda boy kazancını ve erişebilecekleri nihai boyu kısıtlamaktadır. 
      Tanı sırasında vakalarımızın boy SDS medyan değeri 3.1 olup boy kısalığının oldukça ağır olduğunu göstermektedir. Yurt dışı çalışmalarda tanı sırasında boyun bizim çalışmamıza benzer şekilde olduğunu bildiren yayınlar olduğu gibi (14,18,20), boy kısalığının daha hafif olduğu yayınlar da vardır (1517,19,22). Genel olarak yayınlar, boy kısalığı tanısının geç konulduğunu ve geç araştırıldığını göstermektedir. Ancak vakalarımız yıllar içinde incelendiğinde 19891993 arası tanı sırasında medyan boy SDS değerinin 3.9 olduğu, ilerleyen yıllar içinde tanının giderek daha erken konduğu saptanmıştır. Bu bulgu, bu konuda duyarlılığın arttığını göstermektedir. Serimizde olduğu gibi yayınlarda da BHE'de tanı sırasında vücut ağırlığı boya göre daha az geridir ve VKİ bu vakalarda normaldir. Bu ölçümlerin değerlendirilmesi tanıya yaklaşım açısından önemlidir. 
      BH tedavisine prepübertal dönemdeki yanıtlar değerlendirildiğinde vakalarımızda da büyüme hızının tedavinin 1. yılında başka çalışmalara benzer biçimde anlamlı olarak arttığı ve tedavi öncesi değerlerin 23 katına çıktığı görülmektedir (15,16,25). Buna paralel olarak boy SDS'inde de anlamlı artış olmuştur (Şekil 1). Tedavinin 2. ve 3. yılında büyüme hızı 1. yıl değerine göre düşmekle beraber tedavi öncesi değerlere göre yine anlamlı olarak yüksektir (p<0.05). Özellikle İBHE de 2 ve 3. yılda boy SDS'sindeki artış literatürde bu doz ile bildirilen yanıtlara benzerdir (25). Tedavisiz bırakılan BHE vakalarında yıllar içinde boy SDS'sinin giderek daha fazla düşmesi beklenir. Bu açıdan BH tedavisi uygulanmış vakalarımızda boy SDS değerlerinin giderek artış göstermesi olumlu bir sonuçtur. Ancak bu sonucun değerlendirilmesinde büyümeyi etkileyebilecek diğer etmenler de dikkate alınmalıdır. BH tedavisine yanıtı etkileyen en önemli etmenlerden biri kullanılan BH dozudur (17,18,20,2629). Vakalarımızda kullanılan BH dozu (yaklaşık 0.20 mg/kg/hafta) günümüzde ortak görüş bildirgelerinde önerilen dozun (0.180.35 mg/kg/hafta) (30) alt sınırlarındadır, kaldı ki doz dağılımı içinde daha düşük doz alan vakalar da vardır. Yine ortak görüş raporlarında önerilen bir nokta, büyüme yanıtının iyi olmadığı durumlarda dozun arttırılmasıdır (30). Doz arttıkça yanıt da artmaktadır. Prepubertal izlenen İBHE vakalarımızın 3. yıl süresince aldıkları BH dozunun medyan değerinin 0.19 mg/kg/hafta olduğu, organik nedenli vakalarda ise bu medyan değerin 0.17 mg/kg/haftaya düştüğü ve tüm gruplarda tedavi bitiminde hastalarda kullanılan dozların başlangıca göre düşük olduğu (yaklaşık 0.18 mg /kg/hafta) saptanmıştır. 
      BHE'de tedaviye yanıtı etkileyen parametreler incelenerek çeşitli etmenlerin önem sırası saptanmıştır (16). Bu etmenlerden biri de annebaba boy ortalamasıdır. Annebaba boy ortalamasının kısa olması yanıtı olumsuz etkilemektedir. Vakalarımızda da annebaba ortalamasının alt sınırlara yakın olması nihai boy prognozunu olumsuz yönde etkileyebilecek bir etmen olabilir. 
      Üzerinde durulması gereken bir diğer önemli nokta vakaların çok az bir bölümünün istenen hedef boya ulaştığı için tedavinin kesilmesidir. vakaların büyük bölümünde BH tedavisi maddi sorunlar, geç tanı ve tedaviye başlama yaşının geç oluşu nedeniyle büyüme kıkırdaklarının kapanması gibi çeşitli nedenlerle ve istenen sonuç alınmadan kesilmiştir. Bu bulgu nihai boyla ilgili verileri sağlıksız kılmaktadır. Nihai boyuna erişen vaka sayısı az olduğu için bu yazıda nihai boy ile ilgili veriler verilmemiştir. 
      1008 hasta ve 2150 BH tedavi yılı açısından bakıldığında vakalarımızda yan etki görülme ve bildirme oranı çok düşüktür. Üzerinde durulabilecek en önemli yan etki diyabet ve glükoz tolerans bozukluğudur. BH tedavisinin tip 1 diyabeti arttırmadığı ancak zeminde risk faktörü var olan eğilimli kişilerde tip 2 diyabeti erkene kaydırabileceği bildirilmektedir (31). Tip 2 diyabete eğilimi olan intrauterin büyüme geriliği olan vakalarda uzun süreli BH kullanımında hiperinsülinemi gelişebilmekte ancak tedavi kesildikten sonra karbonhidrat metabolizması ile ilgili düzensizlik gerilemektedir (32). Serimizde görülen glükoz ile ilgili bozukluklar da kraniyofaringioma gibi postoperatuar dönemde hipotalamik obesitesi olan ve glükoz bozukluğuna eğilimi olan hastalarda görülmüştür. Ancak bir idiyopatik BHE vakasında tip 1 diyabet gelişmiştir ve bu durumun rastlantısal olduğu düşünülmektedir. 
      Sonuç olarak, bu yazıda ulusal düzeyde ve çok merkezli bir değerlendirmenin sonuçları sunulmuştur. BHE olan 1008 vakanın demografik verileri ve ilk yıllarda tedaviye yanıtları değerlendirildiğinde, BHE vakalarında tanının geç ve boy kısalığının ağırlaştığı yaşlarda konulduğu görülmektedir. Tedavi ile en iyi yanıtın elde edilebilmesi için erken tanı şarttır. Bu kapsamda, ülkemizde birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinde görevli doktorların bu konuda eğitilmesi ve büyüme izleminin öneminin vurgulanması çok önemlidir. Boy kısalığı ve/veya büyümede duraklama altta yatan BHE gibi bir hastalığın ilk ve tek bulgusu olabilir. Tedaviye iyi yanıt alabilmek için BH tedavisinde en iyi sonuç alınabilecek uygun dozlar kullanılması gereklidir. Bunların dışında, istenen nihai boya ulaşmadan çeşitli nedenlerle hastaların tedavilerinin kesilmesi de optimum yanıtı engelleyebilecek bir diğer önemli etken olarak karşımıza çıkmaktadır. 

      KAYNAKLAR 
      1. Rosenfeld RG, Cohen P. Disorders of growth hormone /insulin like growth factor secretion and action. In: Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology, 2nd edition, Saunders, Philadelphia, 2002: 21188. 
      2. Ranke MB, Wilton P . Growth hormone therapy in KIGS10 years' experience. Heidelberg, Leipzig, Johann Ambrosius Barth Verlag, 1999. 
      3. Sizonenko PC, Clayton PE, Cohen P, Hintz RL, Tanaka T, Laron Z. Diagnosis and management of growth hormone deficiency in childhood and adolescence . Growth Hormone & IGF Research 2001; 11: 13765. 
      4. Spiliotis BE, August GP, Hung E, et al. Growth hormone neurosecretory dysfunction: A treatable cause of short stature. JAMA 1984; 252: 222330. 
      5. Takahashi Y, Shirono H, Arisaka O, et al. Biologically inactive growth hormone caused by an amino acid substitution. J Clin Invest 1997; 100: 115965. 
      6. Ranke MB. Towards a consensus on the definition of idiopathic short stature. Horm Res 1996; 45(Suppl 2):64-6. 
      7. Neyzi O, Binyıldız P, Alp H. Growth standards for Turkish children: Heights and weights. Courier 1979; 29: 5538. 
      8. Freeman JV, Cole TJ, Chinn S, Jones PR, White EM, Preece MA. Crosssectional stature and weight reference curves for UK (1990). Arch Dis Child 1995; 73: 1724. 
      9. Niklasson A, Ericson A, Fryer JG, Karlberg J, Lawrence C, Karlberg P. An update of the Swedish reference standards for weight, length and head circumference at birth for given gestational age (19771981). Acta Paediatr Scand 1991; 80: 75663. 
      10. Lindsay R, Feldkamp M, Haris D, et al. Utah Growth Study: Growth standards and the prevalence of growth hormone deficiency. J Pediatr 1994; 25: 2935. 
      11. Craft WH, Underwood LE, Van Wyk JJ. High incidence of perinatal insult in children with idiopathic hypopituitarism. J Pediatr 1980; 96: 397402. 
      12. Rona RJ, Tanner JM. Aetiology of idiopathic growth hormone deficiency in England and Wales. Arch Dis Child 1977; 52: 197208. 
      13. Vimpani GV, Vimpani AV, Pocock SJ, Farquhar JW. Differences in physical characteristics, perinatal histories, and social backgrounds between children with growth hormone deficiency and constitutional short stature. Arch Dis Child 1981; 56: 9228. 
      14. August GP, Lippe BM, Blethen SL, et al. Growth hormone tretament in the United States: Demographic and diagnostic features of 2331 children. J Pediatrics 1990; 6: 899903. 
      15. Thomas M, Massa G, Bourguignon JP, et al. Final height in children with idiopathic growth hormone deficiency treated with recombinant human growth hormone: the Belgian experience. Horm Res 2001; 55: 88-94. 
      16. Ranke MB, Lindberg A, Chatelain P, et al, on behalf of the KIGS International Board. Derivation and validation of a mathematical model for predicting the response to exogenous recombinant human growth hormone (GH) in prepubertal children with idiopathic GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 117483. 
      17. Radetti G, Buzi F, Paganini C, Pilotta A, Felappi B. Treatment of GHdeficient children with two different GH doses: effect on final height and costbenefit implications. Eur J Endocrinol 2003; 148: 5158. 
      18. Blethen SL, Baptista J, Kuntze J, Foley T, Lafranchi S, Johanson A, on behalf of the Genentech Growth Study Group: Adult height in growth hormone (GH)deficient children treated with biosynthetic GH. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 41820. 
      19. August GP, Julius JR, Blethen SL. Adult height in children with growth hormone deficiency who are treated with biosynthetic growth hormone: the National Cooperative Growth Study Experience. Pediatrics 1998; 102: 5126. 
      20. Hintz RL. Final height of growth hormone treated patients with growth hormone deficiency: the North American experience. Acta Paediatr 1999; 428: 701. 
      21. Birnbacher R, Riedl S, Frisch H. Longterm treatment in children with hypopituitarism: pubertal development and final height. Horm Res 1998; 49: 805. 
      22. Ranke MB, Lindberg A, Martin DD, et al, on behalf of the Kabi International Growth Study of the Pfizer International Growth database. The mathematical model for total pubertal growth in idiopathic growth hormone (GH) deficiency suggests a moderate role of GH Dose. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 474853. 
      23. Tanaka T. Puberty and growth in children with growth hormone deficiency. In: Ranke MB, Wilton P, eds. Growth Hormone Therapy in KIGS10 Years' Experience Heidelberg. Leipzig: Johann Ambrosius Barth Verlag, 1999: 8191. 
      24. Cutfield WS, Lindberg A, Chatelain P, et al on behalf of the KIGS International Board. Final height following growth hormone treatment of idiopathic growth hormone deficiency in KIGS. In: Ranke MB, Wilton P, eds. Growth Hormone Therapy in KIGS10 Years' Experience Heidelberg. Leipzig: Johann Ambrosius Barth Verlag, 1999: 93109. 
      25. Cohen P, Bright MG, Rogol AD, Kappelgaard AM, Rosenfeld RG. Effects of dose and gender on the growth and growth factor response to GH in GHdeficient children: implications for efficacy and safety. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 908. 
      26. Cutfield W, Lindberg A, Wikland KA, Chatelain P, Ranke MB, Wilton P, on behalf of the KIGS International Board. Final height in idiopathic growth hormone deficiency: the KIGS experience. Acta Paediatr Suppl 1999; 428: 725. 
      27. Severi F. Final height in children with growth hormone deficiency. Horm Res 1995; 43: 13840. 
      28. Cacciari E, Cicognani A, Pirazzoli P, et al. Final height of patients treated for isolated GH deficiency: examination of 83 patients. Euro J Endocrinol 1997; 137: 5360. 
      29. Radettti G, Buzi F, Paganini C, Martelli C, Adami S. A fouryear dose response study of recombinant human growth hormone treatment of growth hormone deficient children: effects on growth, bone growth and bone mineralization. Euro J Endocrinol 2000; 142: 426. 
      30. GH Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and Adolescence: Summary Statement of the GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 39903. 
      31. Cutfield WS, Wilton P, Bennmarker H, et al. Incidence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in children and adolescents receiving growthhormone treatment. Lancet 2000; 355: 6103. 
      32. Sas T, Mulder P, Aanstoot HJ, et al. Carbohydrate metabolism during longterm growth hormone treatment in children with short stature born small for gestational age. Clin Endocrinol 2001; 54: 24351.

 

Diyet Dondurmanın Diyabetik Çocukların Kan Şekeri Düzeyine Etkisi, 4(3):149-152, 2004
Hülya GÜNÖZ, Muazzez GARİBAĞAOĞLU, Firdevs BAŞ, Rüveyde BUNDAK, Saliha YILMAZ
ÖZET
     Diyet Dondurmanın Diyabetik Çocukların Kan Şekeri Düzeyine Etkisi 
      Amaç: Diyet dondurma olarak adlandırılan bir dondurma çeşidinin çocuk ve adolesanların kan şekeri düzeyi üzerine olan etkisini saptamak. 
      Yöntem: Çalışma 2 aşamalı uygulandı. İlk aşamada diyet, ikinci aşamada standart dondurma 41 diyabetik, 78 diyabetik olmayan toplam 119 vakaya yedirildi. Diyet dondurma ikindi vakti 1500-1600, standart dondurma kuşluk vakti 1000-1100 saatleri arasında yendi ve her iki dondurmanın, vakaların kan şekeri düzeylerine kısa süreli etkileri incelendi. Dondurma öncesindeki açlık süresi diyabetikler için 2, diyabetik olmayanlar için 3 saat olarak belirlendi. 
      Bulgular: Diyet dondurma ile kan şekeri düzeylerinde diyabetiklerin 35 mg/dL, diyabetik olmayanların 3.9 mg/dL'lik artışlar gözlenirken; normal dondurma ile diyabetiklerin 50.5 mg/dL, diyabetik olmayanların 15.2 mg/dL'lik artışlar gözlendi. Diyabetiklerin kan şekeri düzeylerindeki artış, standart dondurmada daha belirgin olmak üzere, her iki dondurma tipinde de istatistik olarak anlamlıydı (p=0.019 ve p=0.028). 
      Sonuç: Diyet dondurmanın, diyabetik çocukların kan şekeri düzeyini standart dondurmaya oranla daha kontrollü artırdığı, dolayısıyla kan şekeri düzeyinin yüksek olduğu ya da artışın istenmediği durumlarda daha rahat tüketileceği görüşüne varıldı. 
      Anahtar kelimeler: Diyet dondurma, kan şekeri düzeyi, tip 1 diyabet

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Diyabetik çocuk ve adolesanların beslenmesi, yaşa uygun büyümegelişmenin sağlanması, diyabetin iyi kontrolü ve yaşamın ileri dönemlerinde ortaya çıkabilen komplikasyonların önlenmesi ve/veya geciktirilmesi açısından insülin tedavisi kadar önem taşır (14). 
      Günümüzde diyabetlilere yapılan beslenme önerileri, sınırlayıcılıktan öte, sağlıklı beslenme alışkanlıklarını kazandırmayı amaçlamaktadır. Beslenme önerileri yapılırken ya da beslenme programı uygulanırken çocuğun yaşı, cinsi, kullandığı insülinin tipi, doz sayısı, yaşam biçimi, ekonomiksosyal durumu gözönüne alınır ve gereksiz sınırlamalardan kaçınılır. Bu şekildeki uygulamalar, çocuğun ve ailenin diyabete uyumunu kolaylaştırır (58). 
      Dondurma, başta çocuk ve gençler olmak üzere hemen herkes tarafından sevilen besleyici değeri yüksek olan bir besindir. Bunun yanında içerdiği şeker nedeniyle, diğer tüm tatlılarda olduğu gibi, sadece diyabetliler tarafından değil, kilo kontrolü yapan herkes tarafından dikkatle tüketilmesi gereken bir besindir (9). 
      Çalışma diyet dondurmanın diyabetik ve diyabetik olmayan bireylerin kan şekeri düzeylerini ne şekilde etkilediğini araştırmak amacı ile yapıldı. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Büyüme Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı tarafından planlanan çalışma 2 aşamalı uygulandı. Vakalar Tip 1 diyabetli çocuklar, kardeşleri ve ebeveynlerinin birlikte katıldığı 2 ayrı toplantıda, gerekli açıklama yapıldıktan ve izinleri alındıktan sonra çalışmaya alındı. Diyabetik vakaların yaş sınırı 2.318.6, diyabetik olmayanların 6.156.0'yıldı (Tablo 1). Kontrol grubuna çocuk ve adolesanlar yanında sağlıklı erişkinler de alındı. Çalışmaya katılan diyabetiklerin % 71'i sabahakşam kısa ve orta etkili (NPH) olmak üzere 2 doz, % 29'u sabah, öğle ve akşam kısa, yatarken orta etkili (NPH) olmak üzere çoğul doz insülin alıyordu. 
      İlk aşamada Has Gıda Sanayii ve Ticaret A.Ş. tarafından üretilen, Aspartam ve Asesülfam K ile tatlandırılmış, şeker içermeyen, enerji değeri % 34.2 daha az olan Panda diyet dondurma ikindi vakti (1516 saatleri arasında), ikinci aşamada aynı kuruluşun ürettiği standart dondurma ise kuşluk vakti (1011 saatleri arasında) 41 diyabetik (Grup 1), 78 diyabetik olmayan ve sağlıklı (Grup 2, kontrol grubu) toplam 119 vakaya eş zamanlı olarak yedirildi. Dondurmaların içerikleri Tablo 2'de özetlendi. Dondurma öncesindeki açlık süresi, diyabetikler için ortalama 2, diyabetik olmayanlar için 3 saat olarak belirlendi. Kan şekerleri, dondurma öncesi ve dondurma yendikten 2 saat sonra, kapiller olarak glukometre ile ölçüldü. 
      Verilerin istatistik analizinde; gruplar arası karşılaştırmalar için Student's t ve MannWhitney U testleri, grup içi karşılaştırmalar için Wilcoxon ve eşleştirilmiş t testleri uygulandı. Pearson lineer korelasyon testi ile korelasyonlar yapıldı. Parametrelerin karşılaştırmasında p<0.05 ve altı anlamlı kabul edildi. 

      BULGULAR 
      Vakaların dondurma öncesi ve 2 saat sonrası kan şekeri ortalama ve SD değerleri Tablo 3'de özetlendi. 
      Tablo 3'de görüldüğü gibi dondurma öncesi diyabetiklerin kan şekeri düzeyleri normalden ve diyabetikler için önerilen değerlerden yüksekti. Diyet dondurma ile diyabetiklerin kan şeker düzeyinde 35 mg/dL, diyabetik olmayanlarınkinde 3.9 mg/dL artış gözlenirken, standart dondurma ile diyabetiklerin kan şeker düzeyinde 50.5 mg/dL, diyabetik olmayanlarınkinde 15.2 mg/dL'lik artışlar gözlendi. Diyabetiklerin kan şeker düzeylerindeki artış, her iki dondurma tipinde de istatistik olarak anlamlı idi. Anlamlılık standart dondurmada daha belirgindi. 
      Diyabetli olmayan vakaların kan şekeri düzeylerindeki artış, diyet dondurma sonrasında istatistiksel açıdan anlamsız, standart dondurma sonrasında anlamlı (p=0.002) idi. Bununla beraber kan şeker düzeyleri, normal sınırlar içindeydi. 
      Vakaların dondurma öncesi ve sonrasındaki kan şekeri düzeyleri ile açlık süreleri ve kullanılan insülin tipi arasında anlamlı bir ilişki yoktu. 

      TARTIŞMA 
      Sevilerek tüketilen besinlerin başında gelen dondurmanın içeriği tipine göre değişir. Bu nedenle dondurma diyabetikler tarafından bilinçli tüketilmesi gereken ürünler arasında yer alır. Dondurmanın kan şekerini etkileme açısından önemi, yağ ve karbonhidrat içeriğinden kaynaklanır. Süt içermeyen meyveli buz dondurma (sorbet) kan şekerini meyve suyu gibi etkiler. Ancak yavaş yenmesi nedeniyle kan şekerindeki yükselmeyi, meyve suyuna oranla daha yavaş yapar. Sütle yapılan standart dondurma, belirli oranda yağ içermesinden dolayı, meyveli buz dondurmaya göre, midede daha uzun kalır ve yendikten ancak 11.5 saat sonra kan şeker düzeyini yükseltir. Bu nedenle sütlü dondurma ciddi hipoglisemilerin tedavisi için uygun değildir. Buna karşın, fiziksel aktivitenin arttığı, sportif faaliyetlerin uzadığı hallerde ilave karbonhidrat olarak tüketilebilir (8,9). 
      Şeker tadından uzak durmak, diyabetikler, özellikle de çocuk diyabetikler için kolay değildir. İşte tatlandırıcılar bu amaca yönelik, önerilen miktarlarda sağlığı olumsuz etkilemeyen, şeker yerine kullanılabilen kalorisiz ya da düşük kalorili seçeneklerdir (7,1013). 
      Her ne kadar suni tatlandırıcıların fazla kullanımı yerine, beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi daha doğru ise de, diyabetik çocukların suni tatlandırıcı kullanımı kaçınılmaz bir gerçektir. Günümüzde enerji içermeyen, şekere göre tatlandırma dereceleri yüksek, birlikte kullanılmaları halinde, şekere çok yakın tat özellikleriyle aspartam ve asesülfam K sık kullanılan suni tatlandırıcılar arasında yer almaktadır. Suni tatlandırıcılarla hazırlanmış diyet dondurmalar, sadece diyabetikler ya da diyabetin iyi kontrolü için değil, aynı zamanda enerji sınırlaması gerektiren durumlar için de bir seçenektir (7,12,1417). 
      Vakalarımızda dondurmaların tüketildiği saatler ile insülinlerin maksimal etki süreleri birbirine uygundu. Diyabetik olmayan vakaların dondurma öncesindeki ortalama kan şeker düzeyleri, normal sınırlardayken, diyabetiklerin diyabetikler için önerilen değerlerin üstündeydi. Diyabetiklerin ilk aşamada % 55'inde, ikinci aşamada % 50'sinde kan şeker düzeyleri 180 mg/dL'nin üstünde bulundu. Bu diyabetik çocuklarda kan şeker regülasyonunun hedeflenen noktaya ulaşamadığını gösteriyordu. HbA1C düzeyleri çalışma amacı dışında kaldığı için dikkate alınmadı. 
      Diyet dondurma ile diyabetiklerin kan şeker düzeyi ortalama 34.9 mg/dL, diyabetik olmayanlarınki 3.9 mg/dL'lik bir artış gösterdi. Diyet dondurma ile diyabetiklerde görülen bu artış, diyabetik olmayanlardaki artışa oranla anlamlıydı (p=0.019). Şeker düzeylerindeki artışın bu çarpıcı özelliği, diyet dondurmanın emilimini yavaşlatan başka bir ek besin olmaksızın tek başına verilmesine bağlandı. Standart dondurma ile diyabetik olmayan vakaların kan şeker düzeyinde ortalama 15.2 mg/dL, diyabetiklerinkinde 50.5 mg/dL'lik bir artış saptandı. Her iki grubun şeker düzeylerinde gözlenen bu artış, istatistik olarak anlamlı bulundu (p<0.01). Diyabetik çocuklarda diyet dondurma ile kan şeker düzeylerindeki artış, standart dondurmaya oranla % 31 oranında azdı. 
      Sonuç olarak diyet dondurmanın, diyabetik çocukların kan şeker düzeyini standart dondurmaya oranla daha kontrollü arttırdığı, dolayısıyla kan şeker düzeyinin yüksek olduğu ya da artışın istenmediği durumlarda daha rahat tüketilebileceği, ancak hipoglisemi tedavisinde kan şekerini yavaş yükseltmesi nedeniyle, tercih edilmemesi gerektiği görüşüne varıldı. 

      KAYNAKLAR 
      1. Magrath G, Hartland BV. Dietary recommendations for children and adolescents with diabetes: An implementation paper. British Diabetic Association's Professional Advisory Committee. Diabet Medi 1993; 10: 87485. 
      2. Pinelli L, Angelini B, Zavarise G. Nutrition issues in diabetic children and adolescents. International symposium on Diabetes Mellitus in Childhood. 1993; Siena-Italy, May 2629, 3335. 
      3. Darcan Ş. Beslenme planı. Diyabetli çocuğu büyütmek. Ulusal Diyabet Programı Çocuk ve Adolesan Çağı Diyabeti Grubu, İstanbul; 1995: s. 4970. 
      4. Garibağaoğlu M, Saka N, Ciğerim N, İşsever H. İnsüline bağımlı diyabetik çocuk ve adolesanların beslenme durumu. Türkiye Tıp Dergisi 1997; 4: 28390. 
      5. Nutritional management. Consensus Guidelines 2000. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. The Netherlands. 2000: 5362. 
      6. Diabetes Association Position Statement: Evidencebased nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J Am Diet Assoc 2002; 1: 1098. 
      7. Position of the American Dietetic Association: Use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc 1998; 5: 5807. 
      8. Hanas R. InsulinDependent Diabetes. In Children, Adolescents and Adults. Hour to become an expert on your own diabetes. 1st ed. Uddevalla, Sweeden, 1998. 
      9. Garibağaoğlu M. Dondurma ve diyabet. Diyafon. Çocuk ve Adolesan Diyabetikler Derneği Süreli Yayını, İstanbul. 2002; 7: 349. 
      10. Magrath G. Carbohydrate and the child with diabetes. CHO International Dialogue 1994; 5: 13. 
      11. Sweetener Update. Journal of International Sweeteners Association. Quarterly newsletter. 1995; No:1. 
      12. Alphan ME. Tatlandırıcılar. Dalya Dış Ticaret ve Pazarlama A.Ş. İstanbul, 1997. 
      13. Walker L. Sweet talk. Balance. JulyAugust 1998; 5060. 
      14. Becker DJ, Sperling MA. Sucrose in the diet of children with insulin dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1990; 119: 586. 
      15. Johnson S. Sugar in the diabetic diet. Diabetes Update. Autumn 1989. 
      16. Pietilainen KH, Virtanen SM, Rissonen A, et al. Diet, obesity and metabolic control in girls with insulin dependent diabetes mellitus. Arch Dis Child 1995; 73: 398402. 
      17. Spiers PA, Sabounjian L, Reiner A, Myers DK, Wurtman J, Schomer DL. Aspartame: neuropsychologic and neurophysiologic evaluation of acute and chronic effects. Am J Clin Nutr 1998; 68: 5317.

 

Oligohidramniyosun Neonatal Etkileri, 4(3):153-156, 2004
Nalan KARABIYIK, Güngör TEKOĞUL, Orhan KORKMAZ, Aysun ŞENGÜL, Alper YILMAZ, Sultan KAVUNCUOĞLU, Sibel ÖZBEK
ÖZET
    Oligohidramniyosun Neonatal Etkileri 
      Amaç: Prenatal dönemde yapılan ultrasonografide saptanan oligohidramniyos ile perinatal morbidite ve renal anomali ilişkisini araştırmak. 
      Gereç ve Yöntem: Mart 2001-Mart 2002 tarihleri arasında intrapartum yapılan ultrasonografilerde amniyotik sıvı indeksi ? 5 cm olan vakalar oligohidramniyos, amniyos sıvısı hiç olmayanlar ise anhidramniyos olarak değerlendirildi. Bu bebeklerin tümüne yaşamın ilk 3 günü içinde renal ultrasonografi yapıldı. Amniyos sıvısında azalma olan yenidoğanlar (grup 1) ile amniyos sıvısı normal olan yenidoğanlar (grup 2) doğum şekli, prematürelik, intrauterin büyüme geriliği (IUBG), asfiksi ve mekonyum aspirasyonu sendromu (MAS) sıklığı açısından Student-t testi ile karşılaştırıldı. Ayrıca Grup 1'deki yenidoğanlarda renal anomali varlığı araştırıldı. 
      Bulgular: Toplam 19,546 canlı doğumun 171'inde (% 0.84) oligohidramniyos, 28'inde (% 0.14) anhidramniyos, 5'inde (% 0.02) polihidramniyos saptandı. Toplam 199 (%1) vakanın 91'i kız, 108'i erkek, doğum tartısı ortalaması 2874±47 g'dı. Grup 1'deki yenidoğanların 86'sı (% 43.2) normal spontan doğum (NSD) ile, 103'ü (% 56.8) sezaryen ile doğarken, grup 2'deki vakaların 13,443'ü (% 69.5) NSD, 5,889'u (% 30.5) ise sezaryen ile doğmuştu. Vakaların 34 (% 17)'ü prematüre olup, 41 (% 21.1) bebekte IUBG mevcuttu. Aynı dönemde grup 1'deki prematürelik oranı % 2.4, IUBG oranı ise % 9.3 saptandı. Asfiksi, grup 1'deki vakaların 11'inde (% 5.5), grup 2'deki yenidoğanların ise 19'unda (% 0.1) saptandı. MAS açısından karşılaştırılma yapıldığında grup 1'deki yenidoğanların 1'ine (% 0.4), grup 2'deki yenidoğanların ise 19'una (% 0.1) MAS tanısı kondu. Bütün parametreler için aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.0001). Postnatal dönemde yapılan ultrasonografilerde toplam 10 (% 5) vakada renal patoloji saptandı. 
      Sonuç: Amniyos sıvısında azalma ile sezaryen doğum, prematürelik, IUBG, asfiksi ve MAS riskinin arttığı görülmektedir. Ayrıca oligohidramniyosu olan vakalarda prenatal ve postnatal dönemde renal anomalilerin aranması unutulmamalıdır. 
      Anahtar kelimeler: Anhidramniyos, oligohidramniyos, renal anomali, yenidoğan

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Amniyotik sıvıda azalma; konjenital anomaliler özellikle de renal anomaliler sonucu idrar yapım veya atım azlığı ya da erken membran rüptürü sonucu oluşan amniyos sıvı kaybına bağlıdır. Prematürelik, intrauterin büyüme geriliği (IUBG), asfiksi ve mekonyum aspirasyon sendromu (MAS) gibi pek çok maternal ve fetal komplikasyonlar ile birliktelik gösteren oligohidramniyos varlığında, prenatal ve postnatal dönemde renal patolojilerin aranması gereklidir (1). Bu amaçla oligohidramniyos sıklığı ve amniyos sıvısında azalmanın yenidoğan morbiditesi ve doğum şekline etkisi ile bu vakalarda renal anomali sıklığı araştırılmıştır. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Mart 2001Mart 2002 tarihleri arasında SSK Bakırköy Doğumevi Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi'nde doğan, intrapartum dönemde yapılan ultrasonografide amniyotik sıvı indeksi ? 5 cm olan vakalar oligohidramniyos (grup 1), amnios sıvısı hiç olmayan vakalar ise anhidramniyos (grup 1) olarak değerlendirildi. Amniyos sıvısı normal olan yenidoğanlar ise grup 2 olarak tanımlandı. Bu bebeklerin tümüne rutin yenidoğan muayeneleri yapıldı. İntrauterin büyümenin değerlendirilmesinde Lubchenco büyüme eğrileri, gebelik haftasının tayininde son adet tarihi ve/veya Ballard skorlama sistemi kullanıldı (2,3). Büyüme eğrilerinde gestasyon haftasına göre tartısı <10 persentil olan bebekler IUBG, Ballard skoruna göre 37 hafta ve altındaki bebekler prematüre olarak kabul edildi. Mekonyum aspirasyonu sendromu vokal kordların altında mekonyum görülmesi ve solunum sıkıntısının ortaya çıkması, asfiksi ise 5. dk. APGAR skorunun < 6 olması olarak tanımlandı (4). Amniyos sıvısında azalma olan tüm yenidoğanlara yaşamın ilk 3 günü içinde radyoloji uzmanı tarafından Toshiba SSA270A marka ultrasonografi aleti ve 5 megahertz prob kullanılarak renal ultrasonografi yapıldı. Ultrasonografide böbreklerin lokalizasyonu, büyüklükleri, parenkim yapısı ve kalınlığı ile pelvis ve üreterlerde dilatasyon araştırıldı. Renal anomalisi saptanan bebekler ileri tetkik ve tedavi için yenidoğan ünitesine yatırıldı. Grup 1 ve grup 2'deki yenidoğanlar doğum şekli, prematürelik, IUBG, asfiksi ve MAS açısından Student t testi kullanılarak karşılaştırıldı. İstatistikler SSPS 10.0 programı kullanılarak yapıldı. 

      BULGULAR 
      Mart 2001-Mart 2002 tarihleri arasında toplam 19,546 canlı bebeğin intrapartum dönemde yapılan ultrasonografilerinin 171'inde (% 0.84) oligohidroamniyos, 28'inde (% 0.14) anhidroamniyos, 5'inde (% 0.02) saptandı. Bu bebeklerin 91'sı kız, 108'i erkek, doğum tartısı ortalaması 2,874±47 g'dı. Grup 1'deki vakaların 10'unda erken membran rüptürü (EMR), 8'inde miyad aşımı, 3'ünde ileri anne yaşı, 2'sinde ikiz gebelik, 2'sinde preeklampsi, 2'sinde konjenital kalp hastalığı, 2'sinde multipl konjenital anomali ve 1 vakada da Kleinfelter sendromu mevcuttu. 
      Vakaların doğum şekillerine bakıldığında, grup 1'deki bebeklerin 86'sı (% 43.2) NSD ile, 103'ü (% 56.8) sezaryen ile doğarken, grup 2'deki vakaların 13,443'ü (% 69.5) NSD, 5,889'u (%30.5) ise sezaryen ile doğmuştu. Grup 1'deki vakaların 34'ü (%17) prematüre olup, 42 (% 21.1) bebekte IUBG mevcuttu. Grup 2 deki vakalarda prematürelik oranı % 2.4, IUBG oranı ise % 9.3 saptandı. 
      Asfiksi, grup 1'deki vakaların 11'inde (% 5.5), grup 2'deki yenidoğanların ise 19'unda (% 0.1) saptandı. MAS açısından karşılaştırılma yapıldığında grup 1'deki yenidoğanların 1'ine (% 0.4), grup 2'deki yenidoğanların ise 19'una (% 0.1) MAS tanısı kondu. Bütün parametreler için aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.0001) (Tablo 1). 
      Yaşamın ilk 3 günü içinde yapılan ultrasonografilerde 1 vakada sağ renal agenezi, 1 vakada çift toplayıcı sistem, 1 vakada sağ uretero pelvik bileşke (UPJ) darlığı, 1 vakada sağ multikistik böbrek, 2'sinde polikistik böbrek, 1 vakada grade V vezikoüreteral reflü (VUR), 1 vakada sağ grade II hidronefroz ve grade IV VUR, 1 vakada bilateral grade IV hidronefroz ve grade IV VUR, 1 vakada bilateral hidronefroz olmak üzere toplam 10 vakada renal patoloji saptandı (Tablo 2). Polikistik böbrek tanısı konan vakada akciğer hipoplazisi de mevcuttu ve hasta yaşamının 7. saatinde kaybedildi. Sağ renal agenezisi saptanan hastada ise multipl konjenital anomaliler mevcuttu.

      TARTIŞMA 
      İntrauterin dönemde idrar yapımı ilk kez 811. gebelik haftasında başlar ve amniyotik sıvıya karışır. Gebeliğin ikinci yarısından itibaren amniyos sıvısının büyük bir kısmını fetal idrar oluşturur. Bu nedenle idrar oluşumunu ya da amniyos kesesine idrarın girmesini engelleyecek herhangi bir patoloji oligohidramniyos ile sonuçlanır. Fetal üriner sistem anomalileri sonucu gelişen oligohidramniyos renal fonksiyonların ağır derecede bozuk olduğuna işaret eder (5). Renal patolojiler dışında oligohidramniyosun diğer nedenleri ise konjenital anomaliler, intrauterin hipoksi, postterm gestasyon, maternal dehidratasyon, maternal diyabet, monokoriyonik ikiz gebelik, erken membran rüptürüdür (58). Serimizde 10 vakada erken membran rüptürü, 8 vakada miad aşımı, 3 vakada ileri anne yaşı, 2 vakada ikiz gebelik, 2 vakada preeklampsi, 2 vakada konjenital kalp hastalığı, 2 vakada multipl konjenital anomali ve 1 vakada Klinefelter sendromu saptandı. 
      Oligohidramniyos ve polihidramniyos pek çok maternal ve fatal komplikasyonla birliktelik gösterir. İkinci trimesterde saptanan oligohidramniyos % 8090, anhidramniyos ise % 90 oranında perinatal mortaliteyi işaret eder (9). Klasik olarak oligohidramniyosda perinatal komplikasyonların artmış olduğu bilinmektedir. Bu durumun umbilikal kord kompresyonu, olası uteroplasental yetmezlik ve MAS riskinin artması ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (1012). Pulmoner hipoplazi ve fetal kompresyon sonucu gelişen ekstremite anomalileri önemli sekellerdir (5). Öte yandan bir çalışmada oligohidramniyosla birliktelik gösteren üriner sistem anomalilerinin renal disfonksiyon ve pulmoner hipoplazi açısından önemli bir risk faktörü olduğu, ancak daima kötü prognoz taşımadığı bildirilmektedir (13). Serimizde anhidramniyoslu gebelik sonucu doğan, bilateral polikistik böbrek tanısı konan bir hastamız perinatal asfiksi ve akciğer hipoplazisi nedeniyle yaşamının 7. saatinde kaybedildi. 
      Chauhan ve ark. (14) 18 çalışmayı değerlendirdikleri meta analizde antepartum ya da intrapartum saptanan oligohidramniyoslu gebelerde fetal distres nedeniyle sezaryen doğum ve asfiksi riskini artmış olduğu saptanmıştır. Casey ve ark. (15) > 34 hafta 6,423 gebede yaptıkları çalışmada ise oligohidramniyos oranının % 2.3 olduğunu ve oligohidramniyos ile ölü doğum, fetal monitörde bozulma, yoğun bakıma yatış, MAS ve neonatal mortalite arasında ilişki olduğunu bildirmektedir. Amniyos sıvısı anormalliği olan bebekler ile amniyos sıvısı normal olan yenidoğanların karşılaştırıldığı iki ayrı çalışmada ise, oligohidramniyoslu gebeliklerde ebeveyn yaşının ileri, spontan abortus ve kromozom anomalilerinin daha fazla olduğu, ayrıca oligohidramniyosun intrauterin ölüm, sezaryen doğum, prematürelik, düşük doğum tartısı, düşük Apgar skoru, mekonyumla boyanma ve yoğun bakım ihtiyacı ile ilişkili olduğu saptanmıştır (16,17). Ancak oligohidramniyosun perinatal morbidite ve doğum şeklini etkilemediğini iddia eden çalışmalar da mevcuttur (18,19). Ülkemizde Koyuncu ve ark.'nın (20) yaptığı çalışmada oligohidramniyoslu vakalarda perinatal morbidite artışı yanında sezaryen doğum oranının da anlamlı olarak arttığı bildirilmektedir. Başka bir çalışmada ise maternal risk faktörü taşımayan, sağlıklı uygun doğum ağırlıklı (AGA) bebeklerde oligohidramniyosun perinatal morbidite ve mortalite etkisi üzerine etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır (21). Serimizde amniyotik sıvıda azalma olan yenidoğanlarda, olmayanlara göre perinatal morbiditenin ve sezaryen doğum sıklığının anlamlı olarak arttığı saptandı (p< 0.0001). 
      Amniyotik sıvıda azalma ile konjenital anomali sıklığı değişik çalışmalarda % 1325 arasında bildirilmektedir (22). Oligohidramniyosla en sık görülen konjenital anomaliler üriner sisteme ait patolojilerdir. Newbould ve ark.'nın (23) yaptığı oligohidramniyosu olan ve in utero mort fetal ile sonuçlanan olan gebeliklerde renal anomali sıklığını araştırmak için yapılan bir çalışmada 89 bebeğin otopsisi yapılmış ve yalnız 3 vakada üriner sistemin normal olduğu, geriye kalan vakalarda değişik anomalilerin saptandığı bildirilmiştir. Serimizde 10 (% 5) vakada renal anomali olmak üzere toplam 15 (% 7.5) vakada çeşitli anomaliler saptanmıştır. Renal anomalili vakaların 3'ünde bilateral değişik derecelerde hidronefroz, 3 vakada vezikoüreteral reflü, 2 vakada polikistik böbrek, 1'er vakada ise sağda UPJ darlığı, multikistik displastik böbrek, sağ renal agenezi ve çift toplayıcı sistem bulunmuştur. Sağ renal agenezisi olan hastada multipl konjenital anomaliler de saptanmıştır. 
      Sonuç olarak amniyos sıvısında azalma ile sezaryen doğum, prematürelik, IUBG, asfiksi ve MAS riskinin arttığı görülmektedir. Bu nedenle oligohidramniyosu olan gebelerin prenatal takipleri sırasında bu olasılıkların göz önünde tutulması ve gerekli önlemlerin alınması gerekir. Ayrıca amniyos sıvısında azalma ile renal anomali ilişkisi nedeniyle, bu hastalarda prenatal ve postnatal dönemlerde renal patolojiler aranmalıdır. 

      KAYNAKLAR 
      1. Brace RA, Resnik R. Dynamics and disorders of amniotic fluid. In: Creasy D, Resnik R, eds. Maternal and Fetal Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 63143. 
      2. Ballard J, Novak K, Driver M. A signified score for assessment of fetal maturation of newly born infant. J Pediatr 1979; 95: 769. 
      3. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 4038. 
      4. Can G. Perinatal Asfiksi. In: Neyzi O, Ertuğrul T, eds. Pediatri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2002: 354. 
      5. Peipert JF, Donnenfeld AE. Oligohydramnios: a review. Obstet Gynecol Surv 1992; 46: 32539. 
      6. Bianchi R, Andueza R, San Martin F, Ruiz M, Sandoval L. Oligoamnios. Rev Child Obstet Gynecol 1989; 54: 5965. 
      7. Mc Curdy CM Jr, Seeds JW. Oligohydroamnios: problems and treatment. Semin Perinatol 1993; 17: 18396. 
      8. Corosu R, Moretti S, Lucchini C, Vizzaccaro F. Clinical considerations on oligohydramnios. Minerva Ginecol 1999; 51: 21922. 
      9. Shimada K, Hosokawa S, Sakaue K, Kishima Y. Fetal genitourinary abnormalities associated with oligohydramnios. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1994; 85: 9905. 
      10. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 2459. 
      11. Manninh FA, Hill LM, Platt LD. Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound: antepartum detection of intrauterin growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1982; 139: 2548. 
      12. Leveno KJ, Quirk JG, Cunningham FG, et al. Prolonged pregnancy. I. Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 46573. 
      13. Kemper MJ, Neuhaus TJ, Timmermann K, et al. Antenatal oligohydramnios of renal origin: postnatal therapeutic and prognostic challenges. Clin Nephrol 2001; 5: 912. 
      14. Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, Magann EF, Devoe LD. Perinatal outcomes and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 14738. 
      15. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 90921. 
      16. MartinezFrias ML, Bermejo E, RodriguezPinilla E, Frias JL. Maternal and fetal factors related to abnormal amniotic fluid. J Perinatol 1999; 19: 51420. 
      17. Hsieh TT, Hung TH, Chen KC, Heieh CC, Lo LM, Chiu TH. Perinatal outcome of oligohydramnios without associated premature rupture of membranes and fetal anomalies. Gynecol Obstet Invest 1998; 45: 2326. 
      18. Magann EF, Chauhan SP, Kinsella MJ, Mc Namara MF, Whitworth NS, Morrison JC. Antenatal testing among 10001 patients at high risk: the role of ultrasonographic estimates of amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 13306. 
      19. Garmel SH, Chelmow D, Sha SJ, Roan JT, D'Alton ME. Oligohydroamnios and the appropriately grown fetus. Am J Perinatol 1997; 14: 35963. 
      20. Koyuncu FM, Isparta T, Şeker B, Aydın G. Şiddetli oligohidramniosin fetal mortalite, morbidite ve doğum şekline etkisi. Perinatoloji Dergisi 1995; 3: 3840. 
      21. Sherer DM. A review of amniotic fluid dynamics and the enigma of isolated oligohydramnios. Am J Perinat 2002; 19: 253 66. 
      22. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. William's Obstetrics. USA, Mc GrawHill, 2001: 81426. 
      23. Newbould MJ, Lendon M, Barson AJ. Oligohydramnios sequence: the spectrum of renal malformations. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 598604.
 

Karbamazepin ve Valproat Monoterapilerinin Tiroid Fonksiyonu, Lipid ve Kemik Metabolizması Üzerine Etkileri, 4(3):157-162, 2004
Perran BORAN, Yüksel YILMAZ, Serap TURAN, Abdullah BEREKET
ÖZET
       Karbamazepin ve Valproat Monoterapilerinin Tiroid Fonksiyonu, Lipid ve Kemik Metabolizması Üzerine Etkileri 
      Amaç: Valproat (VPA) ve karbamazepinin (CBZ), büyüyen gelişen çocuk organizmasında tiroid fonksiyonları, lipid ve kemik metabolizması üzerinde etkilerini araştırmak. 
      Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada en az 6 ay süre ile (22.2±14.1 ay) monoterapi olarak VPA (n: 47) ya da CBZ (n: 22) kullanmakta olan, mobilize, 69 epileptik çocukta (yaş: 9.8 ± 3.2 yıl), serum total triiyodotironin (T3), total tiroksin (T4), serbest tiroksin (sT4), tirotropik hormon (TSH), total kolesterol, trigliserid (TG), ağır yoğunluklu lipid (HDL), düşük yoğunluklu lipid (LDL), kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz (ALP) ve parathormon (PTH) düzeyleri araştırıldı ve sonografik olarak kemik yoğunluğu ölçümü yapıldı. 
      Bulgular: CBZ kullanan 22 hastanın 9'unda (% 40.9) ve VPA alan 47 hastanın 6'sında (% 12.7) olmak üzere toplam 15 vakada (% 21.7) sT4 düzeylerinde düşüklük saptanırken, total T3, T4 ve TSH düzeylerinin etkilenmediği görüldü. CBZ alan 4 (% 18), VPA alan 6 (% 12.7) toplam 10 (% 14.5) hastada kan kolesterol düzeyleri 200 mg/dL'nin üzerinde bulundu, bu hastaların sekizinde LDL düzeyleri yüksekti. Kemik yoğunluğu tüm hastalarda normal bulunurken, vakaların % 18.8'inde sadece ALP yüksekliği, % 13'ünde sadece PTH yüksekliği, % 4'ünde ise ALP ve PTH yüksekliği saptandı. 
      Sonuç: CBZ ve VPA kullanımının serum sT4 seviyelerinde CBZ kullanan vakalarda daha belirgin olarak düşüklüğe yol açtığı (p<0.05) saptandı ve sT4 seviyelerinin ölçümünün olası subklinik hipotiroidinin saptanması açısından uygun olduğu sonucuna ulaşıldı. Vakaların % 13'ünde sekonder hiperparatiroidi saptanmakla birlikte sonografik kemik yoğunluğunun etkilenmediği görüldü. Ancak bu verilerin mobilize, komplike olmayan idiyopatik epilepsili hastalardan edinildiği dikkate alınıp, subklinik hipotiroidi ve sekonder hiperparatiroidinin uzun vadedeki etkilerinin izlenmesi gerektiği düşünüldü. 
      Anahtar kelimeler: Antiepileptik ilaç, epilepsi, kemik metabolizması, tiroid hormonları, yan etki

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Epilepsi genel populasyonda % 0.5 ile 1 sıklıkta görülen çocukluk çağının, önemli kronik hastalıklarından biridir (1). Epilepsi tedavisi en az iki yıl sürmekte, nöbetlerin devam ettiği vakalarda bu süreç daha da uzamaktadır. Ancak bu amaçla verilen antiepileptik ilaçlar (AEİ), hastaların önemli kısmında yan etkilere neden olmaktadır . Son yıllarda AEİ' ların bilinen yan etkilerinin yanı sıra, özellikle uzun dönemde endokrin sistem üzerine de çeşitli etkileri olduğu tanımlanmıştır. Osteoporoz (25), subklinik hipotiroidi (68), hiperkolesterolemi (92) bunlardan başlıcaları olup bu yan etkilerin klinik önemi tartışmalıdır. 
      Ülkemizde epilepsi tedavisinde genellikle hematolojik yan etkiler ve karaciğer enzimleri üzerine etkisi izlenmekte olup, AEİ'lerin büyüyengelişen çocuk organizmasına uzun dönem yan etkilerinin belirlenmesi, bu yan etkilerin önlenmesi ve tedavi edilmesi büyük önem taşımaktadır. 
      Bu çalışmada Valproik asit (VPA) ve Karbamazepin'in (CBZ) çocuk organizmasında tiroid fonksiyonları, lipid ve kemik metabolizması üzerine etkilerinin araştırılmasını amaçladık. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Çocuk Nöroloji Polikliniği'nde epilepsi tanısıyla izlenmekte olup tedavisi en az 6 ay süreyle monoterapi şeklinde (VPA veya CBZ), terapötik dozlarda, düzenli olarak süren 69 hasta çalışmaya dahil edildi. Antiepileptik dışında ilaç kullanan, epilepsi dışında nörolojik sorunu veya altta yatan sistemik bir hastalığı olan, tedaviye yanıtsız epilepsi ile izlenen, mental veya fiziksel engeli olan hastalar çalışmaya alınmadı. Vakaların 47'si VPA, 22'si CBZ kullanmaktaydı. VPA kullananların yaş ortalaması 10.2 ±3.7, CBZ kullananların yaş ortalaması 9.4 ± 2.8 yıl arasında değişmekteydi. VPA kullananların 23'ü (% 48.9) erkek, 24'ü (% 51.1) kızdı. CBZ kullananların 12'si (% 54.5) erkek, 10'u (% 45.5 ) kızdı. VPA kullananlarda ortalama ilaç kullanma süresi 23.9±15.8 ay, CBZ kullananlarda 20.5±12.4 ay idi. Yaş, cinsiyet , ilaç kullanım süresi, dozu, düzeyi, epilepsi sınıflaması, boy, kilo açısından VPA ve CBZ kullanan iki grup arasında bir fark saptanmadığı, hastaların homojen dağıldığı görüldü (p>0.05). Hastaların demografik özellikleri Tablo 1'de verilmektedir. 
      Bu kesitsel çalışmada hastaların 12 saatlik açlık sonrasında alınan kan örneklerinde serum aspartat amino transferaz (AST), alanin amino transferaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP), kolesterol, HDLkolesterol, LDLkolesterol, trigliserid (TG), kalsiyum (Ca), fosfor, paratiroid hormon (PTH), tirotropik hormon (TSH), total tiroksin (T4), total triiyodotironin (T3), serbest tiroksin (sT4) seviyeleri ölçüldü. Tiroid fonksiyon testleri ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay) yöntemiyle ölçüldü. Serum AST, ALT, kalsiyum, fosfor, ALP, LDL, kolesterol, TG düzeyleri colorimetric assay yöntemi, serum PTH düzeyleri ise immunometric assay yöntemi ile çalışıldı. 
      Hastaların kemik yoğunluğu ölçümlerinde sonografik dalgalarla ölçüm yapan Sunlight Omnisense TM 7000 P isimli cihaz kullanıldı. İletinin kemikten geçiş hızı (speed of sound: SOS) ölçümleri tibia ve radiustan yapıldı. Kontrol grubu SOS değerleri olarak yaş ve cinsiyete göre eşleştirilmiş 69 sağlıklı çoçukta aynı cihaz ile ölçüm yapıldı. 
      VPA veya CBZ kullanan gruplar arası ortalama karşılaştırmaları bağımsız t testi kullanılarak yapıldı, korelasyon için Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Bağımsız grup ortalama karşılaştırmaları yaş, süre, doz, düzey için MannWhitney U testi, cinsiyet için Fisher kesin olasılık testleri kullanıldı. 

      SONUÇLAR 
      Hastaların labaratuar parametreleri Tablo 2'de, yan etki görülme yüzdeleri Tablo 3'de sunulmuştur. Altmışdokuz hastadan 15'inde (% 21.7) serum sT4 düzeyleri düşük bulundu (<1 ng/dL). CBZ kullanan 22 hastanın 9'unda (% 40.9), VPA kullanan 47 hastanın 6'sında (% 12.7) serbest T4 düzeyleri düşük bulunurken, CBZ kullanan grupta VPA kullanan gruba göre ortalama sT4 düzeylerinde anlamlı düşüklük saptandı (p<0.05). İki grupta da serum total T3 ve T4 seviyelerinin normal sınırlarda olduğu görüldü. Serum sT4 seviyelerindeki düşüklüğe karşın TSH seviyelerinde her iki grupta da yükseklik saptanmadı. Serbest T4 düzeyi düşük olan vakaların hiçbirinde hipotiroidinin klinik bulguları gözlenmedi. Serbest T4 düzeyi düşük olan vakalar ile düşük olmayanlar arasında cinsiyet, yaş, ilaç dozu, ilaç kullanım süresi açısından farklılık saptanmadı (p>0.05). 
      CBZ kullanan 22 hastanın 4'ünde (% 18), VPA kullanan 47 hastanın 6'sında (% 12.7) olmak üzere toplam 10 hastada kolesterol seviyeleri 200 mg/dL'nin üzerinde saptandı. Hiperkolesterolemi saptanan vakaların % 80'inin kız olduğu görüldü. Hiperkolesterolemi saptanan 10 hastanın 8'inde (% 80) LDL düzeyleri de yüksekti (>129 mg/dL). Oniki hastada (% 17.4) HDL düzeyleri yüksek bulundu (>70 mg/dL), ancak bu vakaların sadece üçünde HDL yüksekliği hiperkolesterolemiye eşlik etmekteydi. VPA kullanan ve CBZ kullanan hastalar arasında serum kolesterol, HDL, LDL yüksekliği açısından fark saptanmadı (p>0.05). 
      VPA veya CBZ kullanan iki grup arasında kalsiyum, fosfor, PTH, kemik yoğunluğu ölçümü açısından fark saptanmazken, CBZ kullanan grupta ALP, ALT seviyeleri VPA kullanan gruba göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05) 
      Altmışdokuz hastadan 13 vakada (% 18.8) ALP ve/veya PTH düzeyleri yüksek bulundu. Bu 13 hastanın yedisinde (% 18.8) sadece ALP yüksekliği (>900 u/L), dokuzunda (% 13) sadece PTH yüksekliği (>75 pg/mL), üç hastada ise hem ALP hem PTH yüksekliği saptandı. Hastaların hiçbirinde kalsiyum ya da fosfor düşüklüğü veya yüksekliği görülmedi. 
      CBZ kullanan 22 hastanın 4'ünde (% 18), VPA kullanmakta olan 47 hastanın 5'inde (% 11) PTH yüksekliği saptandı. CBZ veya VPA kullanan gruplar arasında PTH yüksekliği açısından anlamlı fark görülmedi (p>0.05). CBZ kullanan 22 hastadan 5'inde (% 22.7), VPA kullanan 47 hastanın 2'sinde (% 4.2) ALP düzeyleri yüksek bulundu. 
      Hastaların kemik yoğunluğu ölçümleri yaş ve cinsiyete göre eşleştirilmiş sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). 

      TARTIŞMA 
      Büyüyen gelişen çocuk organizmasında AEİ'lerin endokrin sistem ve kemik metabolizması üzerine etkileri, bu etkilerin klinik yansımaları ve uzun dönemdeki sonuçları halen yeterince aydınlatılmamıştır. 
      CBZ'nin serum T4 ve sT4 seviyelerinde düşüklüğe yol açtığı bilinmekte ve bu etkilerin karaciğerde mikrozomal enzim indüksiyonuna bağlı olarak tiroid hormon yıkımında artış ile açıklanmıştır (6,8). Ancak VPA'nın tiroid fonksiyonu üzerine etkilerine ilişkin çalışmalarda bir fikir birliğine varılamamış, bir çok çalışmada tiroid fonksiyonu üzerine etkisinin olmadığı gösterilmiştir (7,8). 
      Çalışmamızda CBZ kullanan hastalarda serum T3, T4, TSH seviyeleri normal saptanırken, vakaların % 40.9'unda sT4 seviyelerinde düşüklük saptandı. VPA kullanan hastalarda ise bu durum % 12.7 oranında saptandı. Bu oran farklı çalışmalarda CBZ kullanan hastalarda % 26 ile % 45 arasında değişmektedir (6,8). Önceki birçok çalışmada VPA kullananlarda tiroid fonksiyonu üzerine etki saptanmazken (6,7), Fischel ve ark. (16) çalışmasında da VPA kullanan hastalarda T3 ve T4 seviyelerinde düşüklük saptanmıştır. 
      Çalışmamızda TSH düzeylerinde literatürle uyumlu olarak anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır (16). Normalde serum tiroid hormon seviyelerindeki düşüklük "feedback" mekanizmasıyla hipofizden artmış TSH salınımına yol açmakta, bu şekilde normal tiroid hormon seviyeleri sağlanmaktadır (17). CBZ kullanan epileptik hastalarda ise, beklenen bu cevap alınamamakta ve düşük tiroid hormon seviyelerine karşın TSH seviyelerinin değişmediği görülmektedir (6,16). TRH uyarı testine TSH cevabı epileptik hastalarda normal saptandığından AEİ'ların tiroid fonksiyonlarına etkisinin hipofizer değil hipotalamik seviyede olduğu ileri sürülmektedir (6). Bu nedenle epileptik hastalarda TSH seviyelerinin, tiroid fonksiyonunun bir göstergesi olarak kullanılmasının uygun olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. TSH salınımının merkezi inhibisyonla etkilendiği AEİ kullanan hastalarda monitorizasyonda TSH seviyeleri yerine serum sT4 ölçümü uygundur. 
      Bu çalışmada sT4 seviyeleri düşük saptanan hastaların hiçbirinde hipotiroidinin klinik bulguları veya subjektif yakınmaları gözlenmemiştir. AEİ kullananlarda saptanan serum tiroid hormon seviyelerindeki düşüklüğün hedef hücre düzeyinde çocuk organizması üzerine etkileri ve klinik önemi bilinmemektedir. Diğer çalışmalarda da tüm hastalar klinik olarak ötiroid saptanırken, Isojarvi ve ark. (15) çalışmasında erişkin hastalarda uzun dönem CBZ tedavisinin, diyastol sırasında dolumu etkileyerek hafif miyokard disfonksiyonuna yol açtığı gösterilmiştir. Ani beklenmedik ölüm riskinin artmış olduğu epileptik hastalarda AEİ'ların miyokard fonksiyonu üzerine etkileri önem taşımaktadır. 
      Çalışmamızda 10 vakada hiperkolesterolemi saptandı. Hiperkolesterolemi saptanan vakaların % 80'inin kız olduğu görüldü. Calandre ve ark. (20) ve O'Neill ve ark. (21) çalışmasında enzim indükleme özelliği gösteren AEİ'ların lipid profili üzerine etkileri kadınlarda daha belirgin görülmüştür. Ancak çocuk yaş grubunda yapılan önceki çalışmalarda ise cinsiyet açısından bir fark saptanmamıştır (9,11). Enzim indükleme özelliğine sahip fenitoin (DPH), fenobarbital (FB) veya CBZ kullanan epileptik hastalarda serum kolesterol (912) ve LDL seviyelerinin arttığı (1012) HDL ve TG seviyelerinin değişmediği (911) veya arttığı (10), enzim indükleme özelliği göstermeyen VPA kullanan hastalarda ise serum lipid seviyelerinin değişmediği (11,12) veya azaldığı (9,10) çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. 
      AEİ'ların lipid profili üzerine etkilerinin çocuk hastalarda prospektif olarak araştırıldığı üç çalışmadan Demircioğlu ve ark. (11) çalışmasında, epileptik çocuklarda CBZ ve VPA'nın erken dönem etkilerine tedavinin 2. ve 6. aylarında serum lipid profili bakılarak araştırılmış, CBZ kullananlarda kolesterol ve LDL seviyelerinin tedavinin 2. ayında yükseldiği, HDL seviyelerinin ise değişmediği gösterilmiştir. VPA'nın ise lipid profili üzerine etkisi görülmemiştir. Tedavi öncesi ve tedavinin 2.5. yılında CBZ, VPA ve FB'in uzun dönem etkilerinin araştırıldığı Verotti ve ark. (10) çalışmasında ise CBZ kullananlarda kolesterol, TG, HDL ve LDL'de artış, VPA kullananlarda ise TG ve LDL'de seviyelerinde düşme, HDL seviyesinde ise artış saptanmıştır. Yılmaz ve ark. (12) çalışmasında CBZ veya VPA kullanan epileptik çocuklar prospektif olarak izlenmiş, tedavinin 3. ayında kolesterol, HDL, LDL ve TG seviyelerinde yükseklik saptanmış ve yüksekliğin tedavinin birinci yılında da devam ettiği görülmüştür. VPA kullanan hastalarda ise yine lipid profili üzerine etki saptanmamıştır. Şimdiye kadar yapılmış hiçbir çalışmada hiperkolesterolemisi olan vakalar ayrıca değerlendirilip hiperkolesterolemiye HDL veya LDL yüksekliğinin eşlik edip etmediği bakılmamış, sadece HDL veya LDL yüksekliği olup olmadığı değerlendirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise kolesterol seviyeleri 200 mg/dL'nin üzerinde saptanan toplam 10 hastada hiperkolesterolemiye (CBZ % 18 vs VPA % 12.7), % 80 oranda LDL yüksekliğinin, % 30 oranda ise HDL yüksekliğinin eşlik ettiği saptanmıştır. Çalışmamızda VPA veya CBZ kullanan hastalar arasında hiperkolesterolemi açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadığından, VPA kullanan vakalarda lipid seviyelerinin izlenimine gerek olmadığı belirtilen çalışmaların aksine (10,11), VPA veya CBZ kullanan hastalarda serum lipid profilinin izlenmesinin uygun olacağı sonucuna ulaşılmıştır. 
      Uzun dönem AEİ kullanımının etkilediği bir başka sistem ise kemik metabolizmasıdır. Uzun süreli AEİ tedavisinin hipokalsemi, hipofosfatemi, serum ALP ve PTH seviyelerinde artış, aktif vitamin D seviyelerinde azalma, raşitizm ve osteomalazi gibi kemik metabolizması bozukluklarına yol açtığı ileri sürülmektedir (125). AEİ'lerin kemik metabolizması üzerine etkilerinin etiyolojisinde karaciğerde enzim indükleme özelliği olan AEİ'lar tarafından vitamin D metabolizmasında artış, bağırsaktan kalsiyum emiliminde azalma gibi mekanizmalar ileri sürülmüştür (23). Ancak bu etkinin enzim indükleme özelliği göstermeyen AEİ'larla da bildirilmesi, normal vitamin D seviyelerine karşın kemik mineral dansitesinde (KMD) azalmanın saptanması üzerine, AEİ'ların osteoblastlar üzerine doğrudan inhibitör etki göstererek kemik yapımını engelledikleri yolundaki görüşler güncellik kazanmıştır (24). 
      Çalışmamızda vakaların % 18.8'inde ALP yüksekliği, %13'ünde PTH yüksekliği, % 4'ünde ise ALP ve PTH yüksekliği saptandı. ALP seviyeleri enzim indükleme özelliği daha belirgin olan CBZ kullanan hastalarda VPA kullanan hastalara göre anlamlı yüksek saptandı (p<0.05). ALP ve PTH' daki artışa karşın kemik iletim hızı tüm hastalarda normal bulundu. VPA veya CBZ kullanan hastaların kemik ultrasound iletim hızları da kontrol grubundan farklı saptanmadı (p>0.05). 
      Literatürde çocuklarda VPA'nın kemik mineral yoğunluğunu azalttığına ilişkin çalışmalar vardır. Sheth ve ark. (25) çalışmasında, sadece VPA kullanan epileptik çocuklarda kemik yoğunluğunda lumbar vertebrada % 14, radiusta % 10'luk bir azalma saptanırken, CBZ kullananlarda böyle bir etki görülmemiş, Kafali ve ark. (26) çalışmasında yine sadece VPA kullanan epileptik kız çocuklarında KMD'de %8'lik bir azalma saptanmıştır. İki çalışmada da beş çocukta VPA tedavisine bağlı kemik kırıkları bildirilmiştir. Diğer çocuk çalışmalarında ise bizim çalışmamızda saptanan bulgularla uyumlu olarak VPA veya CBZ'nin kemik mineral yoğunluğunu etkilemediği gösterilmiştir (2,3,27). Çalışmamızda kemik ultrasonografisi ileti hızının normal olarak saptanması, hastalarımızın mobilize ve monoterapi alan hastalar olması ile açıklanabilir. Bir diğer neden ise kullandığımız yöntemin kortikal kemik hakkında bilgi vermesi olabilir. Kemik metabolizmasını etkileyen durumlarda, kortikal kemiklerdeki değişimler trabeküler kemiklerdekine göre daha geç olmaktadır. 
      Sonuç olarak CBZ ve VPA kullanımının serum sT4 seviyelerinde CBZ kullanan vakalarda daha belirgin olarak düşüklüğe yol açtığı , vakaların % 15'inde hiperkolesterolemi görüldüğü, % 13'ünde sekonder hiperparatiroidi saptanmakla birlikte sonografik kemik yoğunluğunun etkilenmediği görüldü. Hastaların bu olası komplikasyonlar yönünden de takip edilmesi gerektiği sonucuna varıldı. 

      KAYNAKLAR 
      1. Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics. W.B. Saunders Co 2000; 16: 181325. 
      2. Akın R, Okutan V, Sarıcı U, et al. Evaluation of bone mineral density in children receiving antiepileptic drugs. Pediatr Neurol 1998; 19: 12931. 
      3. Erbayat Altay E. Evaluation of bone mineral metabolism in children receiving carbamazepine and valproic acid. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13: 9339. 
      4. Tsukahara H, Kimura K, Todoroki Y, et al. Bone mineral status in ambulatory pediatric patients on longterm antiepileptic drug therapy. Pediatr Int 2002; 44: 24753. 
      5. Farhat G, Yamout B, Mikati MA, Demirjian S, Sawaya R, ElHajj Fuleihan G. Effect of antiepileptic drugs on bone density in ambulatory patients. Neurology 2002; 58. 
      6. Isojarvi JIT, Pakarinen AJ, Myllyla VV. Thyroid function with antiepileptic drugs. Epilepsia 1992; 33: 1428. 
      7. Yüksel A, Katal A, Cenani A, Yalçın E. Serum thyroid hormones and pituitary response to thyrotropinreleasing hormone in epileptic children receiving antiepileptic medication. Acta Pediatr Jpn 1993; 35: 10812. 
      8. EirisPunal J, Del Rıo Garma M, Del RıoGarma MC, LojoRocamonde S, NovoRodriguez I, CastroGago. Longterm treatment of children with epilepsy with valproate or carbamazepine may cause subclinical hypothyroidism. Epilepsia 1999; 40: 17616. 
      9. Franzoni E, Govoni M, D'Addato S, et al. Total cholesterol, highdensity lipoprotein cholesterol, and triglycerides in children receiving antiepileptic drugs. Epilepsia 1992; 33: 9325. 
      10. Verotti A, Domizio S, Angelozzi B, Sabatino G, Morgese G, Chiarelli F. Changes in serum lipids and lipoproteins in epileptic children treated with anticonvulsants. J Pediatr Child Health 1997; 33: 2425. 
      11. Demircioğlu S, Soylu A, Dirik E. Carbamazepine and valproic acid: Effects on the serum lipids and liver functions in children. Pediatric Neurology 2000; 23: 1426. 
      12. Yılmaz E, Dosan Y, Gurgoze MK, Gungor S. Serum lipid changes during anticonvulsive treatment in epileptic children. Acta Neurol Belg 2001; 101: 21720. 
      13. Werk EE, MacGee J, Sholiton LJ. Effect of diphenylhydantoin on cortisol metabolism in man. J Clin Invest 1964; 43: 182435. 
      14. Oppenheimer JH, Fisher LV, Nelson KM, Jailer JW. Depression of the serum proteinbound iodine level by diphenylhydantoin. J Clin Endocrinol Metab 1961; 2: 25262. 
      15. Isojarvi JIT, Airaksinen KEJ, Mustonen JN, et al. Throid and myocardial function after replacement of carbamazepin by oxcarbazepine. Epilepsia 1995; 36: 8106. 
      16. Fichsel H, Knöpfle G. Effects of anticonvulsant drugs on thyroid hormones in epileptic children. Epilepsia 1978; 19: 3236. 
      17. Foord SM, Peters JR, Dieguez C, et al. Thyroid stimulating hormone. In: Lightman SL, Everitt BJ, eds. Neuroendocrinology. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1986: 45071. 
      18. Staub JJ, Noelpp B, Grani R, Gemsenjager E, Hauenstein M, Girard J. The relationship of serum thyrotropin (TSH) to the thyroid hormones after oral TSHreleasing hormone in patients with preclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1983; 56: 44953. 
      19. Ayala AR, Danese MD, Ladenson PW. Autoimmune thyroid disease: When to treat mild hypothyroidism. Endocrinol Met Clin 2000; 29: 2. 
      20. Calandre EP, RodriquezLopez CM, Blazquez A, Cano D. Serum lipids, lipoproteins and apolipoproteins A and B in epileptic patients treated with valproic acid, carbamazepine or phenobarbital. Acta Neurol Scand 1991; 83: 2503. 
      21. O'Neill B, Callaghan N, Stapleton M, Molloy W. Serum elevation of high density lipoprotein (HDL) cholesterol in epileptic patients taking carbamazepine or phenytoin. Acta Neurol Scand 1982; 65: 1049. 
      22. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition Statement on cholesterol. Pediatrics 1992; 90: 46973. 
      23. Weinstein RS, Bryce FG, Sappington LJ, King DW, Gallagher BB. Decreased serum ionized calcium and normal vitamin D metabolite levels with anticonvulsant drug treatment. J Clin Endocrinol Metab 1984; 58: 10039. 
      24. Feldkamp J. Longterm anticonvulsant therapy leads to low bone mineral densityevidence for direct drugs effects of phenytoin and carbamazepine on human osteoblastlike cells. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 3743. 
      25. Sheth RD, Wesolowski CA, Jacob JC, et al. Effect of carbamazepine and valproate on bone mineral density. J Pediatr 1995; 127: 25662. 
      26. Kafali G. Effect of antiepileptic drugs on bone mineral density in children between ages 6 and 12 years. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38: 938. 
      27. RiegerWettengl G, Tutlewski B, Stabrey A, et al. Analysis of the musculoskeletal system in children and adolescents receiving anticonvulsant monotherapy with valproic acid or carbamazepine. Pediatrics 2001; 108: E107.
 

Hipoglisemik Yenidoğan Bebeklerde İnsülin ve Kortizol Değerlerinin Araştırılması, 4(3):163-167, 2004
Meliha AKSOY OKAN, Emin ÖZKAYA, Özgül YİĞİT, Fatih M. METE, Nedim SAMANCI, Sevim PURİSA
ÖZET
    Hipoglisemik Yenidoğan Bebeklerde İnsülin ve Kortizol  Değerlerinin Araştırılması 
      Amaç: Hipoglisemik miyadında uygun doğum ağırlıklı (mAGA), miyadında düşük doğum ağırlıklı (mSGA) ve preterm uygun doğum ağırlıklı (pAGA) bebeklerde insülin-kortizol düzeyleri ve hipoglisemiye yol açabilecek maternal ve yenidoğana bağlı faktörlerin sıklığını belirlemek. 
      Gereç ve Yöntem: Çalışmaya kan glukoz seviyesi 40 mg/dL (2.2 mmol/L)'nin altında tesbit edilen 46 hipoglisemik bebek alındı. Bebeklerden 26'sı mAGA (1. grup), 10'u mSGA (2. grup), 10'u pAGA (3. grup) idi. Ciddi hastalık ya da asidozu olan bebekler çalışmaya alınmadı. 
      Bulgular: Gruplar arasında hipoglisemiye yol açabilecek anneye ve bebeğe bağlı faktörlerin dağılımında anlamlı bir farklılık bulunmadı. İnsülin seviyeleri açısından miyadında uygun doğum ağırlıklı grup (1. grup) ile preterm uygun doğum ağırlıklı grup (3. grup) arasında anlamlı farklılık gözlendi (p<0.01). Kortizol seviyeleri açısından ise miyadında düşük doğum ağırlıklı grup (2. grup) ile preterm uygun doğum ağırlıklı grup (3. grup) arasında anlamlı farklılık gözlendi (p<0.05). 
      Sonuç: İnsülin ve kortizol yanıtı açısından prematüreliğin önemli bir faktör olduğu sonucuna varıldı. 
      Anahtar kelimeler: Hipoglisemi, insülin, kortizol, yenidoğan

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Yenidoğan hipoglisemisi, genel olarak temel mekanizmalardan biri veya birkaçının sonucu gelişir. Bunlar; yetersiz endojen glukoz üretimi veya eksojen glukoz desteğinin azalması, artmış glukoz kullanımı ya da bunların birlikteliğidir (1). 
      Hipoglisemi varlığında yetişkinlerde ve çocuklarda, karşı düzenleyici sistemin aktivasyonuyla beyin ve vücut dokuları için gerekli olan glukoz sağlanmaya çalışılır. Yenidoğanlarda hipoglisemiye karşı ortaya çıkan endokrin yanıt yetişkinlerden farklıdır (2). Maternal, fetal ve çevresel farklılıklar da bu yanıtın ortaya çıkışında değişikliklere neden olmaktadır. Yenidoğan hipoglisemisi gelişiminde rol oynayan başlıca risk faktörleri; annede gestasyonel diyabet, preeklampsi varlığı, ilaç kullanımı, travay sırasında dekstroz uygulaması gibi maternal, intrauterin gelişme geriliği, prematürelik, düşük doğum ağırlığı gibi fetal kaynaklı ya da hipotermi, asfiksi, beslenmenin gecikmesi gibi çevresel kaynaklı olabilir (3). 
      Bu çalışmada hipoglisemili miyadında uygun doğum ağırlıklı (mAGA), miyadında düşük doğum ağırlıklı (mSGA) ve preterm uygun doğum ağırlıklı (pAGA) yenidoğan bebeklerde insülin ve kortizol düzeyleri ile birlikte hipoglisemiye yol açabilecek maternal ve yenidoğana ilişkin faktörlerin rolü incelendi. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Bu çalışma, SSK Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde OcakTemmuz 2002 tarihleri arasında sağlıklı annelerden doğmuş bebekler üzerinde yapıldı. Risk faktörleri olarak, gebelik süresince geçirilmiş hastalık, ilaç alımı öyküsü, doğum şekli, travay sırasında parenteral oksitosin ya da glukoz uygulanımı sorgulandı. Doğumdan sonra bebeklerde ilk beslenmeye başlama saati ve beslenmenin şekli kaydedildi (3). Gestasyonel diyabeti olan gebelerden doğan bebekler çalışmaya dahil edilmedi. 
      37 hafta+6 gün gebelik haftasının altında olan bebekler preterm olarak kabul edildi. 3842.gebelik haftası arasında doğan bebekler miyad olarak değerlendirildi. Gebelik haftasına göre doğum ağırlığı 10. persentil ya da 2SD altında olan bebekler düşük doğum ağırlıklı (SGA) olarak, gebelik haftasına göre doğum ağırlığı 1090. persentilin arasında olanlar uygun doğum ağırlıklı (AGA) olarak değerlendirildi. 
      Çalışmaya 46 hipoglisemik bebek alındı. Hipoglisemik bebeklerden 26'sı mAGA (1. grup), 10'u mSGA (2. grup), 10'u da pAGA (3. grup)'ydı. Vakaların gestasyonel yaş, doğum kiloları ve kan şekeri düzeyleri Tablo 1'de verilmiştir.
      Hayatın ilk 2. saatinde kan glukozu 40 mg/dL ve altında tesbit edilen vakalar çalışmaya alındı. Kan glukoz düzeyi Medicence Optium hemoglucostick (Abbot, USA) ile topuktan alınan örnekten doktor tarafından yatak başında ölçüldü. 40 mg/dL ve altında saptanan vakalardan kan alınıp laboratuara gönderildi. Gönderilen örneklerden glukoz düzeyi hemen, insülin ve kortizol düzeyleri ise hemen ya da 12 saat sonra bakılmak üzere serumu ayrılıp 4°C'de saklandı. Glukoz düzeyleri glukoz oksidaz yöntemiyle ölçüldü. 
      İnsülin düzeyleri İMMULATE" 2000 İnsulin (DPC, USA2002) ile immunometric assay yöntemiyle, 100 mL serum örneğinden çalışıldı. Kortizol seviyeleri ise IMMULATE" Cortisol (DPC, USA2002) yarışmalı immunassay yöntemiyle 10 mL serum örneğinden çalışıldı. Ciddi hastalık ya da asidozu olan bebekler çalışmaya alınmadı. 
      Bebeklere hayatın ilk saatlerinde anne sütü ile beslenme başlatılması hedeflendi ve annelere bu konuda destek verildi. 
      Hipoglisemi saptanan bebeklere oral beslenme önerildi. Oral beslenme için tercihen anne sütü, yoksa formula mama önerildi. Tekrarlayan hipoglisemileri olan, oral beslenme sağlanamayan ya da semptomatik hipoglisemi saptanan bebeklere intravenöz olarak % 10 dekstroz infüzyonu başlatıldı. Parenteral dekstroz uygulaması 46 mg/kg/dk hızında başlatılıp gerekli durumlarda 12 mg/kg/dk'ya kadar çıkıldı. Oral beslenmeyi tolere eden ve 3 kez 2 saat arayla bakılan kan glukoz düzeyleri normoglisemik olarak tesbit edilen bebekler takipten çıkarıldı. İntravenöz dekstroz uygulanımı başlatılmış olan hipoglisemik bebekler ise kan glukoz düzeyleri stabilleşinceye kadar izlendi. 
      Çalışmanın verileri bilgayar ortamında UNISTAT 5.1.03 istatistik programında ele alındı. Hipoglisemide etkili olan faktörlerin gruplar arası dağılımında kikare (c2), Fisher kesin olasılık testleri kullanıldı. Gruplardaki insülin ve kortizol değerlerinin dağılımında ise KruskalWallis tek yönlü varyans analizi kullanıldı. İkili karşılaştırmalar Dunn testi ile yapıldı. Anlamlılık sınırı p<0.05 olarak kabul edildi. 

      BULGULAR 
      Çalışma grubumuz içinde yer alan hipoglisemili mAGA, mSGA ve pAGA bebeklerde maternal (preeklampsi, maternal ilaç ve dekstroz uygulaması) ve yenidoğana bağlı (polistemi, asfiksi, doğum şekli, erken oral beslenme) etkenler açısından Fisher kesin olasılık testi ve Kikare testleri ile yapılan karşılaştırmalarda anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2, 3). Bu sonuçlar seçtiğimiz hipoglisemi gruplarının hipoglisemi gelişimine neden olabilecek etkenler açısından homojen özellikte olduğunu göstermektedir. 
      İnsülin ve kortizol seviyeleri Tablo 4'de belirtilmiştir. İnsülin seviyeleri açısından 1. grup ile 3. grup arasında anlamlı farklılık gözlenirken (p<0.01), kortizol seviyeleri açısından 2. grup ile 3. grup arasında anlamlı farklılık gözlendi (p<0.05). 
      Yenidoğan döneminde insülin ve kortizol seviyeleri referans aralığı sırasıyla 320 mU/mL ve 0.619.8 mg/dL olarak belirtilmiştir (2). Preterm hipoglisemik bebeklerimizde ortalama kortizol seviyesinin bu sınırların üstünde olduğu tesbit edilmesine karşın, diğer hipoglisemi gruplarındaki insülin ve kortizol seviyeleri referans sınırları içinde bulunmuştur. 

      TARTIŞMA 
      Hipogliseminin istatiksel olarak belirlenmesi, çok sayıda yenidoğan çalışmasında belirlenen sınırın altındaki anormal değerlere dayandırılır, bu da normalin 2 SD altına düşmesidir. 1960'larda miyad ve pretermlerde yapılan çalışmalara dayandırılarak miyad yenidoğanlarda ilk 72 saatte 30 mg/dL'nin altı, preterm yenidoğanlarda (2500 gr'ın altında) 20 mg/ dl'nin altı hipoglisemi olarak tanımlanmıştır. Zaman içinde intrapartum klinik bakım ve yenidoğanın beslenmesindeki gelişmeler sonucu, daha önceden belirlenen değerlere günümüzde klinikte çok fazla rastlanmamaktadır. Ek olarak, dektroz içeren sıvıların rutin kullanımı sonucu olarak, bu küçük bebeklerde glukoz konsantrasyonu üzerinde çalışabilme şansı azalmıştır (3). 
      Ortalama güvenilir intervallerin % 95'ini kullanarak Srinivan' ın (4) yaptığı çalışmada miyadında, hayatın ilk 4 saatinde beslenmiş sağlıklı çocuklarda doğumdan sonraki 4 saat içinde plazma glukoz seviyeleri 40 mg/dL'nin üstünde, doğumdan sonraki 24 saat içinde de 45 mg/dL'nin üstünde bulunmuştur. Bu çalışmada, yenidoğanların %10'nunda hayatın ilk 3 saatinde 35 mg'dL'nin altında en az bir değer tesbit edilmiştir. Heck ve ark. (5), serum glukoz seviyelerini değerlendirmiş ve ilk 24 saatte 30 mg/dL'nin altı, 24 saatten sonra 40 mg/dL'nin altının hipoglisemi olarak kabul edilmesini önermiştir. Lucas ve ark. (6), preterm yenidoğanlara dayalı kendi çalışmasında 47 mg/dL'nin altındaki seviyelerin hipoglisemi olarak gözönünde bulundurulmasını önermiştir. 
      Hipogliseminin sınır değerleri konusunda bir ortak fikir gelişmemiş olmasına rağmen, birçok araştırmacı term yenidoğanda doğumdan sonraki 23. saatte 35 mg/dL'nin altındaki plazma glukoz konsantrasyonunu düşük olarak kabul etmektedir (3). İlk 23 saatten sonraki düşük değerler kendiliğinden düzelebileceği için bu geçiş dönemindeki kafa karıştırıcı değerler dikkatli izlenmelidir (3). 
      Hipoglisemi insidansı; beslenme zamanı, glukoz ölçüm metodu, populasyona bağlı olarak değişiklikler gösterir. Erken beslenme hipoglisemi insidansını azaltır, bunun tersine olarak prematürite, hipotermi, hipoksi, maternal diyabet, doğum sırasında maternal glukoz uygulanması ve intrauterin büyüme geriliği insidansı artırır (2). Hipoglisemi pretermlerde % 65, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde % 25 oranında görülür (7). 
      Sağlıklı, mAGA bebekler düşük kan glukozunu hayatın daha sonraki günlerine göre ilk günde daha iyi tolere etmektedir. Sütçocuğunun beyni, keton cisimcikleri ve laktat gibi alternatif enerji substratlarını kullanma kapasitesine sahiptir. Hipoglisemiye yanıt olarak, artmış serebral kan akımı ve intraserebral glikojen depoları yeterli substratı sağlamaktadır. Ancak preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde yeterli glikojen depoları olmaması hipoglisemiye eğilim ve buna bağlı nörolojik hasar gelişim riskini artırır. 
      Adejuyigbe ve ark. (8), sağlıklı, annelerinde diyabet, hipertansiyon ya da infeksiyon bulunmayan 91 yenidoğanda doğumda ve ilk 48 saatlik dönemde kan glukoz tayini yapmıştır. Bebeklere bu süre boyunca sadece anne sütü verilmiş ve anneler emzirme konusunda teşvik edilmiştir. Sonuç olarak sadece bir yenidoğanda (% 1) hipoglisemi gelişmiş olup, doğumdan sonraki 12. saate kadar persiste etmiştir. Diğer tüm yenidoğanların 2448. saatte kan glukozu değerleri 1.7 mmol/L üzerinde ve çalışma tamamen anne sütüyle beslenen yenidoğanlarda hayatın ilk 48 saatinde yeterli glukoz desteği sağlandığı ve hipoglisemi açısından risk taşımadıklarını göstermiştir. 
      Erken ve tam olarak anne sütüyle beslenme ile birlikte, normal vücut ısısının sağlanmasının sağlıklı bebeklerde yeterli önleyici tedbirler olduğu bilinmektedir. Yine hipogliseminin önlenmesi konusunda Eidelmen ve ark.'ları (9), termal stabilite ve erken, düzenli, sık emzirmenin başarılı olacağı, ayrıca kan glukozunun rutin ölçümü ya da şekerli su ile beslenmenin gerekli olmadığını, anne bebek ilişkisine zarar bile verebileceğini söylemişlerdir. 
      Çalışma gruplarımız içinde ilk saatlerde oral beslenmeye başlama oranlarında düşüklük olduğu gözlenmiştir (1. grup; % 65, 2. grup; % 40, 3. grup; % 30). 
      Maternal risk faktörlerinden olan intravenöz dekstroz ve maternal ilaç kullanımı da yenidoğan hipoglisemisi gelişiminde önemli yere sahiptir. Kenepp ve ark.'ları (10), 48 gebe kadında seksio ile doğum öncesinde epidural bupivacaine vermeden önce 3 farklı intravenöz glukoz rejimi uygulamışlar ve bunların sonuçlarını yayınlamıştır. 1. gruba 7.5 gr; 2. gruba 25 gr ve 3. gruba 57.5 gr intravenöz dekstroz rejimi uygulanmış. Maternal kan glukozu 25 ve 57.5 gr dekstroz alan gebelerde doğum sırasında belirgin olarak yükselmiştir. 57.5 gr dekstroz alan gebelerde 7.5 gr dekstroz alanlara kıyasla ortalama umblikal glukoz seviyesi 11.7 mmol/L (212 mg/dL) ve insülin seviyesi 70±7 µU/mL yükselirken, glukagon seviyesi 24±5.3 pg/mL ve arteryel pH=7.1±0.015'e kadar düşmüş. Bu uygulamanın insülin seviyesinde artışa, neonatal hipoglisemiye (1.8 mmol/L) ve glukagon seviyesinde 2 saatlik gecikmeye neden olduğu saptanmıştır. Yüksek miktarda dekstrozun intravenöz uygulanmasının bebeğe zarar verdiği gibi, anneye de hiçbir katkı sağlamadığı gözlenmiştir. Sonuçta maternal güvenli dekstroz veriliş hızının 6 gr/saati aşmaması gerektiği önerilmiştir. 
      Mendiola ve ark. (11), sağlıklı anneden doğan 56 yenidoğan bebekte maternal intravenöz glukoz uygulamasının yenidoğanın glukoz, insülin düzeyleri, nörolojik gelişim ve davranış performans üzerine etkilerini incelemiştir. Sonuçta yenidoğanda hipoglisemiyi önlemek için, doğumdan önce annelere 20 gr/saatin altında glukoz infüzyonu ve doğum sırasında maternal kan glukozunun 120 mg/dl altında tutulması önerilmiştir. 
      Bhat ve ark. (12), SGA bebeklerde hipoglisemi gelişimi için risk faktörlerini incelemişler ve maternal intravenöz dekstroz uygulamasının yenidoğan hipoglisemisi gelişiminde anlamlı bir yere sahip olduğunu görmüşlerdir (OR= 3.33 Cl=1, 447. 92; p=0.005). 
      Çalışma gruplarımızda maternal intravenöz dekstroz uygulanım oranları % 4070 arasında bulundu. Yine Bhat ve ark. (12), annelere oksitosin uygulamasının neonatal hipoglisemi gelişiminde önemli bir risk faktörü olduğunu gözlemlemişlerdir (OR= 3.4 Cl= 1.338.80; p<0.01). Çalışmamızda maternal ilaç kullanımı (oksitosin, betamimetik) oranları sırasıyla 1. grup; % 23, 2. grup; % 20, 3. grup; % 30 olarak saptandı. 
      Hawdon ve ark. (13), miyad ve preterm AGA bebeklerde hipoglisemi anında plazma insülin seviyelerini ölçmüş ve preterm bebeklerde, kan glukoz seviyesi ile uyumlu olmayan yüksek plazma immunreaktif insülin konsantrasyonları varlığını saptamıştır. Ayrıca pretermden terme doğru gidildikçe, plazma insülin konsantrasyonun azalan bir seyir gösterdiği saptamıştır. İnsülin seviyeleri sırasıyla preterm ve miyad AGA bebeklerde 1.069.8 mU/L (ort. 3.0) ve 1.028.5 mU/L (ort. 1.5) sınırları arasında saptamıştır. Bu sonuçlar ışığında Hawdon ve ark. (13), preterm bebeklerdeki uygunsuz insülin seviyesindeki artışın, kan glukoz seviyesindeki artıştan ziyade, gestasyonel immatürite ile ilişkili olduğunu ileri sürmüştür. 
      Bizim çalışmamızda da pAGA ve mAGA bebekler arasında insülin seviyeleri açısından anlamlı farklılık bulunmuş, ama pAGA bebeklerdeki bu insülin seviyesi yüksekliğinin yine de referans sınırları içinde olduğu tesbit edilmiştir. 
      Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar vardır: Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde hipogliseminin uygunsuz olarak artmış insülin sekresyonuna (14), hipoglisemiye rağmen yetersiz plazma non esterifiye yağ asitleri ve kan keton cisimcikleri seviyesine (15) bağlı olduğu söylenmektedir. Fakat bu çalışmalardan farklı olarak Castello(16)'nun çalışmasında hipoglisemik düşük doğum ağırlıklı bebeklerde karşıt düzenleyici ketozisi destekler tarzda, belirgin yüksek hidroksibütirat/glukoz oranı gözlenmiş ve hipoglisemik bebeklerde hiperinsülinemi tesbit edilmemiştir. Sonuçta tüm bebekler için yanıtı bozan risk faktörleri olarak erkek cinsiyet, büyük bebek, hipotermi ve tiroid fonksiyon bozukluğu olduğu ileri sürülmüştür. 
      Bhat ve ark. (12), hipoglisemik SGA bebeklerde insülin seviyelerini nonhipoglisemik olanlara göre daha yüksek bulmuşlardı (hipoglisemik bebeklerde 18.08±12.9 mU/mL, hipoglisemisi olmayan bebeklerde 14.7±11.2 mU/mL). Bu insülin seviyelerinin glukoz seviyesine göre uygunsuz olduğu sonucuna varmışlardır. 
      Çalışmamızda mAGA ve mSGA bebekler arasında insülin seviyeleri açısından anlamlı farklılık gözlenmemiştir.
      Prematüre bebeklerde hipotalamohipofizeradrenal eksen fonksiyonlarında, santral ve adrenal seviyede immatürite olabileceğini söyleyen çalışmalar vardır (17). Yine çok küçük prematüre bebeklerde (30 haftanın altında), hastalık varlığında, hastalığın ciddiyeti ile plazma kortizol konsantrasyonları arasında korelasyon bulunmamış ve relatif adrenal yetmezlikten şüphelenilmiştir (18). 
      Çalışmamızda kortizol seviyeleri açısından mSGA ve pAGA bebekler arasında anlamlı farklılık gözlenmiş ve preterm bebeklerdeki kortizol seviyelerinin referans değerlerinin üstünde olduğu tesbit edilmiştir. 
      Sonuç olarak, insülin ve kortizol yanıtı açısından prematüreliğin önemli bir faktör olduğu ve her iki hormon açısından yenidoğanın belirli bir matürasyon sürecine gereksinimi olduğu düşünülmüştür. Ayrıca yenidoğan hipoglisemisinin önlenmesinde en önemli faktörün erken oral beslenmenin başlatılması olduğu bir kez daha görülmüştür. 

      KAYNAKLAR 
      1. Robert Hoffman. Hypoglycemia. Medicine Journal, February 2002; 2. 
      2. Sperling MA. Hypoglycemia, Metabolic Disease. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia. WB Saunders Co 2000: 43950. 
      3. Kalhan SA, Saker F. Disorders of carbohydrate metabolism. Metabolic and endocrine disorders. In: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal Perinatal Medicine Disease of the Fetus and Infant. MosbyYear Book Inc USA. 1997: 1439563. 
      4. Srinivan G, et al. Plasma glucose values in normal neonates: a new look. J Pediatr 1986: 10914. 
      5. Heck LJ, et al. Serum glucose levels in term neonates during the first 48 hours of life. J Pediatr 1987: 1109. 
      6. Lucas A, et al. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycemia. Br Med J 1988; 297: 1304. 
      7. Saka N. Hipoglisemi. Endokrin sistem ve hastalıkları. Neyzi O, Ertuğrul T, editörler. Pediatri. 2. Cilt. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2002: 13225. 
      8. Adejuyigbe EA. Plasma glucose levels in exclusively breast fed newborns in the first 48 hours of life. Nigeria Nutr Health 2001; 15: 1216. 
      9. Eidelman AI. Hypoglycemia and breastfed neonate. Ped Clin North Am 2001; 2: 37784. 
      10. Kenepp NB. Fetal and neonatal hazards of maternal hydration with % 5 dextrose before caesarean section. Lancet 1982; 1: 11502. 
      11. Mendiola J. Effects of intrapartum maternal glucose infusion on the normal fetus and newborn. Anesth Analg 1982; 61: 325. 
      12. Bhat MA. Kumar P, Bhansali A, Majumdar S, Narang A. Hypoglycemia in small for gestational age babies. Ind Jour of Ped 2000; 67: 423. 
      13. Hawdon JM. The role of pancreatic insulin secretion in neonatal glucoregulation. I. Healty term and preterm infants. Arch Dis Child 1993; 68: 2749. 
      14. Hawdon JM. Hyperinsulinemic hypoglycemia in small for dates babies. Arch Dis Child 1990; 65: 111820. 
      15. Hawdon JM. Hormonal and metabolic response to hypoglycemia in small for gestational age infants. Arch Dis Child 1993; 68: 26973. 
      16. de L Castello AM. Neonatal hypoglycemia in Nepal 2. Availability of alternative fuels. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 82: 528. 
      17. Frazer TE, et al. Direct measurement of gluconeogenesis from (2, 313C2) alanine in the human neonate. Am J Physiol 1981; 240: 61521. 
      18. Heckmann M. Adrenal function in very preterm infants in the early postnatal period. Clin Pediatr 2001; 213: 30713.

 

Postpartum Maternal Depresyon Nedenleri ve Preterm Bebeklerde Büyüme Üzerine Etkileri, 4(3):168-172, 2004
Aşkın GÜRA, Hikmet Özkan ÇIĞ, Hakan ONGUN, Mehmet ERYILMAZ, Nihal OYGÜR
ÖZET
      Postpartum Maternal Depresyon Nedenleri ve Preterm Bebeklerde Büyüme Üzerine Etkileri 
      Amaç: Postpartum maternal depresyona neden olabilecek değişik risk faktörlerini ve maternal depresyonun preterm bebeklerin büyümeleri üzerine olan etkisini araştırmak. 
      Yöntem: Kırkiki preterm yenidoğan ve annesi prospektif olarak çalışmaya alındı. Annelere bebekleri taburcu olmadan önce "BECK DEPRESYON ENVANTERİ" uygulandı. Skorlamada >17 alanlar depresyonu olan grubu oluşturdu. Depresyonu olan anneler olmayanlarla gestasyon yaşı, doğum ağırlığı, hastanede kalma süresi, yoğun bakımda kalma süresi, beslenme şekli, tam enteral beslenmeye geçiş zamanı gibi bebeğe ait ve anne yaşı, eğitimi, ekonomik durumu, gebeliğin gerçekleşme şekli, çoğul gebelik, medeni durum gibi bazı maternal ailesel risk faktörleri açısından karşılaştırıldılar. Bebeklerin büyümeleri, hastaneden taburcu olduktan sonraki düzeltilmiş yaşlarına göre 1., 2., 3. ve 4. aylardaki kilo alma hızları, baş çevresi ve boy artış miktarları ile değerlendirildi. 
      Sonuçlar: Yirmi üç annenin (% 54.7) depresif bulguları olduğu saptandı. Preterm doğum dışında, anneye ve bebeğe ait faktörlerin hiçbirinin maternal depresyondan sorumlu olmadığı bulundu (p>0.05). İzlemde annelerinde depresyon olan bebeklerin kilo alma hızlarının hastaneden taburcu olduktan 1 ay sonra diğer gruba göre düşük olduğu (p<0.05), ancak 2., 3. ve 4. aylarda büyüme hızı açısından gruplar arasındaki farklılığın ortadan kalktığı gözlendi (p>0.05). 
      Sonuç: Çalışmamız annelerinde depresyon olan preterm bebeklerin özellikle hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk 1 ay içerisinde yetersiz ağırlık artışı açısından risk altında olduğunu göstermiştir. Bu sonuçlar, maternal depresyonun istenmeyen etkilerinin gelişmemesi için bir yandan bebeklerin büyümelerinin yakından izlenmesi diğer yandan da annelerine psikiyatrik destek verilmesi gerekliliğini düşündürmüştür. 
      Anahtar kelimeler: Büyüme, maternal depresyon, prematürite

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin gelişmesine paralel olarak preterm bebeklerin yaşam şansı giderek artmaktadır (1). Ancak bu bebekler ne yazık ki yaşamlarının ilk günlerini anne yanında değil, yoğun bakım ünitelerinde ciddi, hayatı tehdit eden hastalıklarla mücadele ederek geçirmektedirler. Anne açısından gebelik ve doğum, biyolojik, psikolojik ve sosyal değişimin yaşandığı, uyum gerektiren, sağlıklı annelerde bile kaygı artışı, emosyonel dalgalanmalar gibi ruhsal bozuklukların görülebildiği bir dönemdir (2). Bununla birlikte beklenmeyen bir preterm doğum anneye önemli ölçüde ilave psikolojik stres yüklemektedir. Postpartum maternal depresyon değişik maternal, sosyal ve çevresel nedenlerin etkisi ile oluşan, multifaktöryel ruhsal bir bozukluktur (2). Yapılan çalışmalarda postpartum dönemde major ve psikotik ruhsal bozukluk gelişme riskinin 5 kat arttığı, annelerin % 1020'sinde doğumdan sonraki bir yıl içerisinde depresif semptomlar geliştiği ve prematüre bebeklerin annelerinde bu oranın çok daha yüksek olduğu bildirilmektedir (26). 
      Postpartum depresyonun şiddetini ölçmek için kullanılabilen birçok ölçek vardır. Bunlardan Beck Depresyon Envanteri; Beck tarafından 1961 yılında geliştirilen, depresyonla ilgili olarak duygusal, bilişsel ve motivasyonel boyutlarda gözlenen semptomların şiddetini ölçmeyi amaçlayan bir değerlendirme ölçeğidir (7). Günümüzde halen yaygın olarak kullanılan Beck Depresyon Envanterinin Türkçe'de geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları, sırası ile Teğin (8) ve Hisli (9,10) tarafından yapılmıştır. 
      Bu çalışmada preterm bebeklerin annelerinde gözlenen maternal depresyonun nedenleri ve maternal depresyonun preterm bebeklerin büyümeleri üzerine olan etkileri araştırıldı. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Çalışmaya Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yenidoğan servisinde, Ocak 2003 Mayıs 2003 tarihleri arasında izlenen, gestasyon yaşı ?37 hafta olan 75 hastadan ciddi perinatal asfiksi, kronik akciğer hastalığı, evre 34 intraventriküler kanama, metabolik veya genetik hastalığı, konjenital kalp hastalığı, nekrotizan enterokolit ve gastrointestinal sisteme ait herhangi bir hastalığı olan bebekler çıkarıldıktan sonra kalan 42 preterm bebek ve annesi alındı. Hastaların gestasyon yaşları, doğumdaki ağırlıkları, boyları ve baş çevreleri, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalış süreleri, ağızdan beslenmeye başlama ve tam enteral beslenmeye geçiş zamanları, ne ile beslendikleri kaydedildi. Antropometrik ölçümler tek bir yenidoğan uzmanı tarafından yapıldı. Tüm bebeklerin annelerine taburcu olmadan önce "Beck Depresyon Envanteri" uygulandı. 
      Skorlamada >17 puan alanlar depresyonu olan grup (Grup 1), <17 alanlar ise depresyonu olmayan grup (Grup 2) olarak kabul edildi. Depresif bulguları olan anneler bir psikiyatrist tarafından değerlendirildiler. Ayrıca tüm annelere depresyondan sorumlu olabilecek nedenleri araştıran bir anket uygulandı. Bu ankette annenin yaşı, medeni durumu (evli/boşanmış), gebeliğin nasıl gerçekleştiği (tedavi ile/spontan), çoğul gebelik varlığı, eğitimi (eğitim almamış olanlar ve ilk, orta, lise mezunu olanlar düşük, üniversite mezunu olanlar yüksek eğitimli olarak değerlendirmeye alındılar), ekonomik durumu (gelirleri aylık<1 milyar lira olanlar düşük, >1 milyar lira olanlar yüksek gelirli olarak değerlendirmeye alındılar) sorgulandı. Depresyona neden olabilecek bu maternalailesel ve bebeğe ait (doğum ağırlığı, gestasyon yaşı, hastanede ve yoğun bakımda kalma süresi, beslenme şekli, tam enteral beslenmeye geçiş zamanı) faktörler açısından iki grup karşılaştırıldı. Grup 1 ve 2'deki annelerin bebeklerinin antropometrik ölçümleri (ağırlık, boy, baş çevresi), düzeltilmiş yaşları 1, 2, 3 ve 4 aylık olduğunda aynı yenidoğan uzmanı tarafından tekrar ölçüldü ve aylar içindeki artış hızları değerlendirildi. Ayrıca maternal depresyonun doğum ağırlığı ile olan ilişkisini saptamak amacıyla Grup 1'deki bebekler doğum ağırlıklarına göre <1500 g ve >1500 g olarak sınıflandırılıp karşılaştırıldılar. Depresyon saptanan anneler değerlendirmeler sonrası psikolojik desteğe alındılar. 
      Gruplar arası istatistiksel değerlendirmede, gestasyon yaşı, anne yaşı, doğum ağırlığı, 1., 2., 3., 4. kontrollerdeki boy, baş çevresi artış hızı için student t, beslenme şekli, çoğul gebelik varlığı, gelir düzeyi için kikare, medeni durum, gebeliğin gerçekleşme şekli, eğitim düzeyi için Fisher kikare, hastanede kalma süresi, yoğun bakımda kalma süresi, tam enteral beslenmeye geçiş zamanı, 1., 2., 3., 4. kontrollerdeki ağırlık artış hızı için Mann WhitneyU testi, maternal depresyonun doğum ağırlığı ile ilişkisini saptamak için varyasyon analizi yöntemi kullanıldı. p değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Veriler ortalama ± standart sapma ve ortanca (minimummaksimum) olarak bildirildi. 

      SONUÇLAR 
      Çalışmaya alınan tüm hastalar araştırmanın sonuna kadar izlendiler. 42 preterm yenidoğanın 23'ünün annesinde depresyon olduğu ve preterm bebeklerin annelerinde depresyon insidansının % 54.7 olduğu belirlendi. Grup 1 ve 2'deki annelerin bebeklerinin demografik özellikleri ve maternalailesel faktörlere ait bilgiler Tablo 1, 2 ve 3'de verildi. Maternal depresyona neden olabilecek bebeğe ait demografik ve maternalailesel faktörler karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık saptanmadı (p>0.05). Bebeklerin taburcu olduktan sonraki büyüme hızlarına ait veriler de Tablo 4 ve 5'de verildi. Depresyonu olan anne bebeklerinde ilk ayda ağırlık alım hızının [178 (22380) g/hafta], diğer gruba göre [221 (101500) g/hafta] belirgin olarak az olduğu ve bu farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p<0.05). Bununla birlikte 2, 3 ve 4. kontrollerdeki ağırlık alım hızı açısından gruplar arasında farklılık yoktu (p>0.05). Her iki grupta 1, 2, 3 ve 4. kontrollerdeki boy ve baş çevresi artışı karşılaştırıldığında farklılık saptanmadı (p>0.05). Ayrıca Grup 1'deki hastalar <1500 g ve >1500 g olarak sınıflandırılıp karşılaştırıldığında maternal depresyon sıklığı açısından gruplar arasında fark tespit edilmedi (p>0.05). 

      TARTIŞMA 
      Gebelik ve doğumun psikolojik olarak sağlıklı bir kadında bile ruhsal bozuklukların gelişmesine neden olduğu bilinmektedir (2). Hamile kadınların % 10'unda gebelik sırasında veya sonrasında major veya minör depresyon bulunduğu, doğumdan sonraki bir yıl içerisinde major ve psikotik ruhsal bozukluk gelişme riskinin 5 kat arttığı bildirilmekle birlikte, bu tür ruhsal bozuklukların sıklıkla doğumdan sonraki ilk haftalarda doruk noktasına ulaşarak, doğum sonrası üçüncü ayda normale döndüğü belirtilmektedir (24). Beklenmeyen bir erken doğum ve prematüre bebeğin yoğun bakıma yatırılması anneye ilave psikolojik stres yüklemektedir. Yapılan çalışmalarda erken doğum yapan annelerde postpartum maternal depresyon insidansının zamanında doğum yapan annelerden daha yüksek olduğu belirtilmiştir (1114). Çalışmamızda term bebek anneleri araştırma kapsamı içine alınmadığı için herhangi bir karşılaştırmadan söz etmek mümkün değildir. Ancak grubumuzu oluşturan preterm bebek annelerinde saptanan depresyon insidansı dikkat çekecek kadar yüksek (% 54.7) görünmektedir. 
      Postpartum depresyon şiddetini ölçmek için kullanılabilecek birçok değerlendirme yöntemi mevcuttur. Bunlardan Beck Depresyon Envanteri, üzerinde uzun süre çalışılmış, ülkemizde yaygın olarak kullanılan ve tanınan bir ölçektir. Ayrıca bu yöntem, DSMIV (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersIV) Major Depresyon tanı kriterlerini içermesi ve depresyonu 15 gün öncesinden tespit edebilmesi özelliği nedeniyle tercih edilmiştir. 
      Doğum sonrası görülen ruhsal bozuklukların etiyolojisi multifaktöryeldir. Biyolojik ve genetik faktörlerin yanı sıra, birçok çevresel, maternal, ailesel ve gebelikle ilgili nedenler ayrı ayrı ve bir arada sorumlu tutulmaktadır (2,3). Bu çalışmada preterm bebeklerin annelerinde maternal depresyona en fazla neden olabileceğini düşündüğümüz maternalailesel risk faktörlerinden anne yaşı, medeni durum, gebeliğin gerçekleşme şekli, çoğul gebelik varlığı, sosyoekonomik ve eğitim durumu araştırıldığında gruplar arasında risk faktörleri açısından fark saptanmamıştır. Kronik akciğer hastalığı, intraventriküler kanama gibi hayatı tehdit eden hastalıkları bulunan bebeklerin annelerinde maternal depresyonun daha fazla görüldüğü ve hem bu bebeklerde hem de gastrointestinal hastalığı olan ya da hipoksik iskemik ensefalopati tanısı alan bebeklerde beslenmenin yeterli olamayacağı bilinmektedir (15). Bu nedenle büyümegelişmeyi olumsuz etkileyecek hastalıkları olan bebekler çalışma dışında bırakılmış ve sayılan faktörlerin çalışma grubuna etkisi araştırılmamıştır. Çalışmamız gestasyon yaşı, doğum ağırlığı, hastanede kalma süresi, yoğun bakımda kalma süresi, anne sütü ile beslenme gibi bebeğe ait risk faktörlerinin de maternal depresyonda etkili faktörler olmadığını göstermektedir. Maternal depresyonun doğum ağırlığı ile olan ilişkisi incelendiğinde doğum ağırlıkları <1500 g ve >1500 g olan bebeklerde maternal depresyon sıklığı açısından fark saptanmaması, doğum ağırlığı düştükçe depresyonu olan anne sayısının artacağı varsayımını desteklememektedir. 
      Gebeliğin, bebeğin reddi, annenin ve bebeğin yetersiz beslenmesi, doğum öncesi ve sonrası bakım uygulanmaması, tedavi edilmediği taktirde gebelikte ve sonrasında gelişen ruhsal bozuklukların neden olabileceği olumsuzluklardandır. Patel ve ark.'nın (16) yaptığı çalışmada, yaşamlarının ilk 6 haftası içerisinde olup annelerinde depresyon bulunan bebeklerin 6 aylık izlemi sonunda bu bebeklerin diğer bebeklere göre ağırlıklarının 2.3 kat, boylarının ise 2.9 kat daha az arttığı gösterilmiştir. Ancak prematüre bebeklerin büyümelerini etkileyen devam eden sağlık sorunları, ailenin sosyal desteği, beslenme şekli, annenin eğitimi, ilgisi gibi birçok faktör vardır. Çalışmamızın sonuçları, araştırılan risk faktörleri içinde gerek anneye ait gerekse prematüre doğum dışında bebeğe ait faktörlerin hiçbirinin annede saptanan depresyonda rolü olmadığını düşündürmektedir. Ayrıca bebeğe ait risk faktörleri açısından gruplar arasında fark saptanmadığı halde, annelerinde depresyon bulunan bebeklerin ilk ayda daha az kilo almaları, bu bebeklerin maternal depresyon nedeniyle anneleri tarafından yeterli ilgi ve dikkatle emzirilmediği ya da beslenmediği fikrini vermektedir. Birinci aydan sonra bu farklılığın ortadan kalkması, depresyonu olan annelerin psikolojik destekten yararlandıkları izlenimini vermektedir. 
      Sonuç olarak preterm bebeklerin annelerinde depresyon sık rastlanabilen bir ruhsal bozukluktur ve postpartum maternal depresyonun olumsuz etkilerinin yaşanmaması için özellikle ilk aylarda bebeklerin beslenmelerinin ve ağırlık artışlarının yakından izlenmesi gereklidir. Ayrıca prematüre bebeklerin annelerinin değerlendirilerek, depresyon saptanan annelere psikolojik destek verilmesi, bu sorunun daha çabuk ve kolay aşılmasında ve bebeğe yansıyacak olumsuzlukların ortadan kaldırılmasında yararlı olabilir. 

      KAYNAKLAR 
      1. Richard L. Bucciarelli. Neonatology in the United States: Scope and organization. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, eds. Neonatology, Pathophysiology&Management of the Newborn, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999: 1533. 
      2. Parry BL. Postpartum psychiatric syndromes. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore: Williams&Wilkins , 1995: 105963. 
      3. Warner R, Appleby L, Whitton A, Faragher B. Demographic and obstetric risk factors for postnatal psychiatric morbidity. Br J Psychiatry 1996; 168: 60711. 
      4. Oates MR. The treatment of psychiatric disorders in pregnancy and puerperium. Clin Obs and Gynecol 1986; 13: 38595. 
      5. Yonkers KA, Ramin SM, Rush AJ, et al. Onset and persistence of postpartum depression in an innercity maternal health clinic system. Am J Psychiatry 2001; 158: 185663. 
      6. Scahs GS, Cohen LS. Update on pharmacologic treatment of mood disorder and management through pregnancy and postpartum. Psych Clin North Am 1995: 26. 
      7. Beck AT. An inventory for measuring for depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 56171. 
      8. Tegin B. Depresyonda Bilişsel Bozukluklar: Beck modeline göre bir inceleme. Doktora tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi, 1980. 
      9. Hisli N. Beck Depresyon Envanteri'nin geçerliliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988; 22: 11826. 
      10. Hisli N. Beck Depresyon Envanteri'nin üniversite öğrencileri için geçerliliği, güvenilirliği. Psikoloji Dergisi 1989; 23:313. 
      11. Miles MS, HolditchDavis D, Burchinal P, Nelson D. Distress and growth outcomes in mothers of medically fragile infants. Nurs Res 1999; 48: 12940. 
      12. Singer LT, Salvator A, Guo S, et al. Maternal psychological distress and parenting stres after the birth of a very lowbirthweight infant. JAMA 1999; 281: 799805. 
      13. Brooten D, Gennaro S, Brown LP, et al. Anxiety, depression and hostility in mothers of preterm infants. Nurs Res 1988; 37: 2136. 
      14. Gennaro S. Postpartal anxiety and depression in mothers of term and preterm infants. Nurs Res 1988; 37: 825. 
      15. Locke R, Baumgart S, Locke K, Goodstein M, Thies C, Greenspan J. Effect of maternal depression on premature infant health during initial hospitalization. J Am Osteopath Assoc 1997; 97: 1459. 
      16. Patel V, DeSouza N, Rodrigues M. Postnatal depression and infant growth and development in low income countries: a cohort study from Goa, India. Arch Dis Child 2003; 88: 347.

 

Çocukluk Çağı Varikosel Deneyimlerimiz, 4(3):173-175, 2004
Kaan SÖNMEZ, Zafer TÜRKYILMAZ, Billur DEMİROĞULLARI, Ramazan KARABULUT, A. Can BAŞAKLAR, Nuri KALE
ÖZET
      Çocukluk Çağı Varikosel Deneyimlerimiz 
Çocukluk çağı varikosel olgularının önemi ve bunlara yaklaşım erişkin erkek infertilitesinin ortaya çıkardığı bulgular ışığında giderek artmaktadır. Kendiliğinden düzelmeyen bu damarsal anomali, testis büyümesini engellemekte ve fonksiyonlarını progresif bir şekilde bozmaktadır. Adolesan dönemdeki varikosel insidansı da (% 15) dikkate alınarak kliniğimizde son 5 yılda bu konuya verilen önem giderek artmıştır. Kliniğimizde varikosel nedeniyle tedavi gören 43 (yaş ortalaması:13.5, dağılım 10-16 yaş) hastanın 33'ü (% 74) son 5 yılda, geri kalanı ise daha önceki 9 yılda ameliyat edildi. Vakaların 35'i (% 81) sol, 1'i sağ, 7'si (% 16) çift taraflıydı. 12 (% 28) vaka başka nedenli başvuraları sırasında tanı alırken, 31 vaka ise belirgin bulgu ve semptomatoloji gösteriyordu. Belirgin testiküler hacim kaybı 5 vakada saptandı. Ivanissevich tanımlamalı inguinal yaklaşım 24, Palomo'nun tanımladığı retroperitoneal yaklaşım ise 26 varikoselli tarafa uygulandı. Kliniğimizde varikosel tanısı almış hastaların asemptomatik olanlarının yüksek oranı dikkate alındığında, özellikle adolesan dönemde bu damarsal anomalinin aranması gerektiği ortaya çıkmaktadır.

Anahtar kelimeler: Adolesan, varikosel 
 

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Varikosel pleksus pampinoformisin patolojik dilatasyonudur. Erkek infertilitesinin düzeltilebilir en sık nedenlerinden biri olmakla birlikte prepubertal dönemde oldukça az tespit edilmektedir. Varikosel yetişkin erkeklerin % 1539'unda oranında görülmekle birlikte prepubertal dönemde ise hiç de küçümsenmeyecek oranlarda (% 1215) bildirilmektedir (14). Varikoselin testis hacim, sperm sayısı ve motilitesini azaltıcı etkileri ile infertiliteye neden olduğu bilinmektedir. Özellikle adolesan ve püberte öncesi erkek çocuklarda testis büyümesini engellediği ve zararlı ekilerinin ilerleyici ve geri dönüşsüz olduğu olduğu gösterilmiştir. Erken tanı ve tedavi ile bu patolojik değişiklikler geri döndürülebilmektedir (2,5,6). Bu çalışma ile kliniğimizde çocukluk ve adolesan çağda ameliyat edilen vakalardaki deneyimlerimizi aktararak varikoselin çocukluk çağında da görülebildiğini vurgulamak istedik. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Ocak 1985 ve Ocak 1999 yılları arası varikosel nedeniyle kliniğimizde ameliyat edilen 43 vaka retrospektif olarak değerlendirildi. Vakalar yaş, ameliyat öncesi (Dubin ve Amelar'ın sınıflamasına göre) varikosel dereceleri, hangi skrotal tarafta yerleştiği, ultrasonografik testis hacim kaybı, varikosele ait şikayeti olup olmadığı, yapılan ameliyat girişimi ve ameliyat komplikasyonları açısından incelendiler. 

      SONUÇLAR 
      Ortalama yaşları 13.5 (en küçük 10 en büyük 16) yıl olan vakaların 35'inde (% 81) varikosel solda görülürken 7 hastada (% 16) çift taraflı ve bir hastada sağ skrotumda görülmüştür. Vakaların % 72'si (n=31) skrotal ağrı veya şişlik şeklinde semptomatik gruba dahil iken bunlarında 11'i Evre II, 20'si Evre III varikoselli idi. Asemptomatik olanlar ise 12 vaka (% 28) olup 4'ü Evre II ve 8'i Evre III idi. Testis hacimleri açısından 5 vakada karşı testise göre hacim kaybı 3 mL'den fazla idi. Toplam 43 hastada 50 ameliyat gerçekleştirilirken 24 tarafta inguinal (Ivanissevich) ve 26 tarafta retroperitoneal (18 arter koruyucu, 8 Palomo) girişimler uygulandı. Toplam 5 nüks (% 10) gelişirken bunların 3'ü inguinal, 2'si retroperitoneal yaklaşım sonucu gelişmiştir. Varikosel ameliyatı sonrası 4 (% 8) hidrosel gelişirken hidrosellerin 3'ü retroperitoneal yaklaşım sonucu gelişmiştir (Tablo 1). Hidrosel gelişen vakaların 3'ü 23 ay içinde kendiliğinden gerilerken diğer vakada hidrosel 6 ay sonrada belirgin olarak devam ettiği için skrotal yaklaşımla müdahele edilmiştir. Testis hacim kaybı olan hastaların 4'ü karşı normal testisi 1 yıl içinde hacim olarak yakalarken, 1 hasta ise takip dışı kalmıştır. Hiçbir hastada yara yeri infeksiyonu veya testis atrofisi gelişmemiştir. 

      TARTIŞMA 
      Varikosel'in erkek infertilitesine yol açtığı ilk kez 1952 de bildirilmiştir (7). Tüm yaş gruplarında % 15 oranında görülürken, erkek infertilitesi nedeniyle inceleme yapılan hastalarda % 1941 oranında varikosel tespit edilmektedir (8). Varikosel % 7595 sol skrotumda, % 10 bilateral ve % 4 sağ tarafta görülür. Sol tarafta sık görülmesinin nedeni sol testiküler vendeki valvlerin yetersizliği, sol testiküler venin renal vene dik açılması ve sol testiküler vende geriye doğru reflü olmasıdır. Tüm bunlar sonucu venöz hiperemi ve hipertermiye neden olmakta ve testiküler doku hipoksik kalarak hücre hasarı ve infertilite gelişebilmektedir (2,9). Varikosel 10 yaş öncesinde çok nadir tespit edilirken pubertal gelişim ile birlikte artmakta ve 1415 yaşlarında % 1520 insidansa ulaşarak yetişkinleri yakalamaktadır (10). Fizik muayene bulguları evreI varikoselli hastalarda valsalva manevrası ile birlikte 1 cm'den küçük palpable kitle, evre II'de 12 cm çaplı belirgin kitle ve evre III'de 2 cm'den büyük çaplı uzaktan belli olan solucan benzeri kitle tespit edilir (2,4). Adolesan varikosellerinde ameliyat indikasyonları; testis hacim kaybı (büyüme geriliği), Evre II ve III varikosel, skrotal ağrı ve anormal gonodotropin releasing hormon yanıtından ibarettir (2). 
      Çeşitli cerrahi yaklaşımlar tanımlanmış olmakla birlikte inguinal yaklaşımda genişlemiş pleksus venlerinin bağlanıp kesilmesi (Ivanissevich), testiküler venlerin iç ring hizasında bağlanması veya internal spermatik venin yüksek pozisyonda retroperitoneal bölgede bağlanması gibi yöntemler vardır (Palomo). Son yıllarda işlemler laparoskopik olarakta yapılabilmekte, ayrıca skrotal olarak skleroterapide uygulanmaktadır (13,6,9). 
      Bu klinik seride vakaların yaş ortalaması 13.5 olarak bulunmuştur. 12 vaka asemptomatik iken 5 hastada ise testiküler hacim kaybı saptanmıştır. Son 5 yılda ameliyat edilen vakalar tüm vakaların % 74'ünü oluştururken asemptomatik tüm vakalar ise son 5 yılda tanı konularak ameliyat edilmiştir. Testiküler hacim kaybı belirgin olan 4 vaka tekrardan testiküler büyümeyi yakalamıştır. Bu durum sadece çocuklara özgü bir durumdur (11). 
      Varikosel ameliyatlarından sonra en çok görülen komplikasyon hidroseldir ve çeşitli serilerde % 339 oranında bildirilmesi yanısıra varikoselin postopeartif devam etmesi % 013 oranında bildirilmiştir (1,2). Bu serideki komplikasyon oranları literatürle uyumludur. 
      On yaş sonrası çocuklarda ve adolesanlarda varikosel insidansının küçümsenmeyecek oranlarda olması dikkat çekicidir. Erken tanı alan ve tedavi edilen vakalarda fertilitenin korunabileceği aşikardır. Bu seride olduğu gibi hastaların bir kısmının asemptomatik olabileceği unutulmamalıdır. Bu yüzden çocuk sağlığı ile ilgilenen tüm hekimlerin başka yakınmalarla dahi başvuran tüm adolesan erkek çocuklarında genital bölge fizik muayenesini özellikle de hasta ayaktayken yapmalarını önermekteyiz. 

      KAYNAKLAR 
      1. Misseri R, Gershbein AB, Horowitz M, Glassberg KI. The adolescent varicocele. II: the incidence of hydrocele and delay recurrent varicocele after varicocelectomy in a longterm followup. BJU International 2001; 87: 4948. 
      2. Kass EJ. Pediatric varicocele. In: O'Donell B, Koff SA, eds. Pediatric Urology. Oxford: ButterworthHeinemann, 1997: 60817. 
      3. Stern R, Kistler W, Scharli AF. The Palomo procedure in the treatment of boys varicocele: a retrospective study of testicular growth and fertility. Pediatr Surg Int 1998; 14: 748. 
      4. Gat Y, Zukermann Z, Bachar GN, Dov F, Gornish M. Adolescent varicocele: is it a unilateral disease? Urology 2003; 62: 7427. 
      5. Richter F, Stock JA, LaSalle M, Nejad HS, Hanna MK. Management of prepubertal varicoles results of a questionnaire study among pediatric urologists and urologists with infertility training. Urology 2001; 58: 98102. 
      6. Pintus C, Matas MJR, Manzoni C, Nanni L, Perrelli L. Varicocele in pediatric patients: comparative assessment of different therapeutic approaches. Urology 2001; 57: 1548. 
      7. Templeton A. Varicocele and infertility. Commentary. Lancet 2003; 361: 18389. 
      8. Saleh RA, Agarwal A, Sharma RK, Said TM, Sikka SC, Thomas AJ Jr. Evaluation of nuclear DNA damage in spermatozoa from infertile men with varicocele. Fertility and Sterility 2003; 80: 14316. 
      9. Fette A, Mayr J. Treatment of varicoceles in childhood and adolescence with Tauber's antegrade scrotal sclerotheraphy. J Pediatr Surg 2000; 35: 12225. 
      10. Guarino N, Tadini B, Bianchi M. The adolescent varicocele : the crucial role of hormonal test in selecting patients with testicular dsyfunction. J Pediatr Surg 2003; 38: 1203. 
      11. Lund L, Tang YC, Roebuck D, Lee KH, Liu K, Yeung CK. Testicular catchup growth after varicocele correction in adolescent. Pediatr Surg Int 1999; 15: 2347.

 

Staphylococcus aureus Bakteriyemisine Eşlik Eden Kawasaki Hastalığı: Vaka Sunumu, 4(3):176-179, 2004
Bülent KARA, Aynur AKBULUT, Sait UÇAN, Arzu ŞENGÖZ, Emin Sami ARISOY
ÖZET
       Staphylococcus aureus Bakteriyemisine Eşlik Eden Kawasaki Hastalığı: Vaka Sunumu 
      Kawasaki hastalığının etiyolojisinde bakteriyel toksin ve süperantijenler sorumlu tutulmaktadır. Ateş ve döküntü yakınmasıyla getirilen, kan kültüründe metisiline duyarlı Staphylococcus aureus üreyen on bir aylık hastada ağız ve dudak mukozası değişiklikleri gözlenince eksik ölçütlü Kawasaki hastalığı ön tanısıyla ateşin dördüncü gününde intravenöz immunglobulin (İVİG) ve Asetil salisilik asit (ASA) tedavisine başlandı. Başlangıç İVİG tedavisine yanıt alınamayınca, inflamasyon bulgularının baskılanması için ikinci doz İVİG uygulandı. Hastalık aktivitesi 20. günde baskılanabildi, 4 ve 8. haftalarda ekokardiyografi normal saptandı. Mikroorganizmalarla ilişki, atipik seyir, özgül lenf bezi tutulumu, erken İVİG tedavisi ve başlangıç İVİG tedavisine yanıtsızlık gözden geçirildi. 
      Anahtar kelimeler: İntravenöz immunglobulin, Kawasaki hastalığı, lenfadenopati, Staphylococcus aureus infeksiyonu

 

TÜM METİN

  GİRİŞ 
      Çocukluk çağının akut ateşli bir hastalığı olan Kawasaki hastalığı (KH), günümüzde gelişmiş ülkelerde edinsel kalp hastalıklarının önde gelen nedenidir (13). Etiyolojisinde bakteriyel toksin ve süperantijenler sorumlu tutulmakta, ancak gelişiminde birçok faktörün birlikte yer aldığı düşünülmektedir (3). En önemli morbidite ve mortalite nedeni koroner arter hasarıdır (3). Tedavisiz vakaların % 2025'inde koroner arter lezyonu gelişir (4). Erken tanı ve intravenöz immünglobulin (İVİG) ile erken tedavinin kardiyak komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir (5,6). Özgül laboratuar testleri olmadığından, tanı klinik ölçütlere ve bulguları açıklayabilecek başka bir hastalığın olmamasına dayanır (1). KH özellikle bir yaşın altındaki çocuklarda eksik tanı ölçütleriyle ortaya çıkabilir. Bu vakalarda koroner arter hasarı gelişme riski tipik KH'den farksızdır (7,8). 
      Kliniğimizde izlediğimiz on bir aylık erkek hasta nedeniyle KH'de erken İVİG tedavisi, başlangıç İVİG tedavisine yanıtsızlık, atipik seyir, mikroorganizmalarla ilişki ve özgül lenf bezi tutulumu gözden geçirilmiştir. 

      VAKA 
      On bir aylık sütçocuğu dört gündür süren yüksek ateş ve başvurudan hemen önce başlayan döküntü nedeniyle acil polikliniğe getirildi. İki gün önce aynı yakınmalarla görüldüğü acil poliklinikte alınan kan kültüründe metisiline duyarlı Staphylococcus aureus ürediği öğrenildi. Sırt, gövde ve ekstremitelerdeki ürtiker, peteşi ve papül niteliğinde döküntüler ve yüksek ateş dışında fizik muayene bulguları normaldi. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 9.7 g/dL, lökosit 7,530/mm3, trombosit 315,000/mm3, eritrosit sedimantasyon hızı 77 mm/saat, AST 154 U/L, ALT 155 U/L saptandı, diğer incelemeler normaldi. Bakteriyemi tanısıyla yatırılan hastaya ven yoluyla ampisilinsulbaktam ve klindamisin tedavisi başlandı. Ateşi devam eden hastanın dudaklarında bir gün sonra parlak kırmızı renk değişikliği gözlendi. Eksik ölçütlü KH öntanısıyla 2 g/kg İVİG ve 100 mg/kg/gün asetil salisilik asit (ASA) başlandı. Ekokardiyografi normaldi. İVİG tedavisine başlandıktan sonra boynun sol tarafında 4 x 5 cm boyutunda, üzerindeki ciltte belirgin hiperemi ve sıcaklık artışının eşlik ettiği, ağrılı kitle belirdi. Yatışında alınan kan kültüründe de metisiline duyarlı S. aureus üremesi üzerine, lezyon S. aureus'a bağlı lenfadenit veya yumuşak doku infeksiyonu olarak değerlendirildi. S.aureus bakteriyemisine neden olabilecek risk faktörü saptanmadı. Boyundaki kitlenin ultrasonografik incelemesinde üzüm salkımı şeklinde zincir yapmış, çok sayıda lenf düğümü gözlendi. Ateş, döküntü ve dudak mukozası değişikliğinin stafilokok toksinlerine bağlı olabileceği düşünülerek, Kawasaki hastalığı tanısı şüpheli olarak değerlendirildi. Antibiyotik tedavisi teikoplanin ve sefotaksime değiştirildi. Antibiyoterapiye karşın ateşi yüksek devam eden hasta, 10. günden sonra el ve ayaklarında ödem, el ve ayak parmaklarında soyulmalar ve dudak mukozasında parlak kırmızı renk değişikliği gözlenmesi üzerine, başlangıç İVİG tedavisine yanıtsız KH olarak kabul edildi. İzlemin 15. gününde sürecin kontrol altına alınamadığı düşünülerek, İVİ aynı dozda ikinci kez uygulandı. 
      Aynı dönemde sağ kasıkta, üzerindeki deride hiperemi ve sıcaklık artışının olduğu 3x4 cm boyutunda lenfadenopati belirdi. Kasıktaki lenfadenopati üç gün içinde geriledi. On altıncı günde trombosit sayısının 1,400,000/mm3 saptanması KH tanısını destekledi. İkinci İVİG uygulamasından 5 gün sonra, hastalığın 20. gününde ateş normal düzeye düştü. İzleminin üçüncü ayında olan ve yakınması olmayan hastanın, 4 ve 8. haftalarda ekokardiyografisi normal saptandı. 

      TARTIŞMA 
      Kawasaki hastalığında (KH) koroner arter hasarının önlenmesi için inflamasyon ve vaskülitin bir an önce baskılanması gerekir, çünkü koroner arter dilatasyonu hastalığın erken döneminde (ortalama 9.5 gün) ortaya çıkar (5). Ancak, standart tedavi olan İVİG ve ASA'nın uygulanmasına karşın, % 1314 vakada koroner arter anevrizması geliştiği bildirilmektedir (5). Bir ABDKanada ortak çalışmasında KH tanısıyla İVİG uygulanan 20 vakadan 5'inde ateşin devam ettiği ve ek İVİG tedavisine iyi yanıt alındığı bildirilmiştir (9). Bu araştırmadan sonra, ilk İVİG tedavisine yanıtsız kalabilecek vakalar öngörülebilir mi sorusuna yanıt arayan çalışmalar yapılmıştır. Fukunishi ve ark.'nın (5) çalışmasında başlangıç İVİG tedavisine yanıtsız vakalarda başvuru sırasında serum CRP, total bilirubin, LDH ve gGT düzeylerinin anlamlı olarak yüksek, hemoglobin düzeyinin anlamlı olarak düşük olduğu saptanmış ve İVİG'e yanıtsızlık öngördürücüleri saptandığında erken dönemde ek tedaviler düşünülebileceği belirtilmiştir. Durongpisitkul ve ark.'nın (10) çalışmasında da başlangıç İVİG tedavisine yanıtsız vakalarda başvurudaki hemoglobin değerinin <10 g/dL, nötrofil oranının >% 75, band/polimorf nüveli lökosit oranının artmış, serum albumin düzeyinin düşük olduğu gösterilmiş; yaş, cinsiyet, İVİG tedavisi başlanana kadar geçen süre ve eritrosit sedimentasyon hızı ile başlangıç İVİG tedavisine yanıtsızlık arasında ilişki saptanmamıştır. Her iki çalışmada da başvuru sırasında hemoglobin değerinin <10 g/dL olması, başlangıç İVİG tedavisine yanıtsızlık açısından anlamlı bir ön gördürücü olarak bulunmuştur. Başlangıç İVİG tedavisine yanıtsız kalan hastamızın Hb değeri 10 g/dL'nin altındaydı, başvuruda serum CRP, total bilirübin ve LDH düzeylerine bakılmamıştı. 
      KH'de hastalığın başlangıcıyla İVİG tedavisi arasındaki sürenin tedavi başarısızlığı, ek antiinflamatuar tedavi gereksinimi ve koroner arter hasarı gelişimine etkisi tartışmalıdır. Vakamızda İVİG tedavisinin erken dönemde uygulanmasının tedavi başarısızlığındaki rolü bilinmemektedir. Bununla birlikte, Tse ve ark.'nın (6) çalışmasında erken İVİG tedavisinin KH seyrine etkisi araştırılmış, hastalığın 5. gününden önce ve 6. gününden sonra İVİG tedavisi uygulanan iki grup karşılaştırılmıştır. Erken İVİG uygulananlarda ateş süresinin daha uzadığı, ancak birinci yıl sonunda koroner arter ektazisi gelişiminin daha az olduğu, İVİG tekrarı ve diğer antiinflamatuar ilaçlara gereksinim, hastanede yatış süresi, ilk 3 ayda koroner arter anevrizması gelişimi açısından iki grup arasında fark olmadığı gösterilmiştir. Honkonen ve ark.'nın (11) çalışmasında, koroner arterit gelişimi açısından tedaviye başlamadan önceki ateş süresinin uzunluğunun anlamlı bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. İki çalışmanın sonuçlarına göre, erken İVİG tedavisinin hastalık aktivitesinin kontrol altına alınmasında olumsuz bir rolü olmadığı anlaşılmaktadır. 
      KH atipik bulgularla seyredebilir. Hsieh ve ark. (8) 132 vakadan 20'sinin (% 15) tanı ölçütlerini doldurmadığını bildirmiştir. Atipik KH genellikle bir yaşın altındaki çocuklarda görülür ve erken dönemde az sayıda klinik bulguyla seyreder. Hastalar çoğu kez başka tanılar alır ve tanı gecikmesi yüksek morbidite ve mortaliteye neden olur. Atipik KH patogenezinin klasik KH'den farksız olduğu düşünülmektedir (8). On bir aylık hastamızda da KH'nin seyri atipikti. Başlangıç döneminde yalnızca yüksek ateş, döküntü ve ağız mukozası değişikliği vardı. Seyirde dikkat çekici bir nokta, hastalığın akut ve subakut dönem bulgularının birlikteliğiydi. El ve ayaklarda soyulma ve trombositozun ortaya çıktığı dönemde, konjonktiva ve ağız mukozası değişiklikleri, el ve ayaklarda ödem mevcuttu. Atipik veya eksik ölçütlü KH'de koroner arter tutulumu riski klasik KH'den farksız olduğu için, tanıda şüphe eşiğinin düşük tutulması ve koroner arter hastalığının önlenmesi açısından tedaviye zaman kaybetmeksizin başlanmasının yaşamsal önemi vardır (8). 
      KH'nin, çeşitli genetik ve immunolojik faktörlerin varlığında, bazı etkenlerle tetiklenen multifaktöryel bir hastalık olduğu düşünülmektedir (3). Epidemiyolojik araştırma ve immunolojik kanıtlar tetikleyici nedenin infeksiyöz nitelikte olabileceğini göstermektedir (12). Yüksek ateş, döküntü, göz ve ağız mukozasında inflamasyon, el ve ayakların eritematöz endürasyonu, el ve ayak parmaklarında deri deskuamasyonu ile servikal lenfadenopati KH'yi tanımlayan 6 bulgu olup, tümü stafilokoksik toksik şok sendromu veya kızıl gibi bakteriyel toksin kökenli hastalıkların özelliğidir. Bir varsayıma göre, KH özellikle stafilokok ve streptokok kaynaklı olmak üzere, bakteriyel süperantijenlere yanıt olarak gelişmektedir (3). Gramnegatif bakteri, virus ve mikoplazma türlerinin de süperantijen ürettiği bilinmektedir. Ancak, hiçbir infeksiyon etkeninin KH ile ilişkisi kanıtlanmamıştır (3). Vakamızda kan kültüründe S. aureus üremesi, bu etken ile KH arasında bir ilişki olduğunu düşündürmekle birlikte, bu ilişkinin nedensonuç ilişkisi mi yoksa rastlantısal mı olduğunun ortaya konulması için büyük, çok merkezli çalışmalara gereksinim vardır. 
      Servikal lenfadenopati KH'nin en az görülen bulgusudur (% 5075) (4). Genellikle tek yanlı ve hassastır. Bazı vakalar sadece ateş ve servikal lenfadenopatiyle başvurabilir ve bakteriyel lenfadenitle karıştırılabilir. Bu durum gereksiz antibiyotik uygulanmasına ve İVİG tedavisinin geciktirilmesine neden olur. Her iki durumda da nötrofil, serum CRP ve eritrosit sedimantasyon hızında artış beklendiğinden ayırıcı tanı zordur. Tashiro ve ark. (4) KH'de ultrasonografide tek bir kitle gibi palpe edilen, çoklu, hipoekoik, büyük, üzüm salkımı görünümünde lenf düğümlerinin bakteriyel lenfadenitten ayırımda önemli bir bulgu olduğunu vurgulamıştır. Vakamızda da servikal lenfadenopatinin ağrılı olması, üzerindeki cildin hiperemik oluşu ve kan kültüründe S. aureus üremesi nedeniyle öncelikle bakteriyel lenfadenit düşünüldü. Lenfadenopati, fluktuasyon vermesi ve direnaj gereksinimi olacağı beklenirken, 23 gün içinde kendiliğinden geriledi. Hastamızdaki servikal lenfadenopatinin ultrasonografik görünümü Tashiro ve ark.'nın (4) tanımladığı bulgulara uymaktaydı. KH ölçütleri arasında servikal lenfadenopati yer almakta, başka bölgelerde lenfadenopatiden söz edilmemektedir. Hastamızda antibiyotik kullanılırken inguinal bölgede lenfadenopati gelişmiş ve servikal bölgedekine benzer şekilde 23 gün içinde gerilemiştir. Bu deneyimimiz, KH'nın seyrinde inguinal lenfadenopati de gelişebileceğini göstermektedir. 
      Sonuç olarak, eksik ölçütlü KH tanısıyla izlenen vakamız dolayısıyla, erken İVİG tedavisine beklenen ateş yanıtının alınamayabileceği, ikinci İVİG uygulaması gerekebileceği, klasik seyrin değişip akut ve subakut dönem bulgularının birlikte olabileceği, boyundaki lenfadenopati yanında kasıkta da lenfadenopati gelişebileceği vurgulanmak istenmiştir. KH etyolojisinde S. aureus'un sorumlu tutulması ve vakamızda antibiyotik başlanmadan önce alınan iki kan kültüründe de metisiline duyarlı S.aureus üremesine karşın, bu konuda kanıta dayalı nedensonuç ilişkisi gösterilememiştir. 

      KAYNAKLAR 
      1. Sundel R, Szer I. Vasculitis in children. Rheum Dis Clin N Am 2002; 28: 62554. 
      2. Sundel RP, Baker AL, Fulton DR, Newburger JW. Corticosteroids in the initial treatment of Kawasaki disease. J Pediatr 2003; 142: 6116. 
      3. Lloyd AJ, Walker C, Wilkinso M. Kawasaki disease: is it caused by an infectious agent? Br J Biomed Sci 2001; 58: 1228. 
      4. Tashiro N, Matsubara T, Uchida M, et al. Ultrasonographic evaluation of cervical lymph nodes in Kawasaki disease. Pediatrics 2002; E777. 
      5. Fukunishi M, Kikkawa M, Hamana K, et al. Prediction of nonresponsiveness to intravenous high dose gglobulin therapy in patients with Kawasaki disease at onset. J Pediatr 2000; 137: 17780. 
      6. Tse SM, Silverman ED, McCrindle BW, Yeung RS. Early treatment with intravenous immunglobulin in patients with Kawasaki disease. J Pediatr 2002; 140: 4505. 
      7. Mishra D, Uttam R, Khilnani P. Kawasaki diseaseatypical presentation. Indian J Pediatr 2001; 68: 2916. 
      8. Hsieh YC, Wu MH, Wang JK, et al. Clinical features of atypical Kawasaki disease. J Microbiol Immunol Infect 2002; 35: 5760. 
      9. Burns JC, Capparelli EV, Brown JA, et al. Intravenous gammaglobulin treatment and retreatment in Kawasaki disease. US/Canadian Kawasaki Syndrome Study Group. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 11448. 
      10. Durongpisitkul K, Soongwang J, Laohaprasitiporn D, et al. Immunoglobulin failure and retreatment in Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 2003; 24: 1458. 
      11. Honkanen VE, McCrindle BW, Laxer RM, et al. Clinical relevance of the risk factors for coronary artery inflammation in Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 2003; 24: 1226. 
      12. Leung DYM, Meissner HD, Shulman ST, et al. Prevalence of superantigensecreting bacteria in patients with Kawasaki disease. J Pediatr 2002; 140: 7426.

 

Nadir Görülen Bir Spondilodiskitis Vakası, 4(3):180-183, 2004
Meliha AKSOY OKAN, Elif ÜNVER KORĞALI, Gamze ÖZGÜRHAN, Nevin CAMBAZ, Emin ÖZKAYA, Cüneyt MİRZANLI
ÖZET
       Nadir Görülen Bir Spondilodiskitis Vakası 
      Spondilodiskitis, çocuklarda genellikle kendi kendini sınırlayan infektif ya da infektif olmayan intervertebral disk inflamasyonudur. Tedavide özellikle infeksiyonun dışlanamadığı durumlarda uzun süreli parenteral antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Hastanemize yürümeyi reddetme şikayetiyle başvuran 2 yaşındaki erkek hastada yakınmalar başlamadan önce düşme öyküsü dışında belirgin özellik yoktu. Üç fazlı kemik sintigrafisi (Tc-99m MDP) ile lomber spondilodiskitis tanısı konuldu ve medikal tedavi ile sekelsiz olarak iyileşme sağlandı. Vaka çocukluk çağında nadir görülmesi ve atipik semptomları yüzünden tanıda gecikmeler olabilmesi nedeniyle sunuldu. 
      Anahtar kelimeler: Çocuk, spondilodiskitis, tanı

 

TÜM METİN

  GİRİŞ 
      Spondilodiskitis, genellikle kendi kendini sınırlayan infektif ya da noninfektif intervertebral disk inflamasyonudur. Çocuklarda noninfeksiyöz vakalar daha sık gözlenebilmektedir (1). Nadir görülmesine rağmen nörolojik hasarların sık nedenleri arasındadır. Yumuşak doku ve genitoüriner sistem infeksiyonu sonrası gelişebildiği gibi özellikle çocuklarda künt travma sonrasında da ortaya çıkabilir (2). Sırt ağrısı, yürümeyi ve oturmayı reddetme veya halsizlik, ateş, kilo kaybı gibi özgün olmayan semptomlarla belirebilir. 
      Nadir görülmesi ancak nörolojik kayıp yapabilmesi ve tanı güçlüğü nedeniyle vaka sunuldu. 

      VAKA 
      İki yaşında erkek hasta acil polikliniğe 3 gün önce başlayan yürüyememe ve oturamama şikayetleriyle getirildi. Yakınmaların başlangıcından 2 hafta önce sırtüstü düştüğü öğrenildi. Özgeçmişinden takipsiz gebelik sonrası evde, ebe yardımıyla ailenin 3. çocuğu olarak normal spontan yolla doğduğu öğrenildi. Aşıları tam, nöromotor gelişimi yaşına uygundu. 
      Soygeçmişinde anne ve babanın kardeş çocukları olması dışında bir özellik saptanmadı. Ailede tüberküloz, romatizmal hastalık öyküsü yoktu. 
      Fizik muayenesinde boy: 84 cm (310p), ağırlık 10,150 gr (310p) idi. İskelet kas sistemi muayenesinde; oturmayı ve yürümeyi reddetme, lomber bölgede lokal hassasiyet mevcuttu. Derin tendon refleksleri normaldi, duyu kusuru ve motor kayıp yoktu. Diğer sistem muayenelerinde patolojik bulguya rastlanmadı. 
      Laboratuar bulgularında lökosit 12,400/mm3, hemoglobin 12.2 g/dL, hematokrit % 36, trombositler 597,000/mm3, CRP: ++++, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 100 mm/saat, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile idrar incelemesi normaldi. PPD 7x7 mm, akciğer grafisi normaldi. Aile taraması ve açlık mide suyunda aside dirençli bakteri görülmedi. Kan, idrar ve boğaz kültürlerinde patolojik üreme olmadı. Wright, Gruber Widal, Rose Bengal testleri negatifti. ANA, Anti DNA, RF negatif bulundu. Ortopedi kliniği ile konsülte edilen hastada HLA B27 doku tiplemesi incelemesi gerekli görülmedi. 
      Üç fazlı kemik sintigrafisinde (Tc99m MDP) 5. vertebraya uyan alanda hafif hiperemi ve konjesyon ile uyumlu minimal düzeyde artmış tutulum izlenmekteydi (Resim 1). Bu sintigrafik bulgular kronik gidişli infeksiyon veya inflamasyon süreci ile uyumluydu. Bu bulgularla ön tanı olarak spondilodiskitis düşünüldü. 
      L3S1 kemik ve diske yönelik spiral bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde; L5 vertebra inferior ve S1 vertebra superior "end plate"lerinde düzensizlikler ve sklerotik değişiklikler izlendi. Bu bulgular ön planda diskitis ile uyumlu bulundu. Epidural apse ayırıcı tanısı için manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) ile değerlendirilmesi uygun görüldü. 
      Lomber bölgenin MRG'sinde; L5 alt ile S1 üst vertebra posterior son plaklarında T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens sinyal artışı izlendi (Resim 2). Bu sinyaller spondilodiskitis lehine değerlendirildi. Paraspinal alanda apse formasyonu yoktu. 
      Vakamıza klinik, laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile spondilodiskitis tanısı kondu, takip ve tedavi amaçlı yatırıldı. Yatak istirahatine alındı. 
      Kültürlerde mikroorganizma saptanamadığı için geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (seftriakson + ampisilinsulbaktam) intravenöz olarak başlandı. Tedavi 4 hafta parenteral, 2 hafta peroral olarak 6 haftaya tamamlandı. Dördüncü haftanın sonunda kontrol lökosit sayısı 8,400/mm3, CRP negatifti, ESH 6 mm/saate indi. 
      İkinci ayın sonunda çekilen kontrol sintigrafisinde bulgular tamamen normale döndü (Resim 3). Vaka 6 ay boyunca gelişebilecek ortopedik problemler (kifoz gibi) nedeniyle poliklinik takibine alındı. Ancak herhangi bir komplikasyon gelişmedi. 

      TARTIŞMA 
      Spondilodiskitis infeksiyon ile ilişkili ya da noninfeksiyöz olarak vertebral disk aralıklarının inflamasyonudur. İnfeksiyon bir veya birden fazla disk aralığını tutabilir. En sık lomber bölge (% 48) etkilenir. Bunu sırasıyla servikal eklemler (% 35) ve torakal bölge (% 6.5) izler (3). Hastalık 1/100,0001/ 250,000 oranında görülür ancak çocuklar için kesin rakamlar bildirilmemiştir. Çocuklarda erkekkız oranı 1.4/1'dir. Hastalık bifazik dağılım gösterip çocuklarda ortalama 7 yaş ve erişkinde ise 50 yaş sonrası artış yapar (3). 
      Sıklıkla hematojen yolla yayılır. Çocuklarda disk içine uzanan anastomozlar nedeniyle infeksiyon doğrudan intervertebral diskten başlar. Bu anastomozlar 15 yaştan sonra gerildiğinden erişkinlerde infeksiyon önce vertebra son plaklarında lokalize olur. Bu nedenle çocuklarda daha akut, erişkinde ise kronik bir seyir izler (3). 
      En sık genitoüriner sistem (GÜS) infeksiyonları, pnömoni ve yumuşak doku infeksiyonları sonrası ortaya çıkar. Yüzde 37 hastada etken bulunamaz. Özellikle çocuklarda künt travma sonrası oluşabilir (2). Bizim vakamızda da iki hafta önce sırtüstü düşme öyküsü vardı. 
      En sık infeksiyöz etken Staphylococcus aureus'tur. GÜS infeksiyonu sonrası özellikle Escherichia coli ve Proteus türlerine de sık rastlanır. Nadir de olsa Mycobacterium tuberculosis ve Brusella türleri de etken olarak saptanabilir. Fakat van Reisen ve ark. (4) 25 vakalık serisinde hiç tüberküloz vakalarına rastlanmamıştır. Vakamızda tüberkülozu destekleyecek PPD pozitifliği, kültürde üreme ve aile öyküsü yoktu. Olası brusella infeksiyonundan ise Wright ve Rose Bengal testlerinin negatifliği ve hemokültürde üreme olmayışı ile uzaklaşıldı. 
      Hastalığın özgün semptomları olmadığı için tanıda zorluklar ve gecikmeler yaşanabilmektedir (4). Çocuklarda ani ortaya çıkan sırt ağrısı ve huzursuzluk sıktır (1). İlk bulgu yürüme ve oturmaya direnç olabilir (5). Brown ve ark. (6) 11 vakalık diskitis serisinde en sık bulgulardan olan yürümeyi reddetme % 63, sırt ağrısı % 27, belin fleksiyonunda kısıtlılık %50, lomber lordozda düzleşme % 40 vakada gözlenmiştir. Lokal hassasiyet ve sırt hareketlerinde kısıtlılık vardır, ateş nadirdir. Vakamızda da tüm bu klinik bulgular vardı, ateş hiç gözlenmedi. 
      Hastaların çoğunda (% 95) ESH yüksekliği vardır. ESH tedaviyi izlemde kullanılır (3). Vakamızda ESH 100 mm/saat bulunmuştu. Tedavi sonunda ise 6 mm/saate düştü. Kollajen doku hastalıkları da bu derece ESH yüksekliği yapabilmektedir. Vakanın kliniğinin akut olarak ortaya çıkışı, diğer sistemik bulguların (artrit, ateş, artralji, döküntü gibi) eşlik etmeyişi, ailede romatizmal hastalık öyküsü olmayışı ve romatizmal testlerin negatif bulunmasıyla tanıda romatizmal hastalıklardan uzaklaşıldı. 
      Hastaların ancak 1/3'ünde hemokültürde üreme gözlenir. Oymar ve ark. (7) 12 vakalık serisinde 1 hastada kan kültüründe üreme saptamış, fakat 9 hastada infeksiyon göstergeleri pozitif olduğu için antibiyoterapi uygulanmıştır. Vakamızın kan kültürü de steril seyretti. Fakat sedimantasyon ve CRP yüksekliği olduğu için antibiyotik tedavisi başlandı. 
      Görüntüleme yöntemlerinden düz grafiler akut dönemde (ilk bir hafta) genellikle bulgu vermez (1). Vakamızda çekilen düz grafiler tamamen normal bulundu ve böylece iki hafta önceki düşme öyküsü ile akla gelen kırık da dışlanmış oldu. 
      Gallium 67 (Ga 67) veya teknezyum 99m(Tc 99m) ile yapılan nükleer görüntülemede tutulan bölgede fokal lezyon gözlenir. İlk Tc 99m sintigrafisinde de L5 vertebra hizasında artmış fokal tutulum spondilodiskitisi desteklemekteydi. Vakamızda klinik ve laboratuvar bulguları ile ayırıcı tanıda düşünülebilecek osteomiyelit veya malign kemik lezyonları sintigrafide artmış perfüzyon gösteren lezyon saptanmamasıyla dışlandı. 
      Spondilodiskitis vertebral osteomiyelitten ayırt edilmelidir (8). Bilgisayarlı tomografi (BT) erken tanıda yararlıdır, üstünlüğü paraspinal hastalıkları da göstermesidir. Brown ve ark. (6) vakalarının % 75'inde paravertebral inflamatuvar kitle tesbit etmişlerdir. Hastamızın BT' sinde diskitisle uyumlu bulgular vardı ancak epidural apse dışlanmadığı için MRG önerilmişti. 
      MRG, infeksiyon dağılımının anatomik lokalizasyonu, spinal kord ve sinir köklerinin tam olarak değerlendirilebilmesini sağlar. T1 ağırlıklı kesitlerde ödeme bağlı azalmış sinyal, T2 ağırlıklı kesitlerde disk aralığında ve vertebra komşuluğunda artmış sinyaller vardır (2). Vakanın MRG incelemesi de spondilodiskitis ile uyumlu idi. Paraspinal alanın normal bulunmasıyla apse formasyonu da dışlandı. 
      Brown ve ark. (6) vakalarında radyolojik bulgulardaki düzelmeyi 24. ayda, disk aralığında tam iyileşmeyi ise 34. ayda bildirmişlerdir. Vakamızda 2. ayda sintigrafik bulgularda düzelme gözlendi. Klinik ve laboratuvar olarak da düzelme olduğundan üçüncü bir kontrol radyolojik inceleme gerekli görülmedi. 
      Çocukluk yaş grubunda nonspesifik klinik bulgular ve nörolojik defisitle başvuran hastalarda dikkatli bir fizik muayene ve laboratuvar incelemesiyle diskitis tanısı konulabilir. Dikkatli tanı ve uygun antibiyotik tedavisiyle spondilodiskitiste nörolojik kayıp gelişimi önlenebilir (2). 

      KAYNAKLAR 
      1. Grasshoff H, Greulich M, Kayser R, Mahlfeld K. Spondylodiscitis in childhood. Orthopade 2002; 31: 747. 
      2. LeClair JD. Spondilodisciitis. Emedicine, 2001; 27: 112. 
      3. van Henten DM, Pruijs JE, Scheurer CD. Spondylodiscitis in 3 children; differential diagnosis and treatment. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 23058. 
      4. van Reisen MT, van der Meer SB. A boy who refused to walk; spondylodiscitis LIVLV. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 3905. 
      5. Faella FS, Rossi M, Pagliano P, Attanasio V, Briante V. Non postoperative spondylodiscitis; our experience during the period 19902001. Infez Med 2002; 10: 15762. 
      6. Brown R, Hussain M, McHugh K, Novelli V, Jones D. Discitis in young children. J Bone Joint Surg Br 2001; 83:10611. 
      7. Oymar K, Svihus R. Discitis in children; description of the condition illustrated by two case reports. Tidsskr Nor Laegeforen 1997; 117: 21846. 
      8. Ventura N, Gonzalez E, Terricabras L, Salvador A, Cabrera M. Intervertebral discitis in children; a review of 12 cases. Int Orthop 1996; 20: 324.

 

Beta-Keto Tiyolaz Eksikliği: Vaka Sunumu, 4(3):184-186, 2004
A. Merve USTA, Melih Y. EROL, Müferet ERGÜVEN, Metin YILDIZ, Sema SALTIK, Murat DEVECİ
ÖZET
       Beta Keto Tiyolaz Eksikliği: Vaka Sunumu 
      Mitokondriyal asetoasetil koenzim A tiyolaz, izolösin katabolizmasında ve keton cisimciği metabolizmasında rol alan bir enzimdir. Eksikliği 'Beta-keto tiyolaz eksikliği" diye adlandırılır. Klinik olarak bilinç kaybının eşlik ettiği ketoasidotik epizodlarla karakterizedir. Bu yazıda sunulan 7 yaşındaki erkek hasta, ikinci ketoasidotik atağı sırasında tanı almıştır. Vaka nadir görülmesi ve ketoasidotik atakların ayırıcı tanısında akılda bulundurulması gerektiği için sunulmuştur. 
      Anahtar kelimeler: Beta-keto tiyolaz eksikliği, çocuk, ketoasidotik atak

 

TÜM METİN

  GİRİŞ 
      Beta keto tiyolaz, insan hücrelerinde bir grup enzim için kullanılan bir terimdir. Beta keto tiyolaz eksikliği terimi, izolösin katabolizmasında ve keton cisimciği metabolizmasında rol alan mitokondriyal asetoasetil CoA tiyolaz eksikliği için kullanılır (1). Otozomal resesif kalıtılan bir hastalıktır. 
      Klinik olarak hastalık heterojendir. Bilinç bulanıklığının eşlik ettiği ciddi katabolik krizlerden asemptomatik erişkine kadar değişkenlik gösterir (2). Ketoasidotik episodlar, genellikle gastroenterit, diğer infeksiyonlar, stres gibi faktörlerden sonra ortaya çıkar (1,2). Tanı idrar organik asit analizinde 2metil 3 hidroksibütirik asit, 2 metilasetoasetik asit butanon, tigliglisin artışı veya rezidüel enzim aktivitesinin tayini ile konur (1). Bu yazıda 7 yaşında, ikinci ketoasidotik epizodu sırasında beta keto tiyolaz eksikliği tanısı alan bir vaka sunulmaktadır. 

      VAKA 
      Yedi yaşında erkek çocuk, sık nefes alma, şuur bulanıklığı nedeniyle kliniğimize getirildi. Son üç gündür kusma ve ateş yakınması olan hastanın öyküsünden 7 aylıkken hastaneye gastroenterit nedeniyle yatırıldığı intravenöz sıvı tedavisi ile düzeldiği, ancak 7 aylıktan itibaren büyüme gelişiminde gerileme farkedildiği öğrenildi. Aralarında ikinci derece akraba evliliği olan anne babanın ilk çocuğu olan vakamızın kliniğimize getirildiğinde fizik muayene bulgularında; 39°C aksiller ateşi, şuur bulanıklığı, mukoza kuruluğu, göz kürelerinde çöküklük ve turgor azalması saptanmıştı. Kussmaul solunumu vardı. Hepatomegalisi, dengesiz yürümesi, konuşma bozukluğu, istemsiz hareketleri, derin tendon reflekslerinde azalma ve pes planovalgusu patolojik olan diğer fizik muayene bulgularıydı. Laboratuar tetkiklerinde; tam idrar tahlilinde keton (++++), sediment: 2025 eritrosit, tam kan sayımında lökosit: 22,300/mm3, Hb:12 gr/dL, trombosit:222,000/mm3, CRP:12 mg/dL, kan gazı analizinde, pH: 7.11 pO2: 56 mmHg, pCO2: 30.4 mmHg, bikarbonat: 6 mEq/dL, baz açığı: 21 olarak saptandı. Kan biyokimyasal değerleri ve amonyak, laktat tayini normaldi. 
      Kraniyal MRI tetkikinde; ventriküler asimetri, bilateral lentiform nukleus lokalizasyonunda simetrik sinyal artışı; hipoksik iskemik ensefalopati, toksik ensefalopati, mitokondriyal sitopati ile uyumlu bulgular vardı. Atak anında alınan idrar organik asit analizinde, 2 hidroksi bütirik asit,3 hidroksi bütirik asit, 2 metil 3 hidroksi bütirik asit, 3 hidroksi izovalerik asit, tigliglisinde artış görüldü. Tandem MS ile yapılan acil karnitin profilinde, C5-OH3 hidroksiizovaleril karnitin ve C5 tiglikarnitin düzeyleri artmıştı. Bu bulgular beto keto tiyolaz eksikliği ile uyumluydu. 'Beta keto tiyolaz eksikliği' tanısı alan hastaya akut atak anında intravenöz %10 dekstroz ve sodyum bikarbonat verildi. Tedavinin 12. saatinde metabolik asidoz düzelip, idrar ketonu negatifleşti. Karnitin seviyesi düşük bulunan hastamıza karnitin başlanıp, izolösinden fakir, orta derecede proteinden kısıtlı, yağ içeriği çok yüksek olmayan diyet düzenlendi. Hastamızın ailesi ataklar konusunda uyarıldı. Çocuk Nöroloji ve çocuk metabolizma polikliniklerinden izleme alındı. 

      TARTIŞMA 
      Beta keto tiyolaz eksikliği, izolösin katabolizmasının ve keton cisimciği metabolizmasının bozulduğu nadir rastlanan bir doğumsal metabolizma hastalığıdır (1). Kliniği değişkendir. Bilinç kaybının eşlik ettiği intermittan ketoasidotik ataklar şeklinde gözlenebildiği gibi asemptomatik de olabilir. Keto asidotik ataklar genellikle gastroenterit, üst solunum yolu infeksiyonu gibi infeksiyonlar, açlık ya da stres gibi normal çocuklarda fizyolojik ketozise yol açan faktörler veya artmış protein alımı ile tetiklenir. Ataklar sırasında kusma, dehidratasyon, dispne, letarjiden komaya kadar gidebilen santral sinir sistemi bulguları görülebilir (13). Vakamız gastroenterit sonrası (izlemde diyaresi gözlendi) tetiklenen bir keto asidoz tablosunda hastaneye yatırıldı. Özgeçmişinden yedi aylıkken benzer bir tabloda hastaneye yatırıldığı, yedi aya kadar gelişimi normal olan hastanın daha sonra gelişiminde gerileme farkedildiği öğrenildi. 
      Beta keto tiyolaz eksikliği olan bir çok vaka da yenidoğan döneminde semptom vermez, keto asidotik ataklar 5 ay2 yaş arası ortaya çıkar. Bazı vakalarda konvülziyon gözlenir. Hastalık ateşin eşlik ettiği şuur bulanıklığı ile ensefalopatiyi düşündürür (4). Hastamızda atak anında ateş ve şuur bulanıklığı gözlenmesi başlangıçta bir ensefalopati tablosunu düşündürmüştü. Vakamızda ayrıca 7 aylıktan sonra fark edilen gelişme geriliği, istemsiz koreoatetoik hareketler, dengesiz yürüme, konuşma bozukluğu da mevcuttu. Hastalıkta kan gazı analizinde ciddi metabolik asidoz ve artmış baz açığı mevcuttur. Kan glukoz düzeyi normaldir. Amonyak genelde normaldir ancak nadir olarak orta derecede yükseldiği vakalar bildirilmiştir (1,4). Vakamızda da kan gazında metabolik asidoz, artmış baz açığı tesbit edilirken kan glikoz ve amonyak düzeyleri normaldi. Hastalığın ayırıcı tanısında ketoasidoza neden olan tüm hastalıklar vardır. Akut atak sırasında kan gazı, laktat, piruvat, amonyak, idrar organik asit analizleri değerlendirilerek diyabetik ketoasidoz, ketotik hipoglisemi, hormonal eksiklikler; büyüme hormonu, glukokortikoid gibi, glukoz ve glikojen metabolizmasındaki defektler, konjenital laktik asidoz, diğer organik asidüri tipleri ekarte edilir. Salisilat zehirlenmesi de akılda bulundurulmalıdır. Ayrıca klinik benzerlik açısından süksinil CoA 3 ketoasit CoA transferaz eksikliği de değerlendirilmelidir (1,4). 
      Vakamızda atak anında alınan acil karnitin analizi, idrar organik asit düzeyleri beta keto tiyolaz eksikliği ile uyumluydu. Akut epizod anında amaç, ketojenezi baskılamak, asidozu düzeltmektir. Hasta normoglisemik olsa bile ketogenezi baskılamak için yeterli glükoz infüzyonu yapılmalıdır. Asidozun tedavisi dikkatli yapılmalıdır. Agresif alkalinizasyondan kaçınılmalıdır. Karnitin desteği de birikmiş acil CoA'ların ekskresyonunu kolaylaştırması açısından düşünülmelidir (1,4). 
      Tedavi yaklaşımında, diyette orta derecede protein kısıtlanması (1.52 gr/kg/gün), izolösinden fakir diyet önerilmektedir. Yağdan zengin diyetten ketogenezi indüklediği için kaçınılmalıdır. Hastalar uzun süreli aç kalmamalıdır. Karnitin seviyesi düşük vakalarda LCarnitine desteği (50200 mg/kg/gün) yapılmalıdır (4). Vakamızın karnitin düzeyi düşük olduğu için karnitin başlandı ve metabolizma polikliniğinden izleme alındı. 
      Fukao ve ark.'ları (2) enzimatik olarak ispatlanmış 26 vakayu fenotipik özellikleri ve hastalığın gidişi yönünden değerlendirmişlerdir. Genel olarak hastalığın prognozunun iyi olduğunu, 3 vakada kognitif gelişimin bozulduğunu, birinde ataksi gözlendiğini, birinin de öldüğünü bildirmişlerdir. Vakaların yarısı ilk ketoasidotik kriz esnasında tanı almış ve daha hiç kriz geçirmemişlerdir. Üç vaka aile analizi sonucu tanı almış olup hiç ketoasidoz atağı yaşamamışlardır (2). Hastalığın prognozu uygun diyetle genellikle iyidir. Ancak bir hasta konjestif kardiyomiyopati nedeniyle sekiz yaşında ölmüştür (57). Bir çok hasta 67 yaşlarında başlayan ciddi baş ağrılarından yakınmışlardır (8,9). İki vakada ataksi gözlenmiştir (7,10). Bir vakanın babasında ciddi enzim eksikliği saptanıp hiçbir semptom gözlenmemiştir (11). Vakamızın geçirdiği ilk ketoasidotik kriz sonucu nörolojik olarak etkilendiğini düşünüyoruz. Yine de Suudi Arabistan, Yemen, Tunus'tan bildirilen vakalarda, nörolojik bozukluk insidansının yüksek olduğu göz önünde bulundurulursa çevresel faktörlerin hastaların fenotipini etkileyip etkilemediği de henüz çözümlenmemiş bir problemdir (4). 
      Beta keto tiyolaz eksikliği, otozomal resesif kalıtılan, prenatal tanısı mümkün olabilen bir hastalıktır (12). Keto asidotik atakla gelen çocukların ayırıcı tanısında akılda bulundurulması gereken, prognozu diyetle iyi olan bu hastalıkta, ailenin de taranması gelişebilecek ketoasidotik krizlerin önlenmesi açısından önemlidir. Vakamız için aile taraması planlandı ve nöroloji ve metabolizma polikliniklerinden izleme alındı. 
      Bir yıllık izlemi sonucunda nörolojik olarak ilerleyici bozukluk veya ketoasidotik kriz gözlenmemiştir. 

      KAYNAKLAR 
      1. Mitchell GA, Fukao T. Inborn errors of ketone body catabolism. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th edition. NewYork: McGrawHill, 2002: 232756. 
      2. Fukao T, Scriver CR, Kondo N and T2 Collaborative Working Group. The clinical phenotype and outcome of mitochondrial acetoacetylCoA thiolase deficiency (Betaketothiolase or T2 deficiency) in 26 enzymatically proved and mutationdefined patients. Mol Genet Metab 2001; 72: 10914. 
      3. Sovik O. Mitochondrial 2methylacetoacetylCoA thiolase deficiency: an inborn error of isoleucine and ketone body metabolism. J Inherit Metab Dis 1993; 16: 4654. 
      4. Fukao T. Beta ketothiolase deficiency. Orphanet encyclopedia, September 2001. 
      5. Keating JP, Feigin RD, Tenenbaum SM, Hillman RE. Hyperglycinemia with ketosis due to a defect in isoleucine metabolism: A preliminary report. Pediatrics 1972; 50: 890. 
      6. Hillman RE, Keating JP. bketothiolase deficiency as a cause of the "ketotichyperglycinemia syndrome." Pediatrics 1974; 53: 221. 
      7. Henry CG, Strauss AW, Keating JP, Hillman RE. Congestive cardiomyopathy associated with bketothiolase deficiency. J Pediatr 1981; 99: 754. 
      8. Gompertz D, Saudubray JM, Charpentier C, Bartlett K, Goodey PA, Draffan GH. A defect in Lisoleucine metabolism associated with amethylbhydroxybutyric and amethylacetoacetic aciduria: Quantitative in vivo and in vitro studies. Clin Chim Acta 1974; 57: 269. 
      9. Halvorsen S, Stokke O, Jellum E. A variant form of 2methyl3hydroxybutyric and 2methylacetoacetic aciduria. Acta Pediatr Scand 1979; 68: 123. 
      10. Leonard JV, Middleton B, Seakins JWT. AcetoacetylCoA thiolase deficiency presenting as ketotic hypoglycemia. Pediatr Res 1987; 21: 211. 
      11. Schutgens RBH, Middleton B, Blij JF, et al. bketothiolase deficiency in a family confirmed by in vitro enzymatic assays in fibroblasts. Eur J Pediatr 1982; 139: 39. 
      12. Fukao T, Wakazono A, Song XQ, et al. Prenatal diagnosis in a family with mitochondrial acetoacetylcoenzyme A thiolase deficiency with the use of the polymerase chain reaction followed by the heteroduplex detection method. Prenatal Diagnosis 1995; 15: 3637

 

Sekundum Tip Atrial Septal Defekt ve Pulmoner Stenozla Niemann-Pick Tip A Birlikteliği: Vaka Sunumu, 4(3):187-189, 2004
Abdülkadir BOZAYKUT, Lale P. SEREN, Gülşah GÜVEN, Gonca V. TUNCEL
ÖZET
       Sekundum Tip A Atrial Septal Defekt ve Pulmoner Stenozla Niemann-Pick Tip A Birlikteliği: Vaka Sunumu 
      Niemann-Pick hastalığı, sfingomyelin ve kolesterolün çeşitli organlarda depolandığı, otozomal resesif geçişli bir lipid metabolizması bozukluğudur. Solunum güçlüğü, öksürük, karın şişliği şikayetleriyle başvuran altı aylık kız hasta fizik muayenesinde; akciğer alanlarında ince raller, sol ikinci interkostal aralıkta duyulan 3/6'lık bir sistolik üfürüm vardı. Karaciğer yedi cm, dalak dört cm. ele geliyordu. Kemik iliğinde köpük hücreleri görülen hastanın sfingomyelinaz düzeyi düşük bulundu. Vaka, tipA Niemann-Pick hastalığı, konjenital kalp anomalilerinin birlikteliği nadir görüldüğü için sunulmaktadır. 
      Anahtar kelimeler: Konjenital kalp anomalisi, köpük hücre, Niemann-Pick tip A, sfingomyelinaz

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      NiemannPick hastalığı retiküloendotelyal sistemde, iç organlarda ve beyinde sfingomyelin ile serbest kolesterol ve glikosfingolipidlerin depolandığı bir grup hastalıktır (1). Bu yazıda erken sütçocukluğu döneminde tanı alan bir NiemannPick tip A vakası sunulmaktadır. 

      VAKA 
      Altı aylık kız hasta nefes almada zorluk, öksürük, karın şişliği ile hastanemize başvurdu. 23 yaşındaki sağlıklı annenin ilki abortusla sonlanan, ikinci gebeliğinden term olarak seksio ile 2,200 gr. ağırlığında doğan hastanın özgeçmişinde bir özellik yoktu. Anne baba arasında birinci derece akrabalık vardı. Fizik muayenesinde genel durumu kötü, aksiller ateş 37,2 °C, tartı 5200 gr (<3 persentil, z skoru 2.4), boy 65 cm (50. persentil, z skoru 0.1), baş çevresi 40 cm (<3. persantil)'di. Solunumu dispneik olup, her iki akciğer alanlarında dinlemekle yaygın ince raller duyuluyordu. Kalp atım hızı ritmik ve dakikada 120 idi. Oskültasyonda ikinci ses geniş ve sabit çift olarak duyuluyordu. Sol ikinci interkostal aralıkta 3/6 şiddetinde sistolik üfürüm vardı. Batın muayenesinde karaciğer 7 cm, dalak 4 cm sert ve konturları düzgün olarak ele geliyordu. Kas tonusu azalmıştı, baş kontrolü zayıftı, destekli veya desteksiz oturamıyordu (Resim 1). Göz muayenesinde makulada kiraz kırmızısı leke saptandı. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Hastanın yapılan laboratuar incelemelerinde hemoglobin 10.3 gr/dL, hematokrit %31, lökosit 16,300/mm3, trombosit 492,000/mm3, aspartat transaminaz (AST) 850U/L (1555U/L), alanin transaminaz (ALT) 587U/L (545U/L), gamaglutamil transpeptidaz (GGT) 719U/L (532U/L), trigliserid 346 mg/dL (3299 mg/dL), VLDL: 69 mg/dL (024 mg/dL), kolesterol: 182 mg/dL (45182 mg/dL), LDL 98 mg/dL (60150 mg/dL) olarak bulundu. 
      Batın ultrasonografisinde karaciğer 2 cm, dalak 2 cm üst sınırı geçmekteydi. Üst abdominal doppler incelemede hepatosplenomegali dışında patoloji saptanmadı. Ekokardiyografisinde büyük sekundum tip atrial septal defekt ve hafif pulmoner stenoz izlendi. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ akciğer orta alanda belirgin olmak üzere bronkovasküler görünümlerde artma ve homojen konsolidasyon alanları vardı. 
      Hepatosplenomegalisi ve karaciğer enzimlerinde yükseklik olan hastanın ayırıcı tanısında infeksiyon yönünden yapılan taramalarında özellik yoktu. Vasküler konjestif bozukluklar açısından yapılan batın doppler ultrasonografisinde patoloji saptanmadı. Hematolojik değerleri normal olan ve kemik iliğinde blastik hücre transformasyonu görülmeyen vakada neoplastik hastalıklar düşünülmedi. Doğumsal metabolik hastalıklar yönünden bakılan kan ve idrar aminoasit profili normaldi. Depo hastalıkları açısından yapılan kemik iliği aspirasyonunda köpüksü makrofajların görülmesi ile vakada ön planda NiemannPick hastalığı düşünüldü (Resim 2). Lökositlerde bakılan sfingomyelinaz enzim düzeyi 0.07 nmol/saat/mg (0.862.8 nmol/saat/mg) olarak oldukça düşük seviyede bulundu. 
      Çekilen beyin manyetik rezonans görüntülemede bilateral frontotemporal loblarda subaraknoid mesafede genişleme saptandı. Vaka, erken başlangıçlı olması, nöromotor gelişme geriliğinin bulunması ve düşük sfingomyelinaz enzim düzeyi ile tipA NiemannPick hastalığı tanısı aldı. 

      TARTIŞMA 
      NiemannPick hastalığı sfingomyelin, esterleşmemiş kolesterol, glikosfingolipidlerin retiküloendotelyal sistem, iç organlar ve beyinde depolandığı bir grup hastalıktır (3). Tümü otozomal resesif geçişli olup, altı tipi tanımlanmıştır. Amniotik sıvı veya koryon villus hücre kültürleri ile prenatal tanı yapılabilmektedir (5). Vakamızda da akraba evliliğinin olması ve abortus öyküsünün bulunması nedeniyle genetik danışma verilmiştir. 
      Tip A NiemannPick hastalığı erken sütçocukluğu döneminde kendini hepatosplenomegali, beslenme zorlukları ve gelişme geriliği ile gösterir. Hastaların yaklaşık yarısında makulada kiraz kırmızısı leke bulunur. Konvülziyonlar sık görülmez. Nörodejenerasyon sonucunda hastalar üç yaş civarında kaybedilir (4). Tip B NiemannPick hastalığı sütçocukluğu ve çocukluk döneminde organomegali ile fark edilir. Göğüs röntgenogramında yaygın retikülonodüler infiltrasyon ile saptanabilen hafif pulmoner tutulum vardır. Tip A'ya göre merkezi sinir sistemi tutulumu ve klinik bulgular daha hafiftir. Vakamızda; klinik bulguların ağırlığı, merkezi sinir sistemi tutulumu, erken sütçocukluğu döneminde ortaya çıkması ve göğüs röntgenogramında retikülönodüler infiltrasyon bulunmaması nedeniyle tip B NiemannPick hastalığı düşünülmedi. 
      Tip C NiemannPick hastalığı ise çocukluk döneminde hepatosplenomegali, yavaş ilerleyen merkezi sinir sistemi tutulumu ile ortaya çıkar. Davranış değişiklikleri, psikomotor gerilik, ataksi gelişir. Bu hastalar yirmi yaşlarına kadar yaşayabilirler. 
      NiemannPick hastalığının tüm tiplerinde köpük hücreleri veya NiemannPick hücreleri kemik iliği aspirasyonları ve tutulan organ biyopsilerinde ve periferik kanda görülebilir. Köpük hücreleri sitoplazmalarında çok sayıda, aynı büyüklükte lipid tanecikleri içeren histiositlere verilen addır. Köpük hücreler birçok hastalıkta saptanabilmektedir (5) (Tablo 1). Vakamızda kemik iliği aspirasyonunda köpük hücreleri görüldü. Tip A ve tip B'de sfingomyelinaz aktivitesi % 110 gibi ileri derecede azalmış bulunurken, tip C ve tip D'de hafif azalma, Gaucher ve diğer depo hastalıklarında ise normal veya normale yakın saptanır. Vakamızda sfingomyelinaz aktivitesi ileri derecede azalmış olup 0.07 nmol/saat/mg olarak bulunmuştur. Literatürde yapılan çalışmalarda tip A ve tip B'de enzim düzeyleri sırasıyla 0.080.55 nmol/saat/mg ve 0.962.93 nmol/saat/mg olarak ölçülmüştür (6). Westwood M.'in (7) yayınladığı NiemannPick hastalığı ile endokardiyal fibroelastoz birlikteliği dışında literatür taramalarında konjenital kalp anomalileriyle birlikte görülen bir NiemannPick hastalığına rastlanmamıştır. Vakamızı literatür eşliğinde incelediğimizde tip A NiemannPick hastalığı ve konjenital kalp anomalisi birlikteliğinin nadir görülmesi sebebiyle sunulması amaçlanmıştır. Bu vaka nedeniyle, akraba evliliğinin sık olduğu ülkemizde ailelere prenatal tanı imkanı sağlamak amacıyla sütçocukluğu döneminde organomegali ve nöromotor gelişme geriliği ile gelen hastalarda nöroviseral depo hastalıklarının düşünülmesinin önemini vurgulanmaktadır. 

      KAYNAKLAR 
      1. Baykal T, Hüner G. NiemannPick Hastalığı. Neyzi O, Ertuğrul T, Pediatri kitabında. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2002: 725. 
      2. McGovern MM, Desnick RJ. Lipidoses. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics: Philadelphia: WB Saunders CO, 2000; 83:4012. 
      3. Wappner RS. Lysosomal storage disorders NiemannPick disease. In: McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB, eds. Oski's Pediatrics. 1999: 18778. 
      4. Greene CL. Lysosomal storage disorders. In: Finberg L, ed. Saunders Manual of Pediatric Practice 1998; 65:21516. 
      5. Serdaroğlu E, Arslanoğlu S, Özdemir Ö, Bak M. NiemannPick hastalığı: Bir vaka takdimi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2000; 2:43. 
      6. Poulos A, Ranieri E, Shankaran P, Callahan JW. Studies on the activation of sfingomyelinase activity in NiemannPick typa A, B and C fibroblasts: enzymological differentiation of types A and B Pediatr Res 1984; 18:108893. 
      7. Westwood M. Endocardial fibroelastosis and NiemannPick disease. Br Heart J 1977; 39:13946.

 

Reversibl Posterior Lökoensefalopatide Difüzyon MRG Bulguları: İki Vaka Sunumu, 4(3):190-194, 2004
Uğur BIÇAK, Mehmet ASLAN, Cengiz YAKINCI, Tarık HALLAÇ, Alpay ALKAN
ÖZET
       Reversibl Posterior Lökoensefalopatide Difüzyon MRG Bulguları: İki  Vaka Sunumu 
      Difüzyon ağırlıklı MRG, reversibl posterior lökoensefalopatide vazojenik ödemin sitotoksik ödemden ayırımında ve erken tanısında önemli rol oynamaktadır. Vazojenik ödemin uzayıp sitotoksik ödem ve infarkt oluşturmasının önceden tesbit edilmesinde difüzyon ağırlıklı MRG'nin yardımcı olduğu gösterilmiştir. Bu yazıda, poststreptokoksik akut glomerulonefrit ile ilişkili RPLS'li iki vakanın difüzyon ağırlıklı MRG bulgularının farklı olması nedeniyle, difüzyon MRG'nin tanı ve takipte önemli olduğu, ancak yeterli olmadığı ve normal MRG ile desteklenmesi gerektiği belirtilmektedir. 
      Anahtar kelimeler: Difüzyon ağırlıklı MRG, glomerülonefrit, reversible posterior lökoensefalopati

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Reversible posterior lökoensefalopati sendromu (RPLS), en sık nedeni hipertansiyon olan, klinik ve görüntüleme bulgularının geri dönüşümlü olması ile karakterize bir sendromdur. Beynin arka kısmında iki taraflı, simetrik ve vazojenik ödemin gelişmesi önemli bir özelliğidir. Vazojenik ödem serebrovasküler otoregülasyon bozukluğu ve endotelyal travma sonucu gelişir (15). MRG'de RPLS'nin karakteristik kortikal ve subkortikal ödem bulguları gösterilebilir. Vazojenik ödemin uzayıp sitotoksik ödem ve infarkt oluşturmasının önceden tesbit edilmesinde difüzyon ağırlıklı MRG'lerin yardımcı olduğu gösterilmiştir (6,7). Yazımızda, poststreptokoksik akut glomerulonefrite (PSGN) ikincil olarak gelişen RPLS'li 12 ve 13 yaşlarında iki erkek çocuğa ait MRG ve difüzyon ağırlıklı MRG bulgularını sunmaktayız. 

      VAKA 1 
      Kliniğimize on iki yaşında erkek hasta baş ağrısı, kusma, konvülsiyon, letarji, bufisür şeklinde ödem ve makroskopik hematüri bulguları ile başvurdu. Öyküsünde yaklaşık onbeş gün önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği öğrenildi. Soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik incelemesinde kan basıncı 190/110 mmHg, genel durumu orta, bilinci letarjik, bufisür tarzında ödem ve bacaklarında gode bırakmayan ödemi mevcuttu. Göz muayenesinde iki taraflı papilla ödemi vardı. Hastanın diğer muayene bulgularında patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde ASO 430 IU/mL, C3 16 mg/dL, sedimantasyon hızı 50 mm/saat ve idrar mikroskopisinde bol eritrosit ve eritrosit silendirleri görüldü. Ultrasonografide çift taraflı böbrek parankim ekojeniteleri gradeI artmıştı. T2 ağırlıklı beyin MRG'de pariyetooksipital alanda iki taraflı simetrik hiperintens lezyonlar görüldü (Şekil 1A), fakat difüzyon ağırlıklı görüntüleri normaldi. Hasta Akut Poststreptokoksik Glomerülonefrit (PSGN) ve hipertansif ensefalopati tanıları ile yatırıldı. Antihipertansif, kısa süreli antikonvülzan ve antibiyotik tedavisi uygulandı. Tedavisinin yedinci gününde kliniği düzelen hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Vakanın bir ay sonraki kontrol görüntülerinin de normal olduğu izlendi (Şekil 1B). 

      VAKA 2 
      On üç yaşında erkek hasta baş ağrısı, kusma, konvülsiyon, letarji, bufisür şeklinde ödem, idrar miktarında azalma ve makroskopik hematüri bulguları ile acil servise getirildi. Öyküsünde üç hafta önce ateş ve boğaz ağrısı nedeniyle başvurdukları sağlık kuruluşu tarafından üst solunum yolu enfeksiyonu tedavisi verildiği öğrenildi. Soy geçmişinde özellik yoktu. Fizik incelemesinde, kan basıncı 170/110 mmHg, genel durumu orta, letarjik, gözlerinde bufisür şeklinde ve bacaklarında gode bırakmayan ödemi vardı. Göz muayenesinde papilla ödemi yoktu. Diğer sistem incelemeleri normaldi. Laboratuvar incelemelerinde ASO 1180 IU/mL, C3 17,5 mg/dL, sedimantasyon hızı 40 mm/saat ve idrar mikroskopisinde bol eritrosit ve eritrosit silendirleri mevcuttu. Ultrasonografide iki taraflı böbrek parankim ekojeniteleri gradeI artmıştı. Beyin MRG ve Difüzyon MRG'de pariyetooksipital alanda T2 ve ADC [ADC: 1.23 (x103mm2)] görüntülerde bilateral simetrik hiperintens (Şekil 2A, 3A), b1000 görüntülerde ise hipointens lezyonlar saptandı (Şekil 4A). Hastaya antihipertansif, kısa süreli antikonvülzan ve antibiyotik tedavisi uygulandı. Tedavisinin onuncu gününde kliniği tamamen düzelen hastanın, bir ay sonra çekilen kontrol T2, b1000 ve ADC [ADC: 0.78 (x103mm2)] görüntülerinde lezyonlarının kaybolduğu ve kalıcı bir lezyon oluşmadığı görüldü (Şekil 2B, 3B, 4B). 

      TARTIŞMA 
      RPLS ilk olarak 1996 yılında Hinckey ve ark. (1) tarafından tanımlandı. Baş ağrısı, kusma, konvülsiyon, mental durum değişikliği, letarji ve görme bozukluğu ile seyreden ve bu bulguların geri dönüşümlü olması ile karakterize bir sendromdur. Poststreptokoksik akut glomerulonefrite (PSGN) ikincil gelişen hipertansif ensefalopati (HE), renal yetmezlik, sıvı retansiyonu ve immünsupresif ilaçlar ile tedavi başlıca nedenleridir. Bazı hastalarda kemoterapi, transplantasyon, transfüzyon ve HIV1 infeksiyonu ile ilişkili olarak benzer bir sendrom tanımlanmıştır. Çocukluk yaş grubunda HE nadir olarak görülür ve genellikle böbrek parankim hastalığı, vasküler hipertansiyon ve böbrek yetmezliği ile ilişkilidir. RLPS çocuklarda sıklıkla PSGN'ye ikincil gelişen hipertansif ensefalopatiye bağlı olarak gelişebilir. PSGN çocuklarda en sık görülen glomerül hastalığıdır ve hipertansiyon sıvı hacminin artışına bağlı olarak gelişir. 
      Kan basıncının ani yükselmesi sonucu baş ağrısı, görme bozukluğu, kusma, ajitasyon, apati ve konvülsiyon olabilir (2). Sempatik innervasyon ile oluşan vasküler vazokonstrüksiyon kan basıncında belirgin yükselme durumunda beyni korur. Beynin ön bölgesindeki dolaşım, arka bölgesine göre sempatik innervasyon ile daha iyi desteklenmiştir. Bu durum sistemik kan basıncının yükselmesi esnasında daha iyi korunmayı sağlar. Klinik ve radyolojik bulgular temel alınarak arka beyin bölgesinin daha fazla tehlikeye açık olduğu belirlenmiştir (1). Hipertansif ensefalopatinin patogenezi tam olarak belirlenememiştir. Zıt iki teori ileri sürülmüştür. Bir teoriye göre hipertansiyon orta ve büyük arterlerde vazospazmı başlatarak beyin kan akımını azaltıp iskemi, sitotoksik ödem ve infarkt ile sonuçlanır. Diğer teoriye göre hipertansiyon ile beyin otoregülasyonu bozulur ve bu da arteriollerin dilatasyonu, sıvı kaçışı ve vazojenik ödem ile sonuçlanır. Vazojenik ödemin uzayıp geri dönüşümsüz sitotoksik ödeme dönüşebileceği de bilinmektedir. Bu ikinci görüş daha güncel ve kabul edilen görüştür (6,7). 
      RPLS'nin erken tanısı, tedavi ve komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir. Kan basıncının erken kontrolü klinik tablonun geri dönüşümüne olanak sağlayacaktır. Tanı ve tedavideki gecikme ise beyin dokusunda kalıcı hasar ile sonuçlanabilecektir (8). 
      RPLS'de erken tanı klinik ve radyolojik bulguların birlikte bulunmasıyla mümkündür (3). Hastaların % 76'sında ensefalopati bulgularının (baş ağrısı, mental durum değişikliği, konvülsiyon, görme bozukluk, vb.) en az üçü bulunur. Yine beynin arka kısmındaki değişikliklerin MRG ile gösterilmesi gerekir ve hastaların çoğunda anormal MRG bulguları saptanır (3). MRG bulgularının sıklıkla oksipitopariyetal bölgelerde görüldüğü ve sinyal anormalliklerinin iki taraflı ve genellikle subkortikal beyaz cevher ile sınırlı olmakla beraber sıklıkla korteksi de içine aldığı gösterilmiştir. Daha az oranda temporal bölge, korona radiata, pons, serebellum ve diğer lokalizasyonlarda da oluşabileceği görülmüştür (1,4,5). 
      Difüzyon ağırlıklı MRG; su moleküllerinin dokulardaki mikroskobik hareketlerini inceleyen bir yöntemdir. Moleküllerin kinetik enerjilerine (moleküler difüzyonuna) bağlı olarak meydana gelen dokulardaki sinyal değişikliklerinin ölçülmesi esasına dayanır. Difüzyon ağırlıklı görüntülerde hızlı difüzyon gösteren protonlar T2 sinyalindeki kayıp nedeniyle düşük sinyalli (koyu), yavaş difüzyon gösteren ya da hareketsiz protonlar ise T2 sinyalinde fazla değişiklik olmaması nedeniyle yüksek sinyalli (parlak) dir. Klinik uygulamada en büyük yararı iskeminin görüntülenmesinde olmuştur. İskemik hasar sonrası erken dönemde, normal MRG'de T2 hiperintensitesinin henüz yeterince belirgin olmadığı olgularda difüzyon ağırlıklı MRG ile tanı konabilir. Ayrıca akut dönemde infarktların farkedilebilirliğini artırdığı gibi, standart T2 inceleme ile dikkati çekmeyen küçük infarktların da belirlenmesini sağlar. Vazojenik ve sitotoksik ödem MRG'de T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens olarak görülür. Bu nedenle vazojenik ödemin sitotoksik ödemden ayırımı MRG ile yapılamaz. Difüzyon ağırlıklı MRG ise T2 hiperintens bir lezyonun ekstraselüler kompartmandaki genişlemeye mi (vazojenik ödem), intraselüler kompartmandaki genişlemeye mi (sitotoksik ödem) bağlı olduğu gösterilebilir. Difüzyon ağırlıklı ADC görüntülerde vazojenik ödem alanlarında normal beyaz cevher ile kıyaslandığında belirgin hiperintensite (difüzyon artışı) saptanırken, sitotoksik ödem alanlarında ise hipointensite (difüzyonda azalma) saptanır (9). Difüzyon ağırlıklı ADC görüntülerde yüksek sinyal artışlarının saptanması geri dönüşümsüzlüğün erken bir işareti olabileceği ve bu hastalarda kalıcı hasar gelişmesi yönüyle yakın takip edilmesi gerektiğini gösteren çalışmalar mevcuttur (10,11). 
      Sonuç olarak RPLS'de radyolojik görüntüleme önemlidir ve kontrol görüntülerde genellikle bulguların düzeldiği görülür. RPLS'de tanı sırasında difüzyon ağırlıklı MRG'de difüzyon artışı saptanır, bazen normal görüntüler de olabilir (7,12). Difüzyon ağırlıklı MRG, kısa sürede uygulanabilmesi, vazojenik ödemi sitotoksik ödemden ayırması, kalıcı hasar gelişimi ve takibi açılarından değerli olmakla birlikte T2 ağırlıklı MRG ile desteklenmelidir. 

      KAYNAKLAR 
      1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334: 494500. 
      2. Wright RR, Mathews KD. Hypertensive encephalopathy in childhood. J Child Neurol 1996; 11: 1936. 
      3. Seze J, Mastain B, Stojkovic T, et al. Unusual MR findings of the brain stem in arterial hypertension. AJNR 2000; 21: 3914. 
      4. Sean OC, Ricardo CS, Eduard M, Charles LT. Posterior reversible encephalopathy syndrome: utility of fluidattenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions. AJNR 2000; 21: 1199206. 
      5. Weingarten K, Barbut D, Filippi C, Zimmerman RD. Acute hypertensive encephalopathy: findings on spinecho and gradientecho MR imaging. AJR 1994; 162: 66570. 
      6. Engelter ST, Petrella JR, Alberts MJ, Provenzale JM. Assessment of cerebral microcirculation in a patient with hypertensive encephalopathy using MR perfusion imaging. AJR 1999; 173: 14913. 
      7. Schwartz RB, Mulkern RV, Gudbjartson H, Jolesz F. Diffusionweighted MR imaging and hypertensive encephalopathy: clues to pathogenesis. AJNR 1998; 19: 85962. 
      8. Garg RK. Posterior leukoencephalopathy syndrome. Postgrad Med J 2001; 77:2428. 
      9. Schaefer PW, Buonanno FS, Gonzalez RG, Schwamm LH. Diffusionweighted imaging discriminates between cytotoxic and vazogenic edema in a patient with eclampsia. Stroke 1997; 28: 10825. 
      10. Covarrubias DJ, Luetmer PH, Campeau NG. Posterior reversible encephalopathy syndrome: prognostic utility of quantitative diffusionweighted MR Images. AJNR 2002; 23: 103848. 
      11. Pavlakis SG, Frank Y, Chusid R. Hypertensive encephalopathy, reversible occipitoparietal encephalopathy, or reversible posterior leukoencephalopathy: three names for an old syndrome. J Child Neurol 1999; 14: 27780. 
      12. Ay H, Buonanno FS, Schaefer PW, et al. Posterior leukoencephalopathy without severe hypertension: utility of diffusionweighted MRI. Neurology 1998; 51: 136976.

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

Logos Tıp Yayıncılığı
Yildiz Posta Cad. Sinan Apt. No:36
D.63-64 Gayrettepe 34349 Istanbul
 
Fax :
(212) 288 0541
(212) 288 5022
(212) 211 6185
  E-mail
logos@logos.com.tr
  Google Maps için tıklayın