Ana Sayfa ›› Dergiler ›› Çocuk Dergisi Aralık 2013 ›› Çocuk Dergisi Haziran 2004


Çocuk Dergisi Haziran 2004

http://www.cocukdergisi.org/
    
Nötropeniler, 4(2):69-77, 2004
Halil ÖZDEMİR , Sevgi GÖZDAŞOĞLU
ÖZET
     Nötropeniler 
      Nötrofiller, akut inflamasyon cevabı ve bakteriyel infeksiyonlara karşı konak savunmasında kritik bir rol oynar. Bu hücrelerin eksikliği olarak tanımlanan nötropenide, daha çok vücut yüzeyindeki organizmalarla olmak üzere infeksiyonlara yatkınlık gelişmektedir. Bu makalede nötropeni ve nedenleri, nötropenik hastalara yaklaşım ve granülosit koloni stimüle edici faktörlerin (G-CSF) yararları ve yan etkileri derlenmiştir. 
      Anahtar kelimeler: Granülosit koloni stimüle edici faktör, nötrofil, nötropeni

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Nötrofiller, kemik iliğindeki pluripotent kök hücrelerinden köken alan, akut inflamasyon cevabı ve bakteriyel infeksiyonlara karşı konak savunmasında rol oynayan hücrelerdir (1). 
      Miyelopoezis, prenatal dönemde 45. aylarda başlar ve 6. ayda hematopoezin önemli bir bölümünü oluşturur. Primitif kök hücresinden, birçok sitokin ve düzenleyici faktörlerin etkileşimi ile hematopoezis hayat boyu devam eder. İnterlökin (IL)3, IL4, IL6, granülositmakrofaj koloni stimüle edici faktör (GMCSF) ve granülosit koloni stimüle edici faktör (GCSF) gibi sitokinlerin uyarması ile kök hücreden önce CFUGM (colony forming unit) ardından CFUG isimli progenitör hücrelerin oluşması ile nötrofillerin yapımı gerçekleşir (1,2). 
      İnsan vücudunda her gün 1.5 X 109/kg nötrofil yapılır ve bunların sadece % 2'si dolaşımda bulunurken, % 70'i kemik iliğindeki depo havuzunda yer alır. Nötrofillerin ortalama yaşam süreleri 1013 gündür. Çok kısa olan yaşam sikluslarının 9 günü kemik iliğinde geçer. Kemik iliğinde mitotik, matürasyon ve depo havuzlarında dağılım gösterirler. Dolaşımda kaldıkları süre ise 36 saattir ve burada sirkülasyon ve marjinasyon havuzlarında yer alırlar. Son olarak görev aldıkları dokularda ise 14 gün yaşarlar (Şekil 1) (1). 
      Nötrofillerin yeterli işlev görmeleri için kemik iliğinde yeterli sayıda yapılmaları, periferik dolaşıma yeterli sayıda geçmeleri, infeksiyon bölgesine hızla toplanmaları ve mikroorganizmaların nötrofil içine alınmaları gereklidir. Bu gerekli özelliklerden en önemli olanı ise vücutta nötrofillerin yeterli sayıda olmasıdır (13). 
      Mutlak/total nötrofil sayısının (TNS), yaşa ve ırka göre normal düzeyinin altında olması nötropeni olarak tanımlanmaktadır. Doğumda nötropeninin alt sınırı 6000/mm3'tür ve ikinci haftada bu sınır 1000/mm3'e iner ve 1 yaşa kadar bu düzeyde seyreder. Bir yaşından sonra ise alt sınır 1500/mm3 olarak kabul edilmektedir. Siyah ırkta bu sınır 1200/mm3 olarak alınmaktadır. TNS, basit olarak "beyaz küre sayısı X (% nötrofil + % band) / 100" formülü ile hesaplanabilir. TNS'sı 10001500/mm3 olanlar hafif, 5001000/mm3 olanlar orta ve <500/mm3 olanlar ağır nötropenik olarak değerlendirilmektedir (1,3). 
      Nötropeninin klinik önemi infeksiyonlara eğilimin artmasıdır. Nötropenik hastalar genellikle endojen flora bakterileri ile (ağız, orofarenks, cilt ve gastrointestinal) infekte olurlar. Bu hastalarda infeksiyona ait bulgular baskılanmış olabilir, ama ateş inflamasyonun bir bulgusu olarak hemen her zaman görülür. Sıklıkla da ağız içi ülserasyonlar ve gingivit görülür. Nötropeni ile ilişkili infeksiyon riskini etkileyen bazı faktörler vardır: nötropeninin şiddeti ile infeksiyon sıklığı ters orantılıdır. Kemik iliğinde miyeloid prekürsörlerin proliferasyonunda veya kemik iliği miyeloid rezervinde azalma durumunda infeksiyon riski oldukça yüksek iken, artmış periferik yıkım sonucu gelişen nötropenilerde infeksiyon riski daha azdır. Nötropeniye eşlik eden nötrofil fonksiyon bozukluğu, hipogamaglobulinemi veya malnutrisyon varlığı ve küçük yaş infeksiyon riskini artırır (1,2). 
      ETİYOPATOGENEZ VE SINIFLANDIRMA 
      Nötropenilerin etiyopatogenezine bakıldığında temel olarak karşımıza 4 mekanizma çıkmaktadır. Bunlar: 
      1. Azalmış üretim 
      2. Kemik iliğinden perifere çıkamama 
      3. Artmış marjinasyon (psödonötropeni) 
      4. Artmış yıkımdır (4). 
      Nötropeni ile ilgili yayınlar gözden geçirildiğinde çok çeşitli (etiyopatogenez, akutkronik, kazanılmışkonjenital, kazanılmışintrinsik defektler) sınıflandırmaların yapıldığı dikkati çekmektedir. Tablo 1'de bu sınıflandırmalardan en basit olanı gösterilmiştir (1,3). 

      KAZANILMIŞ NÖTROPENİLER 
      Kazanılmış nötropenilerde periferik dolaşımdaki nötrofillerin yaşam süresi kısalmıştır. Yapılan kemik iliği incelemeleri normaldir veya metamiyelosit/band evresinde geç matürasyon duraklaması ile birlikte olan artmış selülarite görülür. Serum lizozim ve laktoferrin düzeylerinin artması nötrofil yıkımını gösterse de bunun klinik bir anlamı yoktur. Kazanılmış nötropenilerde infeksiyon gelişme riski intrensek defektlere bağlı olarak gelişen nötropenilerle karşılaştırıldığında belirgin olarak azdır (1,2). 
      1. İnfeksiyonla İlişkili Nötropeni 
      Akut geçici nötropeninin en sık nedeni olan bu durum genellikle viral infeksiyonları takiben gelişmektedir. İnfeksiyon başlangıcının ilk birkaç günü içerisinde başlayıp, viremi süresi sona erene kadar devam etmektedir. Suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, hepatit A ve B, influenza, CMV, EBV ve parvovirus B19 virusları azalmış üretim, redistribüsyon ve artmış yıkım ile nötropeniye neden olurken, HIV, antinötrofil antikorlar ve hipersplenizmin rol oynadığı immun mekanizma ile nötropeniye neden olmaktadır (1,4). 
      S. aureus, brusella, riketsiya ve tüberküloz infeksiyonları sırasında da nötropeni görülebilmektedir (5). Bu durum özellikle sepsis olan yenidoğanlarda sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Bunun ise nötrofillerin dokularda kullanımının artması ile kemik iliği depo havuzlarının boşalmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle ağır sepsis geçirmekte olan nötropenik hastalarda GCSF kullanımı önerilmektedir (6). 
      2. İlaçla İlişkili Nötropeni 
      Nötropenik hastalar mutlaka ilaç kullanımı yönünden sorgulanmalıdırlar. Günümüzde birçok ilacın çeşitli mekanizmalarla nötropeniye yol açtıkları bilinmektedir. En yaygın görülenler kemoterapötikler, fenotiazinler, semisentetik penisilinler, nonsteroidal antiinflamatuarlar, aminopirin türevleri, benzodiazepinler, barbitüratlar, altın bileşikleri, sülfonamidler ve antitiroid ilaçların yaptığı doz bağımlı kemik iliği baskılanmasıdır. İlaçların kullanımı ile 12 hafta içinde nötropeni gelişmekte ve ilacın kesilmesiyle ortalama 10 günde düzelmektedir. Ancak, bu durum özellikle antikonvülzanların kullanımında büyük sorunlara yol açmaktadır. Çünkü, nötropeni gelişince ilacın kesilmesi ile hastaların konvülsiyon geçirme riskleri artmaktadır. Bu nedenle epilepsili hastalar belirli aralıklarla nötropeni açısından yakından izlenmeli ve TNS 500/mm3'ün altına inmediği sürece ilaçlar kesilmemelidir. Daha az olarak aynı ilacı kullananların bazılarında görülen idiyosenkrazi sonucu miyeloid yapımının baskılanması (antibiyotikler, antidiyabetikler, antihistaminikler, antihipertansifler), ilacı metabolize etmede görülen kişisel farklılıklar nedeniyle nötrofillerin yıkımı (fenotiazin, tiyourasil) ve lökosit ve ilacın oluşturduğu komplekse karşı gelişen antikorların yaptığı lökosit yıkımı (fenilbutazon, klorpropamid) ile nötropeni oluşmaktadır (2,4,5). 
      3. Kronik Benign Nötropeni 
      Genellikle büyük çocuk ve adolesanlarda görülse de, bebeklerde görülen formu da vardır. Dört yaş altındaki sütçocuklarında en sık görülen nötropeni nedenidir (5). Hastalarda nötropeniye yol açan infeksiyöz, inflamatuar veya malign hastalık belirtisi yoktur. Aile öyküsü ve genetik geçiş saptanmamıştır. TNS 200500/mm3 arasındadır ve nötropeni derecesinden bağımsız olarak benign seyirlidir. Kemik iliği normaldir veya artmış miyeloid prekürsörleri gösterir ve geç evrede matürasyon duraklaması vardır. Bazı hastaların serumlarında antinötrofil antikorlar saptansa da etiyolojisi hala açık değildir. Önceleri tedavide kortikosteroidler, splenektomi ve sitotoksik ajanlar kullanılmış, günümüzde ise GCSF ile hastalarda infeksiyon gelişme riski başarı ile azaltılmıştır. Ancak, hastalığın benign karakterli olması nedeni ile GCSF kullanımı, tekrarlayan infeksiyon komplikasyonları için saklanmalıdır (4,5). 
      4. Benign Familyal Nötropeni 
      Bazı etnik gruplarda nötropeni daha sık görülmekte ve bu duruma etnik nötropeni veya benign ailevi nötropeni adı verilmektedir. Nötropeni hafif düzeydedir ve infeksiyonlara bir eğilim yoktur. Otozomal dominant olarak kalıtılır ve kemik iliği incelemesi normaldir (4,5). 
      5. Otoimmun Nötropeni 
      Nötrofillerdeki NA1, NA2, ND1, ND2 ve NB1 gibi antijenlere karşı oluşmuş IgM ve IgG yapısındaki nötrofil spesifik otoantikorların periferik nötrofilleri yıkması ile oluşan kronik bir nötropenidir. Otoimmün nötropeniler sekonder nedenlere bağlı olabileceği gibi, hiçbir hastalık veya patoloji ile ilişkili olmaksızın primer olarak da ortaya çıkabilir (4,5). 
      a) Primer Otoimmun Nötropeni 
      İdiyopatik veya primer otoimmun nötropeni nadirdir ve daha çok kızlarda ve 2 yaş altındaki çocuklarda görülür. Hastalık tekrarlayan hafif cilt ve üst solunum yolu infeksiyonları ile karakterizedir. Tanıda altın standart olarak immunfloresan veya lökoaglütinasyon yöntemi ile nötrofil spesifik otoantikorların gösterilmesi kullanılmakla birlikte, otoantikorların negatif olması hastalığı ekarte ettirmez. Kemik iliği normal veya hiperselülerdir. Hastalığın prognozu iyi olup, 12 yılda nötropeni genellikle düzelmektedir. 
      TNS, 0150/mm3 arasında olmasına karşın, infeksiyonlar şiddetli değildir. Bu nedenle tedavide belirleyici olan esas nokta hastanın klinik özellikleridir. Çoğu hastaya profilaktik trimetoprimsulfometeksazol verilirken, immunsupresif tedavi kullanılmaz. Şiddetli infeksiyon varlığında antibiyotiklerin yanında yüksek doz IVIG ve GCSF kullanılır (4,5). 
      b) Sekonder Otoimmun Nötropeni 
      Genellikle, erişkinlerde diğer otoimmun hastalıklarla birlikte görülür veya bu hastalıkların bir parçasını oluşturur. Sekonder otoimmun nötropeniye yol açan durumlar Tablo 2'de gösterilmiştir. Sistemik lupus eritematozus (SLE), romatoid artrit (RA) ve Felty sendromunda görülen nötropeniden sorumlu olan faktörler nötrofillere bağlanan immunglobulinler, antikorlar, immun kompleksler ile apoptozisi hızlandıran Fas/FasL sistemidir. Tedavide immunolojik olaylara yönelik olarak siklosporin ve metotreksat gibi sitotoksik ajanlar kullanılırken, özellikle TNS'nin 1000/mm3'ün altına düştüğü zaman infeksiyonların gelişimini azaltmak amacı ile GCSF başarıyla kullanılmaktadır (4,7). 
      Çocuklarda sekonder otoimmun nötropeni düşünüldüğünde mutlaka otoimmun lenfoproliferatif sendrom (ALPS) ekarte edilmelidir. Lenfadenopati, splenomegali ve otoimmunite ile karakterizedir. Otoimmun bozukluk olarak otoimmun nötropeni, hemolitik anemi ve trombositopeni (Evans sendromu) görülür. Hastalığa Fas mutasyonlarının hücrelerde apoptozisi hızlandırması neden olmaktadır. Hastalığın otoimmun komponentleri adolesan dönemine kadar sürmekte ve erişkinlerde malign lenfoma ve hepatoselüler karsinom gibi malignitelere dönüşüm gözlenmektedir (4,7). 
      6. İzoimmun Neonatal Nötropeni 
      Rh hemolitik hastalığına benzer biçimde, nötrofillerdeki HNA1, HNA2, HNA3, HNB1 ve HNC1 antijenlerine karşı duyarlanmış annelerden plasenta yoluyla bebeklere geçen IgG yapısındaki antiHNA antikorlarının sorumlu olduğu bir durumdur. Orta veya şiddetli nötropeni ile seyreden hastalık, 2/1000 canlı doğumda görülür. Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar veya sepsis geçiren nötropenik yenidoğanlara kemik iliği incelemesi yapılmalı ve erken matürasyon duraklaması saptanırsa granülosit transfüzyonu veya GCSF verilmelidir. 
      Yapılan çalışmalarda hipertansif anne bebeklerinin yaklaşık yarısında 1 saat ile 30 gün arasında değişen sürelerde devam eden nötropeni olduğu saptanmış ve sıklıkla da bu duruma trombositopeninin eşlik ettiği gösterilmiştir. Bu duruma, söz konusu bebeklerdeki kemik iliği baskılanmasının neden olduğu ileri sürülmektedir (4,5). 
      7. İmmunolojik Bozukluklarla İlişkili Nötropeni 
      İmmunolojik bozuklukların birçoğunda nötropeni görülmektedir. Hastalar genellikle çocukluk çağında karşımıza sık tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar, hepatosplenomegali ve gelişme geriliği ile çıkmaktadır. Bazıları daha hayatın ilk yılında kaybedilmektedir. Birçoğunda aile öyküsü vardır (4). Hiper veya hipogamaglobulinemi, T hücre defektleri, NK anomalileri ve otoimmün fenomenler bildirilmiştir. Xgeçişli agamaglobulinemide % 26, Xgeçişli hiperimmunglobulin M sendromunda % 4050 oranında nötropeni görülmektedir. Ortak değişken immun yetmezlik ve selektif IgA eksikliğinde de nötropeni gelişebilmektedir. Bu immun yetmezlik sendromlarındaki nötropeninin nedeni tam olarak anlaşılamamışsa da, azalmış yapımın ve otoimmun mekanizmaların sorumlu olabileceği ileri sürülmektedir. Hiperimmunglobulin M sendromunda, B lenfositlerin yüzeyindeki CD40 ligandın defektif olmasıyla GCSF üretiminin indüklenemediği ve bunun da nötropeniye yol açtığı düşünülmektedir. Tedavi primer hastalığa yönelik olmalıdır (8). 
      8. Metabolik Hastalıklarla İlişkili Nötropeni 
      Nötropeni, hiperglisinüri, orotik asidüri, metil malonik asidüri, hiperglisemili hastalar ile daha yaygın olarak da glikojen depo hastalığı tip 1b'li hastalarda görülebilmektedir (4). 
      Glikojen depo hastalığı (GDH), otozomal resesif geçen 11q23'te yer alan glukoz6fosfat translokaz enzim defektinin neden olduğu, hipoglisemi, konvülsiyon ve hepatosplenomegali ile karakterize nadir görülen bir hastalıktır. GDH tip 1b'de diğer tiplerden farklı olarak nötropeni ve nötrofil disfonksiyonu söz konusudur. Bu hastalarda görülen nötropeni ve nötrofil disfonksiyonunun nedeni tam olarak bilinmese de, bazı hastalarda kemik iliğinde miyelosit evresinde matürasyon duraklaması görülürken, bazılarında ise kemik iliğinden perifere nötrofil salınımında sorun olduğu saptanmıştır. Tedavide GCSF kullanılmaktadır, ancak uzun süreli kullanımlarda splenektomi gerektirecek kadar hipersplenizm geliştiği bildirilmiştir (9). 
      9. Diğer Nedenler 
      Yanık ve akut respiratuvar distress sendromunda kompleman aktivasyonu sonucunda nötrofillerin artmış marjinasyonu nedeni ile, paroksismal nokturnal hemoglobinüride ise kompleman bağımlı nötrofil yıkımı ile nötropeni gelişebilmektedir. Folik asit, bakır ve vitamin B12 eksikliğinin olduğu nutrisyonel eksikliklerde ise megaloblastik anemiye ek olarak inefektif miyelopoezis nedeniyle nötropeni oluşabilmektedir (1,4). 

      İNTRENSEK DEFEKTLERE BAĞLI NÖTROPENİLER 
      Nötrofillerin proliferasyon veya matürasyon aşamalarının herhangi bir evresinde oluşan defektlere bağlı gelişen nötropeniler çok nadirdir, ancak bunları önemli yapan kronik olmaları ve infeksiyonların sık görülmesidir (1). 
      1. Kostmann Sendromu 
      İlk kez İsveçli fizikçi R. Kostmann tarafından 1956 yılında tanımlanmıştır. Doğumdan itibaren erken çocukluk döneminde şiddetli bakteriyel infeksiyonla bulgu veren ve TNS'nin 200/mm3'ün altında olduğu, sıklıkla otozomal resesif geçen, ama otozomal dominant geçiş veya spontan mutasyonlar sonucunda da oluşabilen bir hematolojik hastalıktır (1). 
      Kostmann sendromunda altta yatan defekt nötrofil elastaz genindeki çeşitli mutasyonlardır (10,13). Bu mutasyonlar kemik iliğinde promiyelosit/miyelosit evresinde matürasyon duraklamasına yol açarak şiddetli nötropeniye neden olmaktadırlar (10). 
      Sıklığı 12/1,000,000 olan ve kızerkek oranı eşit olan hastalık, hayatın ilk yılında omfalit, otit, pnömoni, deri ve karaciğerde apse şeklinde şiddetli bakteriyel infeksiyonlarla bulgu verir ve TNS 200/mm3'ün altındadır. Tedavi edilmediğinde öldürücü olan infeksiyonlardan sıklıkla stafilokoklar, streptokoklar, Gram negatif basiller ve mantarlar sorumludur (1,4). 
      Hastalık ilerledikçe hastaların yaklaşık % 12'sinde GCSF reseptör mutasyonları ve % 50'sinde de monozomi 7 biçiminde sitogenetik değişiklikler ortaya çıkmaktadır (11,12). Sitogenetik değişikliklerin klinik önemi ise bu hastalarda malign transformasyonun (MDS ve AML) gelişmesidir (13). 
      Hastaların %95'ten fazlası düşük doz (310 µg/kg) GCSF'ye yanıt vermektedir. GCSF, miyelositlerdeki matürasyon duraklamasını düzelterek nötrofillerin sayısını artırmakta ve infeksiyonların sıklığını azaltmaktadır. GCSF'ye yanıtsız olanlarda ise kemik iliği transplantasyonu yapılmalıdır (10,14,15). 
      2. Siklik Nötropeni 
      Yineleyen şiddetli nötropeniye bağlı olarak gelişen ateş, ağrılı ağız ülserleri, lenfadenopati ve tekrarlayan infeksiyonlar ile karakterize bir hastalıktır. Otozomal dominant geçen hastalıktan nötrofil öncülerinde apoptozisi hızlandıran nötrofil elastaz genindeki mutasyonlar sorumludur (1,11,12,16). 
      Genellikle 1 yaşın altında görülmeye başlar. Düzenli ataklar halinde ortalama 21 günde bir (1440 gün) ateş, ağız içi ülserler, lenfadenopati ve şiddetli nötropeni olur. Ataklar genellikle 36 gün sürer ve aralarda hastalar asemptomatiktir, nötrofil sayıları da normaldir. Diğer yineleyen ateş nedenlerinden nötropeni ile ayrılırlar (1,4,16). 
      Hastaların büyük çoğunluğu düşük dozdaki GCSF'ye ataklar arasındaki sürenin uzaması, periyodik sürelerin kısalması, nötropeninin düzelmesi ve semptomların kaybolması biçiminde iyi yanıt vermektedir (1416). 
      3. ShwachmanDiamondOski Sendromu 
      Genellikle bebeklik çağında bulgu veren, otozomal resesif geçen ekzokrin pankreas yetmezliği, boy kısalığı, gelişme geriliği, immun disfonksiyon, karaciğer hastalığı, iskelet anomalileri ve hematolojik tutulumla karakterize bir hastalıktır (4). 
      İnsidansı 1/100,000200,000 olan ve erkeklerde daha sık görülen hastalıkta esas semptomlar pankreatik yetmezlik (steatore, malabsorbsiyon) ve nötropeniye (infeksiyon) bağlı olarak görülür. Büyüme ve gelişme geriliği olan hastalarda iskelet anomalisi olarak en sık metafizyel displazi görülmektedir. Nötropeni dışındaki hematolojik bulgular ise anemi, artmış HbF düzeyi, trombositopeni, bozulmuş nötrofil kemotaksisi ve aplastik anemidir. Ayrıca, diğer yapısal kemik iliği yetmezliklerine benzer biçimde ilerleyici pansitopenisi olan erkeklerde malign miyeloid transformasyon görülmektedir (17). 
      Hastalarda pankreatik yetmezliğin tedavisi için oral pankreatik enzimler, şiddetli kemik iliği aplazisi için siklosporin A, derin nötropeni için GCSF kullanılmaktadır. Ayrıca, gerekli olduğu zaman kan ürünleri ile destek tedavisi ve profilaksi veya tedavi amaçlı antibiyotikler kullanılmalıdır. Ancak, bu hastalarda en kısa zamanda kemik iliği transplantasyonu yapılmalıdır (17). 
      4. Miyelokathekzis 
      Otozomal dominant geçiş gösteren, şiddetli nötropeninin nadir nedenlerinden birisidir. Antiapoptotik bir protein olan Bclx'in ekspresyonundaki azalma nedeniyle kemik iliğindeki nötrofillerde dejenerasyon meydana gelir ve bunların perifere salınımında bozukluk oluşur (inefektif miyelopoezis). GCSF kullanımı nötrofil sayısını artırabilir (1,8). 
      5. Retiküler Disgenezis 
      Farklılaşmamış kök hücrelerinin intrensek bir defekti olup, miyeloid hücrelerin hiçbirisi üretilemez. Buna karşılık eritrosit ve trombosit yapımı normaldir. Agranülositoz, lenfoid hipoplazi ve timik displazi söz konusudur. Anormal T hücreleri ile IgA ve IgM düzeylerinde belirgin azalma vardır. Kemik iliği hipoplaziktir. Hastalar erken sütçocukluğu döneminde ağır bakteriyel infeksiyonlar nedeniyle kaybedilirler, bu nedenle erken dönemde kemik iliği transplantasyonu yapılmalıdır (1,4,8). 
      6. Diskeratozis Konjenita 
      Kemik iliğinde hipoplazinin görüldüğü hafif nötropeni, tırnak distrofisi ve ciltte retiküler hiperpigmentasyonun olduğu Xgeçişli bir hastalıktır. Nötropeni hafif düzeyde olduğu için infeksiyonlara eğilim azdır (8). 
      7. Diğer Nedenler 
      Miyelodisplastik sendrom, lösemi, Fanconi anemisi ve aplastik anemi gibi kemik iliği yetmezlik sendromlarının bazen izole bir parçası olarak nötropeni görülebilmektedir (1). 

      NÖTROPENİK HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 
      Hastaların değerlendirilmesine öncelikle yaşa göre standart nötrofil sayılarına bakılarak nötropeninin saptanması ile başlanılır. Genellikle küçük çocuklarda akut viral hastalıklarda görülen geçici nötropeniyi dışlamak için tekrarlanan kan sayımlarına ihtiyaç vardır. Hastalar nötropenik kabul edilirse, periferik yayma ile spesifik tanılara yönelik bulgular değerlendirilmelidir. Örneğin, miyeloblast varlığı lösemiyi, nükleuslu kırmızı kan hücrelerinin varlığı kemik iliği tutulumunu, hipersegmente nötrofiller vitamin B12 veya folik asit eksikliğini ve piknotik nükleuslu nötrofiller miyelokathekzisi düşündürür (1). 
      Hastaların öykülerinde nötropeninin başlangıç zamanı, tipi ve sıklığı ile infeksiyonların şiddeti ve sıklığı, ilaç kullanımı, yineleyen infeksiyonların varlığı ve açıklanamayan bebek ölümünü de içeren aile öyküsüne dikkat edilmelidir (1,8). 
      Fizik incelemede büyümegelişme geriliği, fenotipik anomaliler ve infeksiyon şekillerine dikkat edilmelidir. Özellikle müköz membranlar, gingiva, cilt, kulak zarı, perianal bölge, karaciğer, dalak ve lenf bezleri titizlikle incelenmelidir. Peteşi ve purpuraların varlığında ise trombositopeniden şüphelenilerek daha çok yaygın sistemik bir hastalık düşünülmelidir (3,4). 
      Nötropeninin şiddeti ve süresi laboratuar çalışmalarının genişliğini belirler. Hasta, viral infeksiyon sırasında veya viral infeksiyondan kısa bir süre sonra nötropenik bulunmuşsa, 24 hafta içinde tekrar tam kan sayımı yapılmalıdır, bu sırada genellikle kemik iliği incelemesine ihtiyaç olmaz. Buna karşılık, nötropeniye sekonder yineleyen infeksiyon öyküsü olanlarda geniş kapsamlı incelemeler gerekir. Altı hafta boyunca haftada 23 kez tam kan sayımı yapılarak siklik nötropeni ile şiddetli kronik nötropeniler arasında ayırım yapılmalıdır. Kemik iliği aspirasyonu ve sitogenetik incelemeler de MDS ve lösemi açısından ve selüler morfoloji ve miyeloid hücre matürasyonunun tespiti için yapılmalıdır. Nötropeni ile birlikte malabsorbsiyonu olanlar Shwachman Diamond sendromu yönünden incelenmelidir. Kronik nötropeniye bağlı yineleyen infeksiyonu olan çocuklar büyüme ve gelişme açısından sıkı şekilde takip edilmelidir. Kollajen doku hastalığı veya beslenme bozukluğu olanlarda ANA, vitamin B12 ve folik asit düzeylerine bakılmalıdır. Sık tekrarlayan şiddetli bakteriyel infeksiyon olan ve kardeş ölüm öyküsü olanlar olası immün yetmezlik açısından değerlendirilmelidir (1,3,4). Şekil 2 ve Şekil 3'te akut ve kronik nötropenili hastalara yaklaşım özetlenmiştir. 

      KRONİK NÖTROPENİLERDE GCSF KULLANIMI 
      Kronik nötropenilerde GCSF tedaviye girene kadar yüz güldürücü sonuçlar elde edilememiştir. Uluslararası şiddetli kronik nötropeni grubunun yaptığı 11 yıllık meteanaliz sonuçlarına göre GCSF kullanan hastaların % 90'dan fazlasında nötrofil sayısı normale gelmiş, infeksiyonları önlenmiş ve inflamasyon semptomları azalmıştır. Konjenital nötropenide en çok, idiyopatik grupta ise en az dozda yanıt alınmıştır. Cevap alınamayan grubun ise daha çok konjenital nötropeniklerin oluşturduğu tespit edilmiştir (14,18). 
      GCSF kullanımının yol açtığı bazı yan etkiler Tablo 3'te belirtilmiştir. Bunlardan en sık olarak kemik ve başağrısı görülmektedir. Tedavinin yalnızca başında görüldüğü için tedaviye uyumda sorun oluşturmamaktadırlar ve asetaminofene cevap vermektedir (14). Üzerinde en çok sözü edilen durum ise GCSF tedavisinin özellikle konjenital nötropenik hastalarda malign transformasyona yol açtığına dair iddialardır. GCSF ile kronik nötropenik hastaların yaşam sürelerinin uzaması sonucunda malignite gelişimine zaman kazandırdığı düşünülmektedir (13). 

      KAYNAKLAR 
      1. Boxer L, Dale DC. Neutropenia: Causes and consequences. Semin Hematol 2002; 39:7581. 
      2. Boxer LA. Neutrophil abnormalities. Pediatr Rev 2003; 24:5262. 
      3. Freedman MH. Neutropenia. In: Rakel C, ed. Conn's Current Theraphy. Philadelphia: Saunders, 2002: 3804. 
      4. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3th ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 2000. 
      5. Palmblad JEW, von dem Borne AEG. Idiopathic, immune, infectious, and idiosyncratic neutropenias. Semin Hematol 2002; 39:11320. 
      6. Carr R, Modi N, Dore C. GCSF and GMCSF for treating or preventing neonatal infections. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3):CD003066. 
      7. Starkebaum G. Chronic neutropenia associated with autoimmune disease. Semin Hematol 2002; 39:1217. 
      8. Cham B, Bonilla MA, Winkelstein J. Neutropenia associated with primary immunodeficiency syndromes. Semin Hematol 2002; 39:10712. 
      9. Kannourakis G. Glycogen storage disease. Semin Hematol 2002; 39:1036. 
      10. Zeidler C, Welte K. Kostmann syndrome and severe congenital neutropenia. Semin Hematol 2002; 39:828. 
      11. Ancliff PJ, Gale RE, Linch DC. Neutrophil elastase mutations in congenital neutropenia. Hematology 2003; 8:16571. 
      12. Horwitz M, Benson KF, Duan Z, et al. Role of neutrophil elastase in bone marrow failure syndromes: molecular genetic revival of the chalone hypothesis. Curr Opin Hematol 2003; 10:4954. 
      13. Freedman MH, Alter BP. Risk of myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia in congenital neutropenias. Semin Hematol 2002; 39:12833. 
      14. Cottle TE, Fier CJ, Donadieu J, et al. Risk and benefit of treatment of severe chronic neutropenia with granulocyte colony stimulating factor. Semin Hematol 2002; 39:13440. 
      15. Hubel K, Engert A. Clinical applications of granulocyte colonystimulating factor: an update and summary. Ann Hematol 2003; 82:20713. 
      16. Dale DC, Bolyard AA, Aprikyan A. Cyclic neutropenia. Semin Hematol 2002; 39:8994. 
      17. Smith OP. ShwachmanDiamond syndrome. Semin Hematol 2002; 39:95102. 
      18. Dale DC, Cottle TE, Fier CJ, et al. Severe chronic neutropenia: treatment and followup of patients in the Severe Chronic Neutropenia International Registry. Am J Hematol 2003; 72:8293.

 

Çocuklarda Sık Görülen Bir Sorun: Kabızlık, 4(2):78-82, 2004
Gülşen EKİNGEN , Zafer TÜRKYILMAZ , Ramazan KARABULUT
ÖZET
     Çocuklarda Sık Görülen Sorun: Kabızlık 
      Kronik kabızlık çocukluk çağında en sık görülen sorunlardan biridir. Bu çocuklarda idiyopatik ve fonksiyonel kabızlık en sık neden olmasına rağmen, çocuklar olası bir nörolojik ve anatomik hastalık açısından gereksiz yere uzun süre tetkik edilmektedir. Gerek pediatri hekimleri gerekse çocuk cerrahları kabız çocuklarla sık karşılaşmaktadır. Yazımızda kronik fonksiyonel kabızlığı olan çocukların değerlendirilmesi ve tedavisine yönelik genel ilkelere açıklık getirmeyi amaçladık. 
      Anahtar kelimeler: Çocuk, kontinans, kabızlık, soiling

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      İdiyopatik fonksiyonel kabızlık, organik veya anatomik bir neden olmaksızın kolon motilitesinin gecikmesidir (1). Bu sorun gerek erişkin gerekse çocuk yaş grubunda sık görülmesine rağmen belirlenmiş bir adlandırma yapılmamıştır. Kabızlıkla ilgili kullanılan terimler kişilere ve hasta yaş grubuna göre değişiklik göstermektedir (2,3). Son yayınlarda çocuklarda görülen kabızlık, kontinans, "soiling" ve enkoprezis terimlerine açıklık getirilmiştir. 
      Kontrol etme (Kontinans): Vücudun rektumdaki dolgunluğu algılaması, takiben bu içeriğin katı, sıvı ve gaz ayırımını yaparak uygun zaman ve uygun sosyal ortamda rektumu boşaltabilme yeteneğidir. Doğumda mevcut olmayan bu kontrol mekanizması ortalama 28. aydan sonra gelişmektedir (2). Doğumu takiben kontinans yeteneğinin kazanılması bireyin büyüme ve olgunlaşması sırasında ortaya çıkan bir süreçtir (14) (Tablo 1). 
      Kabızlık (Konstipasyon): Dışkının sert olup olmadığına bakılmaksızın defekasyon sayısının haftada üçten daha az sıklıkta olması durumudur (2,3,5). Çocuklarda idiyopatik fonksiyonel konstipasyon en sık görülen kabızlık nedenidir. Ayrıca bazı organik ve doğumsal hastalıkların da kabızlığa neden olduğu bilinmektedir (Tablo 2). 
      Kilotunu kirletme (Soiling): Sıvı veya yarı sıvı dışkının istemsiz olarak kilota kaçması durumu "soiling" olarak ifade edilmektedir. Bu durum kronik kabızlık sırasında sert taşlaşmış dışkı ile dolu rektumdan sıvı dışkının taşıp sızması sonucu oluşmaktadır. Kronik kabız çocukların % 60'ında soiling görüldüğü bildirilmektedir (2,4). 
      Dışkı kaçırma (Enkoprezis): İstemsiz olarak uygun olmayan zamanda ve yerde dışkının kaçırılması. Kontinans yokluğunda ve major fizyolojik bir sorun sonucu oluşur (2,4). 
      İnsidans 
      Ülkemizde kabızlık şikayeti olan çocuklar hakkında kesin bir oran bildirilmemiştir. Fakat İngiltere'de 47 yaş arasında % 37 sıklıkta görüldüğü bildirilmektedir (6). Motta ve Silve'nın (1) araştırmasında, kabızlığın sütçocuğu yaş grubunda % 21.8, okul öncesi çağda % 18.3 ve okul çağında % 14.7 oranında görüldüğü rapor edilmektedir. Yapılan çalışmada, pediatri hekimlerinin % 3, pediatrik gastroenterologların % 25 sıklıkta fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarla karşılaştığı saptanmıştır (7). Kabızlık şikayetinin çocukluk çağında erkeklerde, ergenlik döneminde de kızlarda sık görüldüğü saptanmıştır. Fakat "soiling" daha sık erkek çocuklarda ortaya çıkmaktadır (1,4). Yapılan araştırmalarda kabızlık şikayeti olan ailelerin çocuklarında daha sık kabızlık görüldüğü bildirilmektedir. Özellikle kabız çocukların aile hikayesinde annelerin % 4050 oranında, babaların ise % 1015 oranında kabız olduğu tespit edilmiştir (1). 
      Etiyoloji 
      Kronik fonksiyonel kabızlığın idiyopatik olduğu düşünülmesine rağmen, altta yatan asıl neden bilinç altındaki ağrılı defekasyon korkusundan dolayı defekasyon hissinin sorun oluşturması ve bu isteğin ertelenmesidir (2,4,8). 
      Ağrılı defekasyon diyet değişikliği, sıvı alımının azalması, aşırı ısrarcı bir tuvalet eğitimi, anal fissür, perianal infeksiyon, inek sütü allerjisi gibi çeşitli nedenlerden dolayı ortaya çıkabilir (25). Fakat bazı çocuklarda asıl neden kolon geçiş zamanının yavaş olmasıdır. Özellikle kabız çocuğu olan kabız ailelerde bu durumun ailevi olduğu gösterilmiştir (2,4). 
      Yapılan araştırmalarda anne sütünün kesilip ek besinlere başlandığı dönemde dışkının sertleşmesine bağlı olarak kabızlık oluştuğu gösterilmiştir. Ayrıca anne sütü alan bebeklerde dışkılama sayısının formül besin ile beslenenler göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Aynı şekilde hastalık dönemlerinde sıvı alımının azalması dışkının sertleşmesine neden olmaktadır (2). 
      Okul öncesi dönemde çocuğun oyun veya televizyon sırasında hoşlandığı şeylere yoğun ilgisi, okul döneminde tuvalet alışkanlığı ve çevre koşullarının değişmesi defekasyon hissinin ertelenmesine sebep olmaktadır. Bu şekilde pasaj çıkışının geciktirilmesi, rektumda biriken dışkı hacminde artış ve sertleşmeye yol açacaktır. Birikmiş sert ve iri dışkının anüsten çıkarılması sırasındaki zorlanma ve ıkınmanın, ağrılı defekasyona ve anal çatlağa (fissür) neden olduğu belirtilmiştir (2,4). 
      Özellikle çocukluk çağında anoderm henüz yeterince olgunlaşmadığı için en küçük travma bu hassas bölgede yoğun bir darbe etkisi yapar ve kolaylıkla anal çatlak gelişmesine sebep olur. Oluşan çatlak ağrılı defekasyona sebep olduğundan, defekasyonun ertelenmesi sonucu rektumda biriken dışkının hacmi artar ve sertleşir. Takiben çocuk bu sertleşen iri dışkıyı çıkarmada zorlandığından daha şiddetli ağrı duyar ve bu şekilde kısır bir döngü meydana gelir (2,4,7). Bu kısır döngü sırasında rektumun tam boşaltılmadan sürekli gergin kalması sonucu rektal mukozada bulunan gerginlik reseptörlerinin duyarlılığı azalır ve zamanla rektumda taşlaşmış sert dışkı (fekaloid) oluşur (4). Oluşan fekaloid, tıkaç etkisi yaparak rektum proksimalinde biriken daha sulu kıvamlı dışkının taşma şeklinde dışarı kaçışına izin verir. Böylece kronik kabızlıkta ileri dönemde görülen "soiling" şikayeti ortaya çıkar. 
      Klinik 
      Kronik fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarda karın ağrısı, ağrılı defekasyon, dışkılama sonrası rektal kanama ve kilotuna sürekli dışkı bulaşması sık görülen şikayetlerdir (1,2,4). 
      Tanı 
      Öykü ve yakınma: Fonksiyonel kabızlığı olan çocukta bağırsak alışkanlığı dikkatli sorgulanmalıdır. Ayrıca kabızlık şikayeti olan çocuklarda da ek hastalık olup olmadığı ve şikayetlerin tam olarak ne zaman başladığı öğrenilmelidir (1,7,8). Şikayetler genelde ek besinlere geçiş sırasında veya tuvalet eğitiminin başlandığı dönemde ortaya çıkmaktadır. Doğumdan sonra ilk dört hafta bağırsak sorunu olmayan çocukta Hirschsprung hastalığı olasılığı söz konusu değildir (9). Ayrıca çocukta yürüme ve koşma güçlüğü olmaması, alt abdominal ve perineal refleksin mevcut olması nörolojik bir sorun olmadığını gösterir (2). Klinik sorgulamada kabızlık şikayetinin uzunluğu, dışkının sertliği, ağrılı defekasyon, rektal kanama ve üriner sistem şikayetlerin olup olmadığının detaylı olarak değerlendirilmesi gerekmektedir (2,4,5). 
      Bu çocuklarda kramp tarzı karın ağrısı, defekasyon sonrası ağrı, rektal dolgunluk, aktif rektal kanama sık görülen şikayetlerdir (2,4,7). Ayrıca annelerin en sık yakınması da bu çocukların kilotunun sürekli kirli olmasıdır. Kronik kabızlıkta geç dönemde "soiling" ve enkoprezis komplikasyonların geliştiği görülmektedir (1,2,6). Bu çocuklarda idrarda yanma, enürezis gibi üriner sistem şikayetlerine rastlanmaktadır (1,2,4). 
      Fizik muayene: Bu çocuklar genelde iştahsız, soluk ve zayıftır (1,4). Kabızlık şikayeti olan çocuklarda sistemik muayene sırasında dikkatli bir karın ve perine muayenesi sonrasında rektal muayene yapılması önerilir. Karın muayenesi sırasında abdominal distansiyon, ele gelen kitle ve dolgunluk kabızlık tanısı açısından önemlidir. Özellikle kronik kabız çocukların % 20'sinde kitle ele geldiği bildirilmektedir (2). Perine incelemesi sırasında anüsün anatomik lokalizasyonu ve anal bölgede çatlak olup olmadığı iyi değerlendirilmelidir (4). Takiben rektal muayene sırasında rektumda yoğun koyu kıvamlı dışkı tespit edilmesi kronik kabızlığı doğrulayan bir bulgudur (2,4,9). 
      Laboratuar İncelemesi: İdiyopatik kronik kabızlığı olan çocukların çoğunun tanısı için detaylı bir klinik sorgulama ve fizik muayenenin yeterli olduğu kabul edilmektedir (4,8). Fakat kolon ve anorektal fonksiyonun incelenmesi, ayrıcı tanı ve kabızlığa bağlı komplikasyonların değerlendirilmesi gereken durumlarda ileri laboratuar tetkiklerin yapılması önerilmektedir. Laboratuar incelemelerine en basit tetkikten başlanması ve invazif yöntemlerin gerekmedikçe uygulanmaması istenmektedir. 
      Tam kan sayımı ve idrar analizinin rutin olarak mutlaka yapılması gerekmektedir. Çocukta piyüri şikayeti veya pelviste kitle varsa intavenöz piyelografi, üriner ultrasonografi çekilmesi önerilmektedir (1,2,4). 
      Ayakta karın grafisi: Kabızlık tanısı açısından fazla anlamlı olmayan bu tetkik aileye sorunun şiddetini göstermek amacı ile kullanılır. Grafide dışkı ile genişlemiş kolon gazı ve rektopelvik oran değerlendirilir. Normal çocukta rektopelvik oran denilen, maksimum rektal genişliğin, maksimum pelvik çapa oranının 0.61'den küçük olduğu belirtilmektedir (2,10). 
      Baryumlu kolon grafisi: Her kabız vakada bu radyolojik incelemeyi rutin olarak yaptırmanın doğru olmadığı savunulmaktadır. Sadece megarektum varlığının gösterilmesi ve konjenital megakolonun dışlanması gereken durumlarda yapılmalıdır. Bu invazif radyolojik inceleme sırasında, çocuğun yanında anne veya babasının olmasının işleme bağlı travmayı azalttığı gösterilmiştir (2,4,10). 
      Kolonik geçiş zamanı: Bu tetkik sırasında çocuğa radyoopak işaretli küçük bilyeler yutturularak tekrarlayan grafilerle kolonik geçiş ölçülür. Objektif bir inceleme olmakla birlikte sık kullanılmaz. Bu tetkik kolon pasaj zamanı yavaş olan hastaların tespit edilmesinde yardımcı olmaktadır (2). 
      Endoanal ultrasonografi: Sfinkter hasarını değerlendirmede yardımcı olan bu tetkik çocuklarda fazla tercih edilmemektedir (2,11). 
      Anorektal manometri: İdiyopatik fonksiyonel kabızlık tanısında özgül olmadığı için rutin olarak yapılması gerekmemektedir (2,8). 
      Pelvik taban elektromiyografisi, rektal biyopsi gibi diğer tetkikler idiyopatik kabızlık tanısı için rutin uygulamada kullanılmayan invazif girişimlerdir (2). 
      Tedavi 
      Kronik kabızlık şikayeti olan çocukların tedavisi zor ve zahmetli bir süreçtir. Gerek aile gerekse çocuk, bu şikayet nedeni ile daha önce uzun süre farklı uygulamalara maruz kaldığı için her türlü tedaviye karşı direnç gösterebilir. Başlangıçta aileye bu durumun tedavi edilebilir olduğu, fakat uzun süreli bir tedavi gerektirdiği açıklanmalıdır. Kabız çocuklara dört aşamalı bir tedavi protokolü uygulanması önerilmektedir (2,4): 
      1. Eğitim: İlk tedavi planında aile ve çocuğun eğitilmesi gerekmektedir. Öncelikle aileye kabızlığın organik ve doğumsal bir nedene bağlı olmadığı söylenmeli ve fonksiyonel kronik kabızlık konusunda bilgi verilmelidir. Ayrıca kabızlık ve "soiling" konusunda ne aile ne de çocuğa karşı suçlayıcı olunmaması önerilir. Etkili bir tedavi için öncelikle ailenin sabırlı ve hekim ile işbirliği içinde olması gerekmektedir. Özellikle düzenli bir tuvalet alışkanlığının oluşturulması sırasında ailenin önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir (1,2,5,12). 
      2. Rektumdaki fekaloidin boşaltılması: Kabızlık tedavisine rektumdaki fekaloidin boşaltılması tedavide önemli bir yer tutmaktadır. Kronik vakalarda bazı anneler boşaltma işleminde isteksiz ve başarısız olduğu için, bazı çocukların bir iki gün yatırılarak rektal lavmanlarla boşaltıcı yıkama yapılması uygun görülmektedir (2,4). 
      Rektal boşaltma işleminde ilk gün çocuğa berrak sıvı diyet verilir. Takiben 75100cc mineral enema verilerek dışkının bir miktar yumuşaması sağlanır. Dört saat sonra ılık serum fizyolojik veya "fleet enema" ile lavman yapılır. Lavmanın günde üç kez yapılması ve tedavi süresince lavman veya fitilin her gün aynı saatte, tercihen yemekten yarım saat sonra uygulanması önerilmektedir (2). Bu şekilde gastrokolik refleksin gelişebileceği ileri sürülmektedir. Lavman tedavisi 24 gün sürebilir, fakat genellikle kitle üçüncü günde geriler (2,4,12). 
      Kronik fonksiyonel kabızlıkta rektum ve kolon kasılmaları zayıf olduğundan enema ve fitil kullanılmasının laksatiflerden daha fazla uyarıcı etkiye sahip olduğu tespit edilmiştir. Geniş rektal kitle çıkmadan önce ağızdan mineral yağlarının ve laksatiflerin verilmesinin doğru olmadığı, bunun kramp tarzında karın ağrısı ve fekal "soiling"de artışa yola açtığı bildirilmiştir (2,4). Anal fissürü olan çocuklarda lavman ve fitil gibi anal girişimlerin kontrendike olduğu savunulmaktadır (2,4). Bazı hekimler rektal boşaltma işleminin sedasyon veya anestezi altında manuel olarak uygulanmasını savunmaktadır. Bunun avantajı hızlı rektal boşalma sağlaması, karın ağrısı ve "soiling" gibi yan etkilerin daha az görülmesidir. Ayrıca geçici anal sfinkter paralizisi sağladığı için işlem sonrası defekasyonun daha kolay olduğu tespit edilmiştir (2,13). 
      3. Dışkı birikiminin önlenmesi ve düzenli bağırsak alışkanlığının sağlanması: Rektum boşaltılmasını takiben "soiling" olmaksızın günde bir kez dışkı çıkışının sağlanması gerekmektedir. Bunun için düzenli laksatif tedavi, lifli diyet rejimi ve davranış eğitiminin bir arada uygulanması önerilmektedir (2,14). 
      Bu amaçla kullanılan laksatifler, uyarıcı etkiye sahip olanlar (mineral yağlar, senna, phenolphtalen) ve tuzlar (magnezyum sitrat, Epsom tuzu) olmak üzere iki çeşittir. Uyarıcı laksatifler barsak hasarına sebep olduğu için çocuklarda fazla tercih edilmemektedir. Genellikle çocuklarda günde 12 mg/kg laktüloz laksatif ajan olarak önerilmektedir. Bazı durumlarda polietilen glikolelektrolit solüsyonu da laksatif olarak tercih edilebilmektedir (1,2,5). Laksatiflerin yanına iki üç hafta sonra bisacodyl eklenmesi ve bu ilacın 612 ay süreyle kullanılması önerilir (4). 
      Anal çatlağı olan kabız çocuklarda, perianal ağrının giderilmesi tedavinin başarısı için önemli bir faktördür. Çatlağa bağlı ağrının azaltılması çocuktaki defekasyon hissini erteleme isteğini önleyebilir. Bu amaçla sıcak su oturma banyosu, topikal lokal anestetik ve epitelize edici kremlerin kullanılması önerilen tedavi yöntemleridir (4). 
      Beslenme rejiminde kabızlığa sebep olan besinlerin yasaklanması ve lifli besin tüketiminin arttırılması tavsiye edilir ve aileye yasak besinleri belirten bir diyet listesi verilebilir (1,4) (Tablo 3). 
      Davranış terapisi: Bu tedavide çocuğun yaşı önemlidir. Çünkü iki yaş altı çocuklara tuvalet eğitimi vermenin uygun olmadığı ileri sürülmektedir. Bu yaştan sonra çocuk yemek sonrasında düzenli olarak tuvalete oturtulmalı, eleştiri veya ceza uygulanmamalı, teşvik edilerek ödüllendirilmelidir (1,2,12). 
      Kronik fonksiyonel kabız çocuklarda yaklaşık 6 ile 24 aylık bir tedavi gerektirmekte ve bu süre sonunda tam bir kontinans ve düzenli tuvalet alışkanlığı sağlandığı bildirilmektedir (1,2). Çalışmalarda bu hastaların % 95'inin medikal tedavi ile düzeldiği tespit edilmiştir (4). Erken dönemde komplikasyon gelişmeden fark edilen kabız vakalarda tedavi süresi kısa ve başarı oranı daha yüksektir. Araştırmalarda ailesinde kabızlık öyküsü olan çocuklarda tedavi süresinin uzadığı ve başarı oranının düşük olduğu saptanmıştır. 
      Tedaviye cevap vermeyen dirençli vakalarda rektal biyopsi, ter testi, tiroid hormon düzeyi gibi ileri tetkiklerin yapılmasının uygun olacağı gösterilmiştir (1,15). 
      Sonuç: Kabızlık şikayeti olan çocuklarda idiyopatik fonksiyonel kabızlık olasılığının düşünülmesi ve buna uygun tedavi protokolünün planlanması önerilir. 

      KAYNAKLAR 
      1. Morais MB, Maffei HVL. Constipation. J Pediatr 2000; 76(Suppl 2): 14756. 
      2. Griffiths DM. The physiology of continence: Idiopathic fecal constipation and soiling. Semin Ped Surg 2002; 11:6774 
      3. Thompson WG, Longstreth GF, Drosman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45:437. 
      4. Donnellan WL, Holschneider AM. Chronic constipation. In: Donnellan WL, Burrington JD, Kimura K, Schafer JC, White JJ, eds. Abdominal Surgery of Infancy and Childhood. USA Harwood Academic Publishers. 
      5. LoeningBaucke V. Encopresis and soiling. Pediatr Clin North Am 1996; 43:27988. 
      6. LoeningBaucke V. Constipation in children. N Engl J Med 1998; 339:11556. 
      7. LoeningBaucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105:155764. 
      8. Kelly C. Chronic constipation and soiling in children: A rewiev of the psyhological and family literature. Child Psychol Psych Rev 1996; 1:5966 
      9. Ghosh A, Griffiths DM. Rectal bipsy investigation in the management of constipation Arch Dis Child 1998; 79:2668. 
      10. Van der Plas RN, Benninga MA, Staalman CR, et al. Megarectum in constipation. Arch Dis Child 2000; 83:528. 
      11. Suarez L, Olivares F, Lobo E, et al. Anal endosonography in children with chronic constipation. Pediatr Radiol 1999; 29:2830. 
      12. Felt B, Wise CG, Olsan A, et al. Guidelines for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:3805. 
      13. Cusick E. The surgeon's approach to constipation. Curr Pediatr 1996; 6:1014. 
      14. Cox DJ, Suthpen H, Ling W, et al: Additive effects of laxative, toilet training and biofeedback therapies in the treatment of pediatric encopresis. J Pediatr Psychol 1996; 21:65970. 
      15. Lewis LG, Rudolph CD. Practical approach to defecation disorders in children. Ped Annals 1997; 26:2608.

 

Tip I Diyabetli Çocuklarda Büyüme ve Püberte, 4(2):83-87, 2004
Şükran POYRAZOĞLU , Nurçin SAKA , Rüveyde BUNDAK , Firdevs BAŞ , Feyza DARENDELİLER , Hülya GÜNÖZ
ÖZET
    Tip 1 Diyabetli Çocuklarda Büyüme ve Püberte 
      Amaç: Tip I diyabetes mellituslu (DM) çocukların büyüme ve püberte gelişimini değerlendirmek ve etkileyen faktörleri saptamak. 
      Yöntem: Kliniğimizde 1970-1987 yılları arasında DM tanısı alan (tanı yaşı: 9.9±2.8 yaş) ve erişkin boya (EB) ulaşan 51 (34 kız, 17 erkek) vaka retrospektif olarak incelendi. Vakalar tanı konulduğu sırada prepübertal (20 K, 7 E) ve pübertal (14 K, 10 E) olmalarına göre 2 gruba ayrıldı. Glisemik kontrol için izlem boyu bakılan tüm HbA1c değerlerinin ortalaması alındı. 
      Bulgular: Hastaların tanı boy SDS ve EBSDS'leri Türk çocuklarının ortalama değerlerinin biraz altında bulundu. Cins ve tanıdaki püberte durumuna göre tanı ve EBSDS'ler arasında anlamlı fark bulunmadı. Diğer yandan gerek tanı gerekse EBSDS'leri cins ve tanıdaki püberte durumlarına göre de fark göstermedi. Tanıda prepübertal olan çocuklarda her iki cinste de püberte başlangıç ve zirve büyüme yaşı daha geç, zirve büyüme hızı, pübertede toplam boy kazancı ve EB kontrol grubuna göre düşüktü. Kızlarda menarş yaşı normalden daha ileri ve menarş sonrası kazanılan boy daha düşüktü. Anne ve baba boyları ölçülen 32 çocuğun hedef boyları EB'le ilişkiliydi (p=0.017). EB hedef boydan ileri o

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

Logos Tıp Yayıncılığı
Yildiz Posta Cad. Sinan Apt. No:36
D.63-64 Gayrettepe 34349 Istanbul
 
Fax :
(212) 288 0541
(212) 288 5022
(212) 211 6185
  E-mail
logos@logos.com.tr
  Google Maps için tıklayın