Ana Sayfa ›› Dergiler ›› Çocuk Dergisi Aralık 2013 ›› Çocuk Dergisi Aralık 2003


Çocuk Dergisi Aralık 2003

http://www.cocukdergisi.org/
    
Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Kalitesini Arttırmanın Çocuk Sağlığı Üzerine Etkisi, 3(4):234-238
Ayşe KILIÇ, Ayşen BULUT
ÖZET
     Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Kalitesini Arttırmanın Çocuk Sağlığı Üzerine Etkisi 
      Türkiye'de çocuk sağlığı düzeyinin iyileştirilmesi, öncelikli sağlık hedeflerinden biridir. Anne sağlığının iyileştirilmesi ise çocuk sağlığının geliştirilmesi bakımından özellikle önem taşır. Dünyada üreme sağlığı hizmetlerinin yaygınlaştırılması, nitelikli hizmetlerin sağlanması için ve-rilen çabalar bu temele dayanmaktadır. Ancak ülkemizde olduğu gibi, üreme sağlığı alanında çalışan uzmanların eğitimlerinde bu konuların önemi yeterince vurgulanmamaktadır. Yazımızda nitelikli üreme sağlığı hizmetlerine olan gereksinimi ve bu gereksinimlere dayanarak Tür-kiye'de gerçekleştirilen "Asistanların Üreme Sağlığı Eğitiminin İyileştirilmesi" proje etkinliği ile ilgili bilgi verilmesi amaçlanmıştır. 
      Anahtar kelimeler: Çocuk sağlığı, üreme sağlığı

TÜM METİN

 Üreme sağlığı, cinsel sağlık ve güvenli annelik son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü, UNICEF ve sağlıkla ilgili diğer uluslar arası kuruluşların anne ve bebek ölümlerini önlemek için gelişmekte olan ülkelerde önem verdiği en önemli konular arasında yer almaktadır. Her yıl 11 Temmuz tarihinde Dünya Nüfus Günü, Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu tarafından nüfus artışından kaynaklanan sorunların gündeme gelmesi, tartışılması ve çalışmaların hızlandırılması amacıyla kutlanmaktadır (1). Bu yıl tüm dünyada işlenen ana temalar "yoksulluğun azaltılması ve üreme sağlığı hizmetlerinin iyileştirilmesi"olarak belirlenmiştir (1). 
      Üreme sağlığı yalnızca üreme sistemi işlevleri ve süreci ile ilgili hastalık ve sakatlığın olmaması değil üremenin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönlerden tam bir iyilik hali içinde olması şeklinde tanımlanmaktadır (2). Üreme sağlığı kavramı çocukların yaşatılmasına, adolesan sağlığına ve geliştirilmesine, kadınların ve erkeklerin üremeye ilişkin sağlıklarına bir bütün olarak yaklaşımı simgeler. İnsanların mutlu ve güvenli cinsel yaşamlarının olması, üreme yeteneklerinin korunması, bu yetenekleri kullanıp kullanmayacakları ve ne zaman, ne sıklıkla kullanacakları konusunda karar verme özgürlüklerinin olması. üreme sağlığının temel unsurları arasında yer almaktadır (3). Dünyada üreme sağlığı sorunları nedeniyle beklenen yaşam süresi % 1015 azalmaktadır. Ülkelere göre değişen bu pay, kadınlarda erkeklere göre yedi kat daha fazladır (% 22'ye % 3) (2,3). 
      Üreme hakları tüm çiftlerin ve bireylerin; çocuklarının sayı, aralık ve zamanlaması konusunda hiçbir ayırımcılık, şiddet ve baskı altında olmadan, özgürce ve sorumlulukla karar verme, bunun için gerekli bilgi ve olanaklara sahip olma, en yüksek standartta cinsel sağlık ve üreme sağlığına erişme haklarını içerir (2,3). Üreme hakları nitelikli üreme sağlığı hizmetlerine ulaşmayı bir insan hakkı olarak ele alır. Kadınlar ve erkekler üreme konusunda bilgilendirilmiş olmalı ve ilgili kararları verme konusunda eşit hak sahibi olabilmelidirler (2,3). Bu sayede bireylerin doğurganlıklarını düzenleyebilmeleri, güvenli bir gebelik ve güvenli doğumla canlı doğum yapabilmeleri, bebeğin sağ kalması ve sağlıklı büyümesi için en iyi sağlık hizmetlerine sahip olabilmeleri öngörülmüştür (2,4). 
      Doğurganlığın düzenlenmesi, üreme sağlığının bir parçası olarak, kadın ve erkeğin seçebilecekleri etkili, güvenli, satın alma güçlerini aşmayan, kabul edilebilir kontraseptif yöntemlerle sağlıklarını tehlikeye sokmadan doğurganlıklarını istedikleri gibi yönlendirebilmeleridir (4). İstenmeyen gebeliklerin önlenmesi, üreme sağlığı hizmetlerinin en önemli unsurlarından biridir (3,4). Bütün çiftlerin ve bireylerin, istedikleri sayıda çocuğa sahip olma, doğumların arasını açmaya serbestçe karar vermeleri bu amaçla bilgi, eğitim ve araçlara sahip olmaları doğurganlığın düzenlenmesi hizmetlerinin temel amacıdır (3,4). 
      Dünyada Üreme Sağlığı Sorunları 
      Gelişmekte olan ülkelerde doğumların % 2040'ı istenmeden ya da yanlış zamanda olmaktadır ve bu durum milyonlarca kadın ve çocuğun sağlığını olumsuz etkilemektedir. Dünyada yılda ortalama 50 milyon gebelik isteğe bağlı olarak düşükle sonuçlanmakta, bu düşüklerin 20 milyonu güvenli olmayan koşullar altında ve yeterli deneyimi olmayan kişiler tarafından yapılmaktadır (3,4). Her yıl 500,000 kadar kadın gebeliğe bağlı nedenlerle hayatını kaybetmekte ve bunların % 99'unu gelişmekte olan ülkelerde yaşayanlar oluşturmaktadır (1,3,4). 
      Kadın, kalkınmanın temel unsurlarından biridir. Kadınlar için daha yüksek gelir ve daha iyi eğitim sağlıklı gebelik ve güvenli doğumla özdeşleşir. Kadınlarının eğitimli ve sağlıklı bireyler olması ülkelerin ekonomik, sosyal ve kültürel yapılarını iyileştirir. Ancak özellikle gelişmekte olan ülkelerde kadınlar çocukluklarından başlayan olumsuzluklarla yaşamlarını sürdürürler. Kız çocukları daha az eğitim almakta, daha kötü beslenmekte, sağlık hizmetlerinden daha az yararlanmakta ve daha düşük ücretlerle çalışmaktadır (3,4). Kadınların erkekler kadar iş olanaklarına ve aynı derecede ekonomik güvenceye sahip olmaları erkeklerle karşılaştırıdığında istenen düzeyde değildir (2,4). Gelişmekte olan ülkelerde her dört kadından biri hayatlarının bir kesitinde uygun ana sağlığı hizmetlerine ulaşamama nedeniyle zarar görmektedir (5). Her dakikada bir kadın, gerekli olan bakım ve tedaviyi almadığı için gebelik veya doğum sırasında ortaya çıkan sorunlar nedeniyle hayatını kaybetmektedir (6). Bu ölümler büyük ihmallerin sonucunda meydana gelmektedir. 
      Rosenfield (5) anne ölümlerinin "ihmal edilmiş bir trajedi" olduğunu belirtmiştir. Maine, Rosenfield ve diğer birçok araştırmacı anne ölümlerinin özel nedenleri üzerinde odaklanmamanın bu durumun sorumlusu olduğunu belirtmiştir (5,6). 
      Yaklaşık her yıl 7.6 milyon bebek perinatal dönemde ölmektedir. Bu ölümlerin büyük bir kısmını yenidoğan ölümleri oluşturmaktadır (5). Doğum asfiksisi ve travması, iyi eğitilmiş temel resüsitasyon ilkelerini bilen bir ekiple büyük ölçüde önlenebilir (7). 
      Özellikle gelişmekte olan ülkelerde bebek ölümleri azalırken yenidoğan ölümleri beklenen oranın üstünde artmaktadır (7). Günümüzde yenidoğan sağlığını iyileştirmek için kompleks ve pahalı önlemlere önem verilmeye çalışılmakta ve gelişmekte olan ülkelerde teknik ve parasal kaynağın bunun için yeterli olmadığı göz önünde bulundurulmamaktadır (8). Oysa anne ve çocuk sağlığını iyileştirici basit koruyucu önlemlerle yenidoğan ölümleri büyük ölçüde azaltılabilir. 
      Gelişmekte olan ülkelerde infeksiyon (% 42), doğum asfiksisi ve doğum travması (% 32), konjenital anomaliler (% 11) ve prematürite (% 10) yenidoğan ölümlerinin en önemli nedenlerini oluşturmaktadır (7). Menenjit, pnömoni, tetanoz, ishal gibi kan yoluyla yayılan ve basit önlemlerle önlenebilecek infeksiyonlar yenidoğan dönemi sonrası bebek ölümlerinin temel nedenlerindendir (9). Erken ve düşük doğum tartısının yanı sıra uygunsuz doğum koşulları bu ölümleri hazırlayıcı etmenlerdir (8). 
      Yenidoğanın ve annesinin üreme sağlığı gereksinimleri birbirinden ayrılamaz. Gebe bir kadın komplikasyonla karşılaştığında fetus veya yenidoğan bebeğin hastalık ve ölüm riski anneden daha büyüktür (7). Gelişmekte olan ülkelerde kadınların yalnızca yarısı, iyi yetişmiş tecrübeli sağlık görevlileri (doktor, hemşire ve ebe) eşliğinde doğum yapmaktadır. Bu ülkelerde kaliteli sağlık hizmetlerine ulaşabilme ve iyi yetişmiş tecrübeli sağlık görevlilerinin oranının artmasıyla, anne, fetus ve yenidoğan ölüm oranlarının azalacağı öngörülmektedir (7,10,11). 
      Annenin genel sağlığı, beslenmesi, tedavi edilmeyen infeksiyonlar (özellikle sifiliz, gonore, HIV gibi cinsel yolla bulaşan hastalıkları, idrar yolu infeksiyonları, koryoamniyonit, tüberküloz ve sıtma), tetanoza karşı tam aşılanmaması, anemi kronik hastalıklar (diyabet, orak hücreli anemi), madde bağımlılığı, sigara kullanımı, emosyonel sorunları ve şiddete maruz kalma gibi tıbbi ve sosyal problemleri yenidoğanı doğrudan etkilemektedir (12). Daha iyi bir maternal bakım yenidoğan için en önemli koruyucu hizmettir. Ayrıca annenin gebelik nedeniyle ölümü ailenin tümünde özellikle yenidoğan ve diğer çocukların yaşamını olumsuz etkileyen en önemli faktördür (11). Bangladeş'te yapılan bir çalışmada annenin ölümünün özellikle diğer çocuklardan kızların yenidoğan döneminde ve/veya ilk bir yaşta ölmesine neden olduğu belirlenmiştir (13). 
      Mosley ve Chen (14) sosyokültürel faktörlerin yenidoğan ölümlerinin artmasında önemli rol oynadığını ileri sürmüş; yoksulluk, okur yazar olmama, kadınların düşük sosyoekonomik durumu, politik alanda kadına yer verilmemesi, cinsel ayrımcılık, sanitasyon ve hijyenik koşulların kötü olması ve zararlı gelenekler, gelişmekte olan ülkelerde çocuk ölümlerinin artmasına neden olduğunu vurgulamışlardır. Yoksulluk içindeki annelerin ölüm riskleri yüksek gelirli olanlardan daha fazladır (1315). 
      Bugün gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar 1960'larda yaptıkları doğum sayısının yarısı kadar çocuk doğurmaktadırlar. Giderek küçülen aile yapısı ile aile başına sahip olunan ortalama çocuk sayısı üçe düşmüştür (14). Yeni kuşakların yeterli eğitim ve üreme sağlığı hizmetlerine sahip oldukları takdirde daha az sayıda çocuğa sahip olmak isteyecekleri öngörülmektedir, Ancak yüksek doğurganlık genç nüfusun giderek artmasına neden olmakta ve çok sayıda genç için karşılanması gereken hayat gereksinimlerinin boyutunu daha da arttırmaktadır. Günümüzde dünyada 350 milyon çiftin etkili ve ucuz aile planlaması hizmetlerine ulaşamadığı hesaplanmaktadır (14). Bu bilgi yeni kuşakların gereksinimlerini karşılamak için verilmesi gerekli sağlık hizmetlerinin niteliği kadar sayısal boyutunun da önemini sergilemektedir. 
      Türkiye'de Durum 
      Ülkemizde cumhuriyetin ilanından 1955 yılına kadar olan dönemde, ölümlerin azaltılması ve doğumların artması ile yıllık nüfus artış hızı yükselmiş (binde 25) ve ülke nüfusu yaklaşık iki katına ulaşmıştır. Bu süreç sonunda desteklenen nüfus artışı politikasına son verilerek, başarılı çalışmalarla 19902000 döneminde binde 18.3'e düşmüştür (18). 
      Ancak, Türkiye'de bebek ölüm hızları halen yüksek düzeydedir. Ulusal verilerden yapılan tahminlere göre bu yıl beklenen bebek ölüm hızı binde 37.8, ölen bebek sayısı da 56,813 olacaktır (19). Türkiye'de her yıl 1 milyondan fazla bebek dünyaya gelmekte ve her 10 dakikada bir bebek ölmektedir (19). Doğan bebeklerin üçte birinin planlanmamış gebelikler olduğu da bildirilmektedir (20). Bu nedenle eşlerin bakabilecekleri istedikleri az sayıda çocuğa sahip olmaları için hizmet sunulması ve gebelikten korunma yöntemlerinden yararlanmaları için hizmet sunumunun yaygınlaştırılması son derece önemlidir. 
      Türkiye'de aile planlaması hizmetlerinin yasal temeli uzun bir geçmişe sahipse de hizmetten yararlanma hala istenen düzeyde değildir (18). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması'na göre evli kadınların % 76'sı artık yeni bir çocuk istememektedir (19). Ancak bu bilgiyi veren kadınların tümü etkili bir şekilde gebelikten korunamamaktadır. Bu nedenle var olan hizmetlerin kullanıcılarına ulaşmasının yanı sıra, yeni hizmet alanlarının geliştirilmesi etkili olarak gebelikten korunmayı kolaylaştıracak önlemlerin alınması gerekmektedir. 
      Bölgeler arası farklılıklar bulunmakla beraber doğumların % 67.5'i sağlık personeli yardımıyla olmaktadır ve kadınların % 70'i gebeliği boyunca en az bir kez doğum öncesi bakım almıştır (19). Ülkemizde anne ölüm hızı ile ilgili toplumu yansıtan en yeni bilgi 1981 yılına aittir. Bu araştırmada anne ölüm hızı yüz bin canlı doğumda 132 olarak belirlenmiştir anne ölümlerinde zamanla azalma olması beklenen bir durumdur. Ancak gelişmiş ülkelerde bu hızın 5 olması daha çok yol kat edilmesi gerektiğini düşündürmektedir. 
      Asistanların Üreme Sağlığı Eğitiminin İyileştirilmesi Proje Etkinliği 
      Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu, bu gerçekler ışığında nüfus ve kalkınmayla ilgili 20012005 yılları arasında Türkiye'de uygulanacak projeler için uygulanacak ülke programına kaynak sağlamaktadır (19). Bu program kapsamında; kadın, erkek ve ergenlerin üreme sağlığı konusunda bilinçlendirilmesi, üreme sağlığı hizmetlerinin yönetimi ve uygulamalarının güçlendirilmesi, nüfus ve kalkınma konularında gereksinim duyulan veri ve bilgilerin sağlanması çalışmalarına destek verilmesi, nüfusun genç, yaşlı, engelli gibi öncelikli gruplarıyla ilgili aktivitelerinin desteklenmesi gibi konular yer almaktadır (1). 
      Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu'nun Sağlık Bakanlığı işbirliğiyle İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı tarafından yürütülen "Asistanların Hizmet İçi Eğitimi ile Üreme Sağlığı Hizmetlerinin Kalitesini Arttırma Projesi" kapsamında 1 Kasım 2001Ocak 2002 tarihleri arasında bir araştırma yapılmıştır (21). Asistanların eğitim programlarında üreme sağlığı hizmetlerinin durum ve gereksinimlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır (21). İstanbul, Ankara, İzmir ve Adana'da Kasım 2001Ocak 2002 tarihleri arasında yürütülen bir araştırma üreme sağlığı konusunda asistanların ve uzmanların eğitiminin yetersiz olduğu ve bu konuda standart bir yaklaşımın bulunmadığı belirlenmiştir. 
      Araştırmada üniversite, devlet ve SSK hastanelerinde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ana bilim dallarında çalışan şef ve asistan düzeyindeki doktorlarla yapılan görüşmelerde asistan eğitim programında üreme sağlığı ile ilgili olarak yalnızca genetik danışmanlık ve ergenlik dönemi konularının yer aldığı öğrenildi. Ancak ergenlik dönemi daha çok endokrin bozukluklar temelinde ele alınmaktaydı. Bir eğitim hastanesinde cinsel kimlik gelişimi ve ergenlik konuları her yıl olmasa da bir çocuk psikiyatristi tarafından anlatılmaktadır. Asistanlar kadın hastalıkları ve doğum rotasyonlarında üreme sağlığı ile ilgili ek bir bilgi kazanmamakta, daha çok yenidoğan odaklı birikim sağlanmaktadır. Yöneticiler ve asistanların çocukların annelerini üreme sağlığı yönünden değerlendirmeyi ve gereksinimleri olduğunda kadın doğum kliniklerine yönlendirmeyi asil görevleri arasında görmedikleri belirlendi. Bazı asistanlar annelerin, üreme sağlığı konusunda kendilerine yönelttikleri soruları cevaplamakta yetersiz kaldıklarını belirttiler. Bu durum üniversite, devlet ve SSK hastanelerinde görüşme yapılan, kadındoğum, halk sağlığı, aile hekimliği ve üroloji dallarında da benzer bulunmuştur. Bu gereksinimler karşısında kadın doğum, çocuk, halk sağlığı, aile hekimliği gibi alanlarda şef veya uzman düzeyinde çalışan hekimlere yönelik üç gün üreme sağlığı konusunda, dört gün eğitim becerileri kazandırmaya yönelik yoğun eğitim veren bir kurs düzenlenmiştir. Bu kursun kapsamı Tablo 1'de belirtilmiştir. 
      İzmir, Ankara ve İstanbul'da 1520 kişilik gruplar için uygulanan bu kurslarda eğitim hastanelerinde çalışan kadın doğum, çocuk, halk sağlığı, aile hekimliği ve üroloji bölümlerinin şef ve uzmanları üreme sağlığı konusunda standart bir eğitim sürecinden geçirildikten sonra çalıştıkları yerlerde sorumlu oldukları asistan ve doktorlara bu konu ile ilgili eğitim vermeleri öngörülmüştür. Kursa katılan hekimlere CD, kitap ve disket gibi yazılı eğitim materyal desteği sağlanmış ve ayrıca verecekleri eğitimler için her türlü gereksinimlerin karşılanması planlanmıştır. Fakültemiz de Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Kadın Doğum ve Aile Hekimliği Anabilim Dalları ile bu projeye katılmış, 2628 Şubat tarihleri arasında Kartal ve Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile ortak bir asistan eğitim kursu düzenlenmiştir. Çocuk Sağlığı, Üroloji, Kadın Doğum, Halk Sağlığı ve Aile Hekimliği kliniklerinden gelen 17 asistan bu eğitimden yararlanmıştır. Etkinliklerin sonuçları değerlendirilerek gelecekte bu konuların asistan eğitimine entegre edilmesi amaçlanmıştır. 
      Bu proje ve benzerleriyle üreme sağlığı hizmetlerinin kalitesinin artırılması ile daha verimli çocuk sağlığı hizmetlerinin yaygınlaştırılması amaçlanmaktadır. Devlete ait olan kuruluşlar ve sivil toplum örgütlerinin ulus düzeyinde birlikte üreme sağlığı hizmetlerinin yaygınlaştırılması konusunda hareket etmelerine güzel bir örnek olan bu uygulama gibi anne ve çocuk sağlığı hizmetlerinin bütüncül olarak ele alınması gelecekte daha sağlıklı anne ve çocuklara ulaşmamızı sağlayacaktır. 

      KAYNAKLAR 
      1. UNFPA. Kadınlar için daha fazla kaynak ve üreme sağlığı. Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu'nun 11 Temmuz 2002 Dünya Nüfus Günü nedeniyle hazırladığı bildiri. 
      2. Özvarış ŞB. Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması. Uluslararası Basım. Aile Planlamasında Temel Bilgiler. İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı Yayını. Yayın No: 2 Ankara Damla Matbaacılık UNFPA 2002; 15. 
      3. Akın A. Üremeye ilişkin haklar ve üreme sağlığı. Dünya Nüfus ve Kalkınma Konferansı Rapor (özet). Ankara: TC. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü 1994: 159. 
      4. Shah D, Shroff S, Sheth S. Reproductive and sexual health and safe motherhood in the developing world. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4.4: 21728. 
      5. Rosenfield A, Maine D. Maternal mortality a neglected tragedy. Where is the Min MCH?. Lancet 1985; 2: 835
      6. Maine D, Rosenfield A. The safe motherhood initiative:why has it stalled? Am J Public Health 1999; 89: 4802. 
      7. Stoll BJ, Measham AR. Children can't wait:improving the future for the world's poorest infants. J Pediatr 2002; 139: 72933. 
      8. Alam N, van Ginneken JK. Repeated neonatal deaths in families with special reference to causes of death. Paediatr Perinatal Epidemiol 1999; 13:7888. 
      9. UNICEF. The state of the world's children 2000. New York: UNICEF; 2000. 
      10. World Health Organization. Mother Baby Package: a road map for implementation in countries. Geneva, Switzerland. World Health Organization. Division of Family Health; 1993. 
      11. Walsh JA, Measham AR, Feifer CN, Gertler PJ. The impact of maternal health improvement on perinatal survival: costeffective alternatives. Int J Health Plan Manag 1994; 9:13149 
      12. Bennett T. Women's health in maternal and child health: time for a new tradition. Matern Child Health J 4.1: 253265 
      13. Strong MA. The health of adults in the developing world: the view from Bangladesh. Health Trans Rev 1992; 2: 21524. 
      14. Mosley WH, Chen LC. An analytical framework for the study of child survival in developing countries. Popul Dev Rev 1984; 10(Suppl): 2545. 
      15. Jayachandran J, Jarvis GK. Socioeconomic development, medical care, and nutrition as determinants of infant mortality in lessdeveloped countries. Soc Biol 1986; 33: 30115. 
      16. World Health Organization/UNAIDS. HIV and infant feeding: a policy statement developed collaboratively by UNAIDS, WHO, and UNICEF, 1998. 
      17. World Health Organization. Integrated management of the sick child. Bull World Health Prgan 1995; 73: 73540. 
      18. Türkiye'de Doğurganlık, Aile Planlaması ve Çocuk Ölümlülüğündeki Değişmeler. Ankara, 1995. 
      19. Türkiye, Nüfus ve Sağlık Araştırması. 1998. Ankara, 1999. 
      20. Kendiliğinden veya isteyerek düşük komplikasyonlarının önlenmesi ve bunlarla ilgili yaklaşımlar. Akın Dervişoğlu A (çev ed.) Uluslararası Basım. İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı Yayını. Yayın No:1 Ankara Demircioğlu Matbaacılık. 1990; 43540. 
      21. Yolsal N, Karabey S, Bulut A. Asistanların hizmet içi eğitimi, bir üreme sağlığı hizmetlerinin kalitesini arttırma projesi. Durum analizi 2002.

 

İnek Sütü Allerjisi, 3(4):2239-245
Zeynep TAMAY, Ülker ÖNEŞ, Nermin GÜLER
ÖZET
      İnek Sütü Allerjisi 
      İnek sütü çocuklarda en sık reaksiyona neden olan besinlerden biridir. İnek sütüne karşı gelişen reaksiyonlar inek sütü allerjisi veya intoleransı olarak tanımlanır. Sütçocukluğu döneminde insidansı % 2-3'tür. Klinik bulguları çok çeşitli ve nonspesifiktir. Tanıda altın standart eliminasyon diyeti ve besin yükleme testidir. Tedavi çocuğun ve eğer anne emziriyorsa annenin diyetinden inek sütü ve ürünlerinin tamamıyla çıkartılmasıdır. İnek sütü yerine ile-ri derecede hidrolize edilmiş veya aminoasidlerden oluşan hipoallerjenik formulalar önerilir, soyalı formülalar da denenebilir. Hastaların büyük bir bölümünde yaş büyüdükçe semptomlar kaybolur. Şikayetler genellikle IgE'ye bağlı tipte ve kazein allerjisi olanlarda devamlılık gösterir. Bu çocuklarda ileride solunumsal allerjik hastalıkların gelişme riski yüksek olduğundan astım açısından ikincil koruyucu  önlemler alınmalıdır. 
      Anahtar kelimeler: Amiyoplazia konjenita, artrogripozis multipleks konjenita, multipl kontraktür

 

TÜM METİN

  Tanım 
      Alınan besin veya besin katkı maddelerine karşı vücutta anormal yanıtın oluşmasına besin reaksiyonları denir. İnek sütü allerjisi (İSA) veya intoleransı (İSİ) çocukluk döneminde en sık görülen besin reaksiyonlarından biridir. Besin reaksiyonlarının kolayca tanımlanabilmesi için Avrupa Allerji ve Klinik İmmunoloji Akademisi (EAACI) 1995 yılında bir sınıflama yapmıştır (1). Buna göre besin reaksiyonları toksik ve toksik olmayanlar şeklinde iki gruba ayrılır. Toksik reaksiyonlar yeterli miktarda alındığında herkeste oluşabilecek reaksiyonlardır. Toksik olmayanlar ise ancak duyarlı kişilerde oluşabilir; eğer reaksiyon immunolojik mekanizmalarla oluşuyorsa "besin allerjisi", immunolojik olmayan mekanizmalarla oluşuyorsa "besin intoleransı" olarak adlandırılır. İnek sütüne karşı immunolojik mekanizmalarla oluşan reaksiyonlara İSA denir, bunlar IgE'ye bağlı (tip I), IgE'ye bağlı olmayan yani tip II (sitotoksik), tip III (immun kompleks), tip IV (hücresel) reaksiyonlardır. İSİ her inek sütü alındığında aynı semptomlara yol açan, immunolojik olmayan yollarla oluşan reaksiyonlardır. Enzim eksiklikleri (laktoz intoleransı), absorbsiyon kusurları bu grupta yer alır. Ancak her tip immunolojik mekanizmayı göstermede laboratuar yöntemleri yeterli olamayabileceğinden İSA ile İSİ'nın kesin ayırımı yapılamayabilir, bu yüzden her iki terim birlikte veya birbirinin yerine kullanılmaktadır. İSA'nin en sık rastlanılan tipi IgE'ye bağlı olanıdır (2). İnsidans tanı kriterleri ve yaşa göre % 1.8 ile % 7.5 arasında değişir. Çocukların % 515'inde bu tabloyu düşündürecek semptomlar görülür, ancak eliminasyon diyeti/yükleme testinden sonra 1/3'i bu tanıyı alır. İlk bir yaşta insidans % 23'tür (3,4). 
      Allerjenler 
      Duyarlılık inek sütü proteinlerine karşı gelişir. İnek sütü proteinin % 80'ini kazein (Cas), % 20'sini whey oluşturur. Whey proteinleri arasında blaktoglobulin (bLg), alaktalbumin (aLac), sığır serum albumini (BSA), laktoferrin (Lf) ve immunglobulinler önemlidir (Ig). bLaktoglobulin insan sütünde bulunmaz. Whey proteinleri az miktarda kazein içerebilir. Çocuk genellikle birden fazla proteine karşı duyarlıdır. Wal ve ark.ları (5) İSA olan 92 çocuğun % 74'ünün birden fazla proteine karşı duyarlılık saptamıştır. Duyarlılık daha çok Cas, bLg, aLac karşı saptanmış ancak hafif olan ve sütte çok az miktarda bulunan BSA, Lf, Ig'lere karşı da gösterilmiştir. Aynı grup daha sonraki yıllarda 80 çocukta yaptıkları çalışmada, birden fazla proteine karşı duyarlılık oranını % 26 olarak bulmuş, Whey proteinlerine duyarlılığın önceye göre azaldığını buna karşılık kazeine karşı arttığını bildirmişlerdir. Bu inek sütü ve ürünlerinin teknolojik işlenişindeki değişime ve değişen diyet alışkanlıklarına bağlanmıştır. 
      Klinik bulgular 
      Klinik bulgular çoğunlukla ilk bir ay içinde başlar, çok çeşitli ve nonspesifiktir. Genellikle birden fazla semptom, birden fazla sisteme ait bulgu vardır. Semptomların % 5070'i deriye, % 5060'ı gastrointestinal sisteme, % 2030'u solunum sistemine aittir, % 59 anafilaksi görülebilir. Ağlama nöbetleri, beslenmeyi red, büyüme gelişme geriliği, irritabilite gibi bulgular da olabilir. Tamamıyla anne sütü ile beslenen çocuklarda ciddi atopik egzema gelişebilir. İSA'nin klinik bulguları Tablo 2'de verilmiştir (3). 
      Süt alındıktan sonra birkaç dakika veya bir saat içinde ortaya çıkan semptomlar IgE'ye bağlı olan erken reaksiyonlardır, bir saat veya birkaç gün sonra ortaya çıkan bulgular çoğunlukla IgE'ye bağlı olmayan, geç reaksiyonlardır. Geç reaksiyonlar arasında özellikle gastrointestinal sisteme ait gastroözofagial reflü (GER), konstipasyon önemlidir. Iacono ve ark.'ları (6) GER'sü olan 204 sütçocuğunun % 42'sinde İSA/İSİ saptamıştır. Kronik konstipasyonu olan çocuklarda İSA/İSİ sıklığı % 2868 oranında bildirilmiştir (7,8). Birden fazla semptom ve birlikte atopi ve atopik hastalıklar açısından pozitif aile öyküsü varlığında İSA düşünülmelidir (2). 
      Tanı 
      İSA'nde deri prik testleri, spesifik IgE (RAST, UniCAP), yama (patch) testi, epikutanöz test kolaylıkla uygulanabilecek testlerdir. Bazofilhistamin salınım testi, lökosit migrasyon inhibisyonu, lenfosit transformasyon testi gibi in vitro testler ise ancak teknik laboratuar donanımı gelişmiş merkezlerde yapılabilir, rutinde kullanılmamaktadır (2). Ancak bunlardan hiç biri tek başına yeteri kadar duyarlı, özgün ve pozitif prediktif değere sahip değildir (9). Deri prik testi, inek sütü spIgE, yama testi ve serum eozinofilik katyonik protein (ECP) düzeyi birlikte değerlendirildiğinde İSA olan çocukların % 73'ünde en az birisi pozitif bulunmuştur (10). İSA birden fazla immunolojik mekanizma ile oluşabildiğinden birden fazla testin bir arada kullanılması tanı şansını arttırır. Ancak testlerin negatif kalması tanıyı dışlamaz. Tanıda altın standart olarak halen eliminasyon diyeti ve besin yükleme testidir. İlk bir yaşta açık kontrollü besin yükleme testi, 12 yaştan büyük çocuklarda ise çift kör plasebo kontrollü besin yükleme testi (DBPCFC) önerilir (2). Kesin tanı kriterleri Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Derneği (ESPACI/ESPGHAN) ve EAACI tarafından belirlenmiştir (1,11). Bu kriterlere göre inek sütü diyetten çıkarıldıktan sonra semptomların tamamen ortadan kalkması, inek sütü ile yükleme yapıldığında aynı semptomların ortaya çıkması, inek sütü diyetten tekrar çıkarıldığında semptomların kaybolması ve laktoz intoleransı ve koinsidental infeksiyonların dışlanması gerekir. 
      Tedavi 
      Tedavide halen geçerli olan diyetten inek sütü ve ürünlerinin tamamıyla çıkartılmasıdır. Anne sütü alan çocuklarda anneye diyet uygulanır. Diyet ne kadar katı uygulanırsa ve süt ürünleri ile karşılaşma ne kadar aza indirgenebilirse çocukta düzelmenin o derece erken sürede olacağı belirtilmektedir (12). Ancak çoğu ürün inek sütü içerdiğinden diyeti uygulamak zordur. Çocuğun, ailesinin ve çocuğa bakanların bu konuda eğitilmesi, hazır gıda etiketlerinde inek sütü içeren terimlerin öğretilmesi gerekir (Tablo 2). Avrupa Birliği'nin yayınladığı bir raporda 6 Avrupa Birliği üyesi ülkeden alınan üstünde "süt içermez" ibaresi bulunan 838 ürün örneğinde % 2.3 oranında süt proteinlerinin saptandığı bildirilmiştir (13). Bu sütlü ve sütsüz ürünlerin pişirilmesinde ortak kazanların, fırınların veya bıçakların kullanılmasına bağlı olabilir (12,14). Amerika'da bir ürünün % 25'inden azını oluşturan besinin etikette bildirilme zorunluluğu yoktur. Ancak son yıllarda firmaların bu konuda hassas davrandıkları, içeriği tümüyle belirttikleri gözlenmektedir (15). 
      İnek sütü allerjisinde diyette inek sütünün yerini beslenme açısından uygun, güvenli bir ürünün alması gerekir. ESPACI/ESPGHAN ve Amerikan Pediyatri Akademisi (AAP) inek sütü allerjisinde ilk seçenek olarak ileri derecede hidrolize edilmiş (EHFs) veya aminoasidlerden oluşan elemental formülaları önerir. Kısmi hidrolizasyonla allerjik özelliği azaltılmış formülaları ve inek sütü proteinleri ile yüksek oranda çarpraz reaksiyon veren keçi, koyun sütünü önermez. Soya proteini içeren formülaları ESPACI/ESPGHAN önermezken, AAP, IgE'ye bağlı İSA'nde ilk seçenekler arasında önerir, ancak kolit veya enterokolit gibi IgE'ye bağlı olmayan İSA'nde önermez (16,17). 
      Hidrolizat formülalar 
      EHFs'ın elde edilmesi için proteinler ısıtılarak denatüre edilir, enzimatik hidrolizasyonla allerjenik ve antijenik özelliği en az olan küçük peptid ve serbest amino asidlere ayrıştırılır (18). Hidrolizatlarda protein kaynağı olarak en sık inek sütü proteinleri (kazein veya Whey) kullanılır. Soya içeren formülanın yanısıra son yıllarda pirinç proteini içeren formüla da geliştirilmiştir (Tablo 3) (19). Önerilecek hidrolizatın İSA olan çocuklarda denenmiş ve en az % 90'ında DBPCFC ile reaksiyon vermemiş olması gerekir (20). Hidrolizatların bu açıdan güvenirliği % 90'nın üzerindedir, ancak hiç birinin % 100 değildir. Her ne kadar allerjenik özellikleri en aza indirilmiş olsa da hemen hemen hepsine karşı in vivo veya in vitro olarak reaksiyon bildirilmiştir (1923). İSA'nde özellikle IgE'ye bağlı olan tipinde, her yeni formüla doktor gözetiminde ve anafilaksiye karşı önlemler alınarak denenmelidir. Amino asit içeren formülalar eHFs'a göre daha az reaksiyona neden olur ancak tadı daha kötüdür ve hidrolizatlara göre daha pahalıdır (24,25). İSA'nde eHFs'dan birine karşı reaksiyon geliştiğinde bir başkası denenebilir veya amino asit içeren formülalara geçilebilir. 
      Soyalı formülalar 
      İSA olan çocuklarda soya allerjisi sıklığı DBPCFC ile değerlendirildiğinde % 714 arasında bulunmuştur, ancak IgE'ye bağlı olmayan enterokolit veya enteropati vakalarında prevalans % 30% 50 olarak bildirilmiştir. Soyalı formülaların aluminyum içeriği yüksek olduğundan prematürelerde ve böbrek yetmezliği olan çocuklarda kullanılmamalıdır. Mangenez konsantrasyonu inek sütünün 26 katıdır, uzun vadede santral sinir sistemi üzerine ne gibi etkileri olacağı bilinmemektedir. Yine içerdiği fitoöstrojenlerin uzun vadede herhangi bir yan etkiye neden olup olmayacağı tartışmalıdır (26,27). 
      Diğer hayvansal sütler 
      Restani ve ark.'ları (28,29) inek sütü proteinleri ile bufalo, koyun sütü, keçi sütü proteinleri arasında belirgin, at ve eşek sütüne karşı zayıf oranda çarpraz reaksiyon olduğunu göstermişler, deve sütüne karşı reaksiyon olmadığını bildirmişlerdir. Bu sonucu filogenetik farklılığa bağlamışlardır. Keçi sütünün yapısı anne sütüne benzer, ancak B12 ve B9 vitaminleri eksiktir. İSA olan çocukların % 50'sinde in vitro keçi sütü proteinine karşı spIgE saptanmıştır. Ciddi İSA olan 26 çocuktan 24'ünde keçi sütü ile yapılan DBPCFC sırasında reaksiyon gözlenmiştir. Keçi sütündeki akazein miktarı inek sütüne göre daha azdır, bu yüzden belirli bir miktar tolere edilebilir, daha fazla miktarlarda alındığında reaksiyona neden olur. Yurt dışında keçi sütü proteini içeren bir formüla (NANNY) bulunmaktadır. At sütü inek sütüne göre anne sütüne daha yakındır. Protein içeriği inek sütüne göre düşük olduğundan böbreklere fazladan yük getirmez, Wheyden zengindir, fazla laktoz içerdiğinden daha iyi bir tadı vardır ve intestinal kalsiyum absorbsiyonunu arttırır, Ca/P oranı 1.7 dir, di ve trigliserid dağılımı insan sütüne benzerlik gösterir. İSA olan 25 çocuktan sadece birisinde at sütü ile yapılan DBPCFC sırasında reaksiyon gözlenmiştir. Filogenetik olarak aynı gruptan olan eşek sütü de ciddi besin allerjisi (inek sütü de dahil) olan çocuklarda uygulanmış ve başarılı bulunmuştur. At ve eşek sütünün gerekli kimyasal ve hijyenik düzenlemelerden sonra ciddi IgE'ye bağlı İSA'nde kullanılabileceği düşünülmektedir (2629). 
      Diğer tedavi yöntemleri ve önlemler 
      İSA olan çocuklarda katı gıdalara 6. aydan sonra başlanmalıdır. Allerjenik özelliği yüksek olan yumurta, soya, balık, yer fıstığı, turunçgil suları, domates, çikolata gibi gıdalar ilk bir yaşta verilmemelidir (2). Günlük kaçaklarda semptomları önlemek ve böylece yaşam kalitesini artırmak amacıyla kromolin ve ketotifen semptomatik olarak kullanılabilir (3032). IgE'ye bağlı İSA olan çocukların aileleri anafilaksi açısından uyarılmalı ve eğitilmelidir. Bu çocuklar yanlarında daima adrenalin (EpiPen/EpiPen Jr) ve antihistaminik bulundurmalıdır. Aileye ve okul/yuva personeline ilaçların ne zaman ve ne şekilde kullanılacağı öğretilmelidir. Acil durumda yapılması gerekenleri gösteren yazılı bir listenin okulda bulundurulması, çocuğun durumunu bildirir bir künye taşıması uygundur (Tablo 4). Çok atopik bünyeli, daha önce anafilaktik reaksiyon gözlenmiş olan veya astımı olan çocuklar anafilaksi gelişebilecek riskli grubu oluşturur (12). 
      Desensitizasyon 
      Besin allerjilerinde immunoterapi 1930'lu yıllardan beri bilinmektedir. Ancak ciddi yan etkiler görülmesi nedeniyle pek rağbet görmemiştir. Besin allerjilerinde oral desensitizasyon ilgi çekmekle birlikte, başarısı şüpheli bulunan bir yöntemdir. Patriarca ve ark.'ları (33) 355 yaş arası, persiste eden besin allerjisi olan hastalarda oral desensitizasyon protokolünü uygulamış ve % 83'ünde olumlu sonuç elde etmişlerdir. İSA olanlarda başarı oranını % 80 olarak bildirmişlerdir. Hastaların % 51'inde yan etkiler gelişmiş, % 17'sinde ciddi yan etkiler nedeniyle tedavi bırakılmıştır. Persiste eden İSA'nde oral desensitizasyon umut veren bir tedavi yöntemi olarak gözükmektedir. 
      Prognoz ve koruyucu önlemler 
      İSA'nde yaş büyüdükçe hastaların büyük bir kısmında semptomlar kaybolur. Semptomlarda düzelme birinci yaşta % 4555, 3. yaşta % 8590 , 5 ve 10. yaşta % 92 oranında bildirilmiştir (2). Ancak bazı araştırmacılar İSA olan çocukların % 3344'ünde 4 yaşta semptomların hala devam ettiğini belirtmektedir (34). İSA'nin persiste ettiği grupta atopi için pozitif aile öyküsü daha sıktır. Özellikle IgE'ye bağlı İSA'nde ve kazein allerjisinde semptomların geç yaşlara kadar devam ettiği görülür. Yine bu grupta total IgE ve spIgE değerleri yüksektir ve yaşla birlikte yükselme gösterir. Bu çocuklarda semptomlar zaman içinde değişebilir. Önceleri inek sütüne karşı hışıltı gibi erken tip reaksiyon görülürken yaş ilerledikçe bunun yerini konstipasyon gibi geç reaksiyonlar alabilir. İnek sütü allerjisi düzelen çocuklar aslında zaman içinde belli bir miktar inek sütünü tolere edebilir hale gelir, bu çocuklarda yüksek dozlarda inek sütü antijeni ile karşılaşmada konstipasyon gibi gecikmiş tipte reaksiyonlar görülebilir. IgE'ye bağlı İSA olan çocuklarda birden fazla besine karşı intolerans görülebilir. Bu çocuklarda İSA ilk ortaya çıkan atopik hastalıktır, yüklü genetik yapılarına bağlı olarak büyüdüklerinde diğer atopik hastalıkların, özellikle de solunumsal tipte olanların gelişme riski yüksektir (34,35). Bu yüzden IgE'ye bağlı İSA olan çocuklarda astım açısından ikincil koruyucu önlemler alınmalıdır. Pasif sigara içiciliği önlenmeli, ev içi allerjenlere, özellikle ev tozuna karşı önlemler alınmalıdır. Son yıllarda diyete önem verilmektedir. Antioksidan özellikleri nedeniyle taze meyve ve sebzelere ve omega 3 yağ asidinden zengin balık tüketimine ağırlık verilmesinin astım gelişme riskini azaltabilir. Bunun yanısıra probiyotiklerin birincil ve ikincil korumada etkili olduğunu destekleyen çalışmalar vardır (2,36). Yüksek riskli gruptakiler (ebeveynlerinden birinde veya kardeşinde atopik hastalık olanlar) için koruyucu önlemler intrauterin dönemde başlar. Annenin hamilelik boyunca ve sonrasında sigaraya maruz kalmaması önerilir. Yapılan çalışmalarda hamilelikte allerjenik özelliği yüksek olan besinlerden kaçınmanın çocuktaki allerjik duyarlaşmayı ve atopiyi önlemediği gösterilmiştir (37). Ancak allerjenlerin (örn. BLg) intrauterin çok erken dönemlerde transplasental geçişi ex vivo modelde gösterilmiştir (38). İntrauterin dönemde allerjenlerle karşılaşmanın immun toleransın gelişmesini ne şekilde etkilediği tam bilinmediğinden bu konu tartışmalıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda atopik annelerin sütünün lökosit, sitokin, sIgA ve yağ asidi içeriği açısından nonatopik annelerden farklı olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada atopik anneler 4 aydan fazla emzirdiğinde çocukta atopik hastalık riskinin arttığı bildirilmiştir. Ancak anne sütü besinsel değeri, infeksiyonlardan koruyucu özelliği ve anneçocuk bağını güçlendirici etkileri gibi bir çok yararlı yönü olduğundan, her anneye önerilmelidir (39,40). 

      KAYNAKLAR 
      1. BruijnzeelKoomen CAFM, Ortolani AK. Adverse reactions to foods. Position Paper Allergy 1995; 50:62336. 
      2. Sprikkelman AB, Heymans HSA, Van Aalderen WMC. Development of allergic disorders in children with cow's milk protein allergy or tolerance in infancy. Clin Exp Allergy 2000; 30: 135863. 
      3. Høst A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(Suppl): 337. 
      4. Høst A, Halken S, Jacobsen HP, et al. Clinical course of cow's milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13(Suppl 15): 238. 
      5. Wal JM. Cow's milk proteins/allergens. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(Suppl): 310. 
      6. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, et al. Gastroesophageal reflux and cow's milk allergy in infants: a prospective study. J Allergy Clin Immunol. 1996; 97: 8227. 
      7. Daher S, Tahan S, Sole D, et al. Cow's milk protein intolerance and chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 33942. 
      8. Magazzu G, Scoglio R. Gastrointestinal manifestations of cow's milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (Suppl): 658. 
      9. Yazıcıoğlu M, Başpınar T, Öneş Ü, Pala Ö, Kiziler U. Egg and milk allergy in asthmatic children: assessment by Immulite allergy food panel, skin prick tests and doubleblind placebocontrolled food challenge. Allergol Immunopathol 1999; 27: 28793. 
      10. Saarinen KM, Suomalainen H, Savilathi E. Diagnostic value of skinprick and patch tests and serum eosinophil cationic protein and cow's milkspecific IgE in infants with cow's milk allergy. Clin Exp Allergy 2001; 31: 42329. 
      11. The European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group for the diagnostic criteria for food Allergy. Diagnostic criteria for food allergy with predominantly intestinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14:10812. 
      12. BernhiselBroadbent J. Diagnosis and management of food hypersensitivity. In: Immunol Allergy Clin North Am Food Allergy: Current Knowledge and Future Directions. Burks AW, James JM (eds). Philadelphia: Saunders Co, 1999; 19:3:46377. 
      13. Standing Committee for Foodstuffs of the European Union. Report on the coordinated programme for the official control of foodstuffs for 1997. Brussels: European Commission, 1997. 
      14. Paschke A, Besler M. Stability of bovine allergens during food processing. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(Suppl): 1620. 
      15. Macdonald S. Gastrointestinal tract. In: Shaw V, Lawson (eds). Clinical Paediatric Dietetics, 2nd ed, London: Blackwell Science 2001; 6796. 
      16. Høst A, Koletzko B, Dreborg S, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81: 804. 
      17. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic formulas. Pediatrics 2000; 106: 3469. 
      18. Carter C. Food allergy and intolerance. In: Shaw V, Lawson (eds). Clinical Paediatric Dietetics, 2nd ed, London: Blackwell Science 2001; 193214. 
      19. Terracciano L, Isoardi P, Arrigoni S, Zoja A, Martelli A. Use of hydrolysates in the treatment of cow's milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(Suppl): 8690. 
      20. Caffarelli C, Plebani A, Poiesi C, Petroccione T, Spattini A, Cavagni G. Determination of allergenicity to three cow's milk hydrolysates and an amino acidderived formula in children with cow's milk allergy. Clin Exp All 2002; 32:749. 
      21. Giampietro PG, Kjellman NIM, Oldaeus G, WoutersWesseling W, Businco L. Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12:836. 
      22. Saylor JD, Bahna SL. Anaphylaxis to casein hydrolysate formula. J Pediatr 1991; 118: 714. 
      23. Ellis MH, Short JA, Heiner DC. Anaphylaxis after ingestion of a recently introduced hydrolyzed whey protein formula. J Pediatr 1991; 118: 747 
      24. Sampson HA, James JM, BernhiselBroadbent. Safety of an amino acidderived infant formula in children allergic to cow milk. Pediatrics 1992; 90: 4635. 
      25. Niggemann B, Binder C, Dupont C, Hadji S, Arvola T, Isolauri E. Prospective, controlled, multicenter study on the effect of an aminoacid based formula in infants with cow's milk allergy/intolerance and atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 7882. 
      26. Muraro MA, Giampietro PG, Galli E. Soy formulas and nonbovine milk. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(Suppl): 97101. 
      27. Moro GE, Warm A, Arslanoğlu S, Miniello V. Management of bovine protein allergy: new perspectives and nutritional aspects. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(Suppl): 916. 
      28. Restani P, Gaiaschi A, Plebani A, et al. Crossreactivity between milk proteins from different animals. Clin Exp Allergy. 1999; 29: 9971004. 
      29. Restani P, Bertta B, Fiocchi A. Crossreactivity between mammalian proteins. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(Suppl): 115. 
      30. Edwards AM. Oral sodium cromoglycate: its use in the managenment of food allergy. Clin Exp Allergy 1995; Suppl 1: 313. 
      31. Van Elburg RM, Heymans HS, De Monchy JG. Effect of disodium cromoglycate on intestinal permeability changes and clinical response during cow's milk challenge. Pediatr Allergy Immunol 1993; 4: 7985. 
      32. Osvath P, Kelenhegyi K, Micskey E. Comparison of ketotifen and DSCG in treatment of food allergy in children. Allergol Immunopathol 1986; 14: 5158. 
      33. Patriarca G, Nucera E, Roncallo C, et al. Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunological results. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:45965 
      34. Iacano g, Cavataio F, Montalto G, Soresi M, Notarbartolo A, Carroccio A. Persistent cow's milk protein intolerance in infants: the changing faces of the same disease. Clin Exp Allergy. 1998; 28: 81723. 
      35. Sicherer SH, Sampson HA. Cow's milk proteinspecific IgE concentrations in two age groups of milk allergic children and in children achieving clinical tolerance. Clin Exp Allergy 1999; 29: 50712. 
      36. BaenCagnani, Serra H, Teijeiro A, Croce JS. Prevention of allergy and asthma. Clin Exp All Rev 2003; 3: 517. 
      37. Zeiger RS. Prevention of food allergy in infants and children. In: Immunol Allergy Clin of North Am. Food Allergy: Current Knowledge and Future Directions. Burks AW, James JM (editors). Saunders Co, Philadelphia 1999; 19: 3: 61946. 
      38. Loibichler C, Pichler J, Gerstmayr M, et al. Maternofetal passage of nutritive and inhalant allergens across placentas of term and preterm deliveries perfused in vitro. Clin Exp Allergy 2002; 32: 154651. 
      39. Jarvinen KM, Suomalainen H. Development of cow's milk allergy in breastfed infants. Clin Exp Allergy 2001; 31: 97887. 
      40. Böttcher MF, Jenmalm MC. Breastfeeding and the development of atopic disease during childhood. Clin Exp Allergy 2002; 32: 15961.

 

Çocukluk Dönemi Hematolojik Malign Hastalıklarda Tedaviye Bağlı Gelişen Gonad İşlev Bozuklukları, 3(4):246-253
Feyza DARENDELİLER, Öner ÖZDEMİR, Şükran POYRAZOĞLU, Sema ANAK, Ömer DEVECİOĞLU, Leyla AĞAOĞLU
ÖZET
    Çocukluk Dönemi Hematolojik Malign Hastalıklarda Tedaviye Bağlı Gelişen Gonad İşlev Bozuklukları 
      Amaç: Kliniğimizde lösemi [akut lenfoblastik lösemi n:27, akut myeloid lösemi n:1] ve lenfoma (Hodgkin n:15, Hodg-kin dışı lenfoma n:7) nedeniyle tedavi görmüş ve tedavi bitiminden sonra ortalama 5.0±3.7 (1-13) yıl geçirmiş olan 50 (17 K, 33E) çocuk ve adolesanın gonad işlevleri açısından değerlendirilmesidir. 
      Yöntem: Kemoterapi ve radyoterapi uygulanmış olan hastalarda gonad işlevleri açısından tüm hastaların tiroid hormon, prolaktin, östradiol-(kız), bazal ve gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) uyarısı sonrası luteinizan hormon (LH), folikül stimülan hormon (FSH) düzeylerine ve erkeklerde bazal ve human korionik gonadotropin (hCG) uyarısı sonrası testosteron düzeylerine bakıldı. Tedavi sonrası lösemili 10 hastaya testis biyopsisi yapıldı. Kızların uterus ve over boyutları ultrasonografi ile değerlendirildi. 
      Bulgular: Yaş ortalaması 14.5±4.1 (8.9-26.5) yıl olan çocukların 15'i (7K, 8E) prepübertal, 2'si gecikmiş püberteli ve 33'ü (10K, 23E) pübertal idi. Pübertal çocukların 12'sinin testis volümü küçüktü. Kızların bir vaka hariç püberte gelişimi normaldi. Bazal östradiol ve testosteron düzeyleri normal olmasına karşın bazal ve/veya GnRH sonrası LH düzeyleri lösemili vakaların % 83'inde, lenfomalı vakala-rın % 78'inde yüksekti. FSH düzeyleri ise sırasıyla % 79 ve % 91 oranında artmıştı. Cinsler ve hastalık grupları arasında anlamlı fark yoktu. Küçük testisli vakaların hepsinde gonadotropinler patolojik olarak yüksekti. Prepübertal çocukların % 93.7'si, normal pübertal gelişim gösteren çocukların % 77'sinde anormal gonadotropin artışı saptandı. Prepübertal erkeklerin hepsinde ve pübertal erkeklerin % 53'ünde hCG uyarısına yetersiz testosteron yapımı ve % 66'sında oligo-azospermi vardı. Testis biyopsisi ile % 60 oranında germ hücrelerinde etkilenme bulundu. Kızların % 33.3'ünde pelvik ultrasonda over ve/veya uterus hipoplazisi vardı. 
      Sonuç: Primer gonadal yetmezliğin göstergesi olan hormonal bozukluk prepübertal ve normal püberteli çocukların büyük oranında mevcuttu. İnfradiafragmatik radyasyon, adriamisin ve kümulatif siklofosfamid dozu gonad işlev bozukluğunu öngören en önemli parametrelerdi. 
      Anahtar kelimeler: Çocukluk dönemi lösemi ve lenfoma, gonadal disfonksiyon, geç etkiler

 

TÜM METİN

  GİRİŞ 
      Malign hastalıklarda tedavi ile yaşam süresi uzadıkça tedaviye bağlı gelişen yan etkilerin görülme sıklığı da artmaktadır. Gerek kemoterapotik ajanlar (KTA) gerekse radyoterapi (RT) çeşitli sistem ve dokuları etkileyerek değişik yan etkiler oluştururlar. Endokrinolojik sistem ile ilgili yan etkiler bunlar içinde önemli yer tutar (1). Özellikle çocukluk döneminde görülen malign hastalıkların tedavisinde kullanılan RT'nin ve kemoterapinin (KT) yan etkilerinin saptanması ve ileriye dönük etkilerinin araştırılması erken tanı ve mümkün olduğu durumlarda erken tedavi açısından çok önemlidir. Bu çalışmada malign hastalığı nedeniyle tedavi edilen çocuk ve adolesanlarda özellikle geç yan etki olarak ortaya çıkan gonad işlev bozukluklarının incelenmesi amaçlandı. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik HematolojiOnkoloji Bilim Dalı tarafından izlenen KT ve/veya RT almış ve halen remisyonda olan hastalar çalışma grubu olarak alındı. Pübertenin başlama yaşının alt sınırı dikkate alınarak ? 8 yaş kızlar ile ?9 yaş erkeklerden oluşan 50 çocuk gonad işlevlerinin araştırılması için çağrıldı. Çalışma grubu (17 kız, 33 erkek), lösemi grubu (10 kız, 18 erkek) ve lenfoma grubu (7 kız, 15 erkek) olarak ayrıldı. Lösemi grubunun 27'si akut lenfoblastik lösemi( ALL), 1 kız hasta akut myeloid lösemi (AML) ve lenfoma grubunda 15 hasta Hodgkin ve 7 hasta ise Hodgkin dışı lenfoma idi. Hastaların tedaviye başlangıç yaşı 6.9±4.2 (1.418) yıl, araştırma başlangıcında 14.5±4.1 (8.926.5) yıl olup, remisyonda geçen ortalama süre ise 5.0±3.7 (113) yıl idi. Dört hastamızda relaps gözlenmiş ve KT tekrarlanmış idi. Çalışma esnasında hastaların hepsi remisyonda idi. 
      Çalışma sırasında hastaların 15'i prepübertal (7 kız, 10 erkek) ve yaş ortalaması 10.5±1.6 (8.913.9) yıl, 33'ü pübertal (10 kız, 23 erkek) ve yaş ortalamaları 16.5±3.8 (10.526.5) yıl idi. İki hastanın yaşları püberte başlama yaşının üst sınırını (kızlarda 13, erkeklerde 14 yaş) geçtiği halde pübertesi başlamamıştı. 
      Her hastanın tanısı, aldığı KTA (doz, süre) ve/veya RT (doz, süre, fraksiyon dozu) değerlendirildi. Üç kesin [mekloretamin (HN2), prokarbazin (Pcb), siklofosfamid (Ctx )] ve 2 muhtemel [sitozin arabinozid (AraC), adriamisin (Adr)] beş major gonadotoksik ajanın tümü lenfomalı hastaların hepsinde, lösemilerin ise 15'inde herhangi biri kullanılmış idi. Tedavide kullanılan protokollerdeki kemoterapötik ilaçlar Tablo 1'de verilmiştir. 
      Hodgkin lenfomalı hastaların 8'inde MOPP, 3'ünde COPP, birer vakada da COP, COPP+MOPP, COPP+MOPP+ABVD, COPP+OPPA protokolleri, Hodgkin dışı lenfomalı hastaların 5'inde COMP, 1'inde COP, diğerinde LSA2L2 protokolleri kullanılmıştı. Beş hastada infradiafragmatik ışınlama (İDRT) [3 direkt abdominal ışınlama (ART), 2 paraaortik+splenik (PAS) RT] uygulanmıştı. Dozlar 2035 Gy, fraksiyonlar ise 1428 arasındaydı. Lösemi grubunda ise 15 vakada indüksiyon+G1,2,3 idame tedavisi [Children's Cancer Study Group'un 19821987 yılları arasında uyguladığı protokolü (2)], 11'inde modifiye BFM86 ve AML'li hastada ise UKAML 10 protokolleri kullanılmıştı. ALL'li hastalarda (2 hasta dışında) profilaktik kranyal radyoterapi (KRT) 18 Gy dozunda, 12 fraksiyon olarak uygulanmıştı. Bir hastada KRT 24 Gy, 12 fraksiyonda; diğer hastada kraniospinal radyoterapi (KSRT) 24Gy, 12 fraksiyonda kullanılmıştı. AML'li hastada KRT ve ALL'li 2 hastada testis relapsı nedeniyle testis radyoterapisi uygulanmıştı. 
      Bu protokollerde kullanılan önemli gonadotoksik ilaçların kümülatif ortalama dozları şöyle idi: Ctx 11±33 g (1.436)/m2, Pcb 10±7 g (3.831.6)/m2, HN2 59±21 mg (36100)/m2, AraC 5.2±6.3 g (0.9626.8)/m2, Adr ve/veya daunomisin (Dau) 306±70 mg (80770)/m2. 
      Püberte evrelemesi Tanner evresine göre yapıldı. Testis volümlerinin ölçülmesinde Prader orşiometresi, değerlendirmesinde ise normal erişkin testisinin ? 15 ml olduğu kabul edildi ve yaş grupları için Wallace ve ark.ları'nın (3) bildirdiği (<11y:2 mL, 12y:25 mL, 13y:510 mL, 15y:1214 mL) değerler esas alındı. Onaltı kız hastamızın uterus ve over boyutlarını değerlendirmek için ultrasonografi kullanıldı. Uterus volümlerinin değerlendirilmesinde Haber ve ark.'ları'nın (4), over volümlerinde ise Bridges ve ark.'larının (5) sonografik çalışmaları esas alındı. 
      Her hastadan 08.00'de tiroid hormonları (T3triiodotironin, T4tiroksin, sT4serbest tiroksin, TSHtiroid uyarıcı hormon), prolaktin (PRL), testosteronT (erkek), östradiolE2 (kız), luteinizan hormon (LH), folikül stimülan hormon (FSH) düzeyleri için kan örneği alındı. Hastalardan 47'sine (25 lösemi, 22 lenfoma) gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) (100 µg i.v.) testi yapıldı. Bazal kan örneği alınıp GnRH verildikten sonra 30, 60, 90 ve 120. dakikada LH ve FSH düzeyleri için kan alındı. En yüksek LH ve FSH değerleri doruk değerler olarak alındı. Tüm erkek hastalara human korionik gonadotropin (hCG) testi yapıldı. Bazal kan örneği alınıp, 3 gün üst üste 2,000 U i.m. hCG uygulandı ve son injeksiyondan 24 saat sonnra T için tekrar kan örneği alındı. Sekiz lenfomalı ve 7 ALL'li hastadan semen örneği alındı. Tedavi sonrası lösemi grubundan 10 hastaya testis biyopsisi yapıldı. Serum örnekleri analiz yapılıncaya kadar -20°C de saklandı ve hormon analizleri Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı laboratuarında radioimmunoassay ve immunoradiometrik assay yöntemleri ile kit kullanılarak yapıldı. Bazal hormonların normal değerleri ve GnRH uyarısı sonrası normal en yüksek doruk değerler Tablo 2 ve 3'de verilmiştir (6). hCG testinde yeterli T cevabı bazal T düzeyine göre en az 3 kat artmış T düzeyi olarak kabul edildi. Leydig hücre yetmezliği düşük bazal T düzeyi, hCG'ye düşük T cevabı ve artmış bazal ve/veya uyarılmış (u) LH cevabı ile belirlendi. Bazal T düzeyi normal, hCG'ye normal veya düşük T cevabı veren ve LH düzeyleri yüksek olan hastalar kompanse leydig hücre yetmezliği olarak değerlendirildi (6). Her 2 cinsde bazal ve/veya uyarılmış FSH düzeyleri germ hücre yetmezliği olarak değerlendirildi. E2 düzeyi normal olmasına rağmen artmış bazal ve/veya uyarılmış gonadotropin düzeyleri kompanse yetmezlik olarak kabul edildi. Sonuçlar hastalık grubuna ve püberte durumuna göre değerlendirildi. 
      İstatistiksel çalışmalarda SPSS 6.01 programı kullanıldı. Ttesti, MannWhitney U, Wilcoxon testleri, Pearson, Spearman korelasyon değerlendirmeleri ve X2 analizi kullanıldı. 

      SONUÇLAR 
      1. Klinik bulgular: Hiçbir hastamızda guatr ve erkeklerde jinekomasti saptanmadı. Erişkin erkek çocuklarda libido normal olup impotans yoktu. Hodgkin dışı lenfomalı oligomenore ve galaktore şikayeti olan hasta dışında diğer pübertal kızların pübertal gelişimi normaldi. Yirmiüç pübertal erkek çocuğun 12'sinin püberte gelişimi normaldi; diğer 11'inin testis volümleri ufaktı. Düşük testis volümü lenfoma grubunda % 47, lösemi grubunda % 33 oranındaydı. TRT alan iki ALL'li hastamızın birinde ve ART alan lenfomalı hastada düşük testis volümü saptandı. 
      2. Hormon sonuçları: 
      GnRH testi: Bazal ve doruk uLH ve uFSH düzeyleri ve düzeylerin normal dışı görülme oranları Tablo 2'de verilmiştir. Hem hastalık grubuna hem de püberte durumuna göre değerlendirildiğinde yüksek oranda artmış gonadotropin düzeyleri saptandı. Gonadotropin düzeyleri % 60 oranında artmış olmasına rağmen kızların klinik olarak püberte gelişimleri normaldi. Testis völümleri küçük olan 11 hastanın hepsinde bazal ve uyarılmış LH ve/veya FSH artmıştı. Ancak, püberte gelişimi normal olan 12 erkek çocuğun % 91'inde de gonadotropin düzeyleri yüksekti. Hastalık grubuna ve pübertal duruma göre bazal ve uyarılı LH, FSH arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. 
      hCG testi: Tablo 3'de hCG testi sonuçları ve cevapsızlık oranları verilmiştir. İki pübertal hasta dışında (1 ALL, 1 Hodgkin) hastaların bazal T düzeyleri normal idi. Otuzüç çocuktan 11'inde normal, 5'inde sınırda ve 17'sinde (5 prepübertal + 11 pübertal + 1 pübertesi gecikmiş) hiç cevap alınamadı. Lösemi ve lenfoma grubu arasında fark yoktu. Prepübertal çocukların hiçbirinde yeterli yanıt alınamadı. Küçük testisli grubun % 45'inde, normal pübertal çocukların % 53'inde hCG testi bozuktu. Hastaların testis volümü ile bazal ve uLH düzeyleri (sırasıyla r:0.37, p:0.03; r:0.47, p:0.006) ve bazal T düzeyleri arasında anlamlı ilişki vardı(r:0.68, p<0.005). hCG uyarısı sonrası doruk T düzeyi küçük testis grubunda (3.4±3.2 ng/ml) normal püberte grubuna göre (7.6±5.2 2 ng/ml) düşüktü (p:0.007). 
      Tüm kız hastanın bazal E2 değerleri normal idi. 
      3. Sperm analizi: Onbeş çocukta yapılan incelemede Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre (7) % 33'ünde normospermi (>20x106/mL), % 66'sında ise oligoazospermi vardı. Lösemi grubu hastaların % 43'ü, lenfoma grubunun ise % 63'ü azospermik idi. İki hasta grubu arasında anlamlı fark yoktu. FSH ile oligoazospermi arasında anlamlı ilişki bulunamadı. İDRT alan 5 hastanın 2'sinde spermiogram yapıldı ve azospermi saptandı. Düşük testis volümlü hastaların % 73'ünde azospermi vardı. Testis volümü ve sperm sayısı arasında korelasyon bulundu (r:0.47, p:0.04). 
      4. Testis biyopsisi sonuçları: Biyopsi yapılan 10 hastanın 6'sında germinal etkilenme saptandı. Bu hastaların 5'inde Ctx kullanmıştı ve ortalama doz 17 gr/ m2 idi. İki hastada (TRT ve Ctx alan) germ hücre aplazisi, birinde germ hücrelerinde belirgin azalma, 3'ünde ise hafif derecede germinal değişiklik saptandı. Diğer 4 hastanın 3'ünün testis biyopsisi immatür, birinin ise yaşına uygun gelişim olarak değerlendirildi. 
      5. Pelvik ultrason sonuçları: Onbeş (9 ALL, 6 lenfomalı) kız hastanın 5'inde (% 33.3) over ve/veya uterus hipoplazisi (1 ALL, 4 lenfomalı) saptandı. Bu hastalardan 3'ü prepübertal, diğerleri pübertal idi. Lösemili prepübertal bir hastada (KSRT ve 9 g/m2 Ctx+ 1g/m2 AraC tedavisi alan) uterus hipoplazisi saptandı. Lenfomalı hastalardan birinde sadece over, 2'sinde hem over hem uterus ve birinde ise uterus hipoplazisi vardı. Uterus hipoplazisi saptanan toplam 4 hastada Ctx 4.213.6 g/m2, AraC 0.98.9 g/m2, Pcb 5.6 g/m2, HN2 48 mg/m2 dozlarında kullanılmıştı. Hem over ve hem uterus hipoplazisi saptanan 2 hasta ART almıştı. Over ve/veya uterus hipoplazisi gösteren vakaların yaşa göre değerlendirilen ortalama sağ veya sol over volümü 0.9±0.7 mL ve ortalama uterus volümü ise 0.9±0.5 mL idi. Hipoplazi saptanan grupta ortalama FSH düzeyleri (47.4±38.3 mIU/ml) normal gruba (10.2±12.2 mIU/mL) göre anlamlı yüksekti (p:0.04). Bazal FSH ile uterus ve over volümleri arasında anlamlı ilişki bulundu (sırasıyla r:0.59, p=0.01; r:0.65, p:0.005). Uterus/over volümü ve alkilleyici ajan (AA) kullanımı arasında anlamlı ilişki yoktu. 
      6. Gonad işlev bozukluğu ve tedavi parametreleri arasındaki ilişki: Tablo 4'de hormonal değerler ve tedavi parametreleri arasındaki anlamlı ilişkiler verilmiştir. Majör gonadotoksik kemoterapötik alımı, İDRT, kemoterapi süresi ve kumulatif Adr ve Ctx dozları ile gonadotoksisite arasında anlamlı ilişki vardı. 
      7. Tiroid hormon ve prolaktin sonuçları: Vakaların ortalama T3, T4, TSH, sT4 ve prolaktin değerleri normal sınırlar içinde idi [sırasıyla; 3±0.6 mmol/L (N:1.22.8 nmol/L), 10.3±1.2 µg/dl (N:5.511.5 µg/dl), 3.3±3.2 mIU/mL (N:0.65 mIU/ml), 13±1.7 pmol/L (N:1025 pmol/L), 10±14 ng/mL (N:120 ng/mL)]. Vakalar tek tek incelendiğinde T3 değerleri 31 hastada hafif yüksek, T4 (primer hipotiroidili bir hasta hariç) ve sT4 tüm hastalarda normaldi. TSH 8 hastada (6 lenfoma ve 2 ALL) yüksekti ve bunlardan 4 lenfomalı hasta boyun radyoterapisi almıştı. Kranyal RT alan bir ALL'li vakada TSH düşük bulundu. Bütün hastaların (2 kız hasta hariç) PRL değerleri normaldi. Oligomenoreli kız hastanın primer hipotiroidisi ve hiperprolaktinemisi vardı. İkinci hastanın etyolojik araştırması normaldi ve KRT almamıştı. 

      TARTIŞMA 
      Alkilleyici ajanlar gonadotoksiteleri en iyi bilinen kemoterapötiklerdir (3,8,9). MOPP, COPP ve benzeri kemoterapi protokollerinin çok yüksek oranlarda kalıcı azospermi, kalıcı testis hasarı ve steriliteye yol açtığı kesin olarak bilinmektedir (812). Germ hücre hasarı göstergesi olan FSH artışı hastalarımızda yüksek oranda saptandı. Lenfomalı ve lösemili hastalar arasında fark yoktu. Prepübertal dönemde germinal epitelin kemoterapötik ilaçlara daha dirençli olduğunu söyleyen çalışmalar yanında (11,14) zarar gördüğünü gösteren çalışmaların sayısı artmaktadır (10,12,13). Hastalarımızda prepübertal dönemde önemli derecede FSH artışı görüldü. İlginç olarak klinik olarak pübertal gelişimi normal olan hastalarda da yüksek oranda FSH artışına rastlandı. Kompanse gonadal yetmezlik olarak adlandırılan bu durum literatürde de bildirilmiştir (16). 
      Düşük testis völümü tubüler hasarı gösterir. Relander ve ark. (8) çocukluk döneminde malignansi nedeniyle tedavi edilen hastalarda % 64 oranında küçük testis bulmuşlardır. Heikenz ve ark.'ları (11) MOPP protokolü ile tedavi edilen lenfomalı hastalarda % 41 oranında testis volüm azalması göstermişlerdir. Humpl ve ark. (9) ALL'li hastalarda % 31 oranında küçük testis saptamışlardır. Literatüre uygun olarak bu çalışmada lenfoma grubunda % 47, lösemi grubunda % 33 oranında küçük testis bulundu. Bu hastaların hepsinin bazal ve/veya uFSH düzeyleri artmıştı. Testis volümünün azalmasına yol açan germ hücre hasarı genelde Ctx veya Ctx ile beraber kullanılan AraC'ye bağlanmıştır (3). KRT'yi suçlayanlar da vardır (15). Hastalarımızda AA ve KRT ile testis volümü arasında ilişki yoktu. 
      Humpl ve ark.'ları (9) çocukluk döneminde ALL tedavisi görmüş 13 hastanın % 77'sinde oligospermi, % 23'ünde ise azospermi bulmuşlardır. Lösemi grubu hastalarımızın % 43'ünde azospermi, % 14 oligospermi saptandı. Heikens ve ark. (11) MOPP protokolü ile tedavi edilen 19 Hodgkin lenfomalı hastanın sadece birinde normal sperm sayısı saptamışlardır. Başka bir çalışmada da lenfomalı hastaların sadece % 20'sinde normospermi gösterilmiştir (12). Lenfomalı hastalarımızda % 63 oranında azospermi, % 75 oranında oligoazospermi vardı. Bu oranlar FSH yüksekliği ve küçük testis volümü ile uyumlu idi. 
      Ise ve ark.'ları (17) 46 ALL'li çocuğun 36'sının testis biyopsisinde kemoterapiye bağlı gonad hasarı bulmuşlardır ve bu hasar Ctx kullanan hastalarda görülmüştür. Pennisi ve ark.'ları (14) sadece Ctx ile tedavi edilen nefrotik sendromlu 15 erkek çocukta 5.7 gr kümülatif Ctx alan hastaların biyopsisinin normal, 7.521.5 gr arasında Ctx alan hastalarda fokal tübuler atrofi bildirmişlerdir. Çalışmamızda biyopside germinal etkilenme saptanan 6 hastanın 5'inde Ctx kullanılmıştı ve ortalama Ctx dozu 17g/m2 idi. Biyopsilerinde aplazi saptanan iki hasta Ctx ile beraber TRT almıştı. Ctx kullanılan diğer 3 hastadan biride germinal hücre sayısında belirgin azalma, ikisinde ise germinal hücrelerde hafif derecede etkilenme saptandı. Hastaların diğer yarısında antimetabolitler kullanılmıştı. Bir hasta dışında germinal etkilenme artmış FSH düzeyleri ile kendini gösterdi. 
      Leydig hücrelerinin germ hücrelerine göre gonadotoksik ajanlara daha dirençli oldukları düşünülse de (19) çeşitli çalışmalarda leydig hücre hasarını gösteren LH seviyesinin artışı gösterilmiştir (2022). COPP ve/veya OPPA tedavisi gören Hodgkin lenfomalı erkek hastaların % 88 inde LH yüksekliği saptanmıştır (13). Hastalarımızda da her iki grupta yüksek oranda bazal ve uyarılmış LH yüksekliği saptandı. 
      Bir çalışmada ALL'li hastalarda hCG testine prepübertal çocukların % 18' inde, pübertal olanların % 50'sinde cevap alınamamıştır (16). Başka bir çalışmada prepübertal yalnız KT alan hastalarda cevapsızlık oranı % 48 idi (23). Prepübertal hastalarımızın hiçbirinde yeterli cevap alınamadı. Pübertal olanlarda ise bu oran % 53 olarak bulundu. İki hasta dışında hastalarımızda leydig hücre yetmezliği kompanse idi. 
      MOPP, COPP gibi KT'ler kalıcı amenore ve adet düzensizliğine yol açmaktadır (25). Quigley ve ark. (16) 20 ALL'li kız hastada tedavi sonrası % 85 FSH yüksekliği göstermiştir. Hem ALL'li hem de lenfomalı kız hastalarımızda yüksek oranda germ ve tekagranulosa hücre hasarı vardı. Erkeklerde olduğu gibi kızlarda da prepübertal dönemde gonad işlev bozukluğu daha sık oranda görüldü. Bu orandaki laboratuvar bozukluğa rağmen klinik yansımaları aynı oranda görülmedi. Lösemi grubu kız hastaların normale yakın üreme fonksiyonu gösterdikleri ve meydana gelen over hasarının asemptomatik olduğu bildirilmiştir (24). Mackie ve ark. (26) Hodgkin lenfomalı kız hastalarda % 50'den fazla gonadotropin yüksekliğine rağmen semptomatik over yetmezliğini % 28 oranında saptamışlardır. AML'li hastaların KT sonrası sağlıklı doğum yapabildiği de bildirilmiştir (27). AML'li hastamız 26.8 g/m2 AraC +5.8 g/m2 Ctx+etoposid kullanımına rağmen sağlıklı bir bebek dünyaya getirdi. 
      RT doza bağlı olarak her iki cinste de gonad hasarına yol açmaktadır (25,28). İDRT alan hastalarımızda almayanlara göre gonadotropin düzeyleri anlamlı yüksekti. TRT alan hastalardan biri hariç İDRT alan erkek hastaların hepsinde hCG'ye T cevabı alınamadı. ART ve KSRT alan 3 kız hastada LH ve FSH yüksekliği ve over ve/veya uterus hipoplazisi saptandı. 
      Çalışmamızda primer hipotiroidili hastamız hariç kliniğe yansımayan çeşitli tiroid eksen bozuklukları saptandı. Hem kranyal hem de boyun bölgesine uygulanan radyasyonun klinik belirti vermeyen hafif tiroid eksen bozukluklarına sebep olduğu bilinmektedir (25). 
      Gonadotoksik ilaçlar aynı protokollerde beraber kullanıldıkları için tek tek etkilerini değerlendirmek oldukça zordur. Adr'in gonadotoksik etkisi ve bu etkisinin AA'a göre daha az olduğu bilinmektedir (13). Jaffe ve ark.'ları (29) Adr'in farelerde azopermiye yol açtığını ancak insanların gonadotoksik etkiye daha dirençli olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda Adr kümülatif dozu ile uLH arasında anlamlı bağıntı vardı ancak Adr 'nin gonadotoksisite saptanan ve saptanmayan hastalar arasındaki ortalama kümülatif dozu farklı değildi. Ctx'in ise gonadotoksisitesinin doza bağlı olduğu bilinmektedir. Bir çalışmada Ctx'in gonadotoksik dozu 6.3 (511) g/m2 olarak bildirilmiştir (10). Aubier ve ark. (30) 9 g/m2 üzerinde Ctx alan erkek hastalarda çok yüksek oranda sterilite görüldüğünü saptamışlardır. Hastalarımızda Ctx'in ortalama kümülatif dozu 12±10 g (1.436)/m2 idi. Gonadotoksisite saptanan ve saptanmayan hastalarımızın kümülatif Ctx dozları arasında anlamlı fark vardı. Buna göre hastalarımızda Ctx en önemli gonadotoksik ajan olarak görülmektedir. Bununla birlikte İDRT'ninde gonadotoksisite açısından önemli bir risk olduğu saptanmıştır. Ayrıca lösemili majör gonadotoksik ilaç alan ve almayan hastalar arasında yapılan değerlendirmede gonadotoksisite gelişimi açısından fark olmaması beraber kullanıldıkları zaman antimetabolitler ve az gonadotoksik ilaçlarında daha yüksek oranda gonadotoksik olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca KT gören hastalarda ilerde erken menapoz, fertilite bozuklukları gibi yan etkiler görülmektedir (31). 
      Sonuç olarak akut lösemi ve lenfoma nedeniyle KT ve/veya RT alan 50 çocukta primer gonad işlev bozukluğunun göstergesi olan gonadotropin artışı hem prepübertal hem de pübertal hastalarda yüksek oranda bulundu. Germ hücre harabiyetini dışında kızlarda granuloza, erkeklerde Leydig hücrelerinin de yüksek oranda hasar gördüğü saptandı. Hormonal olarak bariz olan gonad yetmezliğine rağmen kızların püberte gelişimleri normaldi. Erkek çocukların ise % 48'inin testisleri küçüktü ancak diğer sekonder cins karakterlerinin gelişimi normaldi. Çalışmamızda kemoterapi süresi, İDRT, Adr ve kümülatif Ctx dozu en önemli gonadotoksik etkenlerdi. 

      KAYNAKLAR 
      1. Diamond FB, Bercu BB. Endocrine sequelae of cancer therapy in childhood. J Endocrinol Invest 2001; 24: 64858. 
      2. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 1995. 
      3. Wallace WH, Shalet SM, Lendon M, MorrisJones PH. Male fertility in long term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Int J Androl 1991; 14: 3129. 
      4. Neu A. Sonographic size of endocrine tissue. In: Ranke MB (ed). Functional Endocrinologic Diagnostics in Children and Adolescents. J&J Verlag, 1992; 2137. 
      5. Bridges NA, Hindmarsh PC, Cooke A, et al. Standards for ovarian volume in childhood and puberty. Fertil Steril 1993; 60: 45660. 
      6. Ranke MB. Functional endocrinologic diagnostics in children and adolescents. J&J Verlag, 1992. 
      7. Belsey MA, Moghissi KS, Eliasson R, et al. WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen cervical mucus interaction (ed.3). NewYork. Cambridge 1992; 13. 
      8. Relander T, CallavinStahl E, Garwicz S, Olsson AM, Willen M. Gonadal and sexual function in men treated for childhood cancer. Med Pediatr Oncol 2000; 35:5263. 
      9. Humpl T, Schramm P, Gutjaahr P. Male fertility in long term survivors of childhood ALL. Arch Androl 1999; 43:1239. 
      10. Dhabhar BN, Malhotra H, Joseph H, et al. Gonadal function in prepubertal boys following treatment for HD. Am J Pediatr Hematol Oncol 1993; 15: 30610. 
      11. Heikenz J, Behrendt H, Adriaanse R, Berghout A. Irreversible gonadal damage in male survivors of pediatric Hodgkin's disease. Cancer 1996; 78: 20204. 
      12. Arush MW, Solt I, Lightman A, Linn S, Kuten A. Male gonadal function in survivors of childhood HD and NHL. Pediatr Hematol Oncol 2000; 17: 23945. 
      13. Bramswig JH, Heimes U, Heirmann E, Schlegel W, Shellong G. The effects of different cumulative dose of chemotherapy on testicular function. Cancer 1990; 65: 12981302. 
      14. Pennisi AJ, Grushkin CM, Lieberman E. Gonadal function in children with nephrosis treated with cyclophosphamide. Am J Dis Child 1975; 129: 3158. 
      15. Siimes MA, Rautonen J. Small testicles after childhood cancer. Cancer 1990; 65: 13036. 
      16. Quigley C, Cowell C, Jimenes M, et al. Normal or early development despite gonadal damage in children treated for ALL. N Engl J Med 1989; 321: 14351. 
      17. Ise T, Kishi K, Imashuku S, et al. Testicular histology and function following longterm chemotherapy of acute leukemia in children and outcome of patients who received testicular biopsy. Am J Pediatr Hematol Oncol 1986; 8: 28893. 
      18. Uderzo C, Locasciulli A, Marzorati R, et al. Correlation of gonadal function with histology of testicular biopsies at treatment discontinuation in childhood lympoblastic leukemia. Med Pedatr Oncol 1984; 12: 97100. 
      19. Papadakis V, Vlachopapadopoulou E, Syckle KV, et al. gonadal function in young patients successfully treated for HD. Med Pediatr Oncol 1999; 32: 36672. 
      20. Howell SJ, Radford JA, Ryder WDJ, Shalet SM. Testicular function after cytotoxic chemotherapy:evidence of leydig cell ınsufficiency. J Clin Oncol 1999; 17: 14938. 
      21. Viviani S, Ragni G, Santoro A, et al. Testicular dysfunction in Hodgkin's disease before and after treatment. Eur J Cancer 1991; 27: 138992. 
      22. Chatterjee R, Mills W Katz M, et al. Germ cell failure and leydig cell insufficiency in postpubertal males after autologous bone marrow transplantation with BEAM for lymphoma. Bone Marrow Transplant 1994; 13: 51922. 
      23. Pasqualini T, Chemes H, Domene H, et al. Evaluation of testicular function following longterm treatment for ALL. Am J Pediatr Hematol Oncol 1983; 5: 1120. 
      24. Pui CH, Christ WM. Biology and treatment of ALL. J Pediatr 1994; 124: 491503. 
      25. Shalet SM. Disorders of endocrine systems due to radiation and cytotoxic chemotherapy. Clin Endocrinol 1983; 18: 63759. 
      26. Mackie EJ, Radford M, Shalet SM. Gonadal function following chemotherapy for childhood Hodgkin's disease. Med Pediatr Oncol 1996; 27: 748. 
      27. Salooja N, Chatterjee R, McMillan AK et al. Succesful pregnancies in women following single autotransplant for AML with a chemotherapy ablation protocol. Bone Marrow Transplant 1994; 13: 4315. 
      28. Shalet SM, Beardwell CG, Twomey JA, Jones PH, Pearson D. Endocrine function following the treatment of acute leukemia in childhood. J Pediatr 1997; 90: 9203. 
      29. Jaffe N, Sullivan MP, Ried H, et al. Male reproductive function in long term survivors of childhood cancer. Med Pediatr Oncol 1988; 16: 2417. 
      30. Aubier F, Flamant F, Brauner R, et al. Male gonadal function after chemotherapy for solid tumors in childhood. J Clin Oncol 1989; 7: 3049. 
      31. Müller J. Impact of cancer threapy on the reproductive axis. Hor Res 2003; 59: 1220.
 

5000 Canlı Yenidoğanda Düşük Doğum Ağırlıklı Bebek Etiyolojisinde Anne ve Babanın Demografik Özelliklerinin Yeri, 3(4):54-261
Emel KAYRAK ALTUNCU, Sultan KAVUNCUOĞLU, Sibel ÖZBEK, Pınar GÖKMİRZA, Zeynel ALBAYRAK, Korhan BİRGÜL, Erdinç KARATAŞ, Kamil TEKER, Elif TOROS, Murtaza YETİŞ
ÖZET
       5000 Canlı Yenidoğanda Düşük Doğum Ağırlıklı Bebek Etiyolojisinde Anne ve Babanın Demografik Özelliklerinin Yeri 
      Amaç: Bu kesitsel çalışmada, düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebek etiyolojisindeki anne ve babaya ait risk faktörlerinin belirlenmesidir. 
      Gereç ve Yöntem: Hastanemiz doğum kliniğinde canlı doğan 5,000 yenidoğan değerlendirmeye alındı. Doğum ağırlığı 2,500 gramdan küçük olan bebekler çalışma grubunu, tüm bebekler içinden basit rastgele yöntemle seçilen çalışma grubundaki bebekler ile aynı sayıdaki normal doğum ağırlıklı (?2,500gr) (NDA) bebekler kontrol grubunu oluşturdu. Her iki gruptaki bebeklerin anne ve babaları, yaş, öğrenim düzeyi, meslek, doğduğu yer, ailenin gelir düzeyi, annenin boyu ve pregestasyonel ağırlığı açısından karşılaştırıldı. 
      Bulgular: Annenin yaşı, boyu, mesleği ve öğrenim durumunun bebeğin doğum ağırlığı üzerine etkisi görülmedi. Annenin pregestasyonel ağırlığının bebeğin doğum ağırlığı üzerine önemli etkisi olduğu bulundu. Ayrıca annenin doğduğu yerin düşük doğum ağırlıklı bebek oranını arttırdığı ve bu sonucun Güneydoğu Anadolu bölgesinden kaynaklandığı görüldü. Babanın yaşı, öğrenim düzeyi ve doğduğu yerin bebeğin doğum ağırlığına etkisi görülmezken, babanın mesleği ve ataerkil düzende yaşayan toplumumuzda babaya bağlı olarak değişen ailenin gelir düzeyinin DDA ile ilişkili olduğu görüldü. 
      Sonuç: Anne ve babanın demografik özelliklerinden ziyade, annenin pregestasyonel ağırlığı, annenin doğduğu yer ve ailenin gelir düzeyinin düşük doğum ağırlıklı bebek oranını arttırması, sosyoekonomik düzey, beslenme durumu, tutum ve davranış vs. gibi etkenlerin etkisini düşündürmektedir. Sosyoekonomik düzey düştükçe, DDA oranının arttığı söylenebilir. 
      Anahtar kelimeler: Düşük doğum ağırlığı, etiyoloji, maternal demografik faktörler, paternal demografik faktörler

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Düşük doğum ağırlıklı (DDA) yenidoğanlar tüm dünyada, mortalite ve morbiditesi yüksek grubu oluşturur (1,2). DDA risk faktörlerini belirlemek ve engellemeye yönelik girişimleri geliştirmek, hem bebek ölüm hızını azaltacak, hem de yaşayanların morbidite oranını düşürmede etkili olacaktır. 
      Birçok ülkede DDA risk faktörlerini araştırmak için pek çok çalışma yapılmıştır. Risk faktörleri arasında maternal faktörler en belirgin olanlarıdır (3,4,5). Bunlar arasında annenin yaşı (6,7), pregestasyonel ağırlığı (4,8), paritesi (9,10), öğrenim düzeyinin (9,11) önemli olduğu belirlenmiştir. 
      DDA etiyolojisinde, anneye ait risk faktörleri çoğunluğu oluşturmasına rağmen, yapılan çalışmalarda, bu faktörlerin düzenlenmesine rağmen DDA riskinin devam etmesi, farklı etkenlerin varlığını düşündürmektedir. Çalışmalarda, paternal genetik faktörlerin etyolojide rol oynadığı ve paternal doğum ağırlığının, bebeğin doğum ağırlığı üzerine etkisi olduğuna ilişkin sonuçlar alınmıştır (12). 
      Bu çalışma ile risk faktörlerinden anne ve babanın demografik özelliklerinin, DDA bebek etiyolojisindeki rolünü incelemek amaçlandı. Ayrıca ataerkil düzende yaşayan toplumumuzda babaya bağlı olarak değişen ve bebeğin doğum ağırlığına etkisi olan, gelir düzeyi ile evdeki kişi sayısı da değerlendirilmeye alındı. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Bu kesitsel çalışmada, hastanemiz doğum kliniğinde Kasım 2000Mayıs 2001 tarihleri arasında canlı doğan bebeklerden rastlantısal örnekleme ile 5,000 bebek değerlendirmeye alındı. Abortus ve gestasyonel yaş tayini yapılamayacağı için ölü doğumlar çalışmaya alınmadı. Tüm gebelerle doğum öncesi birebir konuşularak, anne ve babaya ait bilgileri içeren bir form dolduruldu, risk faktörleri belirlenmeye çalışıldı. 
      Anne ve baba yaşları sene olarak belirtildi ve 1519 yaş, 2024 yaş, 2529 yaş, 3034 yaş, 35 yaş ve üzeri olarak kategorize edildi. Anne işi; ev hanımı, işçi (özel bir iş yerinde ücretli olarak çalışan) ve memur (devlet dairesinde ücretli olarak çalışan) olarak, baba mesleği; işçi, serbest (esnaf, tüccar, vs,) ve memur olarak gruplandı. Anne ve babaların doğdukları yerler Türkiye haritasında belirtilen coğrafi bölgelere uygun olarak dağıtıldı, yurt dışında doğup gelenler ayrı bir grupta toplandı. Ayrıca öğrenim düzeyleri son bitirdikleri okul dikkate alınarak 5 gruba (öğrenimi yok, ilkokul, ortaokul, lise, yüksekokul) ayrıldı. Anne boyu, ayakkabısız, her iki ayak bitişik ve topuklar duvara dayalı olarak, standart boy ölçme aleti ile ölçülüp, <150 cm, 150154 cm, 155159 cm, 160165 cm, 165 cm ve üzeri olarak gruplandı. 
      Annenin gebelik öncesi ağırlığı <50 kg, 5059 kg, 6069 kg, 70 kg ve üzeri olarak gruplandı. Gebelik öncesi ağırlığını bilmeyenler ayrı bir grupta toplandı. Annenin gebelik öncesi vücut yapısını değerlendirebilmek için pregestasyonel ağırlığının, boyunun karesine bölünmesi (kg/m2) ile elde edilen vücut kitle indeksi (VKI) kullanıldı. Kıyaslamalar yapılırken, her iki grupta gebelik öncesi ağırlığını bilmeyenler, birbirleri ile karşılaştırıldı. 
      DDA sebeplerinden sayılan gelir düzeyi ve evde yaşayan kişi sayısı, ataerkil aile düzeninin hakim olduğu Türk toplumunda babaya ait nedenler arasında sayıldı ve evde yaşayan kişi sayısı, yeni doğan bebek katılmadan 2 kişi, 24 kişi, >4 kişi olarak gruplandı. Aylık gelire, Kasım 2000 ücret listesine göre asgari ücretin altında ise kötü, asgari ücretin üstünde ise orta denildi. Aylık geliri 750 milyon TL'dan fazla olan 12 gebe için yüksek gelirli tanımı kullanıldı. 
      Bebekler doğumdan hemen sonra çıplak olarak Seca marka elektronik tartı ile tartıldı. Doğum ağırlığı 2500 gramın altında olanlar düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebek olarak tanımlandı ve çalışma grubunu oluşturdu. 5000 canlı doğum içinden basit rastgele yöntemle seçilen, çalışma grubundaki bebekler ile aynı sayıda normal doğum ağırlıklı (NDA) (?2500 gr) bebek alınarak kontrol grubu oluşturuldu ve aynı gruplamalar kontrol grubu için de gerçekleştirildi. Risk faktörleri değerlendirilirken, çoğul gebelikler çalışma dışında bırakıldı. 
      Risk faktörlerini belirlemek için veriler SPSS programına yüklendi, Pearson x2, Student t ve KolmogorovSmirnov testleri uygulandı. İleri istatistiksel analizde multiple rergresyon yöntemi kullanıldı. 

      BULGULAR 
      Kasım 2000Mayıs 2001 tarihleri arasında hastanemizde doğan 5,000 canlı doğumun 457'si düşük doğum ağırlıklı bebek olup, DDA oranı % 9.14 bulundu. Vaka grubu ile aynı sayıdaki kontrol grubunu 457 normal doğum ağırlıklı bebek oluşturdu. Çoğul gebelikler çalışma dışında bırakıldığında, vaka grubundaki anne sayısı 353, kontrol grubunda 453 idi. Anne yaşının ortalaması, DDA grubunda 25.82+5.09 yaş (1542 yaş), NDA grubunda 25.80+4.87 yaş (1640 yaş) bulundu ve yaş ortalamaları arasında fark saptanmadı (p=0.95). Her iki grupta da, anne yaşı 20'nin altında olanlar eşit orandaydı (Tablo 1). İleri yaşlı anne (?35) DDA grubunda (% 7.65), NDA grubundan (% 6.62) fazla bulundu, ancak bu fark istatistiksel anlamlılık yaratmamıştı. Anne yaşının doğum ağırlığı üzerine etkisi görülmedi (p=0.64). 
      Öğrenim düzeyi yüksek annenin pregestasyonel dönemde beslenmesine dikkat edeceği, antenatal bakıma düzenli geleceği, obstetrik hikayesinin de aile planlaması programlarından haberdar olacağı için muhtemelen iyi olacağı, kronik hastalık varlığında tedavilerini yaptıracağı ve toksik madde maruziyetine daha çok dikkat edeceği düşünülebilir. Bunu değerlendirebilmek için anneler öğrenim düzeylerine göre karşılaştırıldı (Tablo 1). DDA grubundaki annelerin % 6.23'ü, NDA grubundaki annelerin % 2.42'si okuma yazma bilmiyordu. Bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.06), ancak okuma yazma bilmeyen annelerin % 66'sının DDA bebek doğurduğu görüldü. 
      Anne mesleğinin bebeğin doğum ağırlığını nasıl etkilediği değerlendirilmek istendiğinde, çalışmamızdaki annelerin % 95'inin ev hanımı olduğu görüldü. Çalışan annelerin % 52.5'i DDA bebek doğurmuştu. Yapılan istatistikler sonucunda, anne mesleği ile doğum ağırlığı arasında anlamlı bir ilişki olmadığı bulundu (p=0.51) (Tablo 1). 
      DDA grubundaki annelerin boyları karşılaştırıldığında, DDA grubunda boy ortalaması 159.08±4.73 cm (140176 cm), NDA grubunda 159.75+75 cm (143180 cm) bulundu ve yapılan istatistik sonucunda annelerin boy ortalamaları arasında fark bulunmadı (p=0.06). Literatürde anne boyunun <150 cm olmasının, DDA için önemli bir risk faktörü olarak gösterilmesine rağmen, bu çalışmada DDA bebek doğuran annelerin yalnızca % 1.95'i, NDA bebek doğuran annelerin ise % 1.31'i 150 cm'den kısa idi (Tablo 1). Boyu <155 cm olan annelerin yarısının (% 53) DDA bebek doğururken, diğer yarısının NDA bebek doğurduğu ve anne boyunun bebeğin doğum ağırlığını etkilemediği görüldü (p=0.42). Bu bulgu az sayıda annenin kısa boylu olmasına bağlı olabilir. 
      Çalışmaya alınan annelerin pregestasyonel ağırlıklarının ortalaması DDA grubunda 56.65+9.07 kg (3898 kg), NDA grubunda 59.79+9.80 kg (40100 kg) olduğu bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak önemliydi (p=0.000). Her iki gruptaki annelerinin pregestasyonel ağırlıkları, Tablo 2'de özetlendi. Pregestasyonel ağırlığı <50 kg olan annelerin oranı, DDA grubunda % 16.58 ve NDA grubunda % 8.33 idi. Annenin pregestasyonel ağırlığının <50 kg olmasının, bebeğin doğum ağırlığını önemli derecede etkilediği görüldü (p=0.000). 
      DDA grubunda ortalama VKI değeri 22.43+3.71 (14.743.6), NDA grubunda ise ortalama VKI değeri 23.53+4.10 (14.742) idi (p=0.000). Annelerin VKI değerlerinin dağılımı Tablo 2'de gösterildi. DDA grubundaki annelerin % 10.5'i, NDA grubundaki annelerin ise % 5.7'sinin VKI değeri <18.5 idi ve aradaki fark istatistiksel olarak çok anlamlıydı (p=0.000). VKI<18.5 olan annelerin % 62.4'ünün DDA bebek doğurduğu görüldü Gebelik öncesinde annenin zayıf olması ve VKI'nin düşük olması, bebeğin doğum ağırlığını önemli derecede etkilemekteydi. 
      Ülkemizde kişilerin vücut yapılarının, beslenme alışkanlıklarının, akrabalar arası evlilik oranının ve kız çocuğunun öğrenim durumunun, bölgeler arası farklılık yaratması sebebiyle, değişik bölgelerde doğup büyüyen annelerin doğum yerinin, bebeğin doğum ağırlığına etkisini değerlendirmek amaçlandı. Doğum ağırlığı üzerinde, yaşanan yerin rakımının da önemli olabileceği düşünülerek bu özellik de değerlendirildi. Bu nedenle annelerin doğduklar iller Türkiye coğrafi haritasındaki bölgere göre gruplanarak, DDA ile annenin doğum yeri arasındaki ilişki araştıldı ve Tablo 1'de gösterilen sonuçlar elde edildi. Her iki grup için sonuçlar Güneydoğu Anadolu bölgesi hariç benzer idi. Çalışmaya alınan annelerden Güneydoğu Anadolu bölgesinde doğanların % 59'unun DDA bebek doğurduğu ve bu sonucun istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p=0.04). 
      DDA etyolojisinde babaya ait risk faktörleri araştırıldığında Tablo 3'te görülen sonuçlar elde edildi. DDA grubundaki babaların yaş ortalaması 29.36+5.28 yaş (2060 yaş), NDA grubunda 29.75+5.16 yaş (1965 yaş) idi (p=0.29). Babanın genç veya ileri yaşta olmasının bebeğin doğum ağırlığını etkilemedi (p=0.2). Okuma yazma bilmeyen veya ilkokul mezunu olan babalar her iki grupta da yaklaşık % 65 oranında bulundu. Yüksekokul mezunu olan babaların oranı DDA grubunda % 1.72, NDA grubunda % 1.31 olup, babanın öğrenim düzeyi de bebeğin doğum ağırlığını etkilemiyordu (p=0.34). Annenin doğduğu yerin bebeğin doğum ağırlığı üzerine etkisi saptanmasına rağmen, babanın doğduğu yer incelendiğinde bu etki görülmedi (Tablo 3) (p=0.96). 
      Babanın özelliklerinin bebeğin doğum ağırlığına olan etkisi, sadece mesleği için geçerli oldu (Tablo 3) (p=0.04). Babanın işçi olması DDA oranını arttırmaktaydı. DDA grubundaki babaların % 35'i, NDA grubundakilerin ise % 28'i düşük gelire sahipti (p=0.03). Gelir düzeyi düşük ailelerde, DDA bebek oranının daha fazla olması, baba mesleğinin bebeğin doğum ağırlığına olan etkisini doğrulamaktadır. 
      DDA risk faktörleri arasında sayılan, sosyoekonomik düzeyi göstermede kullanılan etkenlerden biri olan evde yaşayan kişi sayısına bakıldığında, DDA grubundaki ailelerin % 32'sinde, NDA grubundakilerin ise % 28'inde evde iki kişinin yaşadığı öğrenildi. Bu ailelerde anne nullipardı ve bu sonuç DDA bebekler arasında nullipar gebeliklerin daha fazla olduğunu göstermektedir. Evde yaşayan kişi sayısının artışı ile DDA oranının arttığı, ancak bu farkın istatistiksel olarak önemli olmadığı görüldü (p=0.33). 
      Çalışmamızda, multiple regresyon (stepwise) yöntemi kullanılarak ileri istratistiksel analiz yapıldığında x2 yöntemi ile bulunan sonuçlar elde edildi (multiple R=0.18). 

      TARTIŞMA 
      Düşük doğum ağırlıklı bebekler, 01 yaş mortalite ve morbiditesinde önemli yer tutarlar. Özellikle ölümlerin çoğunluğu 028 gündeki neonatal ölümlerdir (13). Önlenebilir ve düzeltilebilir risk faktörleri ile DDA doğumların azaltılması, çok önemli bir koruyucu hekimlik hizmetidir. Buradan hareketle, seçilmemiş olguların başvurduğu ve son yıllarda yıllık doğum sayısı 20,000 25,000 arasında olan hastanemiz verilerinin, bu konuda literatüre katkıda bulunacağı kanısındayız. 
      Annenin demografik özelliklerinin, bebeğin doğum ağırlığını etkileyen faktörlerin içinde önemli yer tuttuğu bilinmektedir. Bu nedenle annenin yaşı, boyu, öğrenim durumu, mesleği ve doğduğu yer incelemeye alındı. 
      Literatürde anne yaşının genç veya ileri yaşta olmasının doğum ağırlığı üzerine bilinen etkilerinden bahsedilmektedir. Özellikle 19 yaş altında, uterusun henüz tam anlamıyla gebelik için hazır olmaması nedeniyle, gebeliklerin daha kısa sürdüğü savunulmuştur (3,14,15). Ayrıca genç annelerde DDA bebek sıklığının çok olmasının diğer bir nedeni, bu annelerin öğrenim seviyesi düşük, beslenme durumunun yetersiz oluşu gibi kötü sosyoekonomik şartlara daha açık olmalarından kaynaklanır. Kayhan ve ark.'ları (16), 19 yaş altındaki annelerin 1.9 kat daha fazla DDA bebeğe sahip olma riskinin olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda, erken anne yaşının doğum ağırlığı üzerine olumsuz etkisi görülmedi. 
      2000 yılında İstanbul İl Sağlık Müdürlüğünün yayınlandığı bültende öğrenim düzeyi düşük ve ilkokulu bitiren annelerin bebeklerinde, neonatal ve postneonatal ölüm hızları karşılaştırıldığında, öğrenim düzeyi düşük annelerde bu oranların daha yüksek olduğu belirlenmiştir (17). Annenin öğrenim düzeyinin çocuk sağlığı üzerine bu derece etkili olmasında, çeşitli kaynaklara göre, doğum ağırlığı üzerine olan etkiyle birlikte açıklanmaktadır (16,18). Çalışmamızda öğrenim durumu ile doğum ağırlığı arasında bir etkileşme görülmedi. Ancak her iki grupta da ilkokul mezunu olan grubun yüksek oranda (>% 80) olması, sonuçları etkilemiş olabilir. 
      Annenin çalışması intrauterin büyüme geriliği (IUBG) ve prematürite için risk faktörüdür. Uzun çalışma saatleri, ağır kaldırma, uzun süre ayakta kalma DDA riskini arttırır (19,20), ancak süreler değişkendir. Uzun süre çalışma veya ayakta kalma (haftada 50 saatten veya günde 7 saatten fazla) IUBG riskini arttırırken, prematürite riskini arttırmadığı, ancak doğum öncesi izin kullanmamanın prematürite riskini 3 kat arttırdığı bildirilmiştir (21). Çalışmamızda, dışarıda çalışan anne oranının, DDA grubunda % 5.6, NDA grubunda % 4.2 olduğu görüldü. Yapılan istatistiksel inceleme sonucunda anne mesleğinin doğum ağırlığı üzerine etkisi görülmedi. Bunun sebebi, çalışmamızdaki tüm annelerin % 95'inin ev hanımı olması nedeniyle bu sonucu etkileyecek çalışma şartları ve uzun ayakta kalma etkenlerinin değerlendirilememiş olmasıydı. 
      Çalışmamızda, literatürde önemli DDA risk faktörlerinden biri olarak bahsedilen anne boyunun da, bebeğin doğum ağırlığı üzerine etkisi olmadığı saptandı (5,14,22). Bu bulgu, değerlendirmeye alınan vakalarda doğum ağırlığında anne boyunun önemli nitelik göstermesi açısından Amin ve ark. çalışmasını desteklemekteydi (4). Anne boyunun doğum ağırlığını etkilemediğini destekleyen bulgular, bu konudaki tartışmanın hala sürdüğünü düşündürmektedir. 
      Pregestasyonel dönemde annenin zayıf olmasının (<50 kg), DDA riskini önemli derecede arttırdığı bilinmektedir (23,24,25). Pregestasyonel dönemdeki vücut statüsünü belirlemek için boy ve vücut ağırlığı arasındaki ilişki kullanılarak, kişinin zayıf olup olmadığına karar vermek, en pratik ve doğru sonuç veren objektif bir yoldur. Bunun için VKI kullanılır. Literatürde, VKI 18.5 kg/ m2'den az olan annelerden doğan bebeklerde, DDA riskinin 5 kat, IUBG riskinin 2.5 kat fazla olduğu bildirilmektedir (26). 
      Hastanemizde 1999 yılında Erdoğru (27) tarafından gerçekleştirilen prospektif bir çalışmada, VKI'ne göre maternal ağırlık değişimlerinin doğum ağırlığı üzerine etkisi incelenmiş ve obez VKI (> 29) vakalarındaki maternal tartı alımının ? 9 kg veya > 9kg olmasının, çocuk doğum ağırlığını anlamlı şekilde değiştirmemesi nedeniyle, VKI değeri arttıkça çocuk doğum ağırlığının daha az etkilendiği ifade edilmiştir. 
      Çalışmamızda annenin pregestasyonel ağırlığının <50 kg ve VKI'nın düşük olmasının, bebeğin doğum ağırlığını önemli derecede etkilediği görüldü (p=0,000). DDA grubunda annelerin % 10.5'inde, NDA grubunda % 5.7'inde pregestasyonel VKI'nin <18.5 kg/m2 olduğu saptandı. Bu oranlar, istatistiksel açıdan önemli fark yaratmaktaydı. 
      Anneler doğdukları illere göre gruplandırıldıklarında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu ve ileri istatistiksel analiz yapıldığında, farkın Güneydoğu Anadolu Bölgesi'nden kaynaklandığı görüldü. Metropolitan bir şehir olan İstanbul ilinin tüm bölgelerden iç göç aldığı gerçeğinden yola çıktığımızda, her ne kadar bu sonucun anlamlı olduğunu görsek de, annenin doğduğu yerin bebeğin doğum ağırlığını etkilemesi için, annenin o bölgede ne kadar yaşadığı, ne kadar süre önce İstanbul'a geldiği gibi etmenlerin, beslenme durumu, yaşama alışkanlıkları, gelenek ve adetlerin değişimleri üzerine olan etkisini göz ardı edemeyiz. Çalışmamızda annenin doğduğu yerde ne kadar yaşadığı ve ne kadar süre önce İstanbul'a geldiği araştırılmamıştır. Bu konuda kesin yargıya varmak için başka araştırmalara ihtiyaç vardır. 
      DDA risk faktörleri arasında anneye ait risk faktörleri ilk sıralarda yer almaktaktadır. Ancak yapılan çalışmalarda, anneye ait faktörlerin düzeltilmesine rağmen DDA riskinin devam etmesi, akla farklı faktörleri getirmiştir. İngiltere'deki araştırmacılar, sosyal sınıf ve doğum ağırlığı arasında ilişki olduğunu ileri sürmüşlerdir. Burada sosyal sınıf tanımlaması, baba mesleği baz alınarak yapılmış ve tartışılmıştır. Sonuçlar, paternal faktörlerin doğum ağırlığını etkilediğini göstermiştir (12). Sonuçlarımızda, babanın yaşı, öğrenim düzeyi ve doğduğu yerin, bebeğin doğum ağırlığı üzerine etkisi tespit edilmedi. Aynı sonuç, Busso ve ark.'ları'nın (28) Danimarka'da yaptığı çalışmada da görülmektedir. 
      DDA oranını % 9.14 bulduğumuz çalışmamız, baba mesleğinin doğum ağırlığına etkisini araştırırken; sosyal sınıf ve doğum ağırlığı arasında ilişki olduğunu söyleyen ve sosyal sınıf tanımlamasında baba işini baz alan çalışmalar ile uyumlu sonuçlar vermekteydi. Babanın işçi olması, DDA riskini arttırmıştı. Ancak bu sonucun, paternal faktörlerin doğum ağırlığına etkili olduğunu göstermesinden ziyade, düşük sosyoekonomik seviyenin doğum ağırlığı üzerindeki etkisini gösterdiğini düşünmek daha doğru olur. 
      Sosyoekonomik değişkenler DDA için önemli potansiyel risk faktörleridir. Düşük sosyoekonomik statü, artmış DDA riski ile birliktedir (29,30,31,32). Düşük sosyoekonomik seviye, düşük öğrenim düzeyi ve bilgisizliğe, beslenme bozukluklarına, antenatal bakımın ihmal edilmesi veya niteliğinin bozulmasına ve hastalık durumunda hekime gidilememesine yol açar. Bunlar annenin ve bebeğin sağlığını etkiler (33). Arif ve ark.'ları, (18) düşük sosyoekonomik seviyenin DDA ile kuvvetli ilişkili olduğunu ve özellikle antenatal bakım yetersizliğinin, gebelikte az tartı alımı, antepartum kanama/preeklampsi varlığını etkileyerek bu sonucu yarattığını söylemektedir. Diğer etkileyen durumlar, iki gebelik arası sürenin kısa olması ve anne ve babanın öğrenim düzeyinin düşük olmasıdır. Çalışmamızda, sosyoekonomik seviyeyi değerlendirmek için bir puanlama yoluna gitmedik. Ancak anlamlı sonuçlar elde ettiğimiz, babanın mesleği, ailenin aylık gelirinin az olması gibi DDA risk faktörleri, sosyoekonomik seviye göstergeleri olarak belirlendi ve bunlara dayanarak sosyoekonomik seviye düştükçe, DDA oranın arttığını gördük. 
      Sonuç olarak; bir çok risk faktörünün etkilediği düşük doğum ağırlıklı bebekler, neonatolojinin riskli yenidoğan grubunun en önemli kısmını oluşturmakta olup, morbidite ve mortalitesi yüksektir. Düşük doğum ağırlığına bağlı perinatal ve neonatal mortaliteyi düşürmenin en önemli yolu, bebeğin DDA doğmasını önlemektir. Bu nedenlerle, DDA bebek doğumunu etkileyen risk faktörlerinin bilinmesi ve ilgili koruyucu önlemlerin alınması; obstetrisyen ve neonatologların işbirliği ile bebeklerin yaşatılması adına önümüze yeni ufuklar açacaktır. 

      KAYNAKLAR 
      1. Richard L Bucciarelli. Neonatology in the United States: A scope and Organization. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, (eds). Textbook of Neonatology, 5th ed. Washington: Philadelphia, 1999; 1533. 
      2. Lagerström M, Bremme K, Eneroth P, Magnusson D. School performance and IQ test scores at age 13 as related to birth weight and gestational age. Scand J Psychol 1991; 32: 31624. 
      3. Wessel H, Cnattingius S, Bergstrom S, Dupret A, Reitmaier P. Maternal risk factors for preterm birth and low birth weight in Cape Verde. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 3646. 
      4. Amin N, Abel R, Sampathkumar V. Maternal risk factors associated with low birth weight. Indian J Pediatr 1993; 60: 26974. 
      5. Goldenberg RL, Davis RO, Cliver SP, et al. Maternal risk factors and their influences on fetal anthropometric measurements. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168: 1197203; discussion 12035. 
      6. Shi Wu, Robert L Goldenberg. Intrauterine growth retardation and preterm delivery: prenatal risk factors in a indigent population. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 2138. 
      7. Maruoka K, Yagi M, Akazawa K, Kinukawa N, Ueda K, Nose Y. Risk factors for low birth weight in Japanese infants. Acta Paediatr 1998; 87: 3049. 
      8. Isaksen CV, Laurini RN, Jacobsen G. Prepregnancy risk factors of smallforgestationalage births and perinatal mortality. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997; 165: 449. 
      9. Spinillo A, Capuzzo E, Piazzi G, Nicola S, Colonna L, Iasci A. Maternal highrisk factors and severity of growth deficit in small for gestational age infants. Early Hum Dev 1994; 38: 3543. 
      10. Mavalankar DV, Gray RH, Trivedi CR, Oarikh VC. Risk factors for small for gestational age births in Ahmedabad, India J Trop Pediatr 1994; 40: 28590. 
      11. O'Callaghan MJ, Harvey JM, Tudehope DI, Gray PH. Aetiology and classification of small for gestational age infants. J Paediatr Child Health 1997; 33: 2138. 
      12. Jones IG, Cameron D. Social class analysis: an embarrassment to epidemiology. Community Med 1984; 6: 3746. 
      13. Papageorgiou A, Bardin CL. The extremely low birth weight infant. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, (eds). Neonatology: Pathoplysiology and Management of the Newborn. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999; 4457. 
      14. Ghahremanpour D, Tüfekçi C, Girit S ve ark. Anne ve babaya ait biometrik ölçümlerin yenidoğan ağırlığı ve boyuna etkileri. CTF Dergisi 1992; 23: 3341. 
      15. Collins JW, David RJ. Effect of traditional risk faktors on infant birth weight among Blacks and Whites in Chicago. Am J Public Health 1990; 80: 67982. 
      16. Kayhan M, Akgün S, Kırcalıoğlu N. Anneye bağlı DDA nedenlerine ilişkili bir çalışma. Jinekoloji ve Obstetride Yeni Görüş ve Gelişmeler Dergisi 1991: 2: 215. 
      17. Nuhoğlu A, Çalışkan M. İstanbul'da Çocuk Sağlığı 2000: 5266. 
      18. Arif MA, Oureshi AH, Jafarey SN, Alam SE, Arif K. Maternal sociocultural status: a novel assessment of risk for the birth of small for gestational age, low birth weight infants. J Obstet Gynaecol Res 1998; 24: 21522. 
      19. Campbell J, Torres S, Ryan J, et al. Physical and nonphysical partner abuse and other risk factors for low birth weight among full term and preterm babies: a multiethnic case control study. Am J Epidemiol 1999; 150: 71426. 
      20. Luke B, Mamelle N, Keitl L, et al. The association between occupational factors and preterm birth: A USA nurses's study. Am J Obstet Gynocol 1995: 173: 84962. 
      21. CeronMireles P, Harlow SD, SanchezCarrillo CI. The risk of prematurity and smallforgestationalage birth in Mexico City: the effects of working conditions and antenatal leave. Am J Public Health 1996; 86: 82531. 
      22. Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, et al. Factors associated with term low birth weight in Cardiff, Wales. Paediatr Perinat Epidemiol 1997; 11: 28797. 
      23. Copper RL, DuBard MB, Goldenberg RL, Oweis AI. The relationship of maternal attitude toward weight gain during pregnancy and low birth weight. Obstet Gynecol 1995; 85: 590605. 
      24. Steketee RW, Wirima JJ, Hightower AW, Slutsker L, Heymann DL, Breman JG. The effect of malaria and malaria prevention in pregnancy on offspring birthweight, prematurity, and intrauterine growth retardation in rural Malawi. Am J Trop Med Hyg 1996; 55(Suppl): 3341. 
      25. Fourn L, Ducic S Seguin L. Factors associated with weight: a multivariate analysis Sante 1999; 9: 711. 
      26. Sayers S,Powers J. Risk factors for aboriginal low birth weight, intrauterine growth retardation and preterm birth in the Darwin Health Region. Ausr N Z J Public Health 1997; 21: 52430. 
      27. Erdoğru D. Pregestasyonel vücut kitle indeksine göre maternal kilo değişimlerinin obstetrik komplikasyonlar ve çocuk doğum ağırlığına etkisi, SSK Bakırköy Doğumevi, Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi. Uzmanlık Tezi 1999. 
      28. Basso O, Olsen J, Christensen K. Low birth weight and prematurity in relation to paternal factors: a study of recurrence. Int J Epideminol 1999; 28: 695700. 
      29. Behrman RE. Preventing low birth weight; A pediatric perspective. J Pediatr 1985; 107: 84254. 
      30. Nodtvedt AM, Jacobsen G, Balstad P. Social class and birth weight. Tidsskr Nor Laegeforen 1999;119: 44559. 
      31. Basso O, Olsen J, Christensen K. Study of environmental, social, and paternal factors in preterm delivery using sibs and half sibs. A populationbased study in Denmark. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 203. 
      32. Basso O, Olsen J, Johansen AMT, Christensen K. Change in social status and risk of low birth weight in Denmark: A populationbased cohort study. Br Med J 1997; 315: 1498502. 
      33. Kramer MS. Determinants of low birth weight: Methodological assesment and metaanalysis. Bull WH0 1987; 65: 66357.

 

Febril Konvülsiyonda Prospektif İzlem, 3(4):262-267
Özlem YÜCEL, Burak TATLI, Nur AYDINLI, Mine ÇALIŞKAN, Meral ÖZMEN
ÖZET
    Febril Konvülsiyonda Prospektif İzlem 
      Amaç: Febril konvülsiyon nedeni ile başvuran vakaların prospektif izlemi ile, konvülsiyonların etiyolojisi, seyri, antiepileptik ilaca yanıtı ve epilepsi gelişme insidansının belirlenmesi amaçlandı. 
      Gereç ve Yöntem: Çalışma grubunu Ocak 2001-Nisan 2002 tarihleri arasında başvuran; yaşları 2-24 ay (ortalama 12±5.39) arasında değişen 27'si erkek, 43 çocuk oluşturdu. Hastalar ayrıntılı anamnez, fizik-nörolojik muayene, elektroensefalografi, gerekli durumlarda rutin biyokimyanın dışındaki metabolik incelemeler, lomber ponksiyon, merkezi sinir sistemi görüntülemesi, Denver Gelişimsel Tarama Testi ile değerlendirildi. Vakalar 12-27 ay arasında, ortalama 14.6±3.91 ay izlendi. 
      Bulgular: Vakaların 16'sı (% 37.2) basit, 27'si (% 62.8) kompleks febril konvülsiyon geçirmişti. Nörolojik muayeneleri 2 (4.6) vakadaki hipotoni dışında normaldi. Kırkbir (% 95.4) vakada solunum yolu infeksiyonu, 2 (% 4.6) vakada akut gastroenterit vardı. Kompleks febril konvülsiyon geçiren 5 (% 11.6) vakada daha sonra epilepsi gelişti. Manyetik rezonans görüntüleme 16 (% 37.2) vakada normal, 1 (% 2.3) vakada miyelinizasyonda hafif gecikme, 1 (% 2.3) vakada hafif atrofi olarak değerlendirildi. Diğer vakalarda yapılan bilgisayarlı beyin tomografisi ve kraniyal ultrasonların tamamı normaldi. Tüm vakaların EEG'lerinde zemin aktivitesi normal bulundu, 14 (% 32.5) vakada epileptiform aktivite vardı. Yirmi (% 46.5) vakaya hiç ilaç kullanılmadı. Antikonvülsif ilaç 23 (% 53.4) vakaya başlandı. İlaç alan vakaların 18'inin (% 41.8) ?13 ayda konvülsiyonu tekrarlamadı. Bunlardan 5'inin (% 11.6) ilacı kesildi. 
      Sonuç: Çalışmamızda febril konvülsiyon geçiren vakalarında epilepsi gelişme oranı % 11.6 bulunmuştur. Vaka sayısı az olmakla birlikte basit tip febril konvülsiyon geçiren ve ilk febril konvülsiyonu 18 aydan sonra görülen hiçbir vakada epilepsi gelişmemiştir. 
      Anahtar kelimeler: Epilepsi, febril konvülsiyon, prognoz

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Febril konvülsiyon çocuklarda görülen en sık konvülsiyon tipidir. ILAE (Uluslararası Epilepsi ile Savaş Birliği) tarafından üç aydan büyük çocuklarda ateşli hastalık sırasında görülen konvülsiyon olarak tanımlanmıştır. Ancak merkezi sinir sistemi infeksiyonu, elektrolit dengesizliği, daha önce bir uyaran olmadan geçirilmiş konvülsiyon varsa febril konvülsiyon tanımı kullanılmaz (16). Epidemiyolojik çalışmalarda alt yaş sınırı 1 veya 3 ay olarak alınmıştır. Yaş için kesin üst sınır belirlenmemiştir. Yedi yaşından sonra görülmesi çok nadirdir. Görülme sıklığı % 310 olarak bildirilmiştir (2). 
      Prospektif olarak yürütülen bu çalışma, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı Poliklinliği'ne sütçocukluğu döneminde febril konvülsiyon nedeni ile başvuran vakalarda konvülsiyonların etiyolojisi, seyri, antiepileptik ilaca yanıtı ve epilepsi gelişme insidansını belirlemek amacı ile yapılmıştır. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Ocak 2001-Nisan 2002 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı Poliklinliği'ne sütçocukluğu döneminde febril konvülsiyon nedeni ile başvuran 43 çocuk çalışmaya alındı. Her hasta, ilk gelişte fiziknörolojik muayene ile araştırmacı ve çocuk nörolojisi uzmanı tarafından değerlendirildi ve tanıya yönelik aşağıdaki incelemeler istendi: 
      Hastaların EEG'leri Çocuk Nörolojisi BD'da bulunan 2 ayrı, 8 kanallı EEG aletinden (Hellige Neuroscript EE 208, NihonKohden electroencephalograph 7209) biri ile ve/veya Grass Telefaktör Aurora Digital EEG sistemi ile internasyonal 1020 elektrod sistemiyle çekildi. Tüm hastalara uyku EEG'si, ayrıca sakin durabilen çocuklara sükunet ve fotik stimülasyon ile uyanıklık EEG'si yapıldı. EEG'ler başvuruda ve daha sonra konvülziyon sıklığına göre 16 ay arasında çekildi. EEG'ler, bilim dalı öğretim üyeleri tarafından değerlendirildi. 
      Fontaneli açık olan vakalarda kraniyal ultrasonografi (USG), Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD'da bulunan USG aleti (Acuson 128 XB/10) ile bilim dalı öğretim üyeleri tarafından yapıldı. Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi incelemeler ise değişik laboratuvarlarda yapıldı. Filmler Çocuk Nöroloji'si Polikliniği'nde de görülerek değerlendirildi. Ateş etiyolojisini aydınlatmaya yönelik olarak rutin tam kan sayımı, biyokimya, izlemde afebril konvülsiyon geçiren vakalardan ek olarak metabolik tetkikler (plazma amonyak, laktat değeri, kalitatif kan ve idrar aminoasit kromotografisi, biyotinidaz taraması, idrar organik asit analizi, tandem mass spektrometri ile aminoasit ve açil karnitin profili, plazma kantitatif aminoasit analizi) istendi. Nörolojik gelişim basamaklarında gerilik saptanan hastalara, Denver II Gelişimsel Tarama Testi çocuk gelişim uzmanı tarafından yapıldı ve izleme alındı. Vakalar cinsiyet, konvülsiyonun başlama yaşı, ailelerin eğitim düzeyleri, ailenin akrabalık durumu, kardeşlerinin sağlık durumu, gestasyon süreleri, doğum tartıları, doğum öncesisırasısonrası özellikleri, ailede konvülsiyon öyküsü, başlangıç ve izlemde nöromotor gelişim ve nörolojik muayeneleri, konvülsiyonun etiyolojisi, konvülsiyon geçirme sıklığı, kullandıkları antiepileptik ilaçların sayısı ve etkinliği yönünden değerlendirildi. 
      Konvülsiyonun başlama yaşı, aileden alınan anamnezden öğrenilmiştir. Ailelerin eğitim düzeyleri; anne ve babanın eğitim durumları göz önüne alınarak belirlendi. Üniversite ve lisans üstü eğitim alanlar yüksek, lise ve ortaokul mezunları orta, ilkokul mezunu veya okuryazar olmayanlar düşük eğitim düzeyine sahip olarak gruplandırıldı. 
      Vakaların kardeşleri, sağ ve sağlıklı olanlar, düşük olanlar ya da ölenler olarak sınıflandırıldı. Gestasyon süresi 37 haftadan erken doğan bebekler preterm, 3842 haftalık doğanlar term, 42 haftanın üzerinde doğanlar posterm, olarak kabul edildi. Vakaların prenatal, natal, postnatal yaşadığı sorunlar kaydedildi. Birinci derece akrabalarda febril ve afebril konvülsiyon öyküsü olanlar aileden alınan bilgi ile belirlendi. Baş çevresi tartı ve boya göre 2 standart deviasyon (SD)'nun altında olanlar mikrosefali, 2SD ile +2SD arasındaki grup normal, +2SD'nun üzerinde olanlar makrosefali, olarak değerlendirildi. Konvülsiyon geçirme sıklığı; günde 1 kezden fazla, gün ile hafta arası, hafta ile ay arası, ay ile 6 ay arası, 6 ay ile 1 yıl arası olarak gruplandırıldı. Kullanılan antiepileptik ilaçlar sırasıyla belirlendi. Hiç ilaç almayan, tek ilaç ve daha fazla ilaç alan vakalar saptandı. İlaç kullanan vakalar izlem sürelerine göre 12 ay ve ?13 ay olarak gruplandırıldı. Antiepileptik ilaca yanıt; bu dönemlerde hiç konvülsiyon yoksa tam yanıt, konvülsiyonlar % 100 ile % 50 arasında azalmışsa iyi yanıt olarak değerlendirildi. 
      İstatistiksel analizler SPSS 10.1 ile Windows ortamında bilgisayar ile yapıldı. 

      BULGULAR 
      Çalışma grubunu febril konvülsiyon nedeni ile başvuran; yaşları 224 ay (ortalama 12±5.39 ay) arasında değişen 16 kız, 27 erkek, 43 çocuk oluşturdu. Vakalar en az 12 ay, en fazla 27 ay, ortalama 14.6±3.91 ay izlendi. Hastaların kontrole gelme aralıkları konvülsiyon sıklığına bağlı olarak 2 hafta 4 ay arasında değişiklik gösterdi. 
      Aile eğitim düzeyi düşük olan 16 (% 37.2) vaka, orta olan 21 (% 48.9) vaka, yüksek olan 6 (% 13.9) vaka vardı.
      Vakaların 2'si (% 4.6) preterm, 40'ı (% 93.1) term, 1'i (% 2.3) postterm olarak, 41'i (% 95.4) normal doğum tartısı ile, 2'si (% 4.6) düşük doğum tartısı ile doğmuştu (Tablo 1). 
      Vakaların 39'unda (% 90.8) doğum öncesi dönemde bir sorun yaşanmamıştı. İki vakada (% 4.6) takipsiz gebelik, 1 vakada (% 2.3) düşük tehdidi, 1 vakada (% 2.3) polihidramnios saptandı. Vakaların 33'ünde (% 76.8) doğumda bir sorun yaşanmamıştı. Sekiz vakada (% 18.6) hipoksi, 2 vakada (% 4.6) erken membran rüptürü saptandı. Vakaların hiçbirinde doğum sonrasında problem yaşanmamıştı. 
      Annebaba arasında birinci derece kuzen evliliği 9 (% 79.1) vakada vardı, 34 (% 20.9) vakada akrabalık yoktu. Vakaların 21'inin (% 49) kardeşi yoktu. Ondördünün (% 32.5) sağlıklı, 5'inin (% 11.6) düşük olmuş, 3'ünün (% 6.9) ölmüş kardeşleri mevcuttu. 
      Vakaların 7'sinde (% 16.3) 1. derece yakınlarında geçirilmiş febril konvülsiyon, 2 vakada (% 4.6) afebril konvülsiyon öyküsü vardı, Otuzdördünde (% 79.1) konvülsiyon öyküsü yoktu. 
      İlk görüşmede 41 (% 95.4) vakada nörolojik muayene normal bulundu. İki (% 4.6) vakada hafif hipotoni mevcuttu. İzlem sonunda 41 vakanın nörolojik muayenesi normal idi, iki vakanın da hipotonisi devam etmekteydi. Vakaların 38'inde (% 88.4) baş çevresi normal sınırlar içinde idi. Beş (% 11.6) vakada ailesel makrosefali saptandı. 
      İlk DenverII Gelişimsel Tarama Testin 39 (% 90.8) vakada normal olarak değerlendirildi. Diğer 4 vakanın 2'sinde (% 4.6) dilde gerilik, 1'inde (% 2.3) kişisel sosyal gerilik, 1'inde (% 2.3) kaba ve ince devinsel gerilik bulundu. İzlem sonunda yapılan testte ilk bulgular ile aynı sonuçlar elde edildi. 
      Vakaların 16'sı (% 37.2) basit febril, 27'si (% 62.8) kompleks febril konvülsiyon geçirmişti. Konvülsiyon tipi 19'unda (% 44.5) tonik, 15'inde (% 34.8) tonikklonik, 6'sında (% 13.8) akinetik, 3'ünde (% 6.9) fokal idi (Tablo 2). Kompleks febril konvülsiyon geçiren 5 (% 11.6) vakada daha sonra epilepsi gelişti. 
      Vakaların tamamında en az 2 EEG, 18 (% 41.8) vakada 3. EEG çekildi. İlk EEG'nin zemin aktivitesi tüm vakalarda normal idi. Epileptiform aktivite 29 (% 67.4) vakada yoktu, 13 (% 30.2) vakada fokal, 1 (% 2.3) vakada jeneralize idi. Fokal epileptiform aktivitenin 10'u (% 83.4) mültifokal, 2'si (% 16.6) temporal, 1'i (% 2.3) oksipital bölgelerde saptandı. İkinci EEG'nin de zemin aktivitesi tüm vakalarda normaldi. Epileptiform aktivite 34 (% 79) vakada yoktu, 8 (% 18.6) vakada fokal, 1 (% 2.3) vakada jeneralize idi. 
      Fokal epileptiform aktivitenin 6'sı (% 85.7) mültifokal, 2'si (% 15.3) temporal bölgelerde saptandı. Üçüncü EEG'nin zemin aktivitesi tüm vakalarda normal idi. Epileptiform aktivite 16 (% 89) vakada yoktu, 1 (% 5.5) vakada mültifokal, 1 (% 5.5) vakada jeneralize olarak saptandı (Tablo 3). 
      Vakaların 18'inde (% 42) görüntüleme yöntemi olarak MRG, 10'unda (% 23.2) BBT, kalan 15'inde (% 34.8) USG mevcuttu. MRG 16 (% 37.4) vakada normal, 1 (% 2.3) vakada miyelinizasyonda hafif gecikme, 1 (% 2.3) vakada hafif atrofi olarak değerlendirildi. BBT ve USG'lerin tamamı normal bulundu. Vakaların biyokimyasal ve gerekli durumlarda yapılan metabolik hastalık tetkikleri normal olarak saptandı. 
      Ateşin etiyolojisi incelendiğinde, 41 (% 95.4) vakada solunum yolu infeksiyonu, 2 (% 4.6) vakada elektrolit dengesizliğinin eşlik etmediği akut gastroenterit saptandı. 
      Başvuruda konvülsiyon geçirme sıklığı, sekiz (% 18.60) vakada günde ?1 kezden fazla, 5 (% 11.62) vakada gün ile hafta arasında, 7 (% 16.2) vakada hafta ile ay arasında, 9 (% 20.93) vakada ay ile 6 ay, 14 (% 32.59) vakada 6 ay1 yıl arasında gözlendi. 
      Febril konvülsiyon geçiren 20 (% 46.5) vakaya hiç ilaç kullanılmadı. Tek ilaç 23 (% 53.5) vakaya (fenobarbital: 20, valproik asit: 3) başlandı. Tek ilaç başlanan vakalardan 2'sine afebril konvülsiyon geçirmeleri ve konvülsiyonları kontrol altında olmadığı için 1. ilaç kesilerek 2. ilaç başlandı. Bu iki vakadan birisine, konvülsiyonu devam ettiği için almakta olduğu fenobarbitale valproik asit eklendi. 
      Tek ilaç alan 22 vakanın 12'sinin (% 27.9) ilk 12 ayda konvülsiyonu tekrarlamadı. Diğer 6 vaka (% 13.8) ise 13 ay ve daha uzun süre izlendi ve konvülsiyonları tekrarlamadı. Tek ilaç başlanan 5 (% 11.6) vakanın ilacı kesildi ve konvülsiyonları olmadı. İki ilaç alan 1 vakanın 18 ayda tedaviye yanıtı iyi olarak değerlendirildi. 
      Kompleks febril konvülsiyon öyküsü olan 5 (% 11.6) vakada daha sonra afebril konvülsiyon gelişti. Febril konvülsiyon sonrası afebril konvülziyon geçirme süresi sırasıyla; 1 ay, 1 ay, 2 ay, 5 ay, 10 ay idi. Beş olgunun 3'ünde 1. ve 2. EEG normal bulundu. Diğer 2 vakanın 1. ve 2. EEG'lerinde epileptiform aktivite saptandı. Bir vakadaki miyelinizasyondaki gecikme dışında görüntüleme 4 vakada normaldi. 

      TARTIŞMA 
      Febril konvülsiyon; çocukluk döneminde en sık karşılaşılan konvülsiyon tipidir. Türkiye'de febril konvülsiyon sıklığı ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde; Gökyiğit ve Çalışkan'ın (7) İstanbul Tıp Fakültesi stajyerleri ile yaptıkları bir araştırmada febril konvülziyon sıklığı % 5.8 bulunmuştur. Öztürk ve ark.'nın (8) çalışmasında 19992000 yılları arasında 09 yaş arası 502 çocukta yapılan bir saha çalışmasında febril konvülsiyon geçiren 13 (% 2.6) vaka saptanmıştır. Amerika Birleşik Devletler ve Batı Avrupa'da % 24, Japonya'da % 910, Guam'da % 14 oranında saptanmıştır (2). Ülkeler arasındaki bu farklar genetik ve sosyoekonomik faktörlerle açıklanabilir. Özmen ve ark.'nın (9) çalışmasında 3 yıl boyunca görülen 170 febril konvülsiyonlu vaka retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Vakaların 98'i erkek, 72'si kız olup ilk febril konvülsiyon 63 vakada 1 yaşın altında bulunmuştur. Topallı ve ark.'nın (11) çalışmasında Ocak 1991Aralık 1993 yılları arasında konvülsiyon ile başvuran 125 vakada en sık konvülsiyon nedeni febril konvülsiyon (% 43) olarak bulunmuştur. 
      Çalışmamızda 7 (% 16.3) vakanın ailesinde febril, 2 (% 4.6) vakanın ailesinde afebril konvülsiyon hikayesi mevcuttu. Genetik faktörler febril konvülsiyonda önemli rol oynamaktadır. Ancak genetik geçiş şekli tam açıklık kazanmamıştır. En yaygın kabul edilen multifaktöryelpoligenik kalıtım şeklidir. Febril konvülsiyonlu çocukların % 1740'nın ailesinde febril konvülsiyon, % 410'unun ailesinde epilepsi bildirilmiştir (11). Özmen ve ark.'nın (9) çalışmasında ailede febril konvülsiyon sıklığı % 29.4, epilepsi % 0.3 bulunmuştur. 
      Febril konvülsiyonların çoğu basittir. Yapılan bir çalışmada çocukların % 35'inin kompleks febril konvülsiyon geçirdiği, bunların % 16'sının fokal olduğu, % 13'ünün uzun sürdüğü ve %14'ünün mültipl özelliği olduğu görülmüştür (11). Çalışmamızda vakaların 16'sı (% 37.2) basit febril, 27'si (% 62.8) kompleks febril konvülsiyon geçirmişti. Kompleks tipin daha sık görülme nedeni, basit tip febril konvülsiyonun muyenehane ve birinci derece sağlık hizmeti veren kuruluşlar tarafından kolaylıkla izlenip, tedavi edilmesi ve üçüncü derece sağlık hizmeti veren merkezlere sevk edilmemesinden kaynaklanmaktadır. 
      İlk febril konvülsiyon olasılığını etkileyen risk faktörler; febril konvülsiyon hikayesi olan 1. veya 2. derece akraba, 30 günden uzun süre yenidoğan servisinde kalma, nörogelişimsel gerilik, yuvaya gitme olarak belirtilmektedir (13). Çalışmamızda 7 (% 16.3) vakada ailede febril konvülsiyon öyküsü vardı. İki (% 4.6) vakada dilde gerilik, 1 (% 2.3) vakada sosyal gerilik, 1 (% 2.3) vakada motor gerilik saptandı. Nörolojik muayenede 2 (% 2.3) vakada hipotoni saptandı. Yenidoğan döneminde yoğun bakım ihtiyacı olma ve/veya yuvaya gitme öyküsü alınmadı. 
      İlk kez febril konvülsiyon geçiren çocukların üçte birinde febril konvülsiyon tekrarlamaktadır (12). Kesin risk faktörleri; ailede febril konvülsiyon hikayesi, 18 aydan önce febril konvülsiyon geçirme, ateşin yüksekliği, konvülsiyon öncesi ateşin süresi olarak belirtilmektedir (16). Erken yaşta febril konvülsiyon geçirmenin risk faktörü olması duyarlı olunan yaş diliminde daha uzun süre infeksiyon hastalıkları ile karşılaşma olasılığı ile açıklanmaktadır. Konvülsiyon sırasında ateş ne kadar yüksek ise tekrar olasılığının o kadar az olduğu saptanmıştır. 38.3 C° ateş ile konvülsiyon geçirenlerde 1 yıl içinde tekrar riski % 42, 39.5 C° ile geçirenlerde % 29, 40.5 C° veya daha yüksek ateş ile geçirenlerde % 12 olarak bulunmuştur. Konvülsiyondan önce ateşin tanımlandığı süre ne kadar kısa ise tekrar olasılığı o kadar fazladır (14,12). Birçok çalışmada kompleks febril konvülsiyonların tekrar olasılığının basitlerden daha yüksek olmadığı görülmüştür (12). Çalışmamızda 43 vakanın 32'sinde (% 74.4) febril konvülsiyon tekrarladı. Yedi vakanın ailesinde febril konvülsiyon hikayesi mevcuttu. Vakaların 36'sı (% 83.7) 18 aydan küçüktü. Konvülsiyon sırasında ateşin yüksekliği ve konvülsiyon öncesi ateşin süresi hakkında yeterli bilgi alınamadı. 
      Febril konvülsiyon geçiren çocukların % 210'unda epilepsi geliştiği saptanmıştır (12). Ayrıca epilepsisi olan çocukların ve erişkinlerin % 15'inde febril konvülsiyon anamnezi vardır (12). Kompleks febril konvülsiyon geçiren, gelişme geriliği veya nörolojik sorunları olan vakalarda epilepsiye dönüşüm daha sık bildirilmiştir (14,12). Basit febril konvülziyon sonrası jeneralize, kompleks febril konvülziyon sonrası parsiyel epilepsi gelişiminin daha sık olduğu saptanmıştır (2). Çalışmamızda kompleks febril konvülsiyon geçiren 5 vaka (% 11.6) daha sonra epilepsiye dönüştü. Vakaların 4/5'inde jeneralize tip epilepsi saptanmıştır. Parsiyel epilepsili vakada ailede febril konvülsiyon öyküsü alındı. Vakalardan birinde motor gerilik ve hipotoni mevcuttu. EEG 2 vakada patolojikti. Dört vakanın febril konvülsiyon geçirme yaşı 112 ay arsında, bir vakanın ise 18 ay idi. Vakalardan yalnız birine febril konvülsiyonu sık geçirdiği için ilaç (fenobarbital) başlanmıştı. Bu vakanın EEG, MRG ve metabolik tetkikleri ve nöromotor gelişimi normaldi. 
      Saltık ve ark.'nın (13) çalışmasında 372 ay arasında febril konvülsiyon geçirmiş 109 epilepsili hasta incelenmiştir. Parsiyel epilepsili vakaların, erken yaşta febril konvülsiyon geçirdiği, fokal bulgu varlığı ve febril status geçirdiği, febril ve afebril konvülsiyon arasında uzun interval, ailede febril konvülsiyon öyküsü olduğu bildirilmiştir. Jeneralize epilepsili vakalarda tek febril konvülsiyon geçirme, kısa interval ve ailede epilepsi öyküsü saptanmıştır. Meziyal temporal skleroz saptanan 13 vakada; erken başlangıçlı febril konvülsiyon, febril status ve kompleks febril konvülsiyonu sık geçirme saptanmıştır (13). 
      Berg ve ark.'nın (14) çalışmasında ?1 yaş epilepsi geçiren 524 vakanın % 13.9'unda febril konvülsiyon geçirme öyküsü alınmıştır. Bu çalışmada temporal lob epilepsisi veya lokalizasyon ilişkili epilepsi ile febril konvülsiyon arasında bir ilişki saptanmamıştır. Özellikle basit febril konvülsiyon ile aile öyküsü birlikteliğine dikkat çekilmiştir (14). 
      Yapılan çalışmalarda febril konvülsiyonlu vakalarda BBT, MRG ve EEG büyük oranda normal olarak saptandığından konvülsiyonların tekrarı veya epilepsi gelişimini önceden belirlemede bu tetkiklerin önemli bir rolü olmadığı sonucuna varılmıştır (15). Çalışmamızda da görüntüleme sonuçları 2 vakadaki minimal patoloji dışında normal bulunmuştur. Tüm vakaların EEG'sinde zemin aktivitesi normal bulunmuştur. EEG'de epileptiform aktivite saptanan vakalardan yalnızca ikisinde epilepsi gelişmiştir. 
      Yapılan çalışmalarda günlük fenobarbital veya valproik asit kullanılmasının eşit düzeyde konvülsiyonda tekrarları azalttığı gösterilmiştir. Ancak FB'in hiperaktivite ve davranış üzerindeki olumsuz etkileri, valproatın hepatotoksik yan etkisi ilaç kullanımını sınırlamıştır. Bu nedenle tekrarlayan febril status epileptikus veya kompleks febril konvülsiyonlu vakalarda 12 yıl arasında tedavi önerilmiştir (1618). 
      Çalışmamızdaki febril konvülsiyonlu vakalardan; konvülsiyonları uzun süren, sağlık kuruluşuna uzak yerde oturan ve konvülsiyon sırasında ailesi çok endişeli olup rektal diazepam kullanamayan ve başlangıçta konvülsiyonu sık tekrarlayan vakalara aile ile görüşülerek antikonvülsif ilaç başlanmıştır. Çalışmamızda febril konvülsiyon geçiren 20 (% 46.5) vakaya hiç ilaç kullanılmadı. Tek ilaç başlanan 5 (% 11.6) vakanın ilacı kesildi ve konvülsiyonları olmadı. Epilepsi gelişimi nedeniyle iki ilaç alan 1 vakanın 18 ayda tedaviye yanıtı iyi olarak değerlendirildi. 
      Sonuç olarak; febril konvülsiyonların prognozunda en önemli konu sonradan gelişen epilepsi riskidir. Çalışmamızda kompleks febril konvülsiyon geçirme, ilk febril konvülsiyonun 18 aydan önce görülmesi daha sonra epilepsi gelişmesi açısından riskli bulunmuştur. Epilepsi gelişme riskinin istatistiksel olarak belirlenmesi için popülasyon çalışmaları gereklidir. İzlemde yapılan EEG ve görüntüleme yöntemlerinin prognozu göstermede önemli olmadığı sonucuna varılmıştır. 

      KAYNAKLAR 
      1. Hirtz D. Febrile Seizures. Pediatr Rev 1997; 18: 59. 
      2. Camfield P, Camfield C, Kurlemann G. Febrile seizures. In: Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, (eds). Epileptic syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. 3rd ed Malaysia: John Libbey Co, 2002; 14552. 
      3. Wolf PS, Shinnar S. Febrile Seizures. In: Maria BL, (eds). Current Management in Child Neurology. 2nd ed. London: BC Decker, 2002; 905. 
      4. McAbee GN, Wark JE. A practical approach to uncomplicated seizures in children. Am Fam Physician 2000; 622: 110916. 
      5. Duffner PK, Baumann RJ. A synopsis of the "American Academy of Pediatrics" Practice Parameter on the evaluation and treatment of children with febrile seizures. Pediatr Rev 1999; 20: 2857. 
      6. Stuijvenberg M, Steyerbeg EW, DerksenLubsen G, Moll HA. Temperature, age, and recurrence of febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 11705. 
      7. Gökyiğit A, Çalışkan A. Prävalenz der Fiberkrämpfe in Istanbuler Grundschulen. Internationale Pädiatrie 1988; 19: 6973. 
      8. Öztürk MK, Önal AE, Tümerdem Y, et al. Prevalence of febrile convulsions in a group of children aged 0 to 9 years in a slum in Istanbul. Med Bull Istanbul 2002; 35: 7984. 
      9. Özmen M, Hızlı T, Çalışkan M, Aydınlı N, Yılmaz Y. Febril konvülziyon: 170 vakada EEG ve klinik özellikler. XXXVIII. Milli Pediatri Kongresi Özet Kitabı, Trabzon, 1994. 
      10. Topallı R, Dallar Y, Tanyer G, Tıraş Ü. Konvülziyon nedeniyle yatırılan 125 çocuğun değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Pediatri 1997; 6: 4852. 
      11. İçağasıoğlu D, Toksoy HB, Tanzer G, Baskın F. Sivas yöresinde febril konvülziyonların retrospektif değerlendirilmesi. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1994; 16: 2613. 
      12. Shinnar S, Glauser TA. Febrile Seizures. J Child Neurol 2002; 17: 4459. 
      13. Saltık S, Angay A, Özkara Ç, Demirbilek V, Dervent A. A retrospective analysis of patients with febrile seizures followed by epilepsy. Seizure 2002; 723: 16. 
      14. Berg AT, Shinnar S, Levy SR, Testa FM. Childhoodonset epilepsy with and without preceding febrile seizures. Neurology 1999; 53: 115. 
      15. American Academy of Pediatrics Policy Statement. The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996; 5: 76976. 
      16. Özmen M, Çalışkan M. Febril konvülziyonlar. İst Çocuk Klin Derg 1995; 30: 11621. 
      17. Knudsen FN. Febrile seizures: Treatment and prognosis. Epilepsia 2000; 41: 29. 
      18. McKinlay I, Newton R. Intention to treat febrile convulsion with rectal diazepam, valprote or phenobarbitone. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 61725.

 

Çocuklarda Toraks Ampiyeminde Streptokinaz Tedavisi, 3(4):268-271
Taner YAVUZ, Neşe ERSÖZ, Alev AKTAŞ, Kenan KOCABAY
ÖZET
      Çocuklarda Toraks Ampiyeminde Streptokinaz Tedavisi 
      Amaç: Çocuklarda toraks ampiyeminin tedavisinde intra-plevral streptokinazın rolünü değerlendirmek. 
      Gereç ve Yöntem: Mayıs 2002 ile Haziran 2003 arasında toraks ampiyemi olan 9 çocuk kapalı tüp drenajı ve antibiyotikle tedavi edildi. Bu çocuklardan 4'ü medikal tedaviye yanıtsızdı ve intraplevral streptokinaz uygulandı. 100 mL serum fizyolojikle sulandırılan 250,000 ünite streptokinaz günde tek doz olarak 3 gün süreyle interkostal tüpten verildi. Tedavi yanıtı klinik seyir, drene edilen sıvının ölçümü ve takipte çekilen toraks grafisi, ultrasonografi ve/veya bilgisayarlı tomografi ile değerlendirildi. 
      Bulgular: Tüm vakalar 3 günlük streptokinaz tedavisine interkostal tüp drenajında artış, semptomlarda gerileme ve takipte çekilen görüntüleme teknikleriyle gösterilen ampi-yemin tam rezolüsyonu ile yanıt verdiler. Vakaların hepsinde kısa süren ateş için oral analjezik gereksinimi oldu. Hiçbir vakada başka bir yan etki gelişmedi. 
      Sonuç: Çalışma konservatif tedaviye yanıtsız toraks ampiyemli seçilmiş vakalarda intraplevral streptokinaz uygulamasının etkili olduğunu göstermektedir. Streptokinaz tedavisi cerrahi tedavi gereksinimini azaltmak için dekortikasyon adaylarında düşünülmelidir. Bununla birlikte, ilacın verilme zamanı, dozajı ve uzun dönem yan etkilerini değerlendirmek için kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. 
      Anahtar kelimeler: Ampiyem, çocuk, intraplevral streptokinaz

 

TÜM METİN

  GİRİŞ 
      Toraks ampiyemi en sık parapnömonik plevral effüzyonun infekte olması sonucu meydana gelir. Streptococcus pneumoniae ve Staphylococcus aureus en sık görülen patojenlerdir (1). Konservatif tedavi yöntemi sistemik antibiyotik kullanımı ve plevral boşlukta biriken enfekte materyalin drene edilmesidir. Optimal tedavi uygulanmasına rağmen çeşitli nedenlerle tedavi yanıtsızlığı ile karşılaşılabilmektedir. Bu tür tedaviye yanıtsız vakalarda intraplevral fibrinolitik tedavi cerrahi seçenekler öncesi son alternatif olarak kabul edilmektedir (2). 
      Son yıllarda erişkin hastalarda intraplevral fibrinolitik tedavide streptokinaz (SK) veya ürokinaz (UK) kullanımına ilişkin literatürde çok sayıda çalışma bildirilmiştir (311). Çocuk hastalarda ise klinik deneyimler sınırlıdır. 
      Bu makalede toraks ampiyemli çocuklardan konservatif tedaviye yanıtsız ve intraplevral SK uyguladığımız vakaların sonuçları ve literatürdeki antifibrinolitik tedavi deneyimleri tartışıldı. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Çalışmamıza Mayıs 2002 ve Haziran 2003 tarihleri arasında toraks ampiyemi tanısıyla tedavi edilen 9 çocuktan 4'ü dahil edildi. Plevral sıvının; pürülan görünümü ve nötrofil hakim lökosit artışı, proteinin >3 gr/dL, glükozun <60 mg/dL, pH'ın <7.3 ve LDH'ın normalden yüksek olması ile toraks ampiyemi tanısı konuldu (1). Çalışmaya dahil edilen vakalarda ultrasonografi ile plevrada septasyon veya BT ile lokülasyon gösterildi. İntraplevral SK tedavisi, intravenöz antibiyoterapi ve drenaj uygulanmasına rağmen klinik yanıt alınamayan vakalara verildi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri: 1Kapalı su altı drenajından gelen sıvının tüp uygun pozisyonda yerleştirilmiş olmasına rağmen çok azalmış olması (<20 mL/gün) veya hiç olmaması, 2Toraks grafisi ve ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile loküle sıvının gösterilmesi, 3Klinik ve laboratuar bulgulardan birinin varlığı: en az bir haftalık tedaviye rağmen ateşle birlikte lökositoz veya eritrosit sedimentasyon değerinin yüksek devam etmesi, solunum sıkıntısı bulgularının devam etmesi. Kanama diyatezi veya kanama öyküsü çalışma dışı tutulma kriterleri olarak belirlendi. 
      Streptokinaz uygulaması 
      SK öncesi ve sonrası koagülasyon testleri ve trombosit sayımları yapıldı. 250,000 IU SK 100 mL serum fizyolojikle sulandırılarak interkostal tüpten verildi. Plevral boşlukta ilacın dağılımını kolaylaştırmak için hastalar değişik pozisyonlarda çevrildikten sonra drenaj tüpü 4 saat süreyle kapatıldı. Dördüncü saatin sonunda dren açıldı ve 15 cm H2O'da drenaja devam edildi. Aynı yöntem günde bir kez olmak üzere 3 gün süre ile tekrarlandı. Dozaj ve protokolde önceki benzer çalışmalar örnek olarak alındı (3,4). 
      Tedavi süresince ateş, interkostal drenaj, kan lökosit sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, gün aşırı toraks grafisi ve ultrasonografi ile klinik seyir takip edildi. Hastalar anaflaksi, solunum sıkıntısı, göğüs ağrısı ve kanama belirtileri yönünden yakın izleme alındı. 

      BULGULAR 
      Çalışma süresince toraks ampiyemli 9 çocuk tedavi edildi. Hastaların hepsinde ampiyem etiyolojisi komplike parapnömonik effüzyona bağlı idi. Dört çocuğa intraplevral SK tedavisi uygulandı. Diğer 5 vakada intravenöz antibiyotik ve kapalı tüp drenajına yanıt alındı. Tablo 1'de SK verilen 4 hastanın klinik özellikleri gösterildi. Hastaların yaşları 1.9 yıl ile 5.8 yıl arasında ve ortalama 3.1±0.9 yıl (tüm sonuçlar ortalama±SEM olarak belirtilmiştir) idi. Bakteriyel patojen 1 hastada plevradan, 1'inde ise kan kültüründen izole edilebildi. Kliniğimize sevk edilmeden önceki ortalama hastalık süresi 10.3±1.0 gün idi ve hemokültüründe Enterococcus spp. üreyen (4 no'lu vaka) hariç hastaların hepsine kliniğimize yatmadan önce parenteral antibiyotik verilmişti. SK tedavi başlangıcından önce geçen ortalama süre 11.2±1.9 gün, SK tedavi sonrası interkostal tüpünün çekilmesi için geçen süre ise 2.2±0.6 gün, ortalama hastanede kalış süresi 22.0±2.2 gün, SK tedavisi sonrası ise 8.7±0.9 gün idi. 
      Tüm hastalarda SK sonrası ilk 24 saatte drene edilen sıvıda belirgin artış saptandı (Şekil 1). Bir numaralı vakada loküle sıvı miktarı oldukça az miktardaydı ve tedavinin 1. gününde tamamı drene edildi. Vakaların hiçbirisinde açık torakotomi ve dekortikasyon gereksinimi olmadı ve hepsinde ilk 72 saatte klinik ve radyolojik bulgularda düzelme kaydedildi. Resim 1'de iki vakanın (1 ve 3 no'lu vakalar) hastaneye yatışta, SK uygulandığı gün ve taburcu edildiği gün çekilen toraks grafileri görülmektedir. 
      SK tedavisini takiben tüm vakalarda vücut ısısında artış saptandı, ancak oral parasetamol verilerek kontrol altına alındı ve tedavi bitiminde tekrarlamadı. Hastalarda kanama ya da allerjik yan etkiler gelişmedi. SK tedavisi öncesi ve sonrasında koagülasyon parametreleri normal sınırlarda seyretti. 

      TARTIŞMA 
      Çocuklarda toraks ampiyemi tedavisinde güçlükler yaşanabilen bir hastalık olmaya devam etmektedir. Hastalığın ikinci evresinde (fibrinopürülan evre) fibrin birikintileri nedeniyle tüp drenajında sorunlar yaşanabilmektedir. Tedavi edilemediği takdirde hastalık fibroblastların çoğalarak fibröz membranlar oluşumu ile karakterize üçüncü evreye (organizasyon evresi) ilerlemekte ve morbidite ve mortalitesi daha yüksek olan cerrahi tedavi yöntemleri kaçınılmaz hale gelmektedir. 
      Tillett ve ark.'ları (12) uzun yıllar önce ampiyemli hastalarda plevral lokülasyonu elimine etmek için konservatif tedaviye ek olarak fibrinolitik etkinliği olan SK'ın intraplevral kullanımını önerdiler. İlk uygulamalar cesaretlendirici olmakla birlikte önemli yan etkileri intraplevral SK tedavisinin rutin uygulamaya geçişini sınırlandırmıştı. Pürifiye formlarının geliştirilmesi ile birlikte 1990'lı yıllardan itibaren ampiyem tedavisinde SK tedavi yöntemi tekrar gündeme geldi. Bu sınırlı sayıda kontrollü olmayan çalışmalarda 250,000 ünite SK kullanılmıştı ve sonuçlar yüz güldürücüydü. Tedavi başarısında radyolojik değerlendirmenin yanı sıra drenden gelen sıvı artışı da kriter alındı (48). Sadece Bouros ve ark.'larının (6) yaptığı çalışmada bir hastada ateş gelişmiş, diğer çalışmalarda ise yan etki rapor edilmemiştir. Yine aynı yıllarda diğer bir plasminojen aktivatörü olan ve böbreklerin doğal olarak ürettiği ürokinaz (ÜK) daha az yan etkileri olduğu için tercih edilmeye başlandı (911). SK'dan daha az antijenik olduğundan ÜK'da ateş reaksiyonu daha az gelişmektedir. Diğer yandan fibrin selektif olmadığından her iki ilacda kanama riskini arttırmaktadır. Ancak intraplevral uygulamada her iki ilacında sistemik emilimi çok az olduğundan kanama riski oldukça azdır. Maliyet açısından değerlendirildiğinde ÜK tedavisi SK'a oranla yaklaşık iki misli daha pahalıdır (13). 
      Erişkin hastalarda olumlu sonuçların rapor edilmesini takiben çocuk hastalarda da intraplevral fibrinolitik tedavi seçeneği kullanılmaya başlanmış ancak erişkinlere oranla çocuklarda daha sınırlı sayıda çalışma bildirilmiştir. İlaç tercihi erişkinlerdeki deneyimler dikkate alınarak çocuklarda genellikle UK kullanımı lehine olmuştur. Çocuklarda sınırlı sayıdaki SK uygulamalarında ciddi bir yan etki bildirilmemiştir (1416). UK'ı tercih edenler genellikle erişkinlerdeki deneyimlere atıfta bulunmuştur (1720). 
      Literatürde SK ve ÜK'ın intraplevral fibrinolitik tedavide kullanımını kıyaslayan tek çalışma yine Bouros ve ark.'larınca (21) erişkin hastalarda gerçekleştirilmiştir. Prospektif çift kör randomize olarak yapılan bu çalışmada, her iki ilaç arasında tedavi etkinliği ve hastanede kalış süresi bakımından anlamlı farklılık saptanmamış sadece SK grubunda ateş daha sık (% 28) meydana gelmiştir. Başka bir yan etki bildirilmemiştir. ÜK'ın daha pahalı ve aynı etkinlikte olmasından dolayı SK'ın ilk tercih olarak kullanılması önerilmektedir (13). 
      Toraks ampiyemi tanılı 9 çocuktan, intravenöz antibiyotik ve kapalı tüp drenajına yanıt alınamayan ve SK uyguladığımız 4 vakanın hepsi tedaviyi iyi tolere etti. Hastaların hepsinde uygulama süresince ateş gözlenmesine karşın parasetamolle kontrol altına alınarak tedaviye devam edildi. SK verilen çocukların hiçbirinde yan etki olarak kanama, göğüs ağrısı, hipertansiyon, sistemik toksik reaksiyonlar gelişmedi. 
      SK'ın yaygın olarak kullanılan dozu 250,000 ünite olmakla birlikte, drene edilen sıvının miktarı kriter alındığı için uygulama süresinde farklılıklar bulunmaktadır (13). Literatürdeki diğer çalışmaları da dikkate alarak uygulama süresini 3 gün olarak belirledik (3,4). SK uygulanan tüm çocuklarda literatürle uyumlu olarak (13,14) interkostal tüpten drene edilen sıvıda ilk 24 saat içinde belirgin artış gözlendi (Şekil 1). SK başlanmasından itibaren ilk 72 saatte klinik ve laboratuar bulgularda da belirgin düzelme kaydedildi. Hastalarımızın hiçbiri cerrahi tedaviye sevk edilmedi. Bununla birlikte, ne bu çalışmaya ne de literatürdeki vaka serilerine bakarak toraks ampiyemli ve konservatif tedavilere yanıtsız çocuklarda SK uygulamasının cerrahi tedavi gereksinimini ya da hastanede kalış süresini azalttığını söylemek mümkün değildir. 
      Sonuç olarak; intraplevral fibrinolitik tedavi sanıldığı kadar tehlikeli değildir. Konservatif tedaviye yanıtsız vakalarda uygulanmasının uygun olacağını ve tedavi etkinliğinin çocuk hastalarda saptanması için kontrollü çalışmalara gerek olduğunu düşünüldü. 

      KAYNAKLAR 
      1. Miller MA, BenAmi T, Daum RS. Bacterial pneumonia in neonates and older children. In: Taussing LM, Landau LI, (eds). Pediatric Respiratory Medicine. St Louis, USA: Mosby, 1999: 595665. 
      2. Winterbauer RH. Nonmalignant pleural effusions. In: Fishman AP, (ed). Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 3rd eds. New York: McGrawHill, 1998: 141127. 
      3. Wait MA, Sharma S, Hohn J, Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997; 111: 154851. 
      4. Chin NK, Lim TK. Controlled trial of intrapleural streptokinase in the treatment of pleural empyema and complicated parapneumonic effusions. Chest 1997; 111: 2759. 
      5. Henke CA, Leatherman JW. Intrapleurally administered streptokinase in the treatment of acute loculated nonpurulent parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 6804. 
      6. Bouros D, Schiza S, Panagou P, Drositis J, Siafakas N. Role of streptokinase in the treatment of acute loculated parapneumonic pleural effusions and empyema. Thorax 1994; 49: 8525. 
      7. Davies RJO, Traill ZC, Gleeson FV. Randomized controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997; 52: 41621. 
      8. Taylor RFH, Rubens MB, Pearson MC, Barnes NC. Intrapleural streptokinase in the management of empyema. Thorax 1994; 49: 8569. 
      9. Pollak JS, Passik CS. Intrapleural urokinase in the treatment of loculated pleural effusions. Chest 1994; 105: 86373. 
      10. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, Chambers JA. Treatment of complicated pleural fluid collections with imageguided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995; 108: 125259. 
      11. Park CS, Chung WM, Lim MK, Cho CH, Suh CH, Chung WK. Transcatheter instillation of urokinase into loculated pleural effusion: Analysis of treatment effect. AJR 1996; 167: 64952. 
      12. Light RW. Pleural diseases. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995 
      13. Barletta JF. Streptokinase and urokinase for the treatment of pleural effusions and empyemas. Ann Pharmacother 1999; 33:4958. 
      14. Rosen H, Nadkarni V, Theroux M, Padman R, Klein J. Intrapleural streptokinase as adjunctive treatment for persistent empyema in pediatric patients. Chest 1993; 103: 11903. 
      15. Kılıç N, Çelebi S, Gürpınar A, et al. Management of thoracic empyema in children. Pediatr Surg Int 2002; 18: 213. 
      16. Hoff SJ, Neblett III WWW, Heller RM, et al. Postpneumonic empyema in childhood: Selecting appropriate therapy. J Pediatr Surg 1989; 24: 65964. 
      17. Handman HP, Reuman PD. The use of urokinase for loculated thoracic empyema in children: A case report and review of the literature. Ped Infect Dis J 1993; 12: 9589. 
      18. Stringel G, Hartman AR. Intrapleural instillation of urokinase in the treatment of loculated pleural effusion in children. J Pediatr Surg 1994; 29: 153940. 
      19. Kornecki A, Sivan Y. Treatment of loculated pleural effusions with intrapleural urokinase in children. J Pediatr Surg 1997; 32: 14735. 
      20. Krishman S, Amin N, Dozor AJ, Stringel G. Urokinase in the management of complicated parapneumonic effusions in children. Chest 1997; 112: 157983. 
      21. Bouros D, Schiza S, Patswourakis G, Chalkiadakis G, Panagou P, Siafakas NM. Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusions: A prospective, doubleblind study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 2915.

 

Akut İmmun Trombositopenik Purpurda Uygulanan Farklı Tedavilerin Etkinlik ve Giderleri Açısından Karşılaştırılması, 3(4):272-276
Yaşar DOĞAN, Saadet AKARSU, Erdal YILMAZ, Mehmet TURGUT, M. Kaya GÜRGÖZE, Mehmet KILIÇ, A. Denizmen AYGÜN
ÖZET
      Akut İmmun Trombositopenik Purpurada Uygulanan Farklı Tedavilerin Etkinlik ve Giderleri Açısından Karşılaştırılması 
      Amaç: Akut immun trombositopenik purpura (İTP) tedavisinde uygulanan oral mega doz metilprednisolon (OMDMP) ile intravenöz immunoglobülin (İVİG)'nin tedavi etkinliği ve giderleri yönünden sonuçlarının karşılaştırması. 
      Gereç ve Yöntem: Akut İTP tanısı alan yaşları 3-16 yıl arasında değişen 39'u erkek, 35'i kız 74 vakadan 40'ına OMDMP, 28'ine İVİG ve 6 vakaya da OMDMP ile birlikte İVİG uygulandı. Tedavinin 48. saatinde ve 7. günün sonunda hastaların trombosit sayılarına bakıldı ve hastalar bir yıl süre ile izlendi. 
      Bulgular: Tedavi başladıktan 48 saat sonra OMDMP alan grupta ortalama trombosit sayısı 133,000/mm3, İVİG alan grupta ortalama trombosit sayısı 139,000/mm3 ve kombine tedavi alan grupta ise ortalama trombosit sayısı 129,000/mm3 saptandı. Tedaviden sonra OMDMP alanların ikisinde, sadece İVİG alanların ikisinde ve kombine tedavi alanların ise birinde olmak üzere beş hastada kronik İTP gelişti. Hastalara akut dönemde uygulanan tedavi gideri İVİG alan grupta 20 dolar/kg iken, OMDMP alan grupta ise tedavi maliyeti 0.6 dolar/kg olarak hesaplandı. 
      Sonuç: Tedavi gideri çok yüksek olan İVİG kullanımının akut ITP tedavisinde belirgin bir üstünlüğünün olmadığı ve tedavi verilmesi gerekli olan vakalarda OMDMP tedavisinin de yeterli düzeyde etkin olduğu gözlendi, ayrıca her iki ilacın birlikte kullanımının trombosit sayısını artırması bakımından ek katkı sağlamadığı saptandı. 
      Anahtar kelimeler: Çocuk, immun trombositopenik purpura, intravenöz immunoglobülin, oral mega doz metilprednisolon

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      İmmün trombositopenik purpura (İTP), plazmada antitrombosit antikorlara bağlı artmış trombosit yıkımı ile karekterize, kemik iliğinde artmış veya normal sayıda megakaryositlerin bulunduğu ve çocuklarda hemorajik diyatezin en sık neden olduğu bir hastalıktır. Trombositopeniye bağlı peteşi, purpura, ekimoz ve burun kanaması sık görülen belirtilerdendir. Nadiren hematüri ve gastrointestinal kanamalar görülebilir (1, 2). Vakaların yaklaşık % 90'ı akut seyirlidir. Bunların çoğunluğu tedavi edilmese de altı ay içinde kendini sınırlar. Bu nedenle akut vakalara tedavi uygulanıp uygulanmaması halen tartışmalıdır. Trombosit sayısı 20,000/mm3 ve altında ise; uzun süren epistaksis, menoraji, hematüri, gastrointestinal kanamalar ve santral sinir sistemi kanaması olasılığı yüksek vakalarda tedaviye hemen başlanması gerektiği ileri sürülmektedir (1,3). Akut İTP tedavisinde kullanılan kortikosteroidler trombosit sayısında tedavi almayanlara göre daha hızlı yükselmeye neden oldukları bilinmektedir (4,5). Ancak akut İTP tedavisinde, klasik dozda steroid kullanımının trombosit sayısını hızla yükseltmediği ve tedavinin kesilmesinden sonra yüksek oranda relaps geliştiği görülmektedir (6,7). Son yıllarda tedavinin ilk 48 saati içinde trombosit sayısında hızlı artış yapması nedeni ile yüksek doz intravenöz immunoglobülin (İVİG) ve mega doz steroid kullanımı gündemdedir (1,810). Müköz membranlarda ciddi şekilde kanaması olanlara (menorajisi olan vakalar), aşırı peteşi, purpura ve ekimozu olanlara, internal, özellikle de hayatı tehdit edici intrakraniyal hemorajinin semptom ve/veya işaretlerinin olduğu düşünülen vakalara İVİG ve steroid tedavisi kombine olarak kullanılabilmektedir (11). 
      Bu çalışma ile tedavi giderlerinde belirgin farklılığa neden olan İVİG ve oral mega doz metilprednisolonun (OMDMP), akut İTP tedavisindeki etkinliği ve tedavi giderlerinin karşılaştırılması amaçlandı. 

      GEREÇ ve YÖNTEM 
      Çalışmaya Haziran 1997Şubat 2001 tarihleri arasında Fırat Tıp Merkezi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği'ne akut İTP tanısı ile yatırılan 74 hastadan trombosit sayıları 50,000/mm3 altında olan, yaşları 316 yıl arasında değişen (ort: 7±0.6 yıl) 39'si erkek (% 52.7), 35'i kız (% 47.3) toplam 74 vaka alındı. 
      Vakalarda İTP tanısı; fizik muayenelerinde hepatosplenomegali ve lenfadenopati olmayan hastalarda trombosit sayımının 100,000/mm3 altında olması, kemik iliğinde malign hücre infiltrasyonu ve blastik aktivitenin olmaması, artmış veya normal sayıda megakaryosit bulunması, direkt Coombs testinin negatif olması ve kollagen doku hastalıkları ve trombositopeni yapabilecek diğer hastalıkların bulunmaması ile konuldu (12). Tüm vakalara tedavi başlanmadan önce, tam kan sayımı, periferik yayma, tam idrar tetkiki, direkt Coombs testi ve kemik iliği incelemesi yapıldı. Kırk hastadan oluşan birinci gruba OMDMP (üç gün 30 mg/kg/gün, dört gün 20 mg/kg/gün), 28 hastadan oluşan ikinci gruba İVİG (400 mg/kg/gün'den beş gün), altı vakaya ise OMDMP ile İVİG birlikte verildi. Kombine tedavi müköz membranlardan ciddi kanaması olan ve aşırı peteşi, purpura, ekimozu ile birlikte hematemez ve melenası olan sınırlı sayıdaki vaka grubuna literatür bilgileri doğrultusunda başlandı (11). Tüm vakalar tedavi sonrası 48. saatte ve tedavi tamamlandıktan sonra ortalama yedinci günde tam kan sayımı ve periferik yayma yapılarak incelendi. Hastalar taburcu edildikten sonra belli aralıklarla bir yıl süre ile izleme alındı. 
      Sonuçlar istatistiksel olarak SPSS (paket 10.0) programındaki MannWhitneyU testi ile değerlendirildi. 

      BULGULAR 
      Yaş ortalaması erkeklerde (7±0.7 yıl), kızlarda (8±0.2 yıl) ve genel ortalama ise (7±0.6 yıl) olarak bulundu. Üst solunum yolu infeksiyonu nedeni ile antibiyotik tedavisi alan dokuz vaka dışında vakaların hiç birinde son iki haftada ilaç alma öyküsü yoktu. Yirmi üç vakada son iki hafta içerisinde geçirilmiş üst solunum yolu infeksiyonu öyküsü mevcuttu. Vakaların 57'si (% 77.02) ilkbahar ve yaz aylarında kliniğe baş vurmuştu. Hastaların kliniğe başvurdukları andaki bulunan fizik muayene bulguları Tablo 1'de verildi. 
      Oral mega doz metilprednisolon alan grupta tedavinin 48. saatinde ortalama trombosit sayısı 133,000/mm3 olarak bulundu. Bu hastaların % 62.5'inde trombosit sayısı 50,000/mm3 üzerinde tespit edildi. İVİG alan grupta ortalama trombosit sayısı 139,000/mm3 ve hastaların % 71.4'ünde trombosit sayısı 50,000/mm3 üzerinde bulundu. Kombine tedavi alan grupta ise ortalama trombosit sayısı 129,000/mm3 ve hastaların % 66.6'sında trombosit sayısı 50,000/mm3 üzerinde bulundu. Tedavinin yedinci gününde sadece İVİG ya da OMDMP alan hastaların tümünde trombosit sayısı 150,000/mm3 üzerinde idi. Kombine tedavi alan altı hastanın biri tedaviye yanıtsız ve tedavi sonrası trombosit sayısı 78,000/mm3 idi. Tedavi sonrası OMDMP alanların 5'inde, İVİG alanların 4'ünde, OMDMP ile birlikte İVİG alanların ise birinde relaps gelişti. Relaps gelişen vakaların tümüne klasik doz (2 mg/kg/gün) prednisolon verildi. Bir yıllık izlem esnasında başlangıçta OMDMP alanların ikisinde, sadece İVİG alanların ikisinde ve kombine tedavi alanların ise birinde olmak üzere beş hastada kronik İTP gelişti (Tablo 2). Bu vakaların ikisi splenektomi yapıldıktan sonra remisyona girdi, diğer üç vaka ise halen klinik izlem altındadır. Hastalara akut dönemde uygulanan tedavi gideri İVİG alan grupta 20 dolar/kg iken, OMDMP alan grupta ise tedavi maliyeti 0.6 dolar/kg olarak hesaplandı. Uzun süreli steroid kullanımına bağlı gelişen büyümede duraklama, osteoporoz, pseudotümör serebri, katarakt, hipertansiyon, sıvı retansiyonu, psikoz, cushingoid yüz görünümü ve İVİG kullanımına bağlı olarak gelişen baş ağrısı, kusma, aseptik menenjit, ateş, hemolitik anemi (1) hastalarımızın hiç birinde gözlenmedi. 

      TARTIŞMA 
      Akut İTP çocukluk çağında en sık 24 yaş arasında görülür ve erişkinlerin aksine çocukluk yaş grubunda her iki cinste eşit oranda görülür (1). Bizim çalışmamızda vakaların yaş ortalaması 7±0.6 yıl, cinsiyetlerine bakıldığında % 52.7'si erkek, % 47.3'ü kız olarak saptandı. 
      Hastalığın başlangıcından 13 hafta önce geçirilmiş viral infeksiyon veya immunizasyon öyküsü bulunur (1,13). Bizim çalışmamızda 23 vakada geçirilmiş üst solunum yolu öyküsü mevcuttu, ayrıca bu vakaların dokuzu döküntüler başlamadan önce ÜSYE nedeni ile antibiyotik kullanmışlardı. 
      Akut İTP'li vakaların tümünde başlangıçta peteşi ve purpura bildirilirken, % 20 vakada burun ve ağız içinde kanama, daha nadir olarak gastrointestinal kanama ve hematüri görülürken, en ciddi komplikasyon olan intrakranial kanama vakaların % 0.5 ile % 1.5'i arasında görülmektedir (1,13). Hastalarda trombositopeni dışında, uzun süren epistaksis, hematüri ve gastrointestinal kanama olmadıkça beyaz küre ve kırmızı küre sayıları normaldir. Kemik iliğinde ise normal veya artmış megakaryositler görülebilir (13,14). Vakalarımızın hiç birinde intrakranial kanama gözlenmezken diğer bulgular literatür ile uyumlu idi. Oniki hastada uzun süren burun kanaması, hematemez, melena ve menoraji nedeni ile hemoglobin seviyesi 10 gr/dL'nin altında bulundu. 
      Çocukluk yaş grubundaki İTP'lı vakaların yaklaşık % 60'ı tedavi edilse de edilmese de ilk altı ay içinde tamamen iyileşir. Bu nedenle akut İTP'de tedavi uygulanıp uygulanmaması konusunda önemli görüş ayrılıkları vardır. Tedavinin uzun süren epistaksis, menoraji, hematüri ve gastrointestinal sistem kanamalarında kan kaybı riskini azaltmak amacıyla, trombosit sayısı ne olursa olsun verilmesi gerektiği, vakaların % 1'inden daha azında intrakranial kanama riski nedeni ile trombosit sayısı 20,000/mm3 altında olanlarda yakınmaların derecesi ne olursa olsun tedavi başlanması gerektiği konusunda görüş birliği vardır (1,3,11,15). 
      İTP'nin tedavisinde steroid ve İVİG kullanılmaktadır. Bu tedavilerin birbirlerine üstünlüğü gösterilmemiştir (3,16). İTP tedavisinde tedavi yönteminin intrakraniyal kanamayı azaltıp azaltmadığını göstermek için yapılacak bir çalışmada istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde etmek için 14,000 vakanın incelenmesi gerekmektedir (17). Rosthoj ve ark.'ları (9). İVİG (1 gr/kg/gün, total 2 g) ve i.v mega doz metilprednizolon (30 mg/kg) verdikleri iki İTP'lı hasta grubunda ilk 72 saatte İVİG alan grupta ortalama trombosit sayısını 188,000/mm3 ve hastaların % 91'inde trombosit sayısını 50,000/mm2 üzerinde, steroid alan grupta ise ortalama trombosit sayısını 77,000/mm2 ve hastaların % 50'sinde trombosit sayısı 50,000/mm3'ün üzerinde bulmuşlardır. İVİG alan grupta relaps oranı % 26 iken, steroid alan grupta relaps oranını % 40 olarak gözlemişlerdir. İstatistiksel çalışmada erken dönemde trombosit sayısını arttırması bakımından İVİG daha üstün görülmüş, relaps açısından fark görülmediği belirtilmiştir. 
      Gereige ve ark.'ları (10) 148 İTP'li hastayı üç grupta incelemişler ve burada hastalardan bir grubuna İVİG, bir grubuna yüksek doz metilprednisolon (YDMP) ve bir grubunada hem İVİG hemde YDMP vermişler. İlk 24 saat içinde kombine tedavi yöntemi tek başına İVİG veya YDMP'na göre daha üstün görmüşler ve ilk 24 saat içinde trombosit sayısındaki artışa göre en az etkili olan tedavi yönteminin İVİG olduğu belirtilmiştir. 
      Yine yapılan bir çalışmada akut İTP'li dört ayrı hasta grubundan, ilk iki gruba farklı dozlarda İVİG (1 gr/kg/günden iki gün ve 0.8 gr/kg/tek doz), bir gruba oral yüksek doz prednizolon ve bir gruba İV antiD verilmiş ilk 72 saat içinde trombosit sayısını artırması bakımından İVİG verilen grupların en iyi ve en erken yanıt verdiğini gözlemişler (18). 
      Özsoylu ve ark.'ları (19) OMDMP ile İVİG verdikleri hasta gruplarında ilk 72 saatteki trombosit artış hızları (150,000/mm2 ve üzeri) arasında anlamlı farklılık bulmamışlar ve OMDMP'nun erken dönemde trombosit sayısını arttırması açısından kullanılabileceğini belirtmişlerdir. 
      Blanchette ve ark.'ları (20) akut İTP'li vakalarda İVİG ve oral prednizon verdikleri iki grup ile, tedavi vermedikleri grubu karşılaştırdıklarında tedavi alan grupta trombosit artışı belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur. İVİG alan gruptaki trombosit sayısının 50,000/mm3 üzerinde olan hasta sayısı prednizon alan ve tedavi almayan grupla karşılaştırıldığında daha yüksek oranda bulunmuştur. 
      Alp ve ark.'ları (21) yüksek doz metil prednizolon ve farklı dozlarda İVİG verdikleri hasta gruplarında en etkin tedavi yöntemi olarak yüksek doz metil prednisolon olarak saptamışlar, ayrıca yüksek dozda İVİG verilmesinin tedavide başarıyı arttırmadığı sonucuna varmışlardır. 
      Bizim çalışmamızda da OMDMP alanlarda % 88.5, İVİG tedavisi alanlarda % 85.7, OMDMP ve İVİG tedavisini kombine alan grupta ise % 66.6 oranında tam remisyon görülmüştür. Erken dönemde trombosit sayısını arttırması bakımından ve remisyon açısından bakıldığında OMDMP ile İVİG tedavi grupları arasında istatistiksel fark bulunamamıştır, kombine tedavi verilen gruptaki vaka sayısının azlığı nedeni ile istatistiksel karşılaştırma yapılmamıştır. 
      Kronikleşme oranı farklı çalışmalarda % 11 (22) ile % 34 (23) oranında bildirilmiştir. Bizim çalışmamızdaki kronikleşme oranı % 6.75 idi. 
      Sonuç olarak, İVİG ve steroid tedavisi arasındaki fiyat farkı oldukça belirgin olup, İVİG uygulamasında yaklaşık 33 kat fiyat farkı bulunmuştur. Literatür bilgileri ışığında çalışmamızı değerlendirdiğimizde İVİG kullanımının akut ITP tedavisinde belirgin bir üstünlüğünün olmadığı gözlenmiş ve tedavi verilmesi gerekli olan vakalarda OMDMP tedavisinin yeterli düzeyde etkin olduğu görülmüştür. Ayrıca kombine tedavinin trombosit sayısını hızlı ve yeterli düzeyde artırmada ek bir katkısının olmadığı, daha kapsamlı bilgilere ulaşabilmek için vaka sayılarını artıran yeni çalışmaların yapılması gerektiği kanaatine varılmıştır. 

      KAYNAKLAR 
      1. Beardsley DS, Nathan DG. Platelet abnormalities in infancy and childhood. In:Nathan DG, Orkin SH, (eds). Hematology of Infancy and Childhood, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998; 157485. 
      2. Beardsley DS, Spiegel JE, Jacobs MM, Handin RI, Luz SE. Platelet membran glycoprotein IIIa contains target antigens that binds antiplatelet antibodies in immune thrombocytopenias. J Clin Invest 1984; 74:17017. 
      3. Olcay L, Yetkin S. Trombositopeniler. Katkı Pediatri Dergisi. 1995; 16:80122. 
      4. Sartorius JA. Steroid treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in children: preliminary results of a randomisedcooperative study. Am J Pediatr Hematol/Oncol 1984; 6:1659. 
      5. Buchanan GR, Holtkamp CA. Prednisone therapy for children with newly diagnosed idiophatic thrombocytopenic purpura. Am J Pediatr Hematol/Oncol 1984; 35561. 
      6. Şahin F, Şaylı T, Kara A, Dallar Y, Evis B. Prednisolon tedavisi verilen ve verilmeyen akut idiopatik trombositopenik purpuralı çocukların değerlendirilmesi. T Klin Pediatri 1995; 4:47. 
      7. Imbach P, Wagner HP, Berchtold W. Intravenous immunoglobulin versus oral corticosteroids in acute immune thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1985; 2:4648. 
      8. Özsoylu Ş, Ertürk G. Oral megadose methyl prednisolone for childhood acute idiopathic thrombocytopenic purpura (letter). Blood 1991; 77:8, 1856. 
      9. Rosthoj S, Nielsen S, Pedersen FK. Randomized trial comparing intravenous immunoglobulin with methylprednisolone pulse therapy in acute idiopathic thrombocytopenic purpura. Danish I.T.P. Study Group. Acta Paediatr 1996; 85:9105. 
      10. Gereige RS, Barrios NJ. Treatment of childhood acute immune thrombocytopenic purpura with highdose methylprednisolone, intravenous immunoglobulin, or the combination of both. P R Health Sci J 2000; 19:158. 
      11. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3nd ed. Churchill Livingstone, 1999. 
      12. Imbach P, Blanchette VS, Nugent D, Kühne T. Immune thrombocytopenic purpura: immediate and longterm effects of intravenous immunoglobulin. In: Kazatchkine M.D, Morell A, (eds). Intravenous Immunoglobulin Research and Therapy. Interlaken: Parthenon Publishing, 1996; 13541. 
      13. Bithell TC. Thrombocytopenia causes by immunologic platelet destruction: Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), DrugInduced thrombocytopenia, and miscallaneous forms. In: Lee GR, Bithell TC, Foerster S, Athens JW, Lukens JN, (eds). Wintrobe's Clinical Heamatology. 9th ed. London: Lea&Febiger, 1993; 132955. 
      14. Montgomery RR, Scott JP. Hemorrhagic and thrombotic diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; 150425. 
      15. Lilleyman JS. Intracranial haemorrage in idiopathic thrombocytopenic purpura. Arch Dis Child 1994; 71:2513. 
      16. Buchanan GR, de Alarcon PA, Feig SA, et al. Acute idiopathic thrombocytopenic purpuramanagement in childhood (letter). Blood 1997; 89:14646. 
      17. Krivit W, Tate D, White J, Robison L. Idiopathic thrombocytopenic purpura and intracranial hemorrhage. Pediatrics 1981; 67:5701. 
      18. Blanchette V, Imbach P, Andrew M, et al. Randomised trial of intravenous immunoglobulin G, intravenous antiD, and oral prednisone in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. Lancet 1995; 346:13635. 
      19. Özsoylu S, Şaylı TR, Öztürk G. Oral megadose methylprednisolone versus intravenous immunoglobulin for acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatr Hematol/Oncol 1993; 10:31721. 
      20. Blanchette VS, Luke B, Andrew M, et al. A prospective, randomized trial of highdose intravenous immune globulin G therapy, oral prednisone therapy, and no therapy in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. J Pediatr 1995; 126:1567. 
      21. Alp H, Cebeci H, Orbak Z, Özkan B, Döneray H, Karakelleoğlu C. Akut İmmün Trombositopenik Purpura'lı Çocuklarda yüksek doz metil prednisolon ve farklı doz intravenöz immünglobülin tedavilerinin değerlendirilmesi. 43. Milli Pediatri Kongresi Seçilmiş Bildiri Özetleri Ankara, 2023 Eylül 1999; 10. 
      22. Lusher JM, Enami A. Idiopathic thrombocytopenic purpura in children. Am J Pediatr Hematol Oncol 1984; 6:14952. 
      23. Dallar Y, Yıldırmak Y, Tanyer G, Evis B. Son 10 yılda takip edilen idiopatik trombositopenik purpuralı çocuk olguların değerlendirilmesi. T Klin Pediatri 1993; 2:1837.

 

Çocuklarda Leptospiroz: Onüç Vaka Sunumu, 3(4):277-280
Ayşe PALANDUZ, Leyla TELHAN, Müjde ARAPOĞLU, Erdal POLAT, Yıldız YILDIRMAK, Nihal MEMİOĞLU, Nimet KAYAALP
ÖZET
       Çocuklarda Leptospiroz: Onüç Vaka Sunumu 
      Leptospiroz infekte hayvanlar veya vücut sıvılarıyla temas yoluyla insanlara bulaşan bir hastalıktır. Olası bir epidemiyi işaret edebilmesi açısından son 6 ayda kliniği-mizde tanı konan 13 vaka sunulmaktadır. 
      Yaşları 3 ile 13.5 arasında değişen 8'i kız 13 hasta leptospiroz tanısı ile takip edildi. Başvuru yakınmaları 9 vakada ateş, 8 vakada eklem ağrısı, 5 vakada kas ağrıları, 5 vakada solukluk, 4 vakada karın ağrısı, 2 vakada sarılık ve 2 olguda baş ağrısıydı. 7 vakada splenomegali, 5 vakada hepatomegali, 5 vakada artrit saptandı. Ortalama lökosit sayısı 8120/mm3, hemoglobin 10 g/dL, eritrosit sedimentasyon hızı 63.8 mm/saat, SGOT 177.5 U/L, SGPT 253.4 U/L idi. Hastaların hepsinde kanda direkt inceleme ile karanlık sahada Leptospira görüldü, bir hasta dışında idrarlarında yapılan karanlık saha mikroskopisi negatif sonuç verdi. 11 vakada lateks agglutinasyon testi pozitifti ve 11 vakanın kan kültürlerinde Leptospira üredi. Tanı kesinleşince penisilin kristalize (300 000 U/kg/gün, 6 dozda IV) başlandı. Ateşleri düşmeyen iki hastada doksisiklin tedavisine yanıt alındı. 
      Sonuç olarak çocuklarda ateş, hepatosplenomegali veya artrit etiyolojisini araştırırken leptospirozun akılda tutulması ve tanıya yönelik incelemelerin yapılmasının uygun olduğu vurgulandı. 
      Anahtar kelimeler: Ateş, artrit, hepatosplenomegali, leptospiroz

 

TÜM METİN

  GİRİŞ 
      Leptospira infeksiyonları serokonversiyonla saptanan subklinik bir hastalıktan iyi tanımlanmış iki klinik sendroma kadar değişen bir spektruma sahiptir. Bu iki klinik sendromdan sık görüleni (% 90) kendini sınırlayabilen sistemik hastalık (iktersiz leptospiroz); diğeri ise karaciğer, böbrek yetersizliği, pnömoni ve kanama diyatezi ile seyreden, fatal olabilen hastalıktır (Weil hastalığı). Belirli serovarlar ağır hastalıkla ilişkili bulunmuşsa da ağır klinik tablonun nedenleri tam olarak aydınlatılamamıştır (1). Bu durumun humoral bağışıklık yanıtıyla ilgili olabileceği düşünülmektedir (2). Tedavide intravenöz penisilin önerilir. 
      Leptospiroz ancak özel olarak arandığında tanı konulabilen bir hastalıktır. İktersiz leptospiroz vakalarına klinik bulgularla tanı koyabilmek mümkün değildir. Leptospiroz tanısını koyabilmek için ayırıcı tanıda hastalığı akla getirmek ve özel testleri yaptırmak gereklidir. 
      Tokat'ta oturan bir hastanın, ailesinden birkaç kişinin Leptospiroz nedeniyle ölmesi üzerine hastanemize başvurmasından sonra ateş etiyolojisini araştırdığımız vakalarda Leptospira da aranmaya başlandı. Böylece arka arkaya leptospiroz vakaları saptanınca bu konuya dikkat çekmek üzere deneyimlerimizin paylaşılması amaçlandı. 

      VAKALAR 
      Vakalarımızın 8'i kız 5'i erkekti. Yaş ortalaması 7.3±3.6 (313.5 yaş) idi. 
      Son 6 ayda yaşadıkları yer bir vakada Adapazarı, diğerlerinde ise İstanbul'du. İstanbul'da yaşayanlar Yeniköy, Çağlayan, Fatih, Gaziosmanpaşa, Sultançiftliği, Alibeyköy, Kasımpaşa, Halkalı, Yenibosna, Bakırköy, Bağcılar ve Bahçelievler'de oturuyorlardı. 
      13 vakadan 9'unda geliş yakınması ateşti. Ateş 10 günden daha uzun sürmüştü. Ateşi olmayan 4 vakadan ikisinde artralji, birinde kas ağrısı, diğerinde sarılık ön plandaydı. 
      8 vakada artralji, 5 vakada kas ağrıları, 5 vakada solukluk, 4 vakada karın ağrısı, 2 vakada sarılık ve 2 vakada baş ağrısı vardı. 
      Fizik muayenede 7 vakada splenomegali, 5 vakada hepatomegali, 4 vakada artrit saptandı (Tablo 1). 
      Vakaların laboratuar bulguları Tablo 1'de görülmektedir. Bu hastaların tamamında ateş etiyolojisini araştırmak üzere yapılan testler şunlardı: Tam kan sayımı, periferik yayma değerlendirilmesi, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), biyokimyasal incelemeler, CRP, kan kültürü, tam idrar tahlili (TİT), idrar kültürü, PPD, akciğer grafisi, Gruber Widal, Wright, Monotest, EBV VCA IGM ve IgG. Artriti olan vakalarda iskelet grafileri çekildi, bazılarında eklem sıvısı aspirasyonu yapıldı. Hepatomegali ve/veya splenomegalisi olan vakalarda kemik iliği aspirasyonu yapıldı. Kalaazar yönünden de incelendi. Bütün bu incelemelerle ateşe veya diğer klinik bulgulara neden olabilecek başka bir hastalık saptanamadı. 
      Hastaların kan ve idrar örneklerinde karanlık sahada leptospira arandı. Kan ve idrar örnekleri EMJH, Fletcher ve BSK besi yerlerine ekildi, ayrıca serumda lateks aglütinasyon testi yapıldı. Bu vakaların serum örneklerine Ankara Etlik Merkez Veteriner Kontrol ve Araştırma Enstitüsünde mikroskobik aglütinasyon testi (MAT) uygulandı. Vakaların hepsinde kanda direkt inceleme ile karanlık sahada Leptospira görüldü, bir hasta dışında idrarlarında yapılan karanlık saha mikroskopisi negatif sonuç verdi. 11 vakada lateks agglutinasyon testi pozitifti ve 11 vakanın kan kültürlerinde Leptospira üredi. MAT yöntemi ile bu suşların L. australis serotip bratislava olduğu belirlendi. 
      Tanı konulunca penisilin kristalize (300,000 Ü/kg/gün, 6 dozda İV) başlandı. İki hastada ateş düşmeyince 5. günden itibaren doksisiklin tedavisine geçildi (4 mg/kg/gün, 2 dozda PO) ve bu tedaviye yanıt alındı. 

      TARTIŞMA 
      Ülkemizde leptospiroz ile ilgili fazla sayıda yayın yoktur. Ulaşabildiğimiz ilk literatür klinik bulgulara dayalı bir vaka sunumudur (3). Hayvan deneyi ve kültür yöntemiyle izolasyon ise Şerif (4) tarafından yapılmıştır. Plevnelioğlu (5) çamur humması veya Leptospirosis grippotyphosa adıyla bildirmiştir. Unat ve Gürtürk (6) 1954 yılında bir köpekten L. canicola'yı izole etmişlerdir. Aynı yıl lağım suyuna daldırdıkları bir kobayda da L. icterohaemorrhagiae izole edilmiştir (7). 1955'te ise serum örneklerinde Icterohaemorrhagiae (4/100), Grippotyphosa (4/100) ve Bovis (1/100) suşlarına karşı aglütinasyon saptanmıştır (8). Şencan ve ark.'larının (9) Samsun bölgesinde yaptıkları bir çalışmada mesleki veya rekreasyonel aktiviteleri nedeniyle riskli kabul edilen 12 yaş üzeri 279 kişinin serumlarından 12'sinde (% 4.3) MAT ile antileptospiral antikorları pozitif bulmuşlardır. Kontrol grubu olarak leptospirosis için risk faktörü taşımayan 200 kişiden ise yalnızca 1'inde (% 0.5) pozitif sonuç elde etmişlerdir (9). Aynı araştırmacıların bir başka serisinde etken kültürde izole edilememiş ancak karanlık alan mikroskopisi ile idrar örneklerinin % 45.8'inde, plazma örneklerinin ise % 70.8'inde spiral bakteriler görülmüştür. Bu hastaların % 95.8'inde ELISA IgM pozitif bulunmuş, MAT pozitiflik oranı ise % 62.5 olarak bildirilmiştir (10). Özdemir ve Erol (11) leptospirozis ön tanısı ile izlenen 150 hastanın 37'sinde (% 25) MAT yöntemi ile pozitif sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Burada aglütinayon saptanan serovarlar Icterohaemorrhagiae (12 vaka), Patoc (15 vaka), Grippotyphosa (3 vaka) ve Canicola (1 vaka)'dır. 
      Özgül olmayan bulguları nedeniyle sıklıkla leptospiroza yanlış tanı konur. Katz ve ark.'ları (12) laboratuarda doğrulanmış leptospiroz vakalarında en sık görülen semptomların ateş (% 99), miyalji (% 91) ve başağrısı (% 89) olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada karaciğer ve/veya böbrek tutulumuna ait laboratuar bulguları hastaların % 4973'ünde saptanabilmiştir. Bu da özellikle aranmadığında tanının kolayca gözden kaçabileceğini göstermektedir. 
      Ülkemizden yapılan vaka bildirimleri Samsun, İstanbul ve Adana'da yoğunlaşmaktadır. Bunun nedeni bu bölgelerde leptospirozun özellikle araştırılması olabilir. Türkiye'de çocuk vaka bildirimine ise rastlamadık. Ataoğlu ve ark.'ları (13) hepatorenal sendrom tanısıyla izlenen bir hastanın idrarında leptospiranın üretildiğini bildirmişlerdir. Çaşkurlu ve ark.'ları (14) ise İstanbul'da bir derede balık avladıktan sonra klinik bulguları ortaya çıkan bir vakada karanlık saha ve lam aglütinasyon yöntemleriyle leptospiroz tanısı koymuşlardır (14). 
      Samsun'dan bildirilen 12 vakaluk bir seride bütün hastalarda miyalji ve sarılık, 9 hastada ateş, 6'şar hastada kanamalar, hepatosplenomegali ve böbrek fonksiyon bozukluğu saptanmıştır. Bu vakalardan 9'unun kan, 5'inin idrar örneklerinde karanlık sahada leptospiralar görülmüştür. Tanı MAT ve ELISA ile doğrulanmıştır (15). Aynı bölgeden yapılan bir çalışmada 49 leptospirozlu hastanın 43'ünde (% 88) trombositopeni, 11'inde kanama bildirilmiştir (16). Bir başka seride ise 36 vakadan 27'sinde (% 65) akut böbrek yetmezliği geliştiği ve 2 vakanın kaybedildiği rapor edilmiştir (17). 
      Çetin ve ark.'ları (18) 4'ü hepatorenal yetmezlikle kaybedilen 13 vakalarını sunmuşlardır. Bu vakaların hepsinde sarılık, 10'ar vakada ateş ve konjuntival kızarıklık, 9'ar vakada hepatomegali ve splenomegali gözlenmiştir. Bütün vakalarda lökosit, CRP, sedimentasyon, LDH, CPK, transaminaz, bilirübin, üre ve kreatinin artışı ile hipoalbüminemi saptanmıştır. Dokuz vakada lateks aglütinasyon testi, 8 vakada idrar örneğinin karanlık saha mikroskopisi pozitif bulunmuştur. 
      Vakalarımızda başlıca ortak yakınma ateşti ve 10 günden uzun sürmüştü. Fizik muayenede en sık rastlanan bulgu ise splenomegaliydi. Leptospiralar hastalığın ilk haftasında kandan izole edilebilir, daha sonra kültür ve karanlık saha mikroskopisi için uygun örnek idrardır. Vakalarımızda ise hastalık 10 günden uzun sürdüğü halde tanı kan örnekleriyle kondu. Hastalığın muhtemel bulaşma yolu kontamine sulardır. Temiz içme suyu temini bulaşmayı engelleyebilir. Biri dışında vakalarımız en az 6 aydır İstanbul'un farklı bölgelerinde yaşamaktaydılar. Bulaşmanın su yoluyla olabileceğini tahmin etmekteyiz. Yakın çevrede başka hasta olmaması bu düşünceyi zayıflatmakla beraber asemptomatik hastaların bulunabileceği de göz ardı edilmemelidir. Salgın halinde kemoprofilaksi yararlı olabilir. 
      Hastalık tedavi edilmeden de % 90 oranında iyileşir. Hafif hastalıkta doksisiklin önerilir. Ağır hastalıkta ise penisilin tercih edilir (19). İki vakamızda penisilin tedavisi ile düşmeyen ateş doksisikline cevap vermişti. Bu durum suşların penisilin duyarlılıklarındaki farklılıkla açıklanabilir (1). Yaşar ve ark.'ları (20) ateş, kas ağrıları ve sarılık yakınmalarıyla başvuran 3 vakanın ikisinde idrarın karanlık saha incelemesi ile leptospiraların görüldüğünü, penisilin tedavisi uyguladıklarını, bir hastada penisilinden sonra tetrasiklin ile devam ettiklerini bildirmişlerdir (20) Saltoğlu ve ark.'ları (21) ise takip ettikleri 12 leptospiroz vakasına penisilin ve doksisiklin tedavisi uygulamışlardır. 
      Sonuç olarak leptospiroz bildirildiğinden sık görülmesi beklenen bir hastalıktır. Ancak tanı konulabilmesi, hastalığın akılda tutulması ve gerekli incelemeler için uygun örneklerin alınmasıyla mümkündür. 
      KAYNAKLAR 
      1. Tappero JW, Ashford DA, Perkins BA. Leptospira Species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2495501. 
      2. Abdulkader RC, Daher EF, Camargo ED, Spinosa C, da Silva MV. Leptospirosis severity may be associated with the intensity of humoral immune response. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2002; 44:7983. 
      3. Rıza R, Nüzhet A. Weil hastalığı. Sıhhiye Mecmuası 1915; 3:974. 
      4. Şerif H. İstanbul'da görülen Weil hastalığı münasebetiyle. İstanbul Seririyyatı 1921; 5:102107. 
      5. Plevnelioğlu KH. Çamur humması (Leptospirosis gripotyphosa). Askeri Sıhhiye Mecmuası 1946; 75:14. 
      6. Unat EK, Gürtürk S. Türkiye'de Leptospira canicola infeksiyonu. Mikrobiyol Derg 1954; VII:179. 
      7. Unat EK, Gürtürk S. İstanbul'da lağım suyundan tecrit edilen bir Leptospira icterohaemorragiae suşu. Mikrobiol Derg 1954; VII:56. 
      8. Unat EK, Gürtürk S. Leptopiroloji. İÜ Tıp Fakültesi Mecmuası Monografi serisi No: 17, 1955. 
      9. Şencan İ, Leblebicioğlu H, Sünbül M, Esen Ş, Eroğlu C, Günaydin M. Samsun'da insan ve hayvanlarda leptospirosis sıklığı. Flora 1999, 4:5863. 
      10. Şencan İ, Sünbül M, Eroğlu C, Esen Ş, Günaydın Ş, Leblebicioğlu H. Leptospirozisli hastaların klinik ve laboratuar bulgularının değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bült 1998; 32:27383. 
      11. Özdemir V, Erol E. Leptospirosis in Turkey. Vet Rec. 2002; 150:2489. 
      12. Katz AR, Ansdell VE, Effler PV, Middleton CR, Sasaki DM. Assesment of the clinical presentation and teatment of 353 cases of laboratoryconfirmed leptospirosis in Hawaii, 19741998. Clin Infect Dis 2001; 33:183441. 
      13. Ataoğlu HA, Bal Ç, İnal Ö, Keskin N, Anğ Ö. Ölümle sonlanan bir leptospiroz vakasu. İnfeksiyon Dergisi 1995; 9:2212. 
      14. Çaşkurlu H, Öztürk R, Polat E, Bağdatlı Y. Bir leptospiroz vakasu İnfeksiyon Dergisi 1995; 9:223224. 
      15. Leblebicioğlu H, Sencan I, Sünbül M, Altıntop L, Günaydın M. Weil's disease: report of 12 cases. Scand J Infect Dis 1996; 28:6379. 
      16. Turgut M, Sünbül M, Bayırlı D, Bilge A, Leblebicioğlu H, Haznedaroğlu I. Thrombocytopenia complicating the clinical course of leptospiral infection. J Int Med Res 2002; 30:53540. 
      17. Cengiz K, Uahan C, Sünbül M, Leblebicioğlu H, Cuner E. Acute renal failure in leptospirosis in the blacksea region in Turkey. Int Urol Nephrol 2002; 33:1336. 
      18. Çetin BD, Hasman H, Gündüz A, Seber E. On üç leptospiroz olgusunun değerlendirilmesi. KLİMİK Dergisi 2003, 16:9194. 
      19. Watt G, Padre LP, Tuazon ML, et al. Placebocontrolled trial of intravenous penicillin for severe and late leptospirosis. Lancet 1988; 1:4335. 
      20. Yaşar A, Çetin BD, Seber E, Akvardar T. Üç leptospiroz vakasu. Ankem Dergisi 1994; 8:158. 
      21. Saltoğlu N, Aksu HZ, Taşova Y, Arslan A, Canataroğlu A, Dündar IH, Köksal F. Leptospirosis: twelve Turkish patients with the Weil syndrome. Acta Med Okayama. 1997; 51:33942. .

 

Parvovirus İnfeksiyonuna Bağlı Gelişen Aplastik Krizle Gelen Herediter Sferositoz Vakası
M. Zeki YAŞAR, Vildan KOŞAN ÇULHA, Üstün EZER, Figen GÜNİNDİ, H. Tahsin ÇAKIR
ÖZET
       Parvovirus İnfeksiyonuna Bağlı Gelişen Aplastik Krizle Gelen Herediter Sferositoz Vakası 
      Herediter Sferositoz (HS) eritrositlerin membran iskeletindeki ankrin ve spektrindeki defekt sonucu oluşan heterojen bir hastalıktır. Bu proteinlerdeki kantitatif eksiklik veya fonksiyonel bozukluklar sonucu eritrosit yüzeyinden lipid kaybı oluşur ve eritrosit frajil hale gelerek hemolitik anemiye neden olur. Human Parvovirus B19 (HPV B-19) HS'lu çocuklarda hemolitik anemiye ve aplastik krize neden olur. HPV B-19 aslında beşinci hastalık (eritema in-feksiyozum) etkenidir. Bu makalede HPV B-19'a bağlı gelişen aplastik krizle ilk defa başvuran 11 yaşındaki kız hasta sunulmuştur. 
      Anahtar kelimeler: Çocuk, herediter sferositoz, parvovirus B19 infeksiyonu

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Herediter sferositoz (HS) hemoglobin kusuru bulunmayan herediter hemolitik anemiler içinde en sık görülen hastalık grubudur. HS bazen asemptomatik seyreder ve hastalar ilk defa kriz dönemlerinde başvurabilirler. Bu nedenle erken tanının konulup tedavinin başlanmasıyla prognoz çok iyi seyreder ve yaşam kalitesi artar. HS'da hemolitik, megaloblastik, ve aplastik olmak üzere üç tip kriz görülür. Hemolitik kriz en sık görülenidir. Bu krizde viral ve bakteriyel infeksiyonlar sonucunda sarılık artar ve anemi derinleşir. Megaloblastik kriz HS'da çok çalışan kemik iliğinin folik asit gereksinimini yeterince karşılayamadığında meydana gelir. Özellikle aplastik krizden çıkış dönemlerinde bu gereksinim daha da artar. Aplastik kriz ciddi seyreden, erken tanı konulmasıyla yüz güldürücü sonuçlar elde edilen en önemli kriz tipidir. Human Parvovirus B19 (HPV B19) kronik anemili hastalarda kemik iliği süpresyonu yapar ve 5 10 gün içerisinde eritrosit aplazisine yani aplastik krize neden olur. HPV IgM ve IgG antikorları PCR ve ELISA yöntemleriyle serum veya plazmada saptanabilir (1). 

      VAKA 
      11 yaşında kız hasta iki gündür devam eden ateş, solukluk, karın ağrısı ve halsizlik şikayetleriyle başvurdu. Özgeçmişinde özellik olmayan hastanın soygeçmişinde diğer kardeşlerinin sağlıklı olduğu öğrenildi. Aile öyküsünde ise dayıda safra taşı öyküsü vardı. Fizik muayenede vücut ağırlığı: 26.5 kg (3p), boyu:136 cm (310p) olan hasta soluk ve halsiz görünümlüydü, skleralar ikterikti, kalp taşikardikti ve apekste ikinci derece sistolik üfürüm vardı, dalak 45 cm sert kıvamda palpe ediliyordu ve Traube alanı kapalıydı. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin:4.6 g/dL, beyaz küre: 2,600/mm3, trombosit: 115,000/mm3, MCV: 80.4fL, MCHC: 38 g/dL, RDW: 21.2, retikülosit:%3.8. Periferik yaymada: polikromazi, mikrositoz ve yaygın sferositler saptandı. (Grafik 1, Tablo 1, 2) Kan biyokimyasında:Üre:110 mg/dL Direkt bilirubin:2.8 mg/dL, Total bilirubin:6.8 mg/dL, Ürik asit:11.8 mg/dL. Tam idrar tahlilinde ürobilinojeni (++) bulundu. Ozmotik frajilite testi artmıştı ve HPV B19 IgM antikorları pozitif saptandı. Diğer tüm laboratuar tetkikleri normaldi. Batın ultrasonografisinde dalak 34 cm büyük, safra kesesinde taş mevcuttu, her iki böbrek parankim ekosu grade 2 derecesinde artmıştı. Hastaya HPV B19 infeksiyonuna sekonder gelişen HS aplastik kriz tanısı kondu ve 2 kez kan transfüzyonu yapıarak folik asit tedavisi başlandı. Kan tablosu giderek düzeldi ve takibinde hastaya splenektomi yapıldı. 

      TARTIŞMA 
      HS genellikle otozomal dominant geçer ancak vakamızda da olduğu gibi otozomal resesif veya sporadik geçiş de görülebilir. HS'da klasik tablo splenomegali, hemolitik anemi ve sarılık triadından oluşur. Sütçocukluğu döneminden sonra dalak daima büyüktür ve kronik hemolize bağlı oluşan safra taşları 45. yaştan itibaren görülmeye başlar (2). Bizim hastamızda da klasik olarak splenomegali ve safra taşı mevcuttu. 
      HS'da aplastik krizler ciddi seyreder ve derin anemi bazen fatal olabilir. Aplastik krizlerin büyük çoğunluğu parvovirusa bağlıdır. Parvovirus infeksiyonlarını takiben ateş, kusma, karın ağrısı, solukluk ve ağır anemi görülür. Eritroblastopenik fazda hemotokrit ve retikülosit düşer, kemik iliğinde eritroblastlar ortadan kalkar, demir kullanılmadığı için serumda birikerek yükselir. Yeni ertrosit yapımı son derece azaldığından, kalan eritrositler yaşlanır ve sferositlerin ozmotik frajilitesi iyice artar. Kemik iliği aktivitesi başlarken serum demiri azalır. İleriki günlerde granülosit, trombosit ve retikülositler ortaya çıkar. Böylece aplastik kriz genellikle 1014 gün sürer ve iyileşme dönemine girer (3). 
      Parvovirus B19 akut infeksiyon olarak sağlam çocuklarda eritema infeksiyozum (beşinci hastalık), sağlam adolesan ve erişkinlerde ise poliartropati yapar. Parvovirus B19 kronik infeksiyon olarak sağlam çocuklarda ve erişkinlerde vaskülit, immun yetersizlik ve hematolojik hastalığı olan çocuklarda persistan anemi ve kemik iliği yetmezliği, gebelerde ise intrauterin infeksiyon, nonimmun hidrops fetalis ve konjenital anemiye neden olur (4). 
      Jong ve ark.'ları (5) herediter sferositoz ve eliptositozlu hastaların eritrositlerinde transbiliyer fosfolipid dağılımının normal olduğunu, ancak ankrin ve spektrin eksikliği sonucunda eritrosit yüzeyinden lipid kaybının olduğunu ve sonuçta da eritrositin normal şeklinin bozularak frajil hale geldiğini bildirmişlerdir. 
      Başka bir yayında ise 4 yaşındaki kız hasta ateş, baş ağrısı ve anemi şikayetiyle başvurmuş ve fizik muayenede ikter, splenomegali ve solukluk saptanmıştır. Periferik yaymasında sferositozu olan hastanın osmotik frajilite testi pozitif bulunmuştu. Vakamızda da olduğu gibi HPV B19 IgM antikoru pozitif bulunan hastaya kemik iliği eritroid seri baskılanmasına bağlı HS aplastik kriz tanısı konmuştu ve hasta 710 günde aplastik krizden çıkmıştı (6). 
      Diğer bir vakada 11 yaşında herediter sferositozlu bir zenci çocukta serolojik olarak HPV B19 saptandığı ve kan transfüzyonuyla iki hafta içinde durumunun düzeldiği bildirilmiştir (7). 
      HS'da tedavi olarak vakamızda da olduğu gibi sekonder eksikliği karşılamak için folik asit ve ileri dönemde splenektomi uygulanır. Splenektomi öncesi pnömokok, meningokok, Haemophilus influenzae tipb gibi kapsüllü bakterilere karşı aşılama yapılır ve hasta penisilin profilaksisine alınır. Splenektomi ile aneminin derecesi azalır ve safra taşı oluşumu önlenir. Jonte ve ark.'ları 61 herediter sferositozlu hastaya splenektomi uygulamışlar ve % 86 oranında başarı sağladıklarını bildirmişlerdir (8). 
      Sonuç olarak HS'lu vakalarda nadir olarak HPV B19'a bağlı olarak aplastik kriz gelişip ciddi seyredebileceği ve erken teşhis ve tedaviyle hayat kurtarılabileceği unutulmamalıdır. 

      KAYNAKLAR 
      1. Beland SS, Daniel GK, Menard JC, Miller NM. Aplastic crisis associated with parvovirus B19 in an adult with hereditary spherocytosis. J Ark Med Soc 1997; 94:1634. 
      2. Fridell E, Bekassy AN, Larsson B. Polymerase chain reaction with double primer pairs for detection of parvo virus induced aplastic crises in family outbreaks. Scand J Infect 1998; 146:1458. 
      3. Brown KE, Young NS. Parvovirus B19 infection and hematopoiesis. Blood Rev 1995; 9:176182. 
      4. Török TJ. Parvovirus B19 and human disease. AnnInt Med 1992; 37:43155. 
      5. Jong BK, Sandra K, Stefan E, Paul FH. Hereditary Spherocytosis and Elliptocytes show a normal transbilayer phospholipid distribution. Blood 1999; 94:31925. 
      6. Karino T, Sugimura S, Okimoto N, Soejima R. Human parvovirus B19 induced aplastic crisis in a case with spherocytosis. Kansenshogaku Zasshi 1998; 72:55760. 
      7. Rappaport ES, Quick G, Ransom D, Helbert B, Frankel LS. Aplastic crisis in occult hereditary spherocytosis caused by human parvovirus. South Med J 1989; 82:24751. 
      8. Jonte F, Ramirez A, Medina J, Rason C. Hereditary spherocytosis: clinical characteristics and treatment with splenectomy. Sangre 1995; 40:458.

 

Çocukluk Çağında Behçet Hastalığı: Ağır Göz Tutulumu Olan Bir Vaka, 3(4):284-286
Kemal NİŞLİ, Türkan ERTUĞRUL
ÖZET
       Çocukluk Çağında Behçet Hastalığı: Ağır Göz Tutulumu Olan Bir Vaka 
      Behçet Hastalığı, tekrarlayan oral ve genital ülserler, üveit, deri lezyonları, artrit, gastrointestinal ve merkezi sinir sistemine ait bulgular ile seyreden multisistemik bir hastalıktır. Dokuz yaşında erkek hasta kliniğimize 2 yıldır tekrarlayan oral aftlar, eritema nodosum, gözlerde kanlanma ve kısa süreli görme kaybı ile başvurdu. Bu makalede çocukluk çağında ağır göz tutulumu ile giden Behçet hastalığı vakası sunulmuştur. 
      Anahtar kelime: Eritema nodosum, Behçet hastalığı, üveit

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Behçet Hastalığı erişkinlerde görülmesine karşın nadiren çocukluk çağında da rastlanan multisistemik bir hastalıktır. Başlıca klinik bulgular tekrarlayan oral ve genital ülserler, üveit, deri lezyonları, artrit, gastrointestinal ve merkezi sinir sistemine ait bulgulardır. Ateş, miyozit, perikardit, nefrit, splenomegali, amiloidoz gelişimi nadiren gözlenebilir (1). İlk kez 1937 yılında Hulusi Behçet tarafından tarif edilmiştir. Akdeniz ve Asya'da insidansı daha fazladır. Tüm vakaların % 5'ini pediatrik hastalar oluşturmaktadır (2). Uzakdoğu'da yapılan çalışmalarda kadınlarda daha sık gözükmekle birlikte Ortadoğu'da erkeklerdeki sıklığı daha fazladır. Hastalık erkeklerde daha hızlı ve ciddi seyreder. Etiyolojisi bilinmemektedir, ancak Mycobacterium tuberculosis ve streptokoklara karşı allerjik bir yanıttan şüphelenilmektedir. Hastalığın HLA B5, HLA B51 ile ilişkisi gösterilmiş ancak sebebi anlaşılamamıştır (3). Vakaların çoğunluğunda paterji testi pozitiftir. Göz tutulumu anteroposterior üveit ve retinal vaskülittir. Behçet hastalığında, retinal vaskülit çocukluk çağında nadirdir (4). Ancak progresif seyrederek körlükle sonuçlanabileceği göz önüne alınarak hastalığın erken tanı ve tedavisine dikkat çekmek için bu vaka sunumu yapılmıştır. 
      VAKA 
      Dokuz yaşında erkek hasta kliniğimize 2 yıldır tekrarlayan oral aftlar, bacak ön yüzünde 6 ayda bir tekrarlayan ağrılı lezyonlar, gözlerde kanlanma ve kısa süreli görme kaybı ile başvurdu. Aralarında 1. derece akrabalık olan annebabadan komplikasyonsuz bir gebelik sonucu doğmuştu. Motor gelişimi yaşına uygun olarak tamamlanmıştı. Fizik muayenede oral aft ve tibia ön yüzünde eritema nodozumu mevcuttu (Resim 1). Hastanın paterji testi pozitif saptandı. Göz muayenesinde sağsol görme 10/10, bilateral posterior üveit mevcuttu. Göz anjiografisinde mikroanevrizmalar, hipoksik alanlar ve kapiller permeabilite artışını gösteren floresein sızıntısı saptandı (Resim 2). Bu bulgular ile hastanın ağır oküler tutulumla giden pediatrik Behçet hastalığı vakası olduğu tespit edildi. Hasta ve aile bireylerinde HLA B5 pozitif bulundu. Hastada kortikosteroid ve azatioprinin birlikte kullanımı ile klinik alevlenme sıklığında azalma, göz bulgularında gerileme sağlandı. Vaka halen pediatrik romatoloji polikliniğinden takip edilmektedir. 

      TARTIŞMA 
      Behçet hastalığı sıklıkla 3545 yaşları arasında görülmektedir. Tüm vakaların % 5'i 10 yaşın altındadır. Yapılmış geniş bir seride pediatrik vakaların ortalama yaşı 11.7 olarak saptanmıştır (2). Vakaların % 30'unda antikardiyolipin antikorları pozitiftir. Patolojik anatomik olarak küçük ve orta boy arterlerde gelişen vaskülit nedeniyle damar lümenlerinde daralma ve tıkanma gözlenir. Klinik alevlenme ve remisyon dönemleriyle seyreder. Ağız içi ülserler 210 mm. çapında ağrılı eritemler şeklindedir. 17 gün sürer, skar bırakmadan iyileşir. Genital ülserler genellikle skar bırakır. Kadınlarda vajinada asemptomatik ülserler olabilir. Diğer cilt lezyonları eritima nodozum, psödofolikülit, papülopüstüler lezyonlar ve akneiform nodüllerdir (1). Göz tutulumu literatürde vakaların % 80'inde mevcuttur, çoğunluğunu üveit oluşturur. Çocukluk çağında retinal vaskülit nadirdir (4). Vakaların % 70'inde eritema nodozum görülür. Oral aft sıklığı literatürde % 60'dır. Genital ülserler çocukluk çağında çok nadirdir (5). Vakamızda ağır göz tutulumu mevcuttu ve çocukluk yaş grubu Behçet hastalığında sık görülen üveit haricinde göz anjiografisinde mikroanevrizmalar, hipoksik alan görüldü, kapiller permiabilite artışını gösteren floresein sızıntısı saptandı. Bu bulgular erken yaş grubu olmasına rağmen ağır retinal vaskülit lehine değerlendirildi. Tekrarlayan oral aftlar ve eritema nodozum diğer bulgular arasında yer almaktaydı. Literatürde % 5090 oranında pozitiflik bildirilen Paterji testi hastamızda da pozitif saptanmıştır (1,5). Behçet hastalığında HLA B5, HLA B51, HLA DRw52 tiplerinin sık rastlanması genetik geçişi düşündürmektedir (3). Bu HLA tipleri vakaların yarısında tespit edilmektedir, bizim vakamızda da HLA B5 pozitif bulunmuştur. Artrit asimetrik poliartiküler karakterdedir, büyük eklem tutulumu olur. En sık tutulan eklem dizdir. Santral sinir sistemi tutulumu kendini kranial sinir paralizisi, meningoensefalit ve psikoz ile gösterir. Tedavide sistemik steroid, azatioprin, klorambusil ve kolsişin kullanılmaktadır (6,7). 
      Literatürde hastalığın tedavisinde farklı protokoller uygulanmaktadır. Çocukluk yaş grubunda kolşisin kullanımı erişkinlerden daha etkili olup, oral ülserlerde, eklem ve göz bulgularında daha hızlı iyileşme sağlamaktadır (6). Ağır göz tutulumu olan vakalar tedavi edilmedikleri veya yalnız kortikosteroid ile tedavi edildiklerinde 34 yıl içinde körlük gelişebilir. Hastamızda kullanılan sistemik steroid ve azatioprin ile hastalığın alevlenme sıklığında ve göz bulgularında gerileme saptanmıştır (7). Behçet hastalığının çocukluk çağında çok farklı klinik tablolar oluşturabileceği akılda tutulmalı ve ancak etkin bir tedavi ile hastalığın kontrol altına alınabileceği unutulmamalıdır. 

      KAYNAKLAR 
      1. International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. Lancet 1990; 335: 107885. 
      2. KonePaut I, Yurdakul S, Bahabri SA, et al. Clinical features of Behçet's disease in children: An international collaborative study of 86 cases. J Pediatr 1998; 132: 7215. 
      3. Fresko I, Soy M, Hamuryudan B, et al. Genetic anticipation in Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis 1990; 57: 458. 
      4. Koc Y, Gulle I, Akpek G, Akpolat T, Kansu E, Kiraz S. Vascular involvement in Behcet's disease. J Rheumatol 1992; 19: 40210. 
      5. Laghmari M, Karim A, Allahi F, et al. Childhood Behcet's disease: clinical and evolutive aspects. About 13 cases. J Fr Ophtalmol 2002; 25: 9048 
      6. Krause I, Uziel Y , et al. Colchicine treatment in Behçet's disease: Diverse efficacy in adults and chldren. Arthritis Rheum 1997; 40: S67. 
      7. Yazıcı H, Pazarlı H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in Behcet's syndrome. N Engl J Med 1990; 322: 281.

 

Parsiyel Sakral Agenezi ile Birlikte Klippel-Feil Sendromu, 3(4):287-290
Ayşe BOZKURT, Betül ÜNAL, Demir APAYDIN, Aytuğ ATICI
ÖZET
      Parsiyel Sakral Agenezi ile Birlikte Klippel-Feil Sendromu 
      Klippel-Feil sendromu kısa boyun, boyun hareketlerinde kısıtlılık, düşük saç çizgisi ve vertebra anomalileri ile karakterizedir. Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ger-çek insidansı bilinmemekle birlikte 1/42,000 oranında görüldüğü bildirilmektedir. Başlıca üç tipi olup sakral agenezinin eşlik ettiği yeni bir form Tip IV olarak tanımlanmıştır. 
      Yirmi günlük bebek havale geçirme, boyun kısalığı nedeni ile kliniğimize getirildi. Spinal manyetik rezonans görüntülemede; servikal vertebralarda displazi, yaygın hemivertebra ve bifid vertebra anomalileri, parsiyel sakral agenezi ve koksiks agenezisi mevcuttu. 
      Klippel- Feil Sendromu, Tip IV olduğu düşünülen hasta nadir görülmesi nedeni  ile sunulmuştur. 
      Anahtar kelimeler: Boyun kısalığı, Klippel-Feil sendromu, sakral agenezi, vertebra anomalileri

 

TÜM METİN

 GİRİŞ 
      Kısa boyun, boyun hareketlerinde kısıtlılık, düşük saç çizgisi ve vertebra anomalileri KlippelFeil sendromunun başlıca özellikleridir (1). Gerçek insidansı bilinmemekle birlikte 1/42,000 oranında görüldüğü bildirilmektedir (2). Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir ve klinik prezentasyon çeşitlidir (3). Birçok anomali veya sendroma eşlik edebilir (4). Konjenital sağırlık, makrosefali, hidrosefali, nistagmus, meningosel, mental retardasyon, torakal skolyoz, spina bifida okülta, sprengel deformitesi, fasiyal asimetri, konjenital kalp hastalıkları (ventriküler septal defekt, patent duktus arteriozus, aort koartasyonu), genitoüriner anomaliler (renal agenezi, atnalı böbrek), yarık damakdudak anomalileri ile birlikteliği bildirilmiştir. Servikal hareket kısıtlılığı en sık görülen ana bulgudur. Genetik geçişi çeşitlidir (5). Vertebral füzyon C2C3'de meydana gelmişse otozomal dominant geçiş bildirilmekle birlikte, füzyon C5C6'da meydana gelmişse otozomal resesif geçiş bildirilmektedir. Üç tipi tanımlanmıştır (3). Tip I'de servikal vertebralarda masif füzyon, Tip II'de bir veya iki vertebrada füzyon, (hemivertebraoksipitoatlantal füzyon), Tip III'de ise Tip I veya Tip II ile birlikte lumbal veya torasik vertebra anomalileri mevcuttur. Sakral agenezinin eşlik ettiği ayrı bir tipe son dönem literatürde rastlanmakta ve Tip IV olarak tanımlanmaktadır (6). Bu yazıda KlippelFeil Sendromu Tip IV olduğu düşünülen hasta, nadir görülmesi nedeni ile sunulmuştur. 

      VAKA 
      Yirmi günlük erkek hasta havale geçirme, boyun kısalığı yakınması ile getirildi. Öyküsünden boyun kısalığının doğuştan olduğu ve ilk kez yirmi günlük iken havale geçirdiği öğrenildi. Miyadında sezaryen ile 3,000 g olarak doğan hastanın doğum ve doğum sonrası dönemde önemli bir sorunu olmadığı öğrenildi. Soygeçmişinde özellik olmayan hasta, aralarında akrabalık olmayan anne ve babanın ikinci çocuğuydu. 
      Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 3,280 g (1025 p), boy 48 cm (1025 p), baş çevresi 35.5 cm (5075 p), vücut ısısı 36°C (koltuk altı), nabız 172/dk, solunum sayısı 64/dk, TA 90/60 mmHg bulundu. Genel durumu orta, hipoaktif ve ikterik görünümde idi. Düşük saç çizgisi, yüksek damak deformitesi ve boyun kısalığı mevcuttu (Resim 1 ve 2). Boyunun öne arkaya hareketlerinde kısıtlılık mevcuttu. Toraks kısa ve dar, göğüs önarka çapı artmış görünümde idi. Karın normal bombelikte, karaciğer midklaviküler hatta 3 cm palpe ediliyordu. Solda inguinal herni mevcut idi. Yenidoğan refleksleri hipoaktifti. Kalça çıkığı saptanmadı. Diğer muayene bulguları doğaldı. 
      Laboratuvar incelemelerinde, hemoglobin 13.5 g/dL, hematokrit % 40, lökosit sayısı 11,900/mm3, trombosit sayısı, 418,000/mm3 idi ve periferik kan yaymasında özellik yoktu. Serum glukoz 87 mg/dL, üre 17 mg/dL, kreatinin 0.2 mg/dL, sodyum 126 mEq/L (kontrolü 136 mEq/L), potasyum 5 mEq/L, klorür 98 mEq/L, kalsiyum 10.4 mg/dl, AST 76 U/L (kontrolü 32 U/L), ALT 33 U/L (kontrolü 20 U/L), total biluribin 12.5 mg/dL, direkt biluribin 0.7 mg/dL, T4 18.1 pmol/L (kontrolü 11.4 pmol/L), TSH:9.8 µIU/ml (kontrolü 5.0 µIU/ml), idrar sodyum 20 mEq/L, tam idrar tetkiki normal bulundu. İdrarda metabolik tarama negatifti, serum aminoasit kromotografisi normaldi. HBs antijeni ve toksoplazma, rubella ve CMV antikorları negatifti. EEG normal olarak rapor edildi. Kromozom analizi normal (46,XY) bulundu. 
      Radyolojik incelemelerinden direkt grafide; vertebral kolon normal konfigürasyonunda izlenmedi. Gerek servikal gerekse torakolomber vertebralarda hemen tüm lokalizasyonlarda yaygın segmentasyon deformiteleri ile eşlik eden hemivertebra oluşumları ve füzyon anomalileri gözlendi. Ayrıca her iki hemitoraksta kot sayılarında azalma (8 kot) ve orta torakal düzeydeki kostalarda füzyon anomalileri saptandı. (Resim 3). Spinal manyetik rezonans görüntülemede; tüm vertebral kolon boyunca yaygın konfigürasyon ve segmentasyon anomalileri, yaygın hemivertebra ve bifid vertebra anomalileri, parsiyel sakral agenezi ve koksiks agenezisi mevcuttu ve konus medullarisin yüksek yerleşimli olduğu saptandı (T11 düzeyi) (Resim 4). Abdominal ultrasonografik incelemede karaciğer normal boyut ve ekojenitede idi, diğer organlara ait patolojik bir bulguya rastlanmadı. 

      TARTIŞMA 
      KlippelFeil sendromunun klasik triadı: kısa boyun, düşük saç çizgisi ve servikal hareket kısıtlılığıdır (1). Hastamızda her üç bulgu da mevcuttu. Sendromun kalıtım şekli kesinlik kazanmamıştır. Özgün bir kromozomal anomali de bu hastalarda saptanmamıştır (5). Anomalinin lokalizasyonuna bağlı olarak otozomal dominant ya da resesif geçiş tanımlanmıştır (5). Görülen vertebral anomalilerin mezodermal somitlerin bozuk segmentasyonuna bağlı olduğu düşünülmekte ve gebeliğin dördüncü ve sekizincinci haftasında oluşmaktadır. KlippelFeil sendromunun bazı sendromlara eşlik ettiği bilinmektedir. Örneğin iletim tipi sağırlık ve vajen yokluğu ile beraber KlippelFeil deformitesi görülebilir. Ayrıca Turner sendromu ve Trizomi 18 ile ilişkisi de tanımlanmıştır (3). Hastamızda diğer sendromların birlikteliğine rastlanmamıştır. Servikal vertebralarda displazi, yaygın hemivertebra ve bifid vertebra anomalileri saptanan hastamızın ayırıcı tanısında JarchoLevin sendromu (occipitofacialcervicothoracicabdominodijital displazi) (7) ve bu sendromun alt grupları olarak tanımlanan spondilokostal dizostozis ve spondilotorasik dizostozis düşünülmüş ancak bu sendroma eşlik eden kriptorşidizm, hidronefroz, inguinal herni, sindaktili, kuşkulu genitalya ve anal atrezi gibi bulgulara hastamızda rastlanmamıştır (8). Ayrıca hastamızda mevcut olan parsiyal sakral ve koksiks agenezisi JarchoLevin sendromunda tanımlanmadığından bu tanıdan uzaklaşılmıştır. 
      KlippelFeil sendromu olan hastalar daha çok raslantısal olarak saptanır. Üst servikal omurga tutulumu olanlar, alt servikal omurga tutulumu olanlara göre hayatın daha erken döneminde belirlenirler ve servikal hareket kısıtlılığı en sık görülen bulgudur. Rotasyonel kayıp fleksiyon ve ektansiyon kaybından daha belirgindir. Sprengel anomalisi % 3040 hastada görülür (9,10). Omuzların hareket aralığı daima kontrol edilmeli ve omovertebral kemik varlığı araştırılmalıdır. Bu kemik skapulayı omurgaya bağlayan osteokartilaginöz bir bağdır. Omovertebral bağ yaş ilerledikçe kemikleşir ve omuzun hareket kapasitesi daha da kısıtlanır. Hastamızda omovertebral kemik saptanmamıştır. Ayrıca bu sendromda % 20 hastada sinkinezi görülebilmektedir (9). Sinkinezi üst ekstremitelerin ayna hareketidir. Bu durumdaki hastalar sağ elleri ile yaptıkları bir hareketi, sol elleri ile de yapmaksızın duramazlar. Bu bozukluk günlük yaşamı kısıtlar. Yenidoğan bebekler bu yönden takip edilmelidir. 
      KlippelFeil sendromunda renal anomaliler, işitme kaybı ve kotlarda sayıca azalma, deformite ve füzyon anomalileri de tanımlanmıştır (9,11). Ayrıca tortikolis ve fasiyal anomaliler % 2150, kardiyovasküler anomaliler % 1429 oranında görülmektedir. Hastamızda kot anomalileri dışında yukarıda sayılan anomalilerden herhangi birine rastlanmamıştır. 
      Hastanın yatırılış nedeni olan konvülsiyon etyolojisine yönelik olarak yapılan araştırmalarda hafif bir hiponatremi dışında patolojik bir bulguya rastlanmadı. Tedaviye kısa sürede yanıt veren ve bir daha tekrarlamayan hiponatreminin beslenme ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Karaciğerin ultrasonografik olarak normal olması ve takip eden muayenelerde büyüme olmaması nedeni ile karaciğere ait herhangi bir patoloji düşünülmedi. Uzamış sarılık etiyolojisinde anne sütü alımı dışındaki nedenler ekarte edildi. Poliklinik takibine alınan hastanın on aylık iken alt solunum yolu infeksiyonu nedeni ile başka bir hastanede eksitus olduğu öğrenildi. 
      KlippelFeil sendromunun omurga tutulumunun yeri ve şiddetine göre temel olarak tanımlanan üç tipinden farklı olarak hastamızda servikal vertebralarda diplazi, yaygın hemivertebra ve bifid vertebra anomalilerine ek olarak parsiyel sakral agenezi ve koksiks agenezisi de mevcuttu. Spinal malformasyonların yeri de daha önceden tanımlanan klasik tiplerin hiçbirisine uymuyordu. Bu nedenle hastamızın yeni tanımlanmış KlippeFeil sendromu, Tip IV'e uyduğu düşünüldü. 

      KAYNAKLAR 
      1. Shoul MI, Ritvo M. Clinical and roentgenogeal manifestation in KlippelFeil syndrome. Am J Roentgenol 1952; 68:36985. 
      2. Brown MW, Tempelton AW, Hodges FJ. The incidence of acquired and congenital fusions in the cervical spine. Am J Roentgenol 1994; 92:12559. 
      3. Warkany J. Congenital Malformations. Yearbook Medical Publishers, Chicago, 1971. 
      4. Marc T, Markus K, Ulrich S, Claus C. Congenital limb deficiencies associated with KlippelFeil syndrome. Acta Orthop Scand 2000; 71:461-4. 
      5. McKusick VA. Mendelian Inheritance in Man.10th ed. Baltimore: John Hopkins University Press, 1992. 
      6. RoasRothschild A, Goodman R, Grunbaum M, Berger I, Miomi M. KlippelFeil anomaly with sacral agenesis: An additional subtype, Type IV. J Craniofac Genet Dev Biol 1988; 8:297301. 
      7. PerezComas A, Mayaquez R, GarciaCastro M. Occipitofacialcervicothoracicabdominodigital dysplasia; JarchoLevin syndrome of vertebral anomalies. J Pediatr 1974; 3:18891. 
      8. Solomon, L, Jimenez, RB, Reiner L. Spondylothoracic dysostosis: report of 2 cases and review of the literature. Arch Path Lab Med 1978; 102:2015. 
      9. Hensinger RN. Congenital anomalies of the servical spina. Clin Orthop 1991; 264:1638. 
      10. Amy RU, Kevin DJ, Richard MP, John MO, Marc S. Williams. KlippelFeil anomaly with Sprengel anomaly, omovertebral bone, thumb abnormalities, and flexioncrease changes: Novel association or syndrome? Am J Med Genet 2001; 101:15862. 
      11. Donald Resnick. Diagnosis of bone and joint disorders. 3th ed. Philadelphiae, 1995.

 

Sütçocuğunda İyileşmeyen Perianal Ülser: Perianal Hemanjiyom, 3(4):291-294
Ayşe KILIÇ, Selim GÖKÇE, Gülbin GÖKÇAY, Feryal GÜN, Alaattin ÇELİK
ÖZET
        Sütçocuğunda İyileşmeyen Perianal Ülser: Perianal Hemanjiyom 
      Hemanjiyomlar sütçocukluğu döneminin en sık selim tümörüdür. Vakaların % 95'inde tanı hikaye ve fizik muayene ile kolayca konabilir. Ülserasyon en sık görülen komplikasyondur, ancak perianal bölgede ülsere hemanjiyomun görülmesi oldukça nadirdir. Ülserasyon ağrılı olabilir; infeksiyon, kanama ve skar oluşumuna yol açabilir. Ülserasyon için çeşitli tedaviler kullanılmış olmasına rağmen görüş birliği sağlanmış etkin bir tedavi şekli yoktur. Seçilecek tedavi hastanın yaşı, yerleşim, boyut, hemanjiyomun büyüme veya involüsyon fazına bağlıdır. Başlangıç bulgusu perinede ülserasyon olan ve haftalar sonra hemanjiyom tanısı alan bir vaka sunulmaktadır. Bu vaka perianal hemanjiyomun hayatın ilk günlerinde ülser oluşumu ile karşımıza çıkabileceğine dikkat çekmektedir. 
      Anahtar kelimeler: Hemanjiyom, perianal ülser, sütçocuğu

 

TÜM METİN

  GİRİŞ 
      Erken sütçocukluğu döneminde hızlı büyüme ve izleyen yıllar içinde yavaş involüsyon ile karakterize olan hemanjiomlar sütçocukluğu döneminin en sık karşılaşılan tümörüdür. Çoğu davranış olarak selim karakterdedir ve tedavi gerektirmez. Ancak nadiren yaşamsal organları etkileyebilir; kanama, ülser oluşumu, tüketim koagülopatisi, kalp yetersizliği veya ciddi yapısal bozukluklara neden olabilir. Ülser oluşumu en sık görülen komplikasyon olmasına karşın, perianal bölgede ülsere hemanjiyomun görülmesi oldukça nadirdir. Erken tanı ve tedavi komplikasyonların, gereksiz tetkik ve tedavi yaklaşımlarının önlenmesi açısından önem taşımaktadır. 

      VAKA 
      Bir aylık kız çocuğu ilk kez yaşamın 5. gününde farkedilen perianal bölgede iyileşmeyen ülserli lezyon nedeniyle kliniğimize başvurdu (Resim 1). Prenatal ve postnatal öyküde bir özellik yoktu. Annede geçirilmiş herpes infeksiyonuna ait bir delil saptanmadı. Perianal bölgede 4x4 cm boyutlarında yaygın, eritemli, eksudatif ve ülsere bir lezyon mevcuttu. Fizik muayenede ve infeksiyon göstergelerinde bir özellik yoktu. Perianal infeksiyon ön tanısı ile iki hafta lokal ve sistemik antibiyotik tedavisi aldı, ancak lezyonda düzelme saptanmadı. Muayene ve klinik gidişi nedeniyle lezyon ülsere hemanjiyom olarak değerlendirildi ve intralezyoner hipertonik serum fizyolojik solüsyonu uygulandı. Lezyonun daha yaygın ve kötü bir hal alması üzerine sağ transvers kıvrım kolostomisi açıldı ve yaraya debridman uygulandı. Lezyon 3 ay içerisinde lokal yara bakımı ve IV antibiyotik ile tamamen iyileşti (Resim 2). Beş ay sonra kolostomi kapatıldı. 

      TARTIŞMA 
      Sütçocukluğu döneminin en sık görülen tümörü olan hemanjiyomlar term yenidoğanların % 2'sini, 1 yaşındaki sütçocuklarının % 1012'sini etkiler. Genellikle 310 ay arası hızlı büyüme ve onu izleyen spontan rezolüsyon evreleri vardır (2). 
      Çoğu tıbbi tedavi gerektirmez. Nadiren yaşamsal organları etkileyebilir, kanama, ülser oluşumu, tüketim koagülopatisi, kalp yetersizliği veya özellikle yüz bölgesini etkilemişse ciddi yapısal bozukluklara neden olabilirler (3). 
      Vakaların % 95'inde tanı sadece hikaye ve fizik muayene ile konabilir. Tanı vasküler tümörün tipik görünümü, doğumdan kısa bir sonra gelişen ve erken sütçocukluğunda hızla büyüyen lezyon öyküsü ile kesinleştirilir (4). Ülsere lezyonlarda iyi bir öykü ve dikkatli fizik muayene ile sifiliz ve herpes simpleks infeksiyonu dışlanabilirken, damarsal malformasyonların ayırıcı tanısında görüntüleme gerekebilir. Doppler ultrasonografi ucuz, invazif olmayan bir tekniktir ve hemanjiyomlarda karakteristik yüksek akım paternini gösterir. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ise lezyonun yayılımını gösterme ve tedaviye cevabı izlemede faydalıdır (5). Biyopsi kanama riski nedeniyle tercih edilen bir tanı yöntemi değildir, ancak atipik vakaların hemanjiyoendotelyoma, miyofibromatosiz ve rabdomiyosarkom gibi diğer yumuşak doku tümörlerinden ayırımında gerekli olabilir (4). 
      Ülser oluşumu en sık komplikasyon olmasına karşın (% 513), başlangıç klinik bulgusu perianal bölgede ülserasyon olan yalnızca 6 vaka rapor edilmiştir. Ülser oluşumunun mekanizması bilinmemektedir. Ancak epitel bütünlüğünün bozulması kanama ve sekonder infeksiyonlara zemin hazırlar ve özellikler perianal ve perioral bölgede gelişen ülserler oldukça ağrılı olabilir (1). Perioral ve perianal bölgelerin neden ülser oluşumunun sık görüldüğü yerler olduğu bilinmemektedir. Perianal bölgenin yapısından veya tükrük ve beslenmeden kaynaklanan abrazyon ve maserasyonlar katkıda bulunan faktörler olabilir, hatta etiyolojik rol oynayabilir. Diğer olasılık artmış damarlanmaya rağmen hemanjiyomun bulunduğu bölgeye giden kanın göreceli olarak oksijenden yoksun olmasıdır (6). Ülserasyon hemen daima skar oluşumu ile sonuçlanır, hatta bazı vakalarda ciddi şekil bozukluğuna sebep olur. Üzerinde karar kılınmış etkin bir tedavi şekli yoktur. Tedavi yaklaşımı 4 önemli kısma ayrılır: Lokal yara bakımı, infeksiyonlarla mücadele, özgün tedavi yöntemleri (sistemik ve intralezyonel steroid, lazer, interferon alfa2a), ve ağrı tedavisi (1). 
      Ülsere hemanjiyomların tedavisinde ilk ve en basit basamak lokal yara bakımıdır. Kompresler (ıslakkuru serum fizyolojik kompresleri, burrow solüsyonu) lokal debridman ve eksudanın azaltılması için topikal antibiyotikler ise sekonder infeksiyonların profilaksisi ve tedavisi amacı ile kullanılabilir (1). 
      Ülsere hemanjiyomlarda kültürle kanıtlanmış infeksiyonlar nadir olmasına karşın sistemik antibiyotikler infeksiyon olasılığına karşı kullanılmaktadır. Birçok vakada birinci kuşak sefalosporinler ilk seçimdir (1). 
      Sistemik kortikosteroidler komplike hemanjiyomların tedavisinde ilk seçenektir, ancak ülsere hemanjiyomların tedavisinde kullanımı ile ilgili yapılmış özgün bir çalışma yoktur (1). Kortikosteroidlerin etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, epinefrin ve norepinefrinin vasküler düz kas üzerindeki etkisini artırdıkları düşünülmektedir. Tedaviye yanıt doza, tedavi süresine ve kortikosteroidlerin başlandığı dönemdeki yaşa bağlı olarak değişkenlik gösterir. Kortikosteroidler proliferasyon fazında verilmelidir. Sistemik kullanım intralezyonel tedaviye göre daha başarılı bulunmuştur (3). 
      İntralezyonel steroidler hemanjiyomların tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak ülsere hemanjiyomların tedavisinde kullanıldığına dair literatürde bir bilgiye rastlanmamıştır (1). 
      İnterferon alfa2a ve alfa2b ciddi, hayatı tehdit eden hemanjiyomların tedavisinde kullanılmıştır. İnterferon endotel hücre migrasyonu, proliferasyonu ve spesifik büyüme faktörlerinin (endotel büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü, .vb) salınımını inhibe eder. Etkisinin başlaması steroidlere göre daha yavaştır ve genellikle haftalar alır. Sıkça rastlanan komplikasyonlar transaminazlarda yükselme, geçici lökopeni ve anemidir. İnterferon tedavisinin en korkulan komplikasyonu ise tedavi edilen birkaç sütçocuğunda meydana gelen spastik diplejidir (7,8). Bu ciddi, geri dönüşümsüz nörolojik komplikasyon nedeniyle interferon kullanımı ciddi ve hayatı tehdit eden durumlar ile steroide yanıtsız hemanjiyomların tedavisi ile sınırlandırılmıştır. İnterferon verilen çocukların periyodik olarak nörolojik ve gelişimsel açıdan değerlendirilmesi gereklidir (7). 
      Ülsere hemanjiyomların tedavisinde laser kullanımı literatürde tanımlanmıştır. FPDL (Flushpump pulseddye laser) özellikle psikolojik etkilerin önemli olduğu bölgelerdeki (parmaklar, gözler, dudaklar, burun, kulaklar ve ya yüz) yüzeyel hemanjiyomların ve ülsere hemanjiyomların tedavisinde oldukça etkindir. Laser ağrının azaltılmasını (bazen tedavinin başlangıcından sonra günler içinde), hızlı reepitelizasyon ve involüsyonu sağlar. Tedavi tam iyileşme sağlanıncaya kadar 34 haftada bir tekrarlanır. Nadiren derin veya kombine derin ve yüzeyel lezyonlara eşlik eden ülserler laser tedavisi ile kötüleşebilir (3). Ülseri kaplayan eskar veya skar dokusu üzerinde etkisiz olması, pahalı bir yöntem olması ve kolay ulaşılabilir olmaması nedeniyle henüz kullanımı sınırlıdır (1). 
      Cerrahi, ülsere hemanjiyomların tedavisinde diğer bir seçenektir. Ancak tedaviye yanıtsız olanlar, pedinküllü hemanjiyomlar, hayatı tehdit eden veya ciddi şekil bozukluklarına yol açan lezyonlarda kullanımı daha uygundur (1). 
      Radyoterapi ülsere hemanjiyomlarda sık kullanılmayan bir tedavi şeklidir. Sekonder malignite riski, tiroid, kemik, meme dokusu ve gonadlar üzerine olumsuz etkileri kullanımını kısıtlar. Yaşamsal fonksiyonları tehdit eden durumlar dışında kullanımı önerilmemektedir (1). 
      Ağrı özellikle dudaklar ve perinedeki hemanjiyomların önemli bir komplikasyonudur, ancak genellikle gözardı edilir. En azından asetaminofen, bazen kodein ile birlikte ülserasyon iyileşmeye başlayıncaya kadar kullanılmalıdır. Dozajı ve potansiyel yan etkileri konusunda ebeveynler dikkatlice eğitildikten sonra, lidokain içeren topikal merhemler kullanılabilir. Lokal anestetik (EMLA) kullanımı ancak deri bütünlüğü bozulmamış lezyonlar için önerilebilir. EMLA'nın içeriklerinden biri olan prilokain özellikle asetaminofen ile birlikte kullanıldığında sütçocuklarında methemoglobinemiye neden olabilir (1). 
      Ülserasyon gelişen vakalarda lezyonun iyileşme süresi uzar (ortalama 3 ay). İyileşme sonrası ise hastaların küçük bir kısmında ülserasyon yineleyebilir. Ebeveynlerin endişesinin üst düzeyde olduğu ve ülserasyonların sık olarak geliştiği proliferatif fazda hastaların yakın izlemi önerilmektedir (1). Ebeveynlerin hemanjiyomların klinik özellikleri, prognozu, tedavi yöntemlerinin risk ve yararları, olası komplikasyonlar konusunda eğitilmesi önemlidir. Komplike veya ciddi hemanjiyomları olan cocukların aileleri psikolojik açıdan desteklenmelidir (1). 
      Vakamızda konservatif tedaviler dışkının irritatif etkisi nedeniyle başarısız olmuştur. Sistemik steroid tedavisi yan etkileri nedeniyle seçilmemiştir. Lezyon cerrahi tedavi, antibiyotik ve lokal yara bakımı ile 3 ay içinde iyileşmiştir. 
      Sonuç olarak hemanjiyom perianal bölgedeki ülsere lezyonların ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken bir durumdur. Ülsere perianal hemanjiyom başlangıç klinik bulgusu olarak nadir görülmesine rağmen, doğru tanı ve zamanında tedavi komplikasyonların, gereksiz tetkik ve tedavi yaklaşımlarının önlenmesi açısından önem taşımaktadır. 

      KAYNAKLAR 
      1. Kim HJ, Colombo M, Frieden IJ. Ulcerated hemangiomas: Clinical characteristics and response to therapy. J Am Acad Dermatol 2001; 44:96272. 
      2. Knispel J, Shaw JC. Nonhealing Perianal Ulcer. Arch Dermatol 2001; 137: 36570 
      3. Antaya RJ. Infantile Hemangioma. eMedicine April 1, 2002. http://www.emedicine.com/derm/topic201.htm 
      4. Frieden IJ, Eichenfield LF, Geronemus R. Guidelines of care for hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 1997; 37:63137. 
      5. Index of Suspicion. Pediatr Rev 2001; 22:34348. 
      6. Liang MG. Perineal and lip ulcerations as the presenting manifestation of hemangioma of infancy. Pediatrics 1997; 99:25659. 
      7. Fishman SJ, Mulliken JB. Vascular Anomalies: A primer for pediatricians. Pediatr Clin North Am 1998; 45:145577. 
      8. Barlow CF, et al. Spastic diplegia as a complication of interferon Alfa2a treatment of hemangiomas of infancy. J Pediatr 1998; 132:52730.

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

Logos Tıp Yayıncılığı
Yildiz Posta Cad. Sinan Apt. No:36
D.63-64 Gayrettepe 34349 Istanbul
 
Fax :
(212) 288 0541
(212) 288 5022
(212) 211 6185
  E-mail
logos@logos.com.tr
  Google Maps için tıklayın