Ana Sayfa ›› Dergiler ›› Çocuk Dergisi Aralık 2013 ›› Çocuk Dergisi Mart 2003


Çocuk Dergisi Mart 2003

http://www.cocukdergisi.org/
    
Çocuklarda Bulaşıcı Olmayan Kronik Hastalıkların Epidemiyolojisi, [3(1):6-11, 2003]
Olcay NEYZİ
 
TÜM METİN
 
    Günümüzde, "küreselleşme globalizasyon" olarak adlandırılan süreç, birçok toplumun yaşam biçimini etkilemiş durumdadır. Dünyanın pek çok ülkesinde ve özellikle kentsel kesimlerde çocukların ve gençlerin görünüşleri, giyimleri, yemek adetleri, eğlenme biçimleri, zevkleri, davranışları arasındaki benzerlikler giderek daha fazla dikkati çekmektedir. Bu etki daha çok batıdan doğuya doğru olmaktadır. Bu kapsamda son 5060 yılda batı ülkelerinde ve özellikle ABD'de görülen yanlış beslenme biçimleri de, ticarete sunulan ürünler ve bunlara ilişkin reklamlar yoluyla, özellikle gelişmekte olan ülkelerin kentsel kesimlerince benimsenmeye ve geleneksel beslenme biçimlerinin yerini almaya başlamıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yayımlanan bir çalışma, bulaşıcı olmayan kronik hastalıklara zemin hazırlayan yağdan zengin diyet, sigara ve alkol alışkanlığı, fizik faaliyette azalma gibi majör risk faktörlerinin gelişmekte olan ülkelerde de sağlık için tehlike yaratacak boyutlarda olduğunu ortaya koymuştur (1).
      Son 2030 yılda, gelişmekte olan ülkelerin nüfus ve sağlık istatistiklerinde değişiklikler gözlemlenmektedir. Birçok gelişmekte olan ülkede bebek ölümlerinde ve doğurganlık oranlarında belirgin azalma, doğumda yaşam süresi beklentisinde uzama, yaşlı nüfusta görece artma dikkati çekmektedir. Thailand gibi çocuklara yönelik ilk basamak sağlık hizmetlerini başarıyla yaygınlaştırabilmiş ülkelerde yalnızca bebek ve çocuk ölüm oranlarında değil, beslenme bozukluğu sonucu bodurluk oranlarında da belirgin azalma kaydedilmiştir (2). Doğurganlığın azalması ile birçok ülkede nüfus artış hızının temposu ("momentum"u) belirgin olarak yavaşlamıştır. Bu olgu, genç nüfus oranının azalmasına ve nüfus piramidinin değişmesine yol açan en önemli etmen olarak bildirilmektedir (3).
      Küreselleşme kadar ve yukarda belirtilen demografik değişimin de sonucu olarak, yakın zamana kadar batı ülkelerinde daha sık görülen hastalıklar, günümüzde artık gelişmekte olan ülkelerde de yüksek oranlarda görülmeye başlamıştır. Bu hastalıkların başında şişmanlık (obezite) ve şişmanlıkla bağlantılı hastalıklar gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre obezite artık küresel bir epidemi boyutunda bir hastalıktır (4). ABD'de şişmanlık, çocukluk yaşlarında da önde gelen bir sağlık sorunu olma durumuna gelmiştir (5). Tip 2 diyabet ve koroner kalp hastalığı şişmanlıkla doğrudan bağlantılı hastalıklardır. Günümüzde Tip 2 diyabet birçok ülkede önde gelen bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde koroner kalp hastalığı, ölüm nedenleri arasında giderek daha önemli bir yer almaktadır (6). Bu ülkelerde obezite ve obezite ile bağlantılı hastalıkların yanı sıra alerjik hastalıklar, maligniteler, genetik bozukluklar da sağlık sorunları listesinde giderek daha ön sıralara çıkmaya başlamıştır (7).
      Britanya'da doğum, ölüm ve sağlıkla ilgili başka özelliklere ilişkin düzenli kayıtların varlığı, yüzyılı aşkın bir geçmişe dayanmaktadır. Bu ülkede 1980'li yıllarda başlatılmış ve daha sonraki yıllarda doğrulanmış çalışmalarla, intrauterin malnütrisyonun ve yaşamın ilk yılında kötü beslenmenin ileri yaşlarda Tip 2 diyabete, hipertansiyona ve koroner kalp hastalığına eğilim yarattığı gösterilmiştir (8,9). Düşük doğum ağırlıklı çocukların ilk yaşlardan sonra aşırı kilo alması bu eğilimi anlamlı olarak artırmaktadır. Güney Asya ülkelerinde son 1020 yılda abdominal obezite, Tip 2 diyabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı oranlarında belirgin artış saptanmıştır. Bu artış, bu toplumlarda düşük doğum ağırlığının çok sık rastlanan bir durum olması ve buna ek olarak son yıllarda halk arasında batı modeli yüksek kalorili yağlı bir beslenme tipinin yaygınlaşmış olması ile açıklanmaktadır (10).
      Ancak genelde, gelişmekte olan birçok ülkede bebeklikte ve erken çocuklukta bulaşıcı hastalıkların ve yetersiz beslenmenin önemli sağlık sorunları olduğu, infeksiyonların ölümlerin önde gelen nedenlerinden biri olmayı sürdürdüğü gözardı edilmemelidir. Örneğin dünyada kızamıktan ölen çocuk sayısı 2000 yılında da 800,000 gibi çarpıcı sayılardadır (11). Günümüzde okul öncesi yaşlarda yetersiz beslenen 200 milyon kadar çocuk olduğu tahmin edilmektedir. Düşük doğum ağırlığı, annede malnütrisyon gibi durumlar sağlık sorunları olarak önemini korumaktadır. Tüm bunların yanı sıra, yukarda belirtilmiş değişimler sonucu gelişmekte olan ülkelerin sağlık profilinde bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların sıklığı ve bu hastalıklardan ölümler de giderek artmaktadır. Bu iki yönlü durum, sağlık hizmeti gereksinimlerinin çeşitliliğini ve yükünü artırmış ve bu ülkelerde güdülmesi gereken sağlık politikalarını daha da karmaşık bir hale getirmiştir (2).
      Epidemiyolojik yaklaşımlar
      Epidemiyoloji, belirli bir toplumda sağlıkla ilgili durumların ve bunları belirleyici etmenlerin dağılımını inceleyen bilim dalı olarak tanımlanır. Bu bilgilerin toplumun sağlık sorunlarının çözümünde kullanılmasında yol gösterici olmak da bu bilim dalının kapsamına girmektedir (12). Genelde epidemiyolojik veriler, belirli hastalık listelerine göre düzenlenir. Toplumun tüm sağlık kuruluşlarında kayıtların düzenli ve güvenilir bir şekilde tutulduğu ve bu verileri belirli aralıklarla merkezlere iletecek bir sistemin var olduğu toplumlarda birçok hastalığın sıklığı düzenli olarak belirlenebilir ve sıklığın zaman içinde gösterdiği değişiklikler güvenilir biçimde izlenebilir. Bu olanakların bulunmadığı toplumlarda ise ülke genelinde örnekleme, iyi tasarlanmış bir proje, iyi eğitilmiş bir ekip ve yeterli teknik olanaklarla hastalıkların sıklığı belirlenebilir, ancak bu yöntemin pahalı ve belirli aralıklarla yinelenmesinin güç olduğu açıktır. Diğer bir epidemiyolojik model, yine örnekleme yöntemi ile halk sağlığı açısından önemli olan bazı hastalıkların (örn: diyabet, AIDS, tüberküloz) sıklığını ve bu sıklığın zaman içinde değişimini belirlemeyi amaçlayan tek hastalığa yönelik çalışmalardır. Yenidoğan bebeklerin fenilketonüri, hipotiroidi gibi belirli hastalıklar açısından taranması, taramaların yaygın olarak uygulanabildiği toplumlarda, bu hastalıklarla ilgili epidemiyolojik veri sağlama açısından da önemlidir.
      Çocuklarda kronik hastalıkların sıklığı, bu hastalıkların nasıl tanımlandığına ve tanı için kullanılan yönteme göre büyük değişkenlik gösterebilmektedir (13). Bu nedenle son yıllarda, kronik bir hastalık durumu olan çocukların belirlenmesinde ve çocuklarla ilgili tedavi ve bakım önlemlerinin programlanmasında, tanıya ve nedene yönelik olmaktan çok sonuç belirlemeye yönelik bir yaklaşımın, hastalık kalıplarıyla sınırlı olan "tanıya dayalı" epidemiyoloji yaklaşımından daha yararlı olduğu kabul edilmektedir (14). Anglosakson literatüründe "nonkategorik" ya da "jenerik" terimleriyle adlandırılan bu epidemiyolojik yaklaşımı, "sonuca dayalı" bir yaklaşım olarak ifade edebiliriz. Sonuca dayalı epidemiyoloji, doğumsal kusurlar, kötü beslenme, düşük doğum ağırlığı, doğum zararı, ya da sekel bırakan (bulaşıcı ya da bulaşıcı olmayan) hastalıklar gibi etkilerle işlevleri kısıtlanmış ve rutin sağlık hizmetlerinin ötesinde bir sağlık hizmetine ve/veya psikososyal desteğe gereksinimi olan bireyleri belirlemeye yönelik bir yaklaşımı yansıtır. Bu tür bir kronik hastalık tanımına dayalı çalışmalar, ABD'de 10 milyondan fazla çocuğun bu gruba girdiğini ve tıbbi ya da psikososyal desteğe gereksinim gösterdiğini ortaya koymuştur (15). Bu yaklaşım belirli hastalıkların tanısına değil, sonuçlarına yöneliktir, bu nedenle ileri teknik olanaklar gerektirmez . Öykü ve fizik muayene, bunların yanı sıra büyüme ve gelişme durumunun ve aile içi yaşantının dikkatle değerlendirilmesi bu bireylerin belirlenmesi için yeterlidir. Bu tür bir yaklaşımla rutin dışı hizmet ve destek gerektiren bireylerin belirlenmesi ve uygun kurumlara yöneltilmesi tüm ülkelerde kapsamlı sağlık hizmeti modelinin bir öğesi olmalıdır.
      Örnekleme ilkesine dayalı nüfus ve sağlık araştırmalarında amaç, doğurganlık, düşük doğum ağırlığı, yenidoğan ve sütçocuğu ölüm oranları; "yaşa göre zayıflık", "yaşa göre fazla kilolu olmak". "belirgin mental gerilik" gibi belirli göstergelere dayanılarak, tek tek bireylerin değil, toplumun sağlık durumunun belirlenmesidir. Bu araştırmalar ile incelenen toplum kesiminin sağlık düzeyi ve bu düzeyi etkileyen özellikler tanımlanır. Bu tür çalışmalar, sağlık hizmetlerinde ağırlık verilecek önlemler açısından yol göstericidir ve rutin ötesinde sağlık hizmeti gereksinimi olan bireyleri belirlemeye yönelik "sonuçsal" epidemiyoloji çalışmalarına öncülük edebilir.
      Türkiye'de çocuklara ilişkin epidemiyolojik veriler
      Türkiye'de 1920'li yıllardan başlayarak tüberküloz, sıtma, trahom gibi ülke sağlığını tehdit eden hastalıklarla savaşta önemli adımlar atılmış, 1950'li yıllardan sonra da, kadınların ve çocukların sağlığına yönelik girişimler başlatılmış ve sağlık göstergelerinde görece iyileşme gözlenmiştir. Ancak, nitelikli ve yaygın bir sağlık hizmeti zinciri henüz kurulamamıştır. Düzenli ve güvenilir kayıtların eksikliği, var olanların analiz için merkezlere iletilmesinde aksamalar gibi sorunlar henüz çözümlenememiştir. Bu nedenlerle ülke genelinde düzenli veri akışına dayalı hastalık tablosu ve bu tablonun zaman içinde gösterdiği değişimler bilinmediği gibi belirli hastalıkların bölgelere göre dağılım farklılıklarını gösteren rakamsal veriler de eksiktir. Belirli hastalıklar için alınan önlemler çoğunlukla tahminlere dayalı olduğundan bu önlemlerin etkisini ölçme olanağı yoktur.
      Türkiye'de ülke genelinde yürütülmüş ve çocuklarımızın sağlık ve hastalık durumlarına ilişkin bilgi sağlayan sayılı epidemiyolojik çalışmalar aşağıda belirtilmiştir.
      RoCODEC araştırması
      Türkiye'de çocuklarda kronik hastalıkların dağılımını ülke genelinde belirleyen ilk ve tek tanısal epidemiyolojik çalışma bir ilaç firması tarafından desteklenerek konuda uzman kişiler tarafından tasarlanmış ve eğitilmiş bir ekiple 1996 yılında gerçekleştirilmiş olan, "RoCODEC" adıyla yayımlanmış olan çalışmadır (16). Araştırmaya Türkiye'nin 5 coğrafi bölgesinin kentsel ve kırsal kesimlerinden örnekleme ile belirlenmiş, % 50.2' si erkek, % 49.8' i kız çocuklardan oluşan 016 yaş arasında 46,813 denek alınmıştır. Tablo 1 ve 2'de bu araştırma sonuçlarının bir bölümü verilmiştir. Tablo 1'de görüldüğü gibi Türkiye'de bronşiyal astım gibi olumsuz ortam etkilerini yansıtan hastalıklar yüksek oranda görülmektedir. Diğer taraftan romatizmal kalp hastalığı, nefrolitiyazis, işitme kusurları gibi önlenmesi büyük ölçüde olası hastalıklar da yüksek oranlardadır. Araştırma, ülkemizde çocukluk yaşlarında kronik hastalıkların prevalansını ve halk sağlığı açısından üzerinde durulması gerekenleri belirleme açısından aydınlatıcıdır. Ancak, gerek zaman içinde oluşabilecek ortam etkilerinin, gerekse hastalıkların önlenmesine yönelik önlemlerin etkililiğinin belirlenebilmesi için önümüzdeki yıllarda çeşitli hastalıkların prevalansında oluşabilecek iniş ve çıkışları gösterecek benzer tasarımlı yeni araştırmalara gereksinim vardır. Yeni çalışmalar RoCODEC araştırmasında elde edilmiş bazı verilerin (örn. dikkat eksikliği/hiperaktivite sendromu sıklığı) doğrulanmasını da sağlayacaktır.
      Nüfus sayımları ve nüfussağlık araştırmaları
      Türkiye'de ilk nüfus sayımı 1927 yılında yapılmış, Başbakanlığa bağlı Devlet İstatistik Enstitüsü tarafından yürütülen bu çalışmalar 1935 yılından başlayarak 5 yılda bir düzenli ve nüfus ve özellikleri konusunda giderek daha ayrıntılı bilgi toplayan bir veri kaynağı haline gelmiştir (17). 1963 yılından başlayarak 5 yıl aralıklarla ülke genelinde örnekleme ile yapılmakta olan "Nüfus ve Sağlık Araştırmaları" da ülkemize özgü nüfus ve sağlık göstergelerindeki değişimleri yansıtan çalışmalardır (18). Sağlık Bakanlığı tarafından başlatılmış olan bu çalışmalar, günümüzde Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü işbirliği ile yürütülmektedir. Bu çalışmalarla hane halkının eğitim düzeyi, çalışma alanı, evlilik yaşı, kadınların çalışma durumu gibi sosyal göstergeler yanında doğurganlık, düşükler, aile planlaması, yenidoğan, bebek ve çocuk ölümlülüğü, anne sütü ile beslenme, aşılanma oranları gibi çocuk sağlığını doğrudan ilgilendiren özelliklere ve zaman içinde bu özelliklerde oluşan değişikliklere ilişkin bir bilgi birikimi oluşmaktadır.
      Şekil 14'de, birçok gelişen ülke gibi Türkiye'nin de önemli bir demografik değişimden geçmekte olduğu görülmektedir (19). Bu değişim genelde olumlu olup yaşam standardında iyileşmeyi yansıtmaktadır. 1960'lı yıllardan günümüze bebek ölümlerinde ve doğurganlık oranlarında belirgin azalma, bu değişime paralel olarak da yaşam süresinde belirgin uzama kaydedilmiştir. Geçmişte nüfusun yaşa göre dağılımında en önemli konumda olan çocuk nüfusu, giderek yerini adolesan ve genç nüfusa bırakmaktadır. İlerki yıllarda da orta yaşlı ve yaşlı nüfusun üstün bir konumda olacağı öngörülmektedir. Nüfus piramidinde oluşan değişikliklerin, sosyal sorunlarda ve hastalık dağılımında da değişimlere yol açması doğaldır.
      Türkiye'de çocukların beslenme durumuna ilişkin veriler
      Türkiye ülke genelinde ilk beslenme durumu araştırması 1974 yılında uluslararası kuruluşların da katkılarıyla Köksal tarafından gerçekleştirilmiştir (20). Başlangıçta yalnızca anket verilerine dayalı olan Nüfus ve Sağlık Araştırmaları kapsamına 1993 ve 1998 yıllarında 05 yaş arası çocuklarda ağırlık ve boy ölçümleri de alınmış, bu şekilde çocukların beslenme durumuna ilişkin bazı nesnel veriler elde edilebilmiştir (18). Bu veriler, bebeklikte yetersiz beslenme ya da sık hastalanmanın bir kalıcı sonucu olarak 05 yaş arası grupta bodurluğun (2SD altında boy uzunluğu) 1998 yılında hala % 16 gibi yüksek oranlarda olduğunu göstermektedir (Tablo 2). RoCODEC araştırmasına göre bu yaş grubunda bu oran % 11.1'dir. Yaşa göre vücut ağırlığı 2SD altında olan çocuk oranı her iki araştırmada daha düşüktür.
      Türkiye'de çocuklarda ülke genelinde şişmanlık sıklığına ilişkin veri çok azdır. RoCODEC araştırması, çocuklarda şişmanlığın henüz yaygın bir sorun olmadığını göstermekle birlikte, Tablo 2'de, ortalama referans değerlerinin 2SD üstünde kalan ağırlık/boy oranlarının görece yüksek oluşu dikkati çekmektedir. Bu bulgu, çocuklarımızın değerlendirilmesinde kısa boyluluk + şişmanlık bileşkesi açısından dikkatli olmamız gereğine işaret etmektedir. Son yıllarda, gelişmekte olan ülkelerde fazla tartılı ve obez çocuk oranının arttığına ilişkin yayınlara rastlanmaktadır (21,22). Bu çalışmalarda şişmanlık ölçütü olarak ağırlık/boy oranları temel alınmıştır. Özellikle kısa boyluluk (bodurluk) durumunun sık olduğu toplumlarda şişmanlık ölçütü olarak yaşa göre ağırlık yerine ağırlık/boy, ya da vücut kitle indeksi gibi indekslerin kullanılması daha uygundur. Nitekim RoCODEC araştırmasında 05 yaş grubunda yaşa göre ağırlık oranı > 2SD olanların sıklığı % 6.8 olmasına karşın ağırlık/boy oranı > 2SD olanların oranı % 11.1 olarak bulunmuştur.
      Sonuç ve öneriler
      Günümüzde Türkiye'de ölümlerin çoğunluğu önlenmesi mümkün durumlara bağlıdır. İlk yaşlarda perinatal nedenlere bağlı ölüm oranlarının yüksekliği, yetersiz antenatal bakım, ya da doğum eylemi ve doğum sonu bakım ile ilintili sorunları yansıtmaktadır. Yine bu yaşlarda infeksiyonlara bağlı ölümlerin ikinci sırada oluşu, olumsuz çevre etkileri ve nitelikli hizmet eksikliği ile ilintilidir. Kaza ve zehirlenmelerden ölüm oranlarının her yaşta gelişmiş ülkelerden yüksek olması da önlem yetersizliğine işaret etmektedir. İleri yaşlarda uygunsuz diyet, şişmanlık, sigara kullanma gibi etmenlerle bağlantılı kalp hastalığı ve akciğer kanseri önemli ölüm nedenleridir (23).
      Nüfus ve Sağlık Araştırmalarında toplumun 05 yaş grubunda bodurluk oranının yüksek oluşu, ilk 2 yaşta büyümeyi engelleyen olumsuz etkilerin ülke genelinde oldukça yaygın olduğuna işaret etmektedir. Bu olumsuz durumların başında infeksiyonlar ve besin eksikliğine bağlı yetersiz beslenme gelmektedir. RoCODEC araştırmasına göre de bodurluk oranları, ilk 5 yaşta en belirgin olmak üzere, görece yüksektir.
      Erişkinlerde yapılmış çalışmalar, Türkiye'de şişmanlığın ve Tip 2 diyabetin, çok yaygın sağlık sorunları olduğunu göstermektedir (24). Çocuklarda şişmanlık sorunu ise bugün için ülke genelinde yaygın değildir. Ancak Ankara, İstanbul gibi büyük kentlerde okul çocuklarında şişmanlığın % 1520 gibi önlem gerektiren yüksek oranlar gösterdiği bilinmektedir (25,26). Bilindiği kadar çocuklarda Tip 2 diyabette belirgin bir artışı gösteren işaretler de henüz yoktur. Ancak önümüzdeki yıllarda çocuklarda şişmanlık ve Tip 2 diyabet açısından ülkemizde de dikkatli olunması gereği açıktır
      Son olarak, ülkemizde ölüm nedenlerini ve belirli hastalıkların sıklığını belirleyen çalışmaların yanı sıra, sağlık hizmetinde öncelikleri belirleyici kapsamlı çalışmalara gereksinim olduğu açıktır. Rutin sağlık hizmeti ötesinde bir hizmet ve psikososyal destek gereksinimi olan bireylerin belirlenmesinin önemi ve sağlık hizmetlerinde bu riskli gruplara ayrı bir özen gösterilmesinin gereği de yadsınamaz.
      Yazarın notu: Bu yazı, tüm klinik tıp dalları içinde olumsuz ortam etkilerinin sonuçları ile en sık karşılaşan, sosyal tıp konuları ile en fazla ilgilenen ya da ilgilenmesi gereken tıp dalının pediyatri olduğu, dolayısıyla tüm çocuk hekimlerinin, görev aldıkları bölgenin epidemiyolojik verileri konusunda bilgili olmaları gerektiği inancıyla, konuya dikkat çekmek amacıyla kaleme alınmıştır. Yazının hazırlanmasında yapmış olduğu katkılar için Sayın Prof. Dr. Ayşen Bulut'a teşekkür ederim.

      KAYNAKLAR
      1. Berrios X, Koponen T, Huiguang T, et al. Distribution and prevalence of major factors of noncommunicable diseases in selected countries: the WHO InterHealth Programme. WHO Bull 1997; 75: 99108.
      2. Commission on the Nutrition Challenges of the 21st Century. Ending malnutrition by 2020: An agenda for change in the millenium. Final Report to the ACC/SCN: Food and Nutrition Bulletin 2000; 21: Number 3 (Suppl).
      3. Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL (eds). Disease Priorities in Developing Countries, 1993, Oxford University Press.
      4. WHO. The World Health Report 1998: Life in the 21st century: A vision for all. 1998; WHO, Geneva.
      5. Ogden CI, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 19992000. JAMA 2002; 288: 172832.
      6. WHO. The World Health Report 1997: Conquering suffering: Enriching humanity 1997; WHO, Geneva.
      7. Forrester T, Cooper RS, Weatherall D. Emergence of Western diseases in the tropical world: the experience with chronic cardiovascular disease. British Medical Bulletin 1998; 54: 46373.
      8. Barker DJP, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in England and Wales. Lancet 1986; i:107781.
      9. Barker DJP. The fetal and infant origins of adult disease. BMJ 1990; 301: 111.
      10. Eriksson JG, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJP. Early growth and coronary heart disease in later life: a longitudinal study. BMJ 2001; 322: 94953.
      11. MMWR (Morb Mort Wkly Rep) 2002: 51: 155.
      12. Dirckx JH. Stedman's Concise Medical Dictionary for the Health Professions, 3rd ed, Williams & Wilkins, 1997, Baltimore.
      13. Jessop DJ, Stein REK. Consistent but not the same. Effect of method on chronic condition rates. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 110510.
      14. Stein REK, Bauman LJ, Westbrook LE, Coupey SM, Ireys HT. Framework for identifying children who have chronic conditions: The case for a new definition. J Pediatr 1993; 122: 3427.
      15. Stein REK, Silver EJ. Operationalizing a conceptually based noncategorical definition a first look at US children with chronic conditions. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 6874.
      16. RoCODEC. Çocuklarda Kronik Hastalıkların Sıklığı Tarama Çalışması; 2. Baskı, MedicoGraphics Ajans ve Matbaacılık Hizmetleri, 1997, Ankara.
      17. Devlet İstatistik Entitüsü (DİE). 1990 Genel Nüfus Sayımı: Nüfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri. 1993, Ankara.
      18. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998. Hacettepe Üniversitesi, Nüfus Etütleri Enstitüsü, 1995, Ankara.
      19. The Population of Turkey, 19231994. Demographic Structure and Development. State Institute of Statistics, 1995, Ankara.
      20. Köksal O. Türkiye 1974 BeslenmeSağlık ve Gıda Tüketimi Araştırması. Hacettepe Üniversitesi Yayını, 1977, Ankara.
      21. De Onis M, Blössner M. Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. Am J Clin Nutr 2000; 72: 103239.
      22. Martorell R, Kettel Khan L, Hughes ML, GrummerStrawn LM. Overweight and obesity in preschool children from developing countries. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 95967.
      23. Ölüm İstatistikleri İl ve İlçe Merkezlerinde. DİE, 2001, Ankara.
      24. Satman İ, Yılmaz T, Şengül A, Salman S, Uğur S et al. A population based study of diabetes and risk characteristics in Turkey. Diabetes Care 2002; 25: 15516.
      25. Büyükgebiz A, Eroğlu Y, Karaman O, Kınık E. Height and weight measurements of male Turkish adolescents according to biological maturation. Acta Paediatr Jpn 1994; 36: 803.
      26. Günöz H. Çocuk ve adolesanda obezite. Aktüel Tıp Dergisi 2001; 6: 5862.

 
Gıda Katkı Maddeleri ve Allerjik Hastalıklar Üzerine Etkileri, [3(1)12-17: 2003]
Ali BÜLBÜL, İrem ORAL, Nermin GÜLER
 
ÖZET
 
    Gıda Katkı Maddeleri ve Allerjik Hastalıklar Üzerine Etkileri
      Ülkemizde gıda katkı maddeleri besinlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Gıda katkı maddelerinin yan etkileri hakkında hekimlerimizin ve tüketicilerin bilgisi çoğu kez sınır-lıdır. Bir çok çalışmada gıda katkı maddelerinin astım, kronik ürtiker, anaflaksi ve anjiyoödem ile ilişkili olduğu saptanmasına rağmen gıda katkı maddelerinin allerjik hastalıklardaki rolü tam olarak aydınlanmamıştır. Ayrıca ate-roskleroz, migren ve davranış değişiklikleri ile ilişkisi bildirilmektedir. Yazıda gıda katkı maddelerinin tanımı, kullanılması için gerekli kurallar, bazı gıda katkı maddelerinin özellikleri belirtilip, özellikle allerjik hastalıklar ile olan birlikteliği sunulmuştur. Tarım gücü yeterli olan ülkemizde taze ve doğal besinlerin daha fazla tüketilerek gıda katkı maddelerinin kullanımının azaltılması faydalı olacaktır.
      Anahtar kelimeler: Allerjik hastalıklar, astım, gıda katkı maddeleri, kronik ürtiker

 
TÜM METİN
 

   GİRİŞ
      Ülkemizde gıda katkı maddelerinin kullanımı günden güne artmasına rağmen olası yan etkileri hakkında ne tüketicilerin ne de hekimlerin fazla bilgisi yoktur. Gerçek gıdaları taklit eden ve çeşitli katkılarla sunulan besinler gün geçtikçe daha çok miktarlarda tüketilmektedir. Bu besinler vücuda gerekli olan vitamin ve mineral gibi çeşitli besin öğelerini yetersiz miktarda içermekte ve beslenme ile yakın ilgili olan başta kardiyovasküler hastalıklar, allerjik astım ve ürtiker gibi çeşitli hastalıkların kolay gelişmesine eğilim yaratmaktadır (1). Ayrıca içerdikleri çeşitli doğal ya da sentetik katkı maddelerine bağlı allerjik reaksiyonlar gittikçe daha fazla oranlarda bildirilmektedir (3). Katkı maddelerinin değişik dozlarda tüketilmesi ile psikolojik rahatsızlıklardan kansere kadar varan geniş bir hastalık spektrumu belirmektedir (4,5).
      İlk olarak kullanılan gıda katkı maddeleri tuz, sirke ve şekerdir. Aslında geniş olarak gıda katkı maddelerinin kullanımı 20. yy başlarına dayanmaktadır. 1900'lü yıllarda ABD'de yaklaşık 50 gıda katkı maddesinin kullanıldığı bilinmektedir. Günümüzde çalışan kadın oranının artması nedeniyle hazır yiyecek kullanımı giderek artmaktadır. Hazır yiyeceklerin kullanımının artması gıda sektöründe gıda katkı maddelerine olan ihtiyacın artmasına neden olmaktadır. Ayrıca gıda katkı maddelerinin oluşumunda dünya tarihindeki savaşların önemli rol aldığı görülmektedir. Savaşlarda askerlere uzun süre dayanabilecek yiyeceklerin yapımı için yapılan araştırmalar sonucu bir çok katkı maddesi kullanıma girmiştir. Günümüzde ABD'de yaklaşık 3800, ülkemizde 1600 gıda katkı maddesi kullanılmaktadır.
      Bir çok gıda katkı maddesi teknik nedenlerden dolayı hazır gıda sektöründe kullanılmaktadır. Ülkemizde gıda katkı maddeleri ile ilgili olarak 16 Kasım 1997'de resmi gazetede yayınlanmış tüzük mevcuttur.
      Gıda katkı maddesi resmi gazetede şöyle tanımlanmaktadır: gıdanın üretilmesi, tasnifi, işlenmesi, hazırlanması, ambalajlanması, taşınması, depolanması sırasında gıda maddesinin tat, koku, görünüş, yapı ve diğer niteliklerini korumak, düzeltmek veya istenmeyen değişikliklere engel olmak amacıyla kullanılan maddelerdir.
      Dünyada gıda katkı maddeleri ile ilgili araştırma yapan kuruluşlar, örneğin ABD'de FDA (Food and Drug Administration) ve WHO (Dünya Sağlık Örgütü) mevcuttur. Bu kuruluşlar gıda katkı maddelerinin kullanılacak miktarlarını, toksik düzeylerini ve yan etkilerini incelemektedirler. ABD'de yeni kullanıma girecek olan maddelerin öncelikle bu kuruluşlardan onay almaları gerekmektedir.
      Bu makalede, gıda katkı maddeleri ile ilgili genel bilgilerin yanında özellikle allerji ile ilgili yayınlar incelenerek, hekimlerin ve sağlık çalışanlarının bilgilendirilmesi amaçlanmıştır.
      Gıda katkı maddeleri araştırılırken öncelikle hayvanlar üzerinde denenmektedir. Yan etkilerinin gözlenmediği düzeye NOEL (No Observed Effect Level) adı verilmiştir. Bu değer güvenlik kat sayısı sabitesine (100) bölünerek maksimum günlük alınabilecek miktar ADI (Acceptable Daily Intake) bulunmaktadır.
      Her bir katkı maddesi için bir numara belirlenip sıralama yapılmıştır. Bu sıralamanın başına Europe teriminden kaynaklanan 'E' harfi konmaktadır. Örneğin E123,E345 ... gibi. Böylece tüm gıda katkı maddelerinin standartize edilmesi sağlanmıştır. E kodu alan gıda katkı maddeleri bu standardizasyon güvencesini taşımaktadır.
      Gıda katkı maddelerinin kullanımında dikkat edilecek noktalar:
      1) İnsan sağlığına zararlı olmamalı ve bu yasalarla
      belirlenmiş olmalıdır.
      2) Kullanımında teknolojik zorunluluk bulunmalıdır.
      3) İzin verilen besinlerde ve izin verilen miktarlarda
      kullanılmalıdır.
      4) Besinin değerini azaltmamalıdır.
      5) Kalitenin korunması amacıyla kullanılmalı, kötü
      kaliteyi gölgelemek amacıyla kullanılmamalıdır.
      6) Mümkün olduğu kadar her gün tüketilen temel
      gıda maddelerinin içine katılmamalıdır.
      Gıda katkı maddeleri çok çeşitli olmaları nedeniyle bir çok sınıflandırılmaya tutulmuşlardır. Örnek bir sınıflandırma Tablo 1'de görülmektedir. Bu sınıflandırmadaki bazı örnekler Tablo 2'de belirtilmiştir. Bazı yiyeceklerdeki gıda katkı maddeleri Tablo 3'te sunulmuştur.
      Gıdalarda sık kullanılan katkı maddelerinden bazıları aşağıdadır.
      Mono sodyum glutamat (MSG): Glutamik asidin sodyum tuzudur. Vücut proteinlerinin yaklaşık % 5'ini glutamat oluşturur. Günlük tüketimi 0,51 gr olmalıdır. İlk kullanımı antik Çin mutfağına kadar uzanır. Çin mutfağında geleneksel olarak kullanılan yosunun içerisinde yüksek miktarlarda bulunmaktadır. Günümüzde de halen en sık Çin restoranlarında yapılan yemeklerde bulunmaktadır. Tat reseptörlerinin depolarizasyonunu sağlayarak tat arttırıcı özelliği vardır. FDA tarafından onaylanmıştır. Mono sodyum glutamatın 1968'de Dr. Robert Homan Kwok tarafından Çin restoranı sendromuna neden olduğu tanımlanmıştır. Besin alımından 1520 dakika sonra semptomlar başlayıp 2 saat devam etmektedir. Ateş basması, uyuşma, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı ve kusma bu sendromun özelliklerinden bazılarıdır.
      Sülfitler: Romalılar döneminden beri şarap üretiminde kullanılmaktadırlar. Besin saklamada kullanılırlar. İki şekilde bulunurlar. Sülfür dioksit (SO2) ve sülfit tuzları. Antimikrobial etkilerinin yanı sıra besinlerdeki kararmayı engelleme, antioksidan etki, ağartıcı ve hamur kıvamını sağlayıcı özellikleri ile de kullanılmaktadırlar. Karsinojenik ve mutajenik değillerdir. Tiamini yıktıkları için tiamin eksikliği olanlarda kullanılmamalıdırlar. Günlük alım miktarı 0,7 mg/kg dır. Bu da 12 bardak şarap veya 30 gr kuru kaysı ile sağlanmış olur. Besinlerdeki miktarı 10 ppm den fazla ise etiketlerde bildirilmesi zorunludur. 1986'dan sonra FDA salatalarda kullanımını yasaklamıştır. Sülfit tuzlarının eklendiği başlıca gıdalar Tablo 4'te gösterilmiştir.
      Nitrit (E250) ve nitratlar (E251) : Pembe renk vermek, aroma ve tat arttırıcı özelliklerinden dolayı et ürünlerinde (salam, sosis ve sucuk) kullanılmaktadır. C. Botillinum'un çoğalmasını da engellerler. Günlük alım miktarı nitrit için 0,1 mg/kg, nitrat için 5 mg/ kg'dır. Protein aminleri ile tepkimeye girip nitrozaminleri oluşturduklarından karsinojen etkilidirler.
      BHA (butylated hidroxyanisole E320) ve BHT (butylated hidroxytoluene E321): Antimikrobial, antioksidan özellikleri ve besinlerdeki E vitaminini koruma özellikleri nedeniyle kullanılırlar. Günlük alım miktarı BHA 0,5 mg/kg, BHT için 0,05 mg/kg'dır. Tahıllarda özellikle pastanelerde kullanılırlar. Yüksek dozlarda kullanımları DNA ve RNA sentez hızını yavaşlatır. Pıhtılaşma bozukluğu ve hemoraji yaparlar. Yüksek dozda plasentadan geçtiği için fetusu etkiler.
      Benzoatlar (E211) ve parabenler (E215): Antimikrobial ve antimikotik özelliktedirler. Aromalı içecekler, çay, bira, likör ve reçellerde bulunurlar. Günlük alım miktarı 5 mg/kg'dır. Parabenler özellikle kozmetik ve ilaç ürünlerinde kullanılırlar.
      Sorbatlar (E200): Antioksidandırlar. Aromalı içecek, hazır kıyma ve eritme peynirlerde kullanılırlar. Günlük alım miktarı 25 mg/kg'dır. Nitrozamin oluşturarak kanserojen etkili olabilirler.
      Tatlandırıcılar
      Aspartam (E951): Tatlandırıcı olarak kullanılmaktadır. Aspartam Laspartik asit ve Lfenilalanin'den oluşur. Kullanıma 1974'te girmiştir. Mental reterdasyon ve endokrin disfonksiyonlara neden olduğu belirtilerek 1975'te kullanımı yasaklanmıştır. FDA tarafından onaylanarak 1981'de tekrar kullanıma girmiştir. Su bazlı aromalı içeceklerde, süt ürünlerinde ve şekerlemelerde tatlandırıcı olarak kullanılır. Sükrozdan 180 kat daha tatlandırıcı özelliği vardır. Günlük alım miktarı 40 mg/kg'dır. Fenilalanin metabolizması yavaş olan insanlarda özellikle merkezi sinir sisteminde birikir. Bazı yayınlarda baş ağrısı, ruhsal davranış bozuklukları ve depresyona neden olduğu bildirilmiştir (4,5).
      Sakkarin: Yaklaşık yüz yıldır kullanılmaktadır. Deney hayvanlarında yüksek dozda mesane kanserine neden olduğu bildirilmişse de diyabetli hastalarda yapılan çalışmalarda böyle bir etkisi görülmemiştir. Günlük alım miktarı 80500 mg/ml'dir.
      Besin renklendiricileri: Doğal olanlar anotto, karmin ve karoten'dir. Anotto Bixa Orenella isimli bitkiden, karmin D.Coccus isimli sinekten elde edilir ve kırmızı renk verici olarak kullanılır. Sentetik renklendiriciler tartrazin, sunset sarısı, eritrosin, brillant mavisi ve amaranth gibi maddelerdir. Tartrazin hakkında en çok araştırma yapılanıdır. Tartrazine duyarlılık reaksiyonları yaklaşık % 0.12'dir (6).

      GIDA KATKI MADDELERİNE BAĞLI YAN ETKİLER
      PREVALANS: Gıda katkı maddelerinin yan etkilerine karşı çok sayıda araştırma mevcuttur. Sıklıkla sentetik boyalar, sülfatlar, mono sodyum glutamat, aspartam ve benzoat hakkında ayrıntılı araştırmalar yapılmıştır. Gıda katkı maddelerine karşı gelişen yan etkiler tekrar alımda sıklıkla görülmemektedir. Tekrar alımda yan etkilerin görülmemesi çeşitli nedenlere bağlanmaktadır. Bunlardan bazıları maddenin alındığı esnadaki çevre şartlarının yan etki gelişiminde rol aldığına inanılmasıdır. Örneğin birlikte alınan diğer katkı maddeleri ile etkileşmesi veya alım esnasındaki vücut dengesinin farklılığı yan etki gelişiminde rol alır. Alınan maddenin kümülatif dozunun önemli olduğu ve gelişen yan etkinin alınan toplam doz ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu yüzden gıda katkı maddelerinin toplumdaki yan etki sıklığı tam olarak bilinmemektedir.
      Gıda katkı maddesine karşı yan etkisinin görüldüğü insanlarda tekrar gıda katkı maddesi verilerek yan etkilerin oluşup oluşmadığı gözlenmiştir. Almanya'da 1,483 erişkine yapılan araştırmada tekrar katkı maddesi ile karşılaşmada sadece 3 kişide yan etki görülmüştür (% 0.2)(3). Danimarka'da 4,274 okul çocuğunda bu oran % 0.13 olarak saptanmıştır. Bu çalışmadaki çocukların % 2'sinde atopi hikayesi saptanmıştır (7). İngiltere'de 18,582 kişide yapılan çalışmada % 0.01% 0.23 sıklıkta olduğu bildirilmiştir (8). Bu çalışmalarda da görüldüğü gibi tekrar alımda yan etkiler sıklıkla görülmemektedir.
      Hindistan'da 19961998 yılları arasında tartrazin içeren ilaç kullanan 2,210 hastada yapılan çalışmada %3.8 sıklıkta allerjik reaksiyonlar görülmüştür. Bunların % 13.2'sinin tartrazine bağlı olduğu bulunmuştur. Bu hastalarında % 15.7'sinde aspirin duyarlılığının olması ilgi çekicidir (6).

      GIDA KATKI MADDELERİNİN ÜRTİKER VE ASTIMDAKİ ROLÜ
      ÜRTİKER: İlk kez 1959'da Lockey 3 hastada anilin ve tartrazin boyalarına karşı ürtiker geliştiğini bildirmiştir (9). Sıklığı tam olarak bilinmemektedir. İngiltere'de gıda katkı maddelerine bağlı ürtiker görülen 34 çocuğa ortalama 3 yıl içerisinde tekrar gıda katkı maddeleri verildiğinde % 76 oranında ürtiker görülmemiştir (10). Tartrazin özellikle psikotropik ilaç olan alprazolam ilacı içinde boya maddesi olarak kullanılmaktadır. Bu ilacı alanlarda tartrazine bağlı gelişen yan etkiler bildirilmiştir (11,12). Bir çalışmada tartrazinin psödoallerjik ürtiker lezyonuna yol açtığı bildirilmiştir. Bu çalışmada tartrazin alımından sonra gelişen ürtikeryal deri lezyonlarından alınan biyopsilerde mast hücrelerinin aktive olduğu, histamin salınımının arttığı görülmüştür. İlginç olarak tartrazin bunu spesifik Ig E aracılığı ile yapmamaktadır. Alınan doku parçalarında Substance P ve C5a'nın artmış olduğu gösterilmiştir (13). İspanyada kronik ürtikeri olan 40 hastada tartrazin yükleme testinden sonra hastaların 17'sinin (% 47) ürtikeryal döküntülerinin tekrar aktive olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda prick testi ve spesifik Ig E ile tartrazine olan duyarlılık bulunmuştur (1).
      Mono sodyum glutamata bağlı ürtikeryal döküntüler de bilinmektedir. Mono sodyum glutamat kronik idiopatik ürtikeri aktive eden bir ajan olarak gösterilmiştir. Kronik idiopatik ürtikeri olan 65 hastaya 2.5 mg MSG yüklemesi yapıldıktan sonra bu hastaların 11'inde aktivasyon görülmüştür (14).
      Fransa'da benzoata duyarlı 16 çocuk bildirilmiştir. Bunların 7'si tekrarlayan ürtiker, 2'si atopik ekzema 7'si astım ile kendini göstermiştir (15).
      Bazı diğer çalışmalarda aspartam, benzoat, BHA ve BHT'nin kronik ürtikere neden olduğu, karmin ve annitto'nun ürtiker mekanizmasını uyararak başlattığı gösterilmiştir.
      Bir çok çalışmada sülfitlerin ürtikere neden olduğu bildirilmiştir (16). Sülfatlar kolinerjik sistemi uyararak ve IgE'ye bağlı mekanizmaları aktive ederek ürtikere neden olurlar. Ayrıca sülfatların yıkılımını sağlayan sülfit oksidaz eksikliği olan kişilerde yan etkilerin daha sık görüldüğü bilinmektedir.

      ASTIM
      Astım etyolojisinde yer almadığına inanılmakla beraber, gıda katkı maddelerinin astım atağını tetiklediği ve atakların hayatı tehdit edici düzeyde olduğu bilinmektedir. Sülfitler özellikle inhalasyonla olarak alındığında şiddetli astım atağına neden olurlar. Yapılan araştırmalarda prick testi, solunum fonksiyon testi (FEV 1, PEF 2575) ve spesifik IgE kullanılmıştır (17).
      Astım ataklarında sülfitlerin yaklaşık % 35 sıklıkta olayı başlattığı düşünülmektedir. Hazır yiyeceklerde sülfitlerin kullanımının 1986'da yasaklanmasıyla şiddetli astım atağı insidansının dramatik olarak azaldığı görülmüştür. Avusturalya'da sülfit (şarap) ile tetiklenen astım hastalarına oral 300 ppm sülfit verilmiş ve bu hastaların çok az bir kısmında astım atağı gelişmiştir. Bu çalışmada sülfit alımının kümülatif doz ile yan etkilerinin gözlenebileceği bildirilmiştir (17). Japonya'da sülfit duyarlılığı olan 20 astımlı hastaya oral sülfit verilmiş. Bu hastalardan 5'inde hava yolu tıkanıklığı, 4'ünde ürtiker, 2'sinde deri bulgularının geliştiği gözlenmiştir.
      MSG ile astım atağı gelişebilir. Konu hakkında ilk çalışma 1987'de Allen tarafından yapılmış ve 14 hastada MSG bağlı astım atağı belirtilmiştir. MSG ile ilgili olarak yapılan çok merkezli, çiftkör, plasebo kontrollü bir çalışmada, daha önce MSG alımı ile yan etkilerinin bilindiği 130 hastaya 5 g MSG verilmiş ve hastalarda % 38.5 oranında reaksiyon görülmüştür. MSG dozu arttırıldığında semptomların şiddetinin ve süresinin değişmediği gözlenmiştir. Yine bu çalışmada MSG alımının anlamlı olarak halsizlik, kas ağrısı, seğirme, ateş basması, terleme, yanma hissi, baş ağrısı, migren, göğüs ağrısı, çarpıntı, uyuşukluk ve çınlama yaptığı bulunmuştur (2). Değişik çalışmalarda MSG alınımının şiddetli atopik dermatit ve şiddetli astım (18) atağına neden olduğu bildirilmiştir. Vaka bildirimi olarak atriyal fibrilasyon ve ventriküler taşikardi yaptığı gözlenmiştir.
      Bütün bu çalışmaların tersine MSG'ın astım atağını başlatmasında etkili olmadığını belirten yayınlar da vardır (19,20). Bu çalışmalarda anlamlı bir sonuç alınmamasının nedeni verilen MSG dozunun düşük (1.25 g) olmasına bağlanmıştır.
      ABD'de daha önce MSG alımı ile yan etkilerinin geliştiği bilinen 30 astım hastası ile yan etkilerinin görülmediği 70 astım hastasına 2.5 g MSG verilmiş. Daha sonra bu hastaların solunum fonksiyon testleri yapılmış. Hastaların FEV 1 değerleri arasında anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür (24).
      Tartrazin (21), azo ve non azo boyaların (21,22,23) ve benzoatın (15,21) astım atağını tetiklediği gösterilmiştir. BHA, BHT ve parabenlerin astımlı hastalarda bir sorun yaratmadığı görülmüştür.

      DİĞER ALLERJİK YAN ETKİLER
      Tartrazine ve benzoatın (24) allerjik rinite neden olduğu, tartrazinin erüpsiyon, purpura ve lökositoklastik vaskülite yol açtığı bildirilmiştir. Benzoatın atopik ekzema yaptığı (15,21), sülfatların, parabenler ve benzoatın anjioödem ve anaflaksi (15,21) gelişiminde rol aldığı tespit edilmiştir. Sentetik boya maddelerinden sunset sarısı, pancequ kırmızısı 4R, karmoisine ve koccinin; ürtiker, anjioödem, orofasial granülomatosis ve lökositoklastik vaskülit yaptıkları bildirilmiştir (25,26). On bir yaşında bir kız çocuğunun meyveli yoğurt yedikten sonra ağız ve dudaklarında granülomatöz lezyonlarının gelişmesi üzerine yapılan araştırmada pancequ kırmızısı 4R maddesine karşı allerjisi saptanmıştır (25).
      Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde ruhsatlı katkı maddeleri dışında tekstil ve sanayii alanında kullanılan bir çok katkı maddesinin denetimsizlik nedeniyle gıdalarda kullanıldığı bilinmektedir. Gıdalarda yer alabilecek özelliklere sahip olmadan kullanılan bu maddelerin yan etkileri ve sağlık üzerine olumsuz etkileri düşünülemeyecek boyutlardadır.
      Gıda katkı maddelerinin kullanımı maalesef gün geçtikçe artmaktadır ve ülkemizde de çocuk beslenmesinde gitgide artan miktarlarda yer almaktadır. Doğal ve taze gıdaların yerini almaya çalışan bu katkı maddeli yiyecekler besin değeri açısından hiçbir zaman doğal ve taze gıdaların yerini alamaz. Tarımsal üretim gücü yüksek olan ülkemizde katkı maddeli yiyecekler yerine doğal ve taze gıdaların tüketilmesi toplum sağlığı açısından faydalı olacaktır.
      Katkı maddeleri hakkında hem hekimlerin hem de toplumun bilinçlenmesi ile bu tüketim azaltılabilir. Özellikle her gün alınan temel besinlerde mümkün olduğu kadar az miktarda katkı maddesi kullanımına dikkat edilmelidir. Etiket okuma alışkanlığı gelişmelidir. Bu konuda yasal denetimlerinde artması ile gıda üreticilerinin daha dikkatli ve dürüst olması sağlanacaktır.

      KAYNAKLAR
      1. JiminezAranda GS, FloresSandoval G, et al. Prevalence of chronic urticaria following the ingestion of food additives in a third tier hospital. Rev Alerg Mex 1996; 43: 1526 .
      2. Geha RS, Beiser A, et al. Multicenter, doubleblind, placebocontrolled multiplechallenge evaluation of reported reactions to monosodium glutamate J Allergy and Clin Immunol 2000; 106: 5.
      3. Niestijl Jansen JJ, Kardinaal AFM, Huijbers G, et al. Prevalence of food allergy and intolerance in the adult Dutch population. J Allergy Clin Immunol 1993; 4: 1239.
      4. Vincent T, Martin Michael M Behbehani. Toward a rational understanding of migraine trigger factors. Medical Clinics of North America 2001; 85:4.
      5. Richard B, Lipton MD. Risk factors and triggers of migraine. Neurology 2000; 54: 30278.
      6. Bhatia MS. Allergy to tartrazine in psychotropic drugs. J Clin Psychiatry 2000; 61: 4736.
      7. Fuglsang G, Madsen C, Halken S, et al. Adverse reaction to food additives in children with atopic symptoms. Allergy 1994; 49: 317.
      8. Young E, Patel S, Stoneham M, et al. The prevalance of reaction to food additives in a survey population. J R Coll Physicians Lond 1987; 21: 2417.
      9. Lockey SD. Allergic reactions to FD and C yellow No 5 tartrazine, an aniline dye used as a coloring in varios steroids. Ann Allergy 1959; 17: 71921.
      10. Pollock I, Warner JO. A followup study of childhood food additive intolerance. J R Coll Physicians Lond 1987; 21: 24850.
      11. Bhatia MS. Allergy to tartrazine in alprazolam. Indian J Med Sci 1996; 50: 2856.
      12. Bhatia MS. Allergy to tartrazine in psychotropic drugs. J Clin Psychiatry 2000; 61: 4736.
      13. Torsten Z, Christine P MD, et al. Aromatic component of food as novel eliciting factors of pseudoallergic reactions in chronic urticaria. J Allegy and Clin Immunol 2002; Volume 109 number 2.
      14. Simon RA. Additiveinduced urticaria: experience with monosodium glutamate (MSG). J Nutr 2000; 130 (4S Suppl): 10636.
      15. Petrus M, Bonaz S, et al. ClinicoImmunological study of 16 cases of benzoate intolarance in children. Allergy Immunol (Paris) 1997; 29: 368.
      16. BelchiHernandez J, et al. Sulfiteinduced urticaria. Ann Allergy 1993; 71: 2302.
      17. Vally H, Thompson PJ. Role of sulfite additives in wine induced asthma. Thorax 2001; 56: 7639.
      18. Allen DH, Elohery J, Baker G. Monosodium Lglutamateinduced asthma. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 5307.
      19. Woessner KM, Simon RA, Stevenson DD. Monosodium glutamate sensitivity in asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 30510.
      20. Yang WH, Drouin MA, Herbert M, Mao Y, Karsh J. The monosodium glutamate symptom complex. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 75762.
      21. Simon RA, Stevenson DD. Adverse reactions to food and drug additive. Middleton E Jr. Reed Ce Ellis EF et al. editors: Allergy Principles and Prac, 4th Ed. St Louis; CV Mosby, 1993: 1687704.
      22. Lizaso MT, Moneo I, Garcia BE, et al. Identification of allergens involved in occuptional asthma due to carmine dye. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 54952.
      23. Acero S, Tabar AI, et al. Occuptional asthma and food allergy due to carmine. Allergy 1998; 53: 897901.
      24. Riccardo Asero MD. Perennial rhinitis induced by benzoate intolerance. J Allergy Clin Immunol 2001; Volume 107 number 1.
      25. Sweatman MC, Tasker R, Warner JO, et al. Orofacial granulomatosis response to elemental diet and provocation by food additives. Clin Allergy 1986; 16: 3318.
      26. Veien NK, Krogdahl A. Cutaneous vasculitis induced by food additives. Acta Derm Venerol 1991; 71: 734.


 

Sitomegalovirus İnfeksiyonları, [3(1)18-26: 2003]
Halil ÖZDEMİR, Ülker DOĞRU
 
ÖZET
 
     Sitomegalovirus İnfeksiyonları
      Sitomegalovirus (CMV), herpes virus ailesinin en çok morbidite ve mortaliteye sebep olan üyesidir. Sağlıklı insanlarda genellikle asemptomatik infeksiyon şeklinde seyrederken, immun eksikliği olan kişilerde tedavi edilmediğinde yüksek mortalite hızı ile karakterize infeksiyonlara yol açmaktadır. Mental retardasyon ve sağırlığa yol açan konjenital infeksiyonların başta gelen etkeni olması nedeniyle de bu ajanın oluşturduğu infeksiyonlara karşı ilgi giderek artmaktadır. Bu makalede CMV infeksiyonlarının klinik seyri, komplikasyonları, korunma ve tedavi yöntemleri tartışılmaktadır.
      Anahtar kelimeler: Mental retardasyon, retinit, sağırlık, sitomegalik inklüzyon hastalığı, sitomegalovirus


 

TÜM METİN
 

   GİRİŞ
      İnsan sitomegalovirusu (CMV), geniş dağılımlı Herpesviridae ailesinin bir üyesidir. Günümüze kadar bulunan herpes virüsler içinde CMV, en çok morbidite ve mortaliteye neden olan infeksiyonlara yol açmaktadır. Sağlıklı kişilerde genellikle bu ajanla primer infeksiyonun asemptomatik olmasına karşın, çeşitli risk gruplarında örneğin; immun eksiklik gösteren organ transplantasyon alıcıları ve HIV ile infekte bireylerde ağır seyretmekte ve tedavi edilmeyi gerektirmektedir. Ayrıca, mental retardasyon ve gelişimsel sakatlığa neden olan konjenital infeksiyonların en önemli etkeninin CMV olduğu bildirilmektedir (15).
      Ribbert, 1904 yılında ilk kez konjenital CMV infeksiyonu geçiren bir sütçocuğunun dokularında CMV'yi histopatolojik alarak göstermiştir. Ribbert, otopsilerde gördüğü büyük inklüzyon hücrelerini yanlışlıkla bir protozoaya ait olduğunu düşünerek Entamoeba mortinatalium ismini vermiştir (1).
      Goodpasture, 1920 yılında bu inklüzyonların viral etiyolojisini doğru olarak ispatlamış ve infekte hücrelerin genişleyip şişmeleri nedeniyle "sitomegalia" terimini kullanmıştır. CMV, ilk defa 1956'da doku kültüründen izole edilmiş ve bu virüsün tükrük bezlerini infekte etme eğiliminin olması nedeniyle "tükrük bezi virüsü" olarak isimlendirilmiştir. Weller, 1960 yılında virüsü CMV olarak tanımlamıştır (1).
      19701980'lerden itibaren CMV hakkındaki bilgilerimiz çeşitli klinik şekillerin ortaya çıkmasıyla durmadan artmaktadır. Son yıllarda CMV için moleküler biyolojik, immunolojik ve antiviral terapötik hedeflerin tanımlanması için büyük gelişmeler olmasına karşın, CMV infeksiyonunu önlemek için çeşitli stratejilerin planlanması gerekmektedir (15).
      Etiyoloji
      CMV, insanı infekte eden en büyük virüstür. 240 kb'den fazla, büyük bir genoma ve 200 nm'lik bir çapa sahiptir. İkiyüzün üzerinde potansiyel protein ürünlerini şifre etme yeteneğinde olan çift sarmallı DNA'ya sahiptir, bu proteinlerin çoğunun fonksiyonları açık değildir. Virüsün çekirdeği konakçı hücresinin çekirdeğinde oluşturulur. Diğer herpes virüslerde olduğu gibi viral partikülün yapısı ikozahedral kapsit ve etrafındaki çift tabakalı yağdan oluşan dış zarftan ibarettir. Zarf kısmı tomurcuklanma sırasında hücre zarının sitoplazmik vakuole çevrilmesinde gereklidir. Olgunlaşan virüsler hücreyi ters pinositoz ile terkederler. Viral replikasyonun anlaşılması, antiviral tedavi ve koruyucu immunitenin moleküler mekanizmasının anlaşılmasına olanak sağlamıştır. CMV, hücre kültürlerinde çok yavaş olarak replike olmaktadır ve replikasyon siklusu çok erken, erken ve geç olarak üç sınıfa ayrılmaktadır.
      Çok erken gen transkripsiyonu viral infeksiyonu takiben ilk dört saatte meydana gelmekte ve bu siklusta virüsun hücresel mekanizmaların kontrolünü elde etmesini sağlayan anahtar düzenleyici proteinler yapılmaktadır. Çok erken genlerin sentezinden sonra, erken gen ürünleri transkripte edilmekte ve erken gen ürünleri DNA replikasyon proteinleri ve bazı yapısal proteinleri içermektedir (14).
      Sonuçta, infeksiyondan yaklaşık 24 saat sonra geç gen ürünleri yapılmakta ve bunlar çok önemli yapısal proteinler olarak görev yapmaktadır. Geç gen ürünlerinin sentezi büyük oranda viral DNA replikasyonuna bağımlıdır ve viral DNA polimeraz inhibitörleri ile bloke edilebilir. Lipid yapısındaki çift tabakalı dış zarf, konağın nötralizan antikor yanıtı için majör hedefler olan glikoproteinleri içermektedir ve bunlar aşı çalışmaları için kullanılmaktadır. Zarf ile iç kapsit arasındaki proteinöz tabaka olan "viral tegument" konağın hücre aracılı immun yanıtı için majör hedefler olan proteinleri içerir. Bu tegument proteinlerinin en önemlisi olan UL83 "majör tegument protein" olarak isimlendirilir. Klinik olarak önemli bir başka gen ürünü olan bir fosfotransferaz UL97'dir. Bu proteinin viral siklustaki fonksiyonu bilinmemekle birlikte, rağmen antiviral ajan olan gansiklovirin aktif hale gelmesi için gerekli olan fosforillenmeyi sağlamaktadır (13,5).
      Klinik örneklerde CMV infeksiyonunun klasik belirteçlerinden birisi de sitomegalik inklüzyon hücresidir. Bu hücrelerin varlığı aktif, devam eden infeksiyonu göstermektedir. Özellikle konjenital CMV infeksiyonu için geçerli olmak üzere CMV'nin neden olduğu doku hasarının patogenezinden sorumlu moleküler mekanizmalar hakkında çok az şey bilinmektedir. Gelişmekte olan fetusta doku hasarının en önemli hedef organı santral sinir sistemi (SSS) olmasına karşılık, semptomatik konjenital infeksiyonlu sütçocuklarının beyinomurilik sıvısında (BOS) CMV'yi kültüre etmek çok zordur. Çünkü, CMV endoteliyal hücreleri infekte edebilir görüşü yaygındır. Bazı araştırmacılar beynin gelişememesinden, gelişmekte olan beynin perfüzyon yetmezliğine yol açan viral anjiitin sorumlu olduğunu kabul etmişlerse de bazıları da CMV'nin gelişmekte olan fetusa direkt teratojenik etkisi olduğunu kabul etmektedir (1,4,5).
      Epidemiyoloji
      CMV infeksiyonu tüm dünyada seroepidemiyolojik çalışmalar ile araştırılmıştır. İnfeksiyonunun prevalansı gelişmekte olan ülkelerde yaşla birlikte artış gösterir. CMV, tükrük, anne sütü, servikovajinal sekresyonlar, idrar, semen, kan ve dışkı ile geçebilmektedir. CMV bulaşı için çok yakın temas gerekir, çünkü virüs çok labildir. Bulaş insandan insana direkt olabilmekte ise de kontamine ortamlardan indirekt olarak da gerçekleşebilmektedir (17).
      Düşük sosyoekonomik seviyeli ülkelerde daha yüksek oranlarda olabilmekle beraber, konjenital infeksiyon insidansı tüm doğumlarda % 0.22.4 arasındadır. Fetus annenin primer veya rekürren infeksiyonu ile etkilenmektedir. Fetal infeksiyon riski primer infeksiyon durumunda daha yüksektir. ABD'de tüm gebelerin % 14'ü CMV ile primer infekte durumdadır ve yılda 8,000 yeni doğanda CMV sekeli saptanmaktadır. Hayatın 6. ayına dek % 1060 oranlarında perinatal geçiş mevcuttur. Virüsün en sık kaynakları doğumda bulaşan genital sekresyonlar ve anne sütüdür. İnfekte yeni doğanlar yıllarca virüsü idrar ve tükrükle yayarlar. Bir yaşından sonra prevalans, çocuk bakım merkezlerindeki grup aktivitelerine göre değişkenlik göstermektedir. Çocuklukta infeksiyon oranı % 5080 arasındadır. Eğer çocuk diğer yürüme yaşına gelmiş çocuklarla karşılaşmazsa infeksiyon oranının artışı hızla azalmaktadır. İkinci pik ise cinsel gelişimle beraber adölesan dönemde gözlenir. Seronegatif çocuk bakıcıları ve annebabalar % 1020 oranında çocuktan infeksiyon kaparlar ki bu rakam normal populasyondaki % 13'lük orandan daha yüksektir. Sağlık çalışanları CMV'li hastadan infeksiyon kapma riski taşımazlar (16,8,9).
      Ülkemizde 1971 yılında kompleman fiksasyon (CF) yöntemiyle yapılan bir çalışmada antikor titresinin yaşla birlikte arttığı ve antikor pozitif olanların oranı % 88.9 bulunmuştur. Daha sonra Ankara, İzmir ve İstanbul'da sırasıyla 1980, 1985 ve 1987 yıllarında ELİSA yöntemiyle yapılan araştırmalarda seropozitiflik oranları % 87.5, % 91.7 ve % 92 olarak saptanmıştır (1013).
      Nozokomiyal infeksiyon genelde kan ve kan ürünlerinden geçişe bağlıdır. CMV ile % 50'si infekte bir toplumda bir ünite kan başına infeksiyon riski % 2.7'dir. En yüksek risk lökosit transfüzyonu sırasındadır (13).
      Patoloji ve Patofizyoloji
      Sitomegalik hücreler, epitelial veya mezankimal küçük intrasitoplazmik dev intranükleer inklüsyonlu dev hücrelerdir ve CMV infeksiyonu için patognomoniktir. Virüs, fokal mononükleer hücre infiltrasyonunu indükler, beraberinde sitomegalik hücrelerin olması şart değildir. Virüs beyinde ve karaciğerde fokal nekroza neden olabilir ve bu nekroza kalsifikasyon ve granülomatöz reaksiyon eşlik edebilir. Her çeşit hücrede bulunabilmesine rağmen virüs özellikle akciğer, karaciğer, böbrek, gastrointestinal sistem (GİS) ve salgı bezleri ile diğer ekzokrin organları etkiler. Etkilenen organlardaki sitomegalik inklüzyonlar infeksiyona neden olan virüs sayısından bağımsız olarak çok fazla ya da çok az olabilir (13,5).
      CMV'ye karşı gelişen immunite hem humoral hem de hücre aracılı yanıtı içerir, bu olayda bazı CMV gen ürünleri özel bir öneme sahiptir. Konakçı hücre nükleer membranından elde edilen virüsün dış zarfı bir çok viral şifreden oluşan glikoproteinleri içermektedir. Glikoprotein B ve H (gB ve gH), koruyucu humoral immunitenin majör determinantlarıdır. Bu proteinlere karşı oluşan antikorlar virüs nötralizasyonlarına eğilimlidir ve gB ile gH araştırılmakta olan CMV aşılarının hedefleri konumundadır. Ancak, birçok hastalığın kontrolünde humoral immunite olmasına karşın CMV seropozitif kadınlarda humoral immunitenin transplasental infeksiyonu önlemede yetersiz olduğu açıktır. CMV'ye karşı sitotoksik T hücre yanıtı infeksiyonu kontrol etmede daha önemli konak immun yanıtıdır. Genelde, bu sitotoksik T hücreleri MHC class I ile sınırlı CD8 (+) hücrelerdir. Bu yanıtta birçok viral gen ürünleri önemli olmasına karşın, CMV spesifik sitotoksik T hücrelerin büyük kısmının hedefi UL83 gen ürünü olan pp65'dir. Bu yanıtın önemi yüksek risk kemik iliği transplantasyon alıcılarında CMV spesifik CD8 (+) T hücrelerinin transferi ile CMV hastalığının kontrol altına alınmasıyla gösterilmiştir (13,5).
      Klinik
      CMV infeksiyonunun belirtileri yaşa, geçiş yoluna ve konağın immun durumuna göre değişir. CMV infeksiyonlarının çoğu asemptomatiktir, fakat hafiften ölümcüle dek pek çok tabloya neden olabilmektedir. CMV en sık gözlenen konjenital infeksiyondur, bu tabloya sitomegalik inklüzyon hastalığı adı verilir (hepatosplenomegali, sarılık, peteşipurpura, mikrosefali). İmmun sistemi yeterli olan erişkinlerde "infeksiyöz mononükleoz" benzeri sendrom ile karakterizedir. Transplant alıcısı ve AIDS'li bireylerde ise CMV pnömonisi, retinitis, gastrointestinal hastalıklar yaygındır ve ölümcül olabilmektedir.
      Primer infeksiyon, seronegatif konakçıda oluşur. Rekürren infeksiyon terimi, latent infeksiyonunun reaktivasyonunu veya seropozitif konakçıda reenfeksiyonunu tanımlar. Hastalık primer veya rekürren CMV infeksiyonu ile gelişebilir; fakat primer infeksiyon yaygın hastalığın daha sık nedenidir (13,5).
      Konjenital İnfeksiyon
      Yenidoğanda konjenital infeksiyonun olabilirliği ve hastalığın şiddeti annenin immun durumuna bağlıdır. Eğer, gebelik sırasında primer maternal infeksiyon olursa ortalama olarak fetusa geçiş oranı % 40'dır ve bu sütçocuklarının büyük bölümü doğumda klinik olarak hastalığa sahiptir. Rekürren maternal infeksiyon durumunda ise fetusa geçiş riski % 0.11.5 gibi düşük orandadır ve sütçocuklarının çoğu doğumda normaldir (sessiz infeksiyon).Yapılan araştırmalarda gebeliği döneminde birincil infeksiyon geçiren sütçocuklarının % 10'nda CMV hastalığı oluştuğu ve bunların da % 90'da nörolojik sekel kaldığı saptanmışken, rekürren infeksiyon geçirildiğinde ise sütçocuklarının % 15'nde daha çok sensörinöral işitme kaybı şeklinde olmak üzere nörolojik sekel geliştiği bildirilmektedir. Konjenital infeksiyon, semptomatik ve asemptomatik olarak sınıflandırılabilir (1,4,8,9,14).
      Semptomatik konjenital CMV infeksiyonu: Konjenital olarak infekte sütçocuklarının ortalama % 10'u hastalığın klinik kanıtlarını doğumda gösterirler. Konjenital infeksiyonun en şiddetli formu budur. Neredeyse her zaman primer maternal infeksiyon durumlarında görülmekle beraber nadir olarak rekürren maternal infeksiyonlarda da görülebilir. En karakteristik işaretler intrauterin gelişme geriliği, hepatosplenomegali, trombositopeni ve peteşipurpuradır. Buna karşılık en önemli belirtiler SSS ile ilgilidir. Mikrosefali, ventrikülomegali, serebral atrofi, koryoretinit ve sensörinöral işitme kaybı en yaygın nörolojik sonuçlardır. İntraserebral kalsifikasyon periventriküler yaygınlık göstermekte ve bu durum kraniyal BT ile saptanmaktadır. İntrakranial kalsifikasyonların gösterilmesi kognitif ve odyolojik defisitler için uyarıcı olmakta ve nörolojik gelişimde kötü prognoza işaret etmektedir. Hayatta kalan semptomatik sitomegalik inklüzyon hastalığı olan bebeklerin % 90'ı önemli nörolojik sekellere sahiptir. Çocuklarda mental retardasyonun, bilinebilen, Down sendromundan sonra ikinci sebebi konjenital CMV sendromudur (1,4,8,9).
      Asemptomatik konjenital CMV infeksiyonu: Konjenital CMV infeksiyonlu sütçocuklarının çoğu rekürren CMV infeksiyonu geçirmekte olan annelerden doğmaktadır ve bu sütçocukları doğumda klinik olarak normal gözükmelerine rağmen infekte olmayan sütçocukları ile karşılaştırıldığında güç farkedilen gelişme geriliği vardır. Ayrıca doğumda asemptomatik olmalarına rağmen nörolojik sekel kalma riskine sahiptirler. Geç ortaya çıkan nörolojik sekellerin en önemlisi ise sensörinöral işitme kaybıdır (1,4,14).
      Kazanılmış CMV İnfeksiyonu
      Konjenital infeksiyonun tersine kazanılmış infeksiyon postnatal dönemde oluşur. Primer infeksiyon genellikle bu grupta asemptomatiktir. Ancak belirli bazı risk gruplarında CMV hastalığı oluşabilir (13).
      Perinatal infeksiyon: CMV'nin perinatal geçişi doğum kanalında veya anne sütü ile beslenme sırasında infekte sekresyonlara sekonder olmaktadır. İnfeksiyonların çoğu asemptomatiktir. Bazı sütçocukları ise lenfadenopati, hepatit ve pnömoni gibi bulgu ve semptomlar göstermektedir. İlginç olarak bu sütçocuklarında nörolojik sekel gelişme açısından bir risk gelişmesi söz konusu değildir (14,8).
      CMV mononükleozisi: Genç erişkinlerin hastalığıdır. Kan transfüzyonu veya organ transplantasyonu ile geçebilmesine karşın en çok kişiden kişiye temas ile geçmektedir. En önemli bulgular ateş, şiddetli halsizlik ve kırgınlıktır. Atipik lenfositoz ve karaciğer enzimlerinin yüksekliği de eşlik edebilir. Klinik olarak CMV ve Ebstein Barr Virus (EBV) mononükleozisini birbiriden ayırmak zordur. İnfeksiyöz mononükleozisin % 79 nedeni EBV iken % 21 nedeni ise CMV'dir. CMV mononükleozisi tipik olarak daha az farenjit ve daha az splenomegali ile ilişkilidir. EBV'de olduğu gibi CMV mononükleozisinde de betalaktam antibiyotik kullanımı jeneralize morbiliform bir döküntüye sebep olabilir (13).
      Transfüzyonla kazanılan CMV infeksiyonu: Posttransfüzyon CMV infeksiyonu CMV mononükleozisinin başlangıcına benzer. İnkübasyon periyodu 2060 gün arasında değişir. Seronegatif donörlerin kanlarının kullanılması, donmuş degliseralize edilmiş veya lökositten temizlenmiş kanların kullanımı bulaşı engelleyebilir ve yüksek riskli hastalarda önerilmelidir (13).
      İmmun Eksikliği Olanlarda CMV İnfeksiyonu
      CMV, bu hastalarda birkaç çeşit klinik sendroma neden olur. Hastalık tablosu hastanın immünsupresyon derecesine göre çeşitlilik gösterir. Bu tür vakalarda primerrekürren infeksiyon riski yüksektir. Primer infeksiyon pnömoni (en sık), hepatit, korioretinit, GİS hastalığı, lökopenili ateş, jeneralize hastalık (genellikle ölümcül) ile karakterize olabilmektedir. En yüksek risk kemik iliği transplantasyon alıcıları ile AIDS'li hastalardadır. Pnömoni, retinit, SSS, GİS tutulumu yaygın ve ilerleyicidir (13,15).
      Pnömoni: İmmünsuprese çocuk ve yetişkinlerde pnömoninin en önemli nedeni CMV'dir. Mortalite oranı immunsupresyonun derecesine bağlıdır ve kemik iliği transplant hastalarında mortalite oranı % 90'ın üzerindedir. Solid organ transplant alıcılarında ise CMV pnömonisi gelişme riski olmasına rağmen mortalite oranı daha azdır. Hastalık genellikle transplantasyondan 13 ay sonra başlar ve ateş, kuru öksürük şeklinde semptomlar ortaya çıkar. Hastalık hızla retraksiyon, dispne ve hipoksi oluşturur. Radyolojik olarak diffüz bilateral interstisyel infiltrasyon görülür (1,15).
      Gastrointestinal sistem hastalığı: CVM'ye bağlı GİS hastalığı özofajit, gastrit, gastroenterit, pilor obstrüksiyonu, hepatit, pankreatit, kolit ve kolesistiti içerebilir. Karakteristik semptom ve bulgular bulantı, kusma, disfaji, epigastrik ağrı, sarılık ve sulu diyaredir. Dışkıda gizli kan pozitif olabilir veya dışkı kanlı olabilir. Endoskopi ve biyopsi ile gastrointestinal epitelyumda sitomegalik inklüzyon hücreleri gösterilebilir. CMV enteriti, kötü prognoz göstermemesine rağmen antiviral ilaçlarla tedavi edilmelidir. CMV hepatiti ile karaciğer transplant hastalarındaki kronik rejeksiyon klinik olarak birbirine benzemekte ve hatta bu iki durumu karaciğer biopsisi bile ayıramamaktadır (1,15).
      Retinit: HIV infeksiyonu için çok yüksek aktif antiretroviral terapi uygulanmadan önce, CMV retiniti AIDS'li yetişkin hastalarda körlüğün en yaygın sebebi idi ve tüm yaşamları boyunca prevalans % 90'dan fazlaydı. Çocuklarda HIV ile ilişkili CMV retinitinin yetişkinlere göre daha az görülmesi büyük olasılıkla iki yaş grubu arasındaki CMV seroprevalansı yönünden arada fark olmasına bağlıdır. Retinit, transplant hastalarda daha az sıklıkta görülmektedir. CMV, hemoraji ile birlikte olan beyaz perivasküler infiltrat, nekrotik hızlı ilerleyen bir retinite sebep olur. Periferal lezyonlar asemptomatik olabilir, hatta ilerlemiş hastalık bile ağrıya sebep olmayabilir. Şaşılık veya yakına fiksasyon ve objeleri izlemedeki yetersizlik çocuklarda tanı için ipucu olabilir. Tedavi edilmeyen durumlarda hastalık retinal ayrılma ve tam körlüğe kadar ilerleyebilir. Konjenital olarak infekte sütçocuklarında korioretinit saptanması nörogelişimin sorunlu olabileceğinin habercisidir (1,15).
      Neden ve etki ilişkisi zor kanıtlanmış bir takım sendromlar CMV infeksiyonuna dayandırılmıştır. Menetrier hastalığı, gastrik mukus bezlerinin hipertrofisi ve hiperplazisi ile karakterize nadir görülen bir bozukluktur, patogenez bilinmemesine rağmen vakaların çoğu CMV ile ilişkili gibi görülmektedir. Ayrıca, aterosklerozis, posttransplant vasküler sklerozis ve postanjioplasti restenozlarının CMV'ye bağlı lezyonlar olduğu iddia edilmektedir (1,15).
      Tanı
      CMV'nin her yerde yaygın bir şekilde bulunması, asemptomatik virüs çıkarma hızının yüksek oluşu, reaktivasyon infeksiyonlarının sıklığı, bazı reaktivasyon atakları sırasında IgM tipi CMV'ye özgü antikorların gelişmesi ve aynı anda diğer patojenlerle de infeksiyon olması gibi özellikler, CMV tanısını güçleştirmektedir (13).
      İdrar, farinks, periferik kandaki lökositler, insan sütü, semen, servikal salgılar, diğer dokular ve vücut sıvılarından yapılan hücre kültürlerinden virüs izole edilebilir. İdrarla atılan hücrelerin çekirdek içindeki inklüzyonlar açısından incelenmesi duyarsız bir testtir (13).
      Hedef organlardan virüs izole edilmesi, hastalığa CMV infeksiyonunun neden olduğunu gösteren tartışmasız bir kanıttır. Ancak, çift alınan serum örneklerinde antikor titresinde dört kat artış gösterilmesiyle de tanı belirlenebilir. Dokular ve vücut sıvılarında, özellikle de beyinomurilik sıvısında polimeraz zincir reaksiyonu ya da hibridizasyonla viral DNA'nın saptanmasına yönelik teknikler uygulanabilmektedir. PCR ile CMV DNA'nın saptanmasına yönelik kantitatif testlerin sensitivitesi % 86, spesifisitesi ise % 94'tür (13,16,17).
      Viral antijenin ve aktif infeksiyon bulgularının varlığında primer veya rekürren infeksiyon, IgM ve IgG'nin eş zamanlı olarak saptanıp, saptanmaması ile ayırtedilebilir. Artan IgG miktarı primer veya rekürren infeksiyon açısından dikkatlice incelenmelidir. Kompleman fiksasyon, nötralizasyon, antikompleman immunofloresan ve indirekt immunofloresan kantitatif olarak antikor miktarlarını gösterebilmektedir (13).
      RIA ve ELISA daha az güvenilir yöntemlerdir; çünkü laboratuarlar sabit konsantrasyondaki immunglobulin değişimlerine duyarlı olup küçük titrelerdeki değişimleri güçlükle algılamaktadırlar. Antikor titresindeki ufak bir artış seropozitif vakada dikkatle araştırılmalıdır; çünkü bu primer infeksiyondan yıllar sonra dahi gözlenebilmektedir. IgG antikorları ömür boyu saptanır. IgM ise 416 hafta (semptomatik veya değil, akut infeksiyon döneminde) pozitif bulunur. RIA, ELISA ve IgM'li RIA kabul edilebilir, spesifisite ve sensitivite ile primer infeksiyon tanısında kullanılabilir, rekürren vakalarda IgM'in saptanması oldukça güçtür (13).
      Son yıllarda CMV matriks proteini pp65'e karşı monoklonal antikorlar kullanımı ile nötrofillerdeki antijenlerin direkt olarak saptanmasının çok yararlı olduğu görülmüştür. Bu testin sensitivitesi % 89100, spesifisitesi ise % 9296'dır. Bu test direkt olarak CMV'nin varlığını göstermekte ve immun eksikliği olan hastaların perifer kanlarında olduğu gibi, CMV'nin sebep olduğu poliradikülopati sendromlu hastaların BOS da bu antijen saptanabilmektedir (2,3,1720).
      Rekürren infeksiyon, geçmişte seropozitif vakada virüsün yeniden izole edilmesi olarak tanımlanır. Reinfeksiyon ve endojen virüs reaktivasyonu ayırımı restriksiyon enzim analizi ile DNA incelemesine dayanır (2,3).
      İmmun eksikliği olan hastalarda primerrekürren infeksiyon tanısını koymak oldukça güçtür. Çünkü tümünde IgG, IgM titreleri tespit edilememektedir. Vireminin "buffy coat" kültüründe saptanması primer veya rekürren tüm vakalarda kötü prognozu gösterir. 1997 yılında yapılan çalışmalarda AIDS'li hastaların kanlarında PCR ile CMV DNA'nın saptanarak birkaç ay sonra gelişecek CMV retinitini önceden tahmin edilebileceği bulunmuştur. PCR ile CMV DNA'nın saptanması böbrek, karaciğer ve kemik iliği transplant alıcılarında CMV hastalığına yaklaşımı tamamen değiştirmiştir. "Uç organ" hastalığı gelişmeden önce plazmada PCR ile CMV DNA'nın saptanması CMV hastalığından korunmada antiviral tedaviye yardımcı olmaktadır. Antiviral tedavi CMV DNA düzeyini düşürerek CMV uç organ hastalığını önleyebilir. Bu yaklaşım koruyucu tedavi olarak sınıflandırılmaktadır (3,15,17,19).
      Konjenital infeksiyonda tanı: Tanı, virüsün izolasyonuna veya PCR ile gösterilmesine dayanır. Bu işlem hemen doğum sonrası yapılmalıdır. İdrar ve tükrük en yaygın örnekleme yeridir. Konjenital CMV'li sütçocukları idrarla aylarca virüsü ekskrete edebilmektedirler. Bu dönemde alınan IgG titresi tanıyı koydurmaz, çünkü bu IgG anneden de geçmiş olabilir. Hayatın ilk bir yılında artan IgG titreleri tanıda etkisizdir, çünkü bu infeksiyon bu dönemde çok sıktır. Aynı zamanda IgM titreleri de güvenilir değildir.
      CMV, inutero amnion sıvısında saptanabilir. Negatif kültür CMV infeksiyonunu dışlamaz, çünkü fetal infeksiyon ve maternal infeksiyon arası dönem ile ilgili bilgi yoktur. CMV'nin amnion sıvısından izolasyonu çocuğun infekte olduğunu veya olacağını da göstermez (8,9).
      Ayırıcı Tanı
      Enteroviral infeksiyonlar, HSV infeksiyonları, HHV6 infeksiyonları, rubella, toksoplazmozis ve EBV ayırıcı tanıda düşünülmelidir (13).
      CMV infeksiyonunun ayırıcı tanısı hastalık kategorisi, hastanın yaşı ve epidemiyolojik durumlara dayanmaktadır. Konjenital infeksiyonlu yenidoğanda ayırıcı tanı herhangi bir TORCH ajanını içermelidir. Konjenital toksoplazmozis konjenital CMV'yi taklit edebilir. Konjenital toksoplazmoziste saptanan intrakraniyal kalsifikasyon beyinde diffüz olarak saçılma eğilimindedir, CMV'deki gibi klasik periventriküler dağılım olmaması önemli bir ipucudur. Yaşlı hastalarda klinik olarak CMV infeksiyonunu EBV infeksiyonundan ayırt etmek zor olabilir. EBV, CMV'den daha çok mononükleozisin nedenidir, heterofil antikor testi genellikle pozitiftir (13).
      İmmun eksikliği olanlarda CMV'nin neden olduğu hastalık sendromlarını diğer fırsatçı infeksiyonlardan ayırt etmek zor olabilir. Örneğin; kemik iliği transplantasyonlu (KİT) hastalarda transplantasyon sonrası CMV pnömonisini Pneumocystis carinii infeksiyonundan ve diğer infeksiyonlardan ayırt etmek gereklidir (1,15).
      Tedavi
      ABD'de CMV uç organ hastalığının tedavisinde etkili olduğu gösterilip onaylanan ve viral DNA polimerazı inhibe ederek etki gösteren üç antiviral ilaç vardır. Bunlar; Gansiklovir, Foskarnet, Cidofovir'dir. Bir başka ilaç olan Valasiklovir ise CMV retiniti olanlarda hastalığın ilerlemesini geciktirmektedir. Formivirsen ise retinitte doğrudan intravitreal enjeksiyon şeklinde kullanılmaktadır. Bu ilaçlar AIDS'li ve diğer immun eksikliği olan hastalarda CMV hastalığının birçok formunda kullanılmaktadır. Gansiklovir + İntravenöz İmmunglobulin (İVİG) veya hiperimmun CMV İVİG, immun eksikliği olan vakalarda hayatı tehdit eden CMV infeksiyonlarda kullanılmaktadır (15,21).
      Gansiklovir (GCV): Bir guanozin analoğu olup insanlarda CMV hastalığının tedavisinde etkili olduğu gösterilip kullanılan ilk antiviraldir. GCV, tüm herpes virüsleri inhibe eder ve EBV tarafından normal kord kan lenfositlerinin transformasyonunu bloke eder. GCV'nin antiviral aktivitesi için viral spesifik enzim tarafından fosforilasyona gereksinimi vardır, ama CMV, HSV gibi bir timidin kinaza sahip değildir, CMV'nin fosfotransferaz ürünü olan UL97 geni GCVmonofosfata çevirir. Monofosfat ise selüler enzimler tarafından trifosfat şekline dönüştürülür. GCVtrifosfat CMV DNA polimerazının güçlü bir inhibitörüdür. GCVtrifosfat asiklovirtrifosfat kadar CMV DNA polimerazın etkin inhibitörü olmamasına rağmen, GCV trifosfatın infekte hücrelerdeki konsantrasyonu asiklovirin 10 katıdır. GCV'nin bu yüksek düzeyi ve uzamış yarı ömrü invivo olarak CMV replikasyonunun inhibisyonunda asiklovirden daha etkili yapmaktadır (1,3).
      Foskarnet: CMV ve diğer herpes virüslerinin DNA polimerazına direkt olarak bağlanabilen pirofosfat analoğudur. Foskarnetin DNA polimerazla etkileşip onu inhibe edebilmesi için hücre içinde yüksek konsantrasyonda bulunması gerekir. Eğer hücre içi konsantrasyonu düşerse DNA polimeraza uzun süre bağlanamaz ve viral DNA sentezi yeniden başlar. UL97 proteinde mutasyon olan CMV'lerde GCV'ye direnç oluşur, böyle durumlarda foskarnet kullanılabilir. Ayrıca foskarnet AIDS'li hastalarda GCV'ye dirençli retinitli vakaların tedavisinde kullanılmış ve retinitin stabilizasyonunu ve hatta iyileşmesini sağlamıştır. CMV retinitinin başlangıç tedavisi olarak 90 mg/kg/gün 10 foskarnet gansiklovire denk olarak kullanılabilir, ama AIDS'li hastalarda foskarnet alanlarda mortalitenin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ancak forkarnet ve GCV kombinasyonunun çok etkili olduğu saptanmıştır. Foskarnetin böbrek yetmezliği, hipokalsemi, hipomagnezemi ve hipofosfatemi gibi nefrotoksik ve metabolik toksisiteleri vardır. Bu nedenle bu ilacı kullananlarda böbrek fonksiyonları ve serum elektrolit düzeyleri yakından izlenmelidir (1,3).
      Cidofovir: Bir sitozin analoğudur. CMV'ye karşı invitro olarak önemli antiviral aktiviteye sahiptir. Selüler enzimler tarafından cidofovir trifosfata çevrilerek viral DNA polimerazı inhibe eder. İlacın yarı ömrü çok uzun olduğu için yalnız haftada bir kere kullanımı yeterlidir (maksimal doz İV 5 mg/kg/hafta). Cidofovir, AIDS'lilerde CMV retiniti için onay almıştır. Proksimal renal tübüler epitelin dejenerasyonu ve nekrozuna neden olabileceği için ilaçla birlikte mutlaka probenesid kullanılmalıdır (1,3).
      Günümüzde kullanılan iki tedavi rejimi vardır:
      1. Gansiklovir (7.5 mg/kg/gün, İV 8 saat/gün
      14 gün) + CMV İVİG (1.2. ve 7. günde 400 mg/kg
      ve 14. günde 200 mg/kg)
      2. Gansiklovir (7.5 mg/kg/gün, İV 8 saat/gün
      20 gün) + İVİG (500 mg/kg/günaşırı, 10 doz)
      CMV retiniti ve GİS hastalığı tedaviye yanıtlı görünmektedir. Gansiklovir toksisitesi seyrektir ve nadiren ağırdır; nötropeni, trombositopeni, karaciğer disfonksiyonu, spermatogenezde azalma, gastrointestinal ve renal bozukluklarla seyreder. Foskarnet ise alternatif bir antiviral olup, çocuklarda kullanımı ile ilgili bilgi kısıtlıdır. Konjenital infeksiyonda Gansiklovirli (12 mg/kg/gün, 6 hafta) bir faz II çalışması 30 sütçocuğunun beşinde işitmede etkinlik göstermektedir; semptomatik vakalarda tedavi çalışması geliştirme aşamasındadır (13).
      Prognoz
      CMV'lilerin hemen tamamı sekelsiz iyileşir. Bir kısmı semptomatik hastalık bulgularını uzun süre yaşarlar. Çoğu immun eksikliği olan hastalarda tedavi güç olup ağır hipoksemili pnömoni nedeniyle eksitus olabilmektedir. Konjenital sitomegalik inklüzyon hastalığında prognoz oldukça kötüdür, % 90 vakada SSS ve işitme problemi gözlenir. Subklinik vakalarda ise prognoz daha iyidir. Genel olarak % 510 oranında sensörinöral sağırlık, % 35 oranında koriyoretinit, daha nadiren de gelişme bozukluğu, mikrosefali ve nörolojik defisit görülmektedir (15,15,21).
      Korunma
      CMV'siz kan ürünleri yüksek riskli vakalarda, CMV'siz organ transplantasyonu CMV infeksiyonunu önlemede önemli bir yöntemdir. Gebe seropozitif CMV'li annenin semptomatik yenidoğan doğurma riski düşüktür. Mümkünse her gebeye CMV yönünden tetkik yapılmalıdır. CMV seronegatif vakalarda annelerin kişisel hijyene dikkat etmeleri ve özellikle ellerini yıkamaları önerilir (15).
      Hastalığa maruz kalan kişilerin bakımı: Çocuk bakımı sırasında CMV bulaşmasını sınırlandırmak için, başta alt bezlerini değiştirdikten sonra olmak üzere, ellerin yıkanması önerilmektedir. CMV çıkartan asemptomatik kişilerle farkında olmadan karşılaşılması sık görülmekle birlikte, önemli olan gebe ya da bağışıklık sitemi bozuk hastalar ya da sağlık görevlilerinin klinik açıdan fark edilebilen CMV infeksiyonu bulunan hastalarla karşılaştığı durumlardır. Bağışık olmayan kişileri saptamak için serolojik testler yapılabilir. İndikasyon varsa, bir süre sonra yinelenen serolojik testlerle infeksiyonun ortaya çıkıp çıkmadığı anlaşılabilirse de, rutin serolojik taramalar önerilmemektedir (14).
      Ağır bağışıklık eksikliği bulunan kişilerin bilinen CMV infeksiyonu vakalarıyla karşılaşmasının önlenmesi yerinde bir önlemdir. Farkına varmadan da bu etkenle karşılaşmak mümkün olduğundan, ellerin dikkatle yıkanması ve diğer hijyenik önlemler gibi infeksiyon kontrol uygulamaları kullanılmalıdır. CMV ile infekte olmuş kişilerle temasta bulunabilecek gebe görevlilere, hastalık bulaşmasının olası riskleri anlatılmalı, başta el yıkama olmak üzere kişisel hijyene uyulması sağlanmalıdır. Yenidoğan birimlerindeki bebeklerin yaklaşık % 1'i, daha büyük yaştaki çocukların ise daha büyük bir bölümü klinik belirtiler olmaksızın dışkıyla CMV çıkartır. Fetus için riskler en çok gestasyonun ilk yarısında söz konusudur. Küçük hasta grupları üzerinde yapılmış birçok çalışmada, intrauterin infeksiyon varlığını belirlemede amniyosentez kullanılmıştır (14,15,22).
      Çocuk bakımı: Çocuk bakımevlerinde çalışan kadın görevlilere CMV'nin epidemiyolojisi, potansiyel riskleri ve mesleki olarak edinilen infeksiyonları en düşük düzeye indirmek için uygun hijyenik yöntemler üzerine eğitim programları uygulanmalıdır. Risk en çok, iki yaşından küçük çocuklara bakan görevliler için en yüksektir. Çocuk bakımevlerinde çalışanlarda CMV açısından rutin serolojik taramalar yapılması önerilmemektedir (2,3,14).
      Kan transfüzyonu ile bulaşmanın engellenmesi: CMV antikorları negatif olan vericilerin seçilmesi, eritrosit süspansiyonları uygulanmadan önce gliserolde dondurularak "buffy coat" bölümünün atılması ya da lökositleri ayırmak üzere filtre edilmesi ile CMV'nin kan transfüzyonu ile preterm bebeklere ya da başka çocuklara buluşması hemen tümüyle önlenmiştir (2,3).
      İnsan sütüyle bulaşmanın engellenmesi: Bağışlanmış insan sütünü pastörize etmek ya da dondurmak, CMV bulaşma olasılığını azaltabilir. CMV antikoru negatif annelerin bebekleri için bağışlanmış taze süt gerektiğinde, CMV negatif kadınların sütü alınmalıdır (3,23).
      Organ ve doku nakledilenlere bulaşmanın engellenmesi: CMV antikoru negatif olan ve CMV seropozitif kişilerden doku nakledilenler, CMV bulaşması açısından yüksek risk altındadır. Böyle bir durum engellenmediğinde, riski azaltmak için CMVIVIG uygulaması yararlıdır. Organ nakledilenlere, CMV viremisi başladığında asiklovir ya da gansiklovir uygulanması, CMV 'ye bağlı ciddi hastalığı önleyebilir (2,3,15).
      Pasif immunprofilaksi: İVİG ve CMVİVİG kullanımı solid organ ve kemik iliği transplantasyonu yapılanlarda semptomatik infeksiyonu önler ama infeksiyonu önleyemez. CMV için profilaksi, CMV infeksiyonu için en riskli olan kemik iliği yapılanlarda etkili olmaktadır. CMV infeksiyonu için sabit bir profilaksi rejimi saptanamamıştır. Önerilen rejimler, İVİG (1000 mg/kg) veya CMV/İVİG (500 mg/kg) transplantasyonun ilk 72 saatinde yapıldıktan sonra 90120. güne kadar haftada bir dozlar tekrarlanarak yapılır (2,3,15,22).
      Aktif immünizasyon: Aşılama için aday vakalar, çocuk isteyen serogenatif kadınlar ile seronegatif transplant alıcılarıdır. Canlı atenüe aşılardan Towne aşısı immunojeniktir, ama etkisi hızlı kaybolur. Aşı virüsünün bulaştırıcılığı yoktur. Aşı, böbrek transplantasyonu yapılanları korumamaktadır, fakat virüsün virülansını azaltmaktadır. Kadınlarda yapılan bir çalışmada Towne aşısının doğal infeksiyona karşı koruyucu olduğu gösterilememiştir. Diğer aşı tipleri olan subunit veya rekombinant aşılar henüz klinik çalışmalarının erken evrelerindedirler (2,3).

      KAYNAKLAR
      1. Schleiss M. CMV infections. Medicine Journal 2001 Jun; 2: 6.
      2. Medearis DN. Cytomegalovirus. In: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, eds. Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 9813.
      3. Crumpacher CS. Cytomegalovirus. In: Mandell L. Practice of Infectious Disease, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 158696.
      4. Congenital CMV infection and disease. In: http://home.coqui.net/myrna/cmv.htm.
      5. Human cytomegalovirus. In: http:/www.science.mcmaster.ca/ biology/virology/cytog.htm.
      6. Rosenthal SL, Stanberry LR, Biro FM, et al. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2 and cytomegalovirus in adolescents. Clin Infect Dis 1997; 24:1359.
      7. Ho M. Epidemiology of cytomegalovirus infections. Rev Infect Dis 1990; 12 supp 7: 7091.
      8. Trincado DE, Scott GM, White PA, et al. Human cytomegalovirus strains associated with congenital and perinatal infections. J Med Virol 2000; 61: 4817.
      9. Sergio S. Significance of cytomegaloviral infections in pregnancy and early childhood. J Pediatr Infect Dis 1990; 9: 7634.
      10. Günhan C. Ege Bölgesinde CMV Infeksiyonu Epidemiyolojik Durumu. EÜ Tıp Fak. Mec 1971; 10: 425.
      11. Ustaçelebi Ş, Köksal İ, Cantürk H. Hamilelikte TORCH etkenlere karşı antikorların saptanması. Mikrobiyoloji Bült. 1986; 20: 1.
      12. Yılmaz Ö. İzmir Yöresinde Toplumun Değişik Kesimlerinde CMV İnfeksiyonu İnsidansı. Doktora tezi, 1988.
      13. Mete Z, Yenen OŞ. Kan Donörleri ve Çocuklarda CMV IgG ve IgM Antikor Prevelansı. İnfeksiyon Dergisi 1988; 2: 227.
      14. Casteels A, Naessens A. Neonatal screening for congenital CMV infection. J Perinatal Medicine 1999; 27: 11621
      15. Kliegman RM, Feigin RD, Behrman RE. Infections in immunocompromised hosts. In: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, eds. Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 7808.
      16. Shibata M, Morishima T, Terashima M, et al. Human cytomegalovirus infection during chilhood: detection of viral DNA in peripheral blood by means of polymerase chain reaction. Med Microbiol Immunol 1990; 179: 24553.
      17. Tendero DT. Laboratory diagnosis of CMV infections in immunodepressed patients, mainly in patients with AIDS. Clin Lab 2001; 47:16983.
      18. Solano C, Munoz I, Farga A, et al. Qualitative plasma PCR assay versus pp65 antigenemia assay for monitoring cytomegalovirus viremia and guiding preemptive ganciclovir therapy in allogeneic stem cell transplantation. J Clin Microbiol 2001; 39: 393841.
      19. Piiparinen H, Hockerstedt K, Suni J, et al. Comparison of plasma polymerase chain reaction and pp65antigenemia assay in the quantification of cytomegalovirus in liver and kidney transplant patients. J Clin Virol 2001; 22:1116.
      20. Nichols WG, Corey L, Gooley T, et al. Rising pp65 antigenemia during preemptive anticytomegalovirus therapy after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: risk factors, correlation with DNA load, and outcomes. Blood 2001; 97: 86774.
      21. Kletmayr J, KreuzWieser E, Watkins T, et al. Longterm oral ganciclovir prophylaxis for prevention of cytomegalovirus infection and disease in cytomegalovirus highrisk renal transplant recipients. Transplantation 2000; 70: 117480.
      22. Kusne S, Shapiro R, Fung J. Prevention and treatment of cytomegalovirus infection in organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999; 1: 187203.
      23. Numazaki K. HCMV infection of breast milk. Immunol Med Microbiol 1997; 18: 918.


 

Hastaneye Yatış ile Kazanılan Aşılama, [3(1)27-32: 2003]
Özlem ALTAY, Ayper SOMER, Ayşe KILIÇ, Işık YALÇIN, Nuran SALMAN, Sanem PİŞKİN, Gülbin GÖKÇAY
 
ÖZET
 
    Hastaneye Yatış ile Kazanılan Aşılama
      Amaç: Hastaneye çeşitli tanılar ile yatırılan çocukların eksik aşılanma oranlarının ve nedenlerinin belirlenmesi, eksik aşıların tamamlanması ve ailelerin bilgilendirilmesi amaçlandı.
      Gereç ve Yöntem: Nisan 2000-Nisan 2002 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Pediatrik İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik İmmunoloji Servisi'nde yatmakta olan 100 çocuk çalışmaya alındı. Anket uygulanarak yaş, cinsiyet, hastaneye yatış nedeni, eksik veya hiç aşı uygulanmama nedenleri, ailelerin sosyoekonomik düzeyleri ve rutin olarak takip edildikleri sağlık kuruluşları belirlendi.
      Bulgular: BCG, DBT/OPV, Kızamık, Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (KKK), Hepatit B ve Haemophilus influenzae tip b (Hib) ile tam aşılanma oranları sırasıyla; % 81, % 72, % 50, % 7, % 54 ve % 19 bulundu. Eksik aşılanma nedenleri araştırıldığında; birden fazla neden % 37, maddi nedenler-den dolayı aşı yapılmaması % 27, yanlış bilgilendirme nedeni ile aşı yapılmaması % 25, araya giren hafif infeksi-yonlar nedeniyle aşının geciktirilmesine bağlı aşı yapılma-ması % 4, immun yetmezlik nedeni ile aşı yapılmaması % 4 ve nörolojik sorunlar nedeniyle aşı yapılmaması % 3 oranında saptandı.
      Sonuç: Kaçırılmış aşılama fırsatları, sağlıkta hizmet kalitesini yükseltmede önemli bir yaklaşımdır. Bu yaklaşımın aşılamada kullanılmaması infeksiyon hastalıkları ve malnutrisyon prevalansının yüksek olduğu ülkemizde daha da önem taşır.
      Anahtar kelimeler: Aşı, kaçırılmış aşılama fırsatı, kaliteli hizmet


 

TÜM METİN
 

  GİRİŞ
      Aşıların infeksiyon hastalıklarına karşı korunma ve ölüm oranlarının düşürülmesindeki etkinliği çok uzun zamandır kanıtlanmış olmasına karşın ülkemizde istenilen aşılanma oranlarına ulaşılamamıştır. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasının 1998 yılındaki verilerine göre ilk bir yılda aşılarının hepsi yapılmış çocuk oranı % 40.4'dür (1).
      Hastanelere başvuran çocukların büyük bir bölümünün aşılarının eksik olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir. Herhangi bir nedenle sağlık kuruluşundan yararlanan, aşısı eksik bir çocuğun aşılanabilir durumda olmasına karşın başvurduğu sağlık kurumunda eksik aşılarının tamamlanmaması kaçırılmış aşı fırsatı olarak tanımlanır. Oysa bir çok hastanede kaçırılmış aşı fırsatları oranı konusunda yeterli bir bilgi olmadığı gibi, ülkemizde de bu konuda yapılmış çalışmalar bulunmamaktadır (2).
      Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Pediatrik İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik İmmunoloji Servisi'ne çeşitli tanılar ile yatırılan çocukların aşılanma durumlarını ve eksik aşılanma nedenlerini belirleyerek eksik aşıların tamamlanması amacıyla planlanmıştır.

      GEREÇ VE YÖNTEM
      Nisan 2000Nisan 2002 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Pediatrik İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik İmmunoloji Servisi'ne yatırılan 100 çocuk çalışmaya alındı. Çocukların aşılanma durumları aşı kartı görülerek veya ebeveynlerinden alınan öyküye göre belirlendi. Anket uygulanarak yaş, cinsiyet, hastaneye yatış nedeni, eksik veya hiç aşı uygulanmama nedenleri, ailelerin sosyoekonomik düzeyleri ve rutin olarak takip edildikleri sağlık kuruluşları belirlendi (Ek1). Eksik aşılar Sağlık Bakanlığı tarafından yaşa göre uygulanması önerilen ancak yapılamayan aşılar olarak kabul edildi. Hastaneden çıkmadan önce eksik aşılar tamamlanarak ailelere aşılanmanın önemi anlatıldı. Aşılar konusunda yanlış inanç ve uygulamalar düzeltilmeye çalışıldı. Veriler kikare (c2) analizi ile bilgisayar ortamında SPSS 10.0 programı ile değerlendirildi.

      BULGULAR
      Nisan 2000-Nisan 2002 tarihleri arasında çeşitli tanılar ile hastaneye yatırılan, yaşları 2 ay ile 14 yaş arasında değişen (yaş ortalaması 46 ay), 51'i kız, 49'u erkek 100 çocuk değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1'de izlenmektedir. Çalışmamızda yaşa uygun aşıları tam olarak yapılmış vaka sayısı 46 (% 46) olarak bulundu. Eksik aşılanması olan 54 hastanın 26'sı kız, 28'i erkekti. Eksik aşılanan çocukların demografik özellikleri Tablo 2'de görülmektedir. Aşıları eksik olan çocukların yaş ortalaması 53 ay, median 37.5 ay idi. Eksik aşılı hastaların 47'si (% 87) infeksiyon, 4'ü (% 7.4) immun yetersizlik nedeniyle, 3'ü (% 5.6) tanısı araştırılmak üzere hastaneye yatırılmıştı. Yaşa uygun olarak tüm grupta BCG, DBT/OPV, Kızamık, KızamıkKızamıkçıkKabakulak (KKK), Hepatit B ve Haemophilus influenzae tip b (Hib) ile tam aşılanma oranları sırasıyla; % 81, % 72, % 50, % 7, % 54 ve % 19 bulundu. Tüm vakaların en sık takip edildiği yer sağlık ocağı (% 45) idi. Eksik aşılı çocukların 23'ü (% 42.6) sağlık ocağından, 14'ü özel (hastane+muayenehane), 9'u (% 16.7) takipsiz, 7'si (% 13) karışık, 1'i (% 1.9) sağlam çocuk polikliniğinden takipliydi. Aşısı eksik olan çocuklar istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla özel doktor veya özel doktorla birlikte diğer sağlık kuruluşlarından izlenmekteydi (p<0.001).
      Tüm vakaların % 69'unda, eksik aşılı grubun % 61.1'inde sosyal güvence mevcuttu. Ancak sosyal güvenceye sahip olma ile aşılanma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0.065).
      Eksik aşılı grubun sosyoekonomik düzeyi sırasıyla % 81.5 orta, % 16.7 düşük, %1.9 iyi olarak bulundu. Sosyoekonomik düzeyi yüksek olan çocukların tam aşılanma oranı, düşük ve orta sosyoekonomik düzeye sahip olanlardan daha yüksekti (p<0.001).
      Eksik aşılanma nedenleri araştırıldığında; birden fazla neden % 37, maddi nedenlerden dolayı aşı yapılmama oranı % 27, yanlış bilgilendirme (sağlık personeli tarafından rutin aşı programında olmayan aşılar hakkında bilgi verilmemesi, karma aşı ile verem aşısı arasında en az 1 ay beklenmesi) nedeni ile aşı yapılmama oranı % 25, araya giren hafif infeksiyonlar nedeniyle aşının geciktirilmesine bağlı aşı yapılmama oranı % 4, immun yetmezlik nedeni ile aşı yapılmama oranı % 4, nörolojik sorunlar nedeniyle aşı yapılmama oranı % 3 olarak saptandı (Tablo 3).

      TARTIŞMA
      Ülkemizde çocuklarda aşılanma oranı henüz % 90'ların çok gerisindedir. Araştırmamızda yaşa uygun olarak tüm grupta BCG, DBT/OPV, Kızamık, KızamıkKızamıkçıkKabakulak (KKK), Hepatit B ve Hib ile tam aşılanma oranları sırasıyla; % 81, % 72, % 50, % 7, % 54 ve % 19 idi. Sağlık Bakanlığı'nın 2001 yılı Türkiye aşılanma oranları (1) ile karşılaştırıldığında sonuçlarımızın daha düşük olduğu göze çarpmaktadır (Tablo 4). Ancak çalışma grubumuzda immün yetersizlik gibi altta yatan hastalıkların daha sık görülmesi bu durumu açıklayabilir.
      Kaçırılmış aşı fırsatı; eksik aşısı olan ya da aşı uygulama zamanı gelmiş olmasına karşın, bir başka nedenle sağlık kurumuna veya personeline başvuran çocuk ve erişkinlerin aşılarının yapılmaması olarak tanımlanır (2). Kaçırılmış aşı fırsatlarının aşılanma oranlarının düşük olmasında etken olduğu birçok çalışmada belirtilmiştir. Özellikle sağlam çocuk izlemleri dışında hasta çocuk ziyaretlerinde aşılamaların yapılmadığı, sosyal güvencesi olmayan çocuklarda bu oranın daha da arttığı gösterilmiştir (1).
      Doktorlar, hasta çocuk ziyaretlerinde çoğu kez sadece hastalıklar ile ilgilenip, aşılama ve taranması gerekli durumları ikinci plana atmaktadır. Kalabalık hasta poliklinikleri, hastalara az zaman ayrılması da diğer nedenler arasındadır. Bu nedenle de aşılama, sadece sağlam çocuk izlemleri ve hemşirelerin ev ziyaretlerinde yapılabilmektedir (3).
      Gelişmiş ve gelişmekte olan birçok ülkede yapılan çalışmalar ile kaçırılmış aşılama fırsatlarının sıklığı ve bu sıklığı etkileyen faktörler araştırılmıştır. Bu sıklık % 770 arasında değişmektedir. Hasta yükünün yoğun olduğu, sağlık personelinin bu konuda eğitim almadığı, aşı kayıtlarının doğru ve yeterli tutulmadığı kurumlarda ve kırsal bölgelerde kaçırılmış aşı sıklığının daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (4,5).
      Kaçırılmış aşı fırsatlarının nedenleri arasında aşılanma durumunun belirlenememesi, kontrendikasyonların yanlış bilinmesi ve tüm aşıların bir arada yapılmasından kaçınma gibi davranışlar yer almaktadır. Yanlış kontrendikasyonlar nedeniyle kaçırılmış aşı fırsatlarına neden olan durumlar Tablo 5'de özetlenmiştir (6).
      Dünya Sağlık Örgütü, Bulaşıcı Hastalıkları Kontrol Merkezinin tanımlamasına göre ise gerçek aşı kontrendikasyonları:
      * KızamıkKızamıkçıkKabakulak (KKK) aşısına karşı gelişen anafilaksi
      * Çocuğun aşılanmasına uygun olmayan orta ve ağır hastalık durumu
      * Canlı aşı uygulamalarında primer ve sekonder immun yetersizliklerdir (7).
      Çalışmamızda ekonomik nedenler, yanlış bilgilendirme (sağlık personeli tarafından rutin aşı programında olmayan aşılar hakkında bilgi verilmemesi, karma aşı ile verem aşısı arasında en az 1 ay beklenmesi), araya giren hafif infeksiyonlar nedeniyle aşının geciktirilmesi, immun yetmezlik ve nörolojik sorunlar en sık eksik aşılanma nedenleri olarak saptandı.
      Özellikle Hib ve KKK aşılarının eksik yapılmasında ekonomik nedenler, bu aşıların Sağlık Bakanlığı'nın rutin aşılama programı içerisinde yer almamaları, sağlık personeli tarafından ailelere yeterli ve doğru bilgi verilmemesi etken olarak belirlendi. İkinci ayda, DBT/OPV aşısı ile BCG aşısı arasında en az 1 ay beklenerek aşılama gereksiz yere ertelenmekteydi. Konvülziyonu kontrol altında olan vakaların boğmaca aşıları yapılmamaktaydı. Ayrıca basit infeksiyonlarda dahi aşıların yapılması ertelenmekteydi.
      Çocuk sağlığı ile uğraşan kişiler karşılaştıkları tüm çocukların eksik aşılarını tamamlamaya özen göstermeli ve gereksiz aşı kontrendikasyonlarından kaçınmalıdırlar. Özel doktorlar tarafından izlenen ve akut hastalık, gribal infeksiyon gibi nedenlerle hastaneye başvuranlarda kaçırılmış aşı fırsatı daha sık görülmektedir. Çalışmamızda özel doktor veya özel doktorla birlikte diğer sağlık kuruluşlarından izlenen çocuklarda eksik aşılanmanın daha sık olduğu görüldü. Özel doktorların bir sonraki ziyarette aşılama yapacaklarını düşünerek daha rahat davranmaları bu konuda etken olabilir (4).
      Halk sağlığı ve birincil koruyucu sağlık hizmetlerin verildiği sağlık ocaklarında ise kaçırılmış aşı fırsatlarına daha az rastlanmaktadır. Çalışmamızda da sağlam çocuk polikliniği ve sağlık ocakları tarafından izlenen çocukların aşılama oranları daha yüksek bulunmuştur.
      Sosyoekonomik faktörlerin çocukların bağışıklanmalarında etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (811). Lannon ve ark. (12) fakir çocukların aşılarının eksik yapılma nedenlerini saptamak üzere yaptıkları çalışmalarında; randevu saatlerinin uygunsuzluğu, uzun bekleme süreleri, ulaşım güçlüğü, evdeki diğer çocuklarla ilgili sorunlar, aşıların ne zaman yapılması gerektiğini bilmeme, aşıların hastalık yapmasından korkma ve iş yeri ile ilgili sorunlar gibi nedenleri saptamışlardır. Çalışmamızda sosyoekonomik düzeyi yüksek olan çocukların tam aşılanma oranı düşük ve orta sosyoekonomik düzeye sahip olanlardan daha yüksek bulunmuştur.
      Aşı ile korunabilir hastalardan ölümlerin engellenmesi amacıyla Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) geliştirilmiş ve 1981 yılından itibaren ülkemizde de uygulamaya başlanılmıştır. GBP'nın hedefleri, ülkemizde sıfır yaş gurubu çocukların % 95'inin her bir antijen ile aşılanması ve en az % 90'ının tam aşılı hale getirilmesi, beş yaş altı çocukların rapel aşılarının tamamlanması, tespit edilen tüm gebeleri tetanoza karşı aşılamasıdır (13). Bağışıklanma oranları kaliteli primer sağlık hizmetlerinin de göstergesi olarak kabul edilir. Tam olarak bağışıklanması yapılmış çocukların eksik aşılı çocuklara göre 11.8 kez daha fazla anemi, 8.7 kez daha fazla kurşun ve 2.8 kez daha fazla tüberküloz için tarama yapıldığı bildirilmiştir (14).
      Sonuç olarak kaçırılmış aşılama fırsatlarının azaltılması için, aşılama hizmetlerinin değişik aşamalarını yerine getirebilecek uygun fizik ortam sağlanmalı, sağlık personelinin eğitimine önem verilmeli, aile ve toplum eğitilmeli, ülkemizde aşı üretimi yapılmalı, sağlık kurumuna hangi nedenle başvurulmuş olursa olsun, her başvuran çocuğun rutin olarak aşılanma durumları sorgulanmalı ve gereken aşı uygulaması yapılmalıdır (15). Hekimler ve diğer sağlık çalışanları, koruyucu hizmetler ve aşılama konusunda daha duyarlı davranmalıdırlar.

      KAYNAKLAR
      1. Türkiye Nüfus Araştırması 1998. Hacettepe Üniversitesi, Nüfus Etütleri Enstitüsü. Ankara, Türkiye. Ekim 1999.
      2. Kaçırılmış fırsatların tanımlanması. Dünya Sağlık Örgütü (çeviri). Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Yayın no EPI 03,7. Ankara, 1992.
      3. Wood D, Schuster M, DonaldSherbourne C, Duan N, Mazel R, Halfon N. Reducing missed opportunities to vaccinate during child health visits. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 23843.
      4. Fairgrother G, Friedman S, DuMont KA, Lobach KS. Markers for primary care: missed opportunities to immunize and screen for lead and tuberculosis by private physicians serving large numbers of innercity Medicaideligible children. Pediatrics 1996; 97: 78590.
      5. Szilagyi PG, Rodewald LE, Humiston SG, et al. Reducing missed opportunities for immunizations. Easier said than done. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996; 150: 11932000.
      6. American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000: 181.
      7. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP) Mortal Morbid Weekly Rep 1994; 43(RR1): 138.
      8. Markland RE, Durand DE. An investigation of sociopsychological factors affecting infant immunization. Am J Public Health 1976; 66: 16870.
      9. Marks JS, Halpin TJ, Irvin JJ, et al. Risk factors associated with failure to receive vaccinations. Pediatrics 1979; 64: 3049.
      10. Mustin HD, Holt VL, Connell FA. Adequacy of well child care and immunizations in US infants born in 1988. JAMA 1994; 14: 11145.
      11. McClure RJ, Newell SJ, Edwards S. Patient characteristics affecting attendance at general outpatient clinics. Arch Dic Child 1996; 74: 1215.
      12. Lannon C, Brack VM, Stuart J, et al. What mothers say about why poor children fall behind on immunization. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:10705.
      13. Genişletilmiş Bağışıklama Programı. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2000, Ankara.
      14. Brown J, Melinkovich P, Gitterman B, Ricketts S. Missed opportunities in preventive pediatric health care. AJDC 1993; 147: 10814.
      15. Egemen A. Hastane hizmet kalitesinin bir göstergesi: kaçırılmış aşılama fırsatları. Ege Pediatri Bülteni 2002; 9: 4756.


 

7-12 Yaş Arası Çocuklarda Akciğer Kapasiteleri (*), [3(1)33-38: 2003]
Nalan KARABIYIK, Müjgan SIDAL, Maide CİMŞİT, Fatma OĞUZ, Emin ÜNÜVAR
 
ÖZET
 
     7-12 Yaş Arası Çocuklarda Akciğer Kapasiteleri
      Amaç: Sağlıklı Türk çocuklarında akciğer kapasitelerini araştırmak.
      Yöntem: 7-12 yaş arası akut kardiyopulmoner veya kronik herhangi bir hastalığı olmayan, ailede astım ya da tüberküloz öyküsü bulunmayan ve 1 yıldan fazla süredir spor yapmayan çocuklar arasından rastgele seçilen 63 kız, 59 erkek toplam 122 sağlıklı çocuğun FVC, FEV1, FEV1/FVC, PEF, FEF% 25-75, Vmax25, Vmax50, Vmax75 ve VC değerleri elektronik spirometre kullanılarak ölçüldü.
      Bulgular: Çalışmada kız ve erkek çocukların yaş, boy, ağırlık ve akciğer kapasiteleri arasında fark olmadığı, her iki cinste FEV1/FVC dışında akciğer kapasitelerinin en fazla boy olmak üzere yaş ve ağırlıkla ilişkili olduğu saptandı. Boy gruplarına göre artışlara bakıldığında kızlarda FEF%25-75 dışında tüm değerlerin en fazla >140 cm grubunda, erkek çocuklarda ise FVC, FEV1 ve VC'in >140 cm grubunda, diğer kapasitelerin 131-140 cm grubunda arttığı saptandı. Yaş gruplarına göre ise kız çocuklarda en fazla artışın FEV1/FVC dışında akciğer kapasitelerinin tartı ile ilişkili olduğu, en fazla artışın 31-40 kg grubunda olduğu saptandı.
      Sonuç: FEV1/FVC dışındaki akciğer kapasiteleri en fazla boy ve yaş olmak üzere boy, yaş ve ağırlıkla ilişkili bulundu.
      Anahtar kelimeler: Ağırlık, akciğer kapasiteleri, boy, cins, solunum fonksiyon testleri, spirometri, yaş


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      İlk kez 1697'de vital kapasite ölçülmesiyle kullanılmaya bağlanan spirometreler, akciğer hastalıklarının klinik değerlendirilmesinin bir parçası haline gelmiştir. Solunum fonksiyon testlerini etkileyen pek çok faktör bilinmektedir. Bu faktörlerin başında boy, cins ve yaş gelmektedir. Bu nedenle çocuklarda solunum fonksiyon testlerini değerlendirirken, çocuklar için hazırlanmış standartları kullanmak gerekmektedir (1). Bu çalışma 712 yaş arası kızerkek toplam 122 sağlıklı çocukta akciğer kapasitesilerini araştırmak amacıyla planlandı.
      GEREÇ VE YÖNTEMLER
      Nisan 1993 Mayıs 1996 tarihleri arasında İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalık Anabilim Dalı Genel Polikliniğine herhangi bir nedenle başvuran hastalar arasında seçilen 712 yaş arası 63 kız, 59 erkek toplam 122 sağlıklı çocuğa Pony elektronik spirometre kullanılarak solunum fonksiyon testleri uygulandı.
      Çalışmaya alınma kriterleri herhangi bir kronik hastalığı olmaması, son üç hafta içinde üst ve/veya alt solunum yolu infeksiyonu geçirilmemiş olması, ailede astım, tüberküloz öyküsü bulunmaması, 1 yıldan fazla süredir spor yapmamasıydı. Ayrıca çalışmaya alınacak tüm çocukların boy ve tartılarının 397. persantil arasında olmasına dikkat edildi. Vücut yüzeyleri (BSA) Du Bois nomogramından elde edildi (2). Çalışmayı yürüten pediatrist tarafından boy ve tartıları ölçüldükten sonra sistemik muayeneleri yapılan ve gerekli laboratuvar tetkikleri istenen hastalar içinden kriterlere uyanlar çalışmaya dahil edildi.
      Çalışmamız başlangıçta longitüdinal olarak planlandı, ancak deneklerin uyumsuzluğu nedeniyle kesitsel olarak tamamlandı.
      Testlerin hepsi ayakta ve gün içinde herhangi bir saatte tek bir kişi tarafından uygulandı. Test sırasında yumuşak bir mandalla burun delikleri kapatılmasına dikkat edildi. FVC, FEV1, FEV1/FVC, PEF, FEF%2575, Vmax, Vmax50, Vmax75, VC değerleri en az üç kez tekrarlanarak en iyi sonuç değerlendirmeye alındı. Tüm ölçümler alet tarafından BTPS'e (vücut ısısı ve su buharı ile doymuşluk) göre düzeltilmiş olarak verildi.
      Çalışmaya alınan tüm çocuklar kendi içlerinde yaş, boy ve tartılarına göre gruplara ayrıldı:
      Pearson regresyon analizi kullanılarak her cins için boy, kilo ve yaşla akciğer kapasiteleri arasındaki ilişki araştırıldı. Her bir yaş, boy ve tartı grubundaki ortalama değerler kendinden bir önceki grupla MannWhitneyU testi ile karşılaştırıldı. Kız ve erkeklerin kapasite ve akım hızları arasındaki ilişki ise Studentt testi ile araştırıldı.

      BULGULAR
      Çalışmaya alınan 122 çocuğun 63'ü kız, 59'u erkekti. Kız çocukların yaş ortalaması 9.5±1.6 yıl, erkek çocukların yaş ortalaması 9.4±1.7 yıldı. Kız çocukların boy ortalaması 135.3±11.6 (111156) cm, erkek çocukların boy ortalaması ise 133.3±10.0 (133151) cm olup, aralarında istatistiksel fark yoktu (p>0.05). Ağırlıklarına bakıldığında ise erkek çocukların ağırlık ortalaması 29.9±7.2 (1849) kg, kız çocukların ağırlık ortalaması 31.9±9.1 (1857) kg bulundu (p>0.05). Kız ve erkek çocukların akciğer kapasiteleri ile antropometrik değerlerin ölçüm ortalamaları ve istatistiksel değerleri Tablo 1'de gösterildi. Her iki cinse ait değerler t testi ile karşılaştırıldığında bu yaş grubunda her iki cinste de akciğer kapasitelerinin benzer olduğu saptandı (p>0.05).
      Boyla akciğer kapasiteleri arasındaki ilişkiye bakıldığında ise FEV1/FVC dışında tüm akciğer kapasiteleri ile boy arasında anlamlı ilişki bulundu (r=0.490.90, p<0.001) (Tablo 2). Her iki cinste boyla en fazla ilişki gösteren parametre FEV1'di.
      Yaşla akciğer kapasiteleri karşılaştırıldığında, her iki cinste de FEV1/FVC ve erkek çocuklarda Vmax75 dışında aralarındaki ilişkinin anlamlı olduğu görüldü (r=0.430.82, p<0.001) (Tablo 3).
      Akciğer kapasitelerinin ağırlık ve vücut yüzeyi ile olan ilişkisine bakıldığında FEV1/FVC dışında değerlerin ağırlıkla ilişkili olduğu saptandı (r=0.400.82, p<0.001). Sonuçlar Tablo 4'de gösterildi.
      Tablo 5'de kız çocukların akciğer kapasite ve akımlarının boy gruplarına göre bulunan ortalamaları ve bir önceki grupla karşılaştırılması verildi. Bu tabloda FEF% 2575 ve Vmax75'in en fazla 131140 cm grubunda (p<0.050.01), diğer kapasitelerin ise >140 cm grubunda arttığı görülmektedir (p<0.050.0001). Erkek çocukların boy gruplarına göre akciğer kapasitelerinin ortalamaları ve bir önceki grupla karşılaştırılması ise Tablo 6'da gösterildi. Bu tabloda FVC, FEV1 ve VC'in en fazla >140 cm grubunda (p<0.0010.0001), diğer kapasitelerin ise 131140 cm grubunda arttığı görülmektedir (p<0.050.001).
      Tablo 7'de kız çocukların, Tablo 8'de erkek çocukların yaş gruplarına göre değerlerin ortalamaları ve her grubun bir önceki grupla istatistiksel karşılaştırılması gösterildi. Bu tablolarda kız çocuklarda FEV1 dışında diğer akciğer kapasitelerinin 11 yaşta arttığı (p<0.050.01), erkek çocuklarda ise artışın en fazla 10 yaşta olduğu dikkati çekmektedir (p<0.050.01).
      Tablo 9'da tartıya göre akciğer kapasite ortalamaları ve bir önceki grupla karşılaştırılması verildi. Bu tabloda da tartıyla FEV1/FVC dışında akciğer kapasitelerinin tartı ve vücut yüzeyi ile ilişkili olduğu, her iki cinste tüm akciğer kapasitelerinde en fazla artışın 3140 kg grubunda olduğu görülmektedir (p<0.010.0001).

      TARTIŞMA
      Akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde büyük önemi olan akciğer fonksiyon testleri, klinik uygulamada giderek daha sık kullanılır olmuştur. Test sonunda elde edilen değerlerin standart değerlerle karşılaştırılması hastanın solunum sistemine ait sorunları hakkında ipucu verebilir. Akciğer kapasitelerinin en fazla boy, yaş, vücut yüzeyi ve cinsiyetle ilişkili olduğu bilinmekte, grafiklerde ve regresyon denklemlerinde genellikle boy ve cinsiyet dikkate alınmaktadır. Çalışmalar <150 cm çocuklarda her iki cinste akciğer kapasiteleri arasında fark olmadığını bildirmektedir (35). Altıonbeş yaş arası 515 çocukta yapılan bir çalışmada akciğer kapasitelerinin yaşla arttığı ve tüm kapasitelerin erkek çocuklarda daha fazla olduğu bildirilmektedir (7). Almanya'da yapılan bir çalışmada ise akciğer kapasitelerinin erkek çocuklarda, akımlarının ise aynı yaşta kız çocuklarında daha fazla olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle kız ve erkek çocuklar için ayrı denklemlerin kullanılması gerektiği ileri sürülmektedir (8). Yedioniki yaş arası çocuklarda yaptığımız çalışmamızda her iki cinste akciğer kapasiteleri arasında fark saptanmadı (Tablo 1).
      Boy ile akciğer volümleri arasındaki ilişki yaştan çok daha anlamlıdır. On yedionsekiz yaş arasında akciğerler büyüme fazında olduğundan bu dönemde akciğer kapasiteleri boya paralel artış gösterir (3,5,9). Yapılan çalışmalarda püberte öncesinde akciğer kapasiteleri ile boy arasında lineer ilişki olduğu, pübertede ortaya çıkan ani artışı takiben tekrar lineer ilişkinin belirdiği bildirilmektedir (1012). Hindistan'da yapılan üç ayrı çalışmada da akciğer kapasitelerinin en fazla boyla ilişkili olduğu bildirilmektedir (1315). Çalışmamızda FEV1/FVC dışında tüm akciğer kapasite ve akımlarının boy ve yaşla ilişkili olduğu saptandı (Tablo 2, 3). Solunum fonksiyon testleriyle boy arasındaki ilişki, yaşla kapasite ve akımlar arasındaki ilişkiden daha kuvvetliydi (r:0.710.77 > 0.640.53).
      Bazı çalışmalarda solunum fonksiyon testlerinin ağırlık ve vücut yüzeyi ile ilişkili olduğu bildirilmiş, ancak boy ve yaşa oranla etkisinin az, hatta hiç olmadığı ileri sürülmüştür (4,7,9,10,1621). Çalışmamızda akciğer kapasitelerinin gelişimi ile ağırlık ve vücut yüzeyleri arasında anlamlı ilişki saptandı (Tablo 4). Tartı gruplarına göre artışlara bakıldığında ise en fazla artışın her iki cinste boy farkının da fazla olduğu 3140 kg grubunda saptandı (p<0.010.0001) (Tablo 9).
      Altıonbir yaş arası 420 Danimarka'lı çocukta yapılan longitudinal araştırmada erkek çocuklarda her yaşta akciğer kapasitelerinin artış hızı sabitken, kız çocuklarda FVC ve FEV1 en fazla 10 yaşta, PEF ve FEF% 2575 9 yaşta artış göstermektedir (19). Bizim çalışmamızda kız çocuklarda FEV1 en çok 9 yaşta, diğer akciğer kapasiteleri ise 11 yaş grubunda artıyordu (p<0.050.01) (Tablo 5). Erkek çocuklarda akciğer kapasitelerinde en fazla artış 10 yaş grubundaydı (p<0.050.01) (Tablo 6). Bu durum, bu yaşlarda boy farkının da fazla olmasıyla ilişkili olabilir. Ayrıca çalışmamızın kesitsel olması nedeniyle bu karşılaştırmanın yeterliliği tartışılabilir.
      Afrika'da yapılan bir çalışmada tüm akciğer fonksiyonlarının boy ve yaşla ilişkili olduğu, kızlarda FVC artışının en fazla 143154 cm, erkeklerde ise 150160 cm arasında olduğu bildirilmiştir (18). Bizim çalışmamızda kızlarda FEF% 2575 ve Vmax75'in en fazla 131140 cm grubunda (p<0.050.01), diğer kapasitelerin >140 cm grubunda arttığı görüldü (p<0.0010.0001) (Tablo 7). Erkek çocuklara bakıldığında ise FVC, FEV1 ve VC'in en çok >140 cm grubunda (p<0.0010.0001), diğer kapasitelerin 131140 cm grubunda artış gösterdiği saptandı (p<0.050.001) (Tablo 8).
      Ülkemizde 714 yaş arası 2791 çocukta yapılan çalışmada da PEF'in boy, yaş ve cins ile ilişkili olduğu saptanmıştır (22).
      Akciğer kapasiteleri içinde FEV1/FVC boy, yaş ve cinsle ilişkili değildir (1). Serimizde bu oran kız çocuklarda % 96.0, erkek çocuklarda ise % 96.4 bulunmuş; boy, yaş, cins ve ağırlık ile ilişkili olmadığı saptanmıştır.

      SONUÇ
      Yaptığımız çalışmada FEV1/FVC dışındaki akciğer kapasiteleri en fazla boy ve yaş olmak üzere boy, yaş ve ağırlıkla ilişkili bulundu.

      KAYNAKLAR
      1. Polgar G, Promadhat V. Pulmonary function testing in children: Tecniques and Standarts, 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1971.
      2. Du Bois C, Crawford JD, Terry ME, Rourke M. Simplification of drug dosage calculation by application of the surface area principle. Pediatrics 1950; 5:7839.
      3. Dickman LM, Schmidt CD, Gardner RM. Spirometric standarts for normal children and adolescents (Ages 5 years through 18 years). Am Rev Resp Dis 1971; 104: 6807.
      4. Nairn JR, Bennet AJ, Andrew JD, Mc Arthur. A study of respiratory function in normal school children. Arch Dis Child 1960; 13: 2538.
      5. Polgar G, Weng TR. The functional development of the respiratory system. Am Rev Resp Dis 1979; 120: 62568.
      6. Mahajan KK, Mahajan A. Ventilatory lung function tests in school children of 613 years. Indian J Chest Dis Allied Sci 1997; 39: 97105.
      7. Aundhakar CD, Kasliwal GJ, Yajurvedi VS, Rawat MS, Ganeriwal SK, Sangam RN. Pulmonary function tests in school children. Indian J Physiol Pharmacol 1985; 29: 1420.
      8. Manzke H, Stadlober E, Schellauf HP. Combined body plethysmographic, spirometric and flow volume reference values for male and female children aged 6 to 16 years obtained from "hospital normals". Eur J Pediatr 2001; 160: 3006.
      9. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maksimal exspiratory flowvolume curve with growth and aging. Am Rev Resp Dis 1983; 127: 72534.
      10. Cook CD, Hamann FJ. Relation of lung volumes to height in healthy persons between the ages of 538 years. J Pediatr 1961; 59: 7104.
      11. Murray JH, Cook CD. Measurement of peak expiratory flow rates in 220 normal children from 4.5 to 18.5 age. J Pediatr 1963; 62:1869.
      12. Rosental M, Bain SH, Cramer D, et al. Lung function in white children aged 4 to 19 years: ISpirometry. Thorax 1993; 48: 794802.
      13. Chowgule RV, Shetye VM, Parmar JR. Lung function tests in normal Indian children. Indian Pediatr 1995; 32: 18591.
      14. Gupta CK, Mishra G, Mehta SC, Prasad J. On the contribution of height to predict lung volumes, capacities and diffusion in healthy school children of 1017 years. Indian J Chest Dis Allied Sci 1993; 35: 16777.
      15. Sharma PP, Gupta P, Deshpande R, Gupta P. Lung function values in healthy children (1015 years). Indian J Pediatr 1997; 64: 8591.
      16. Vijayan VK, Reetha AM, Kuppurao KV, Venkatesan P, Thilakavathy S. Pulmonary function in normal South Indian children aged 7 to 19 years. Indian J Chest Dis Allied Sci 200; 42: 14756.
      17. Shamssain MH. Forced expiratory indices in normal black Southern African children aged 619 years. Thorax 1991; 46: 1759.
      18. Becklake RM. Concepts of normality applied to the measurement of lung function. Am J Med 1986; 80: 115864.
      19. Binder ER, Mitchell CA, Schoenberg JB. Lung function among black and white children. Am Rev Resp Dis 1976; 114: 9559.
      20. DeMuth RG, Howatt FW, Hill MB. Lung volumes. Pediatrics 1965 supp I 162176.
      21. Mueller GA, Elgen H. Pulmonary function testing in pediatric practice. Pediatr Rev 1994; 15: 40311.
      22. Öneş Ü, Somer A, Sapan N, et al. Peak expiratory flow rates in healthy Turkish children living in İstanbul. 2th International Congress on Pediatric Pulmonology 1996, abstrack book, 366.


 

Çocuklarda Asit Maddelerin Alımı Sonucu Gelişen Mide Hasarı, [3(1)39-43: 2003]
Feryal GÜN, Alaaddin ÇELİK, F. Tansu SALMAN, Latif ABBASOĞLU
 
ÖZET
 
    Çocuklarda Asit Maddelerin Alımı Sonucu Gelişen Mide Hasarı
      Çocuklarda asit madde alımları alkali madde alımlarına göre daha nadirdir. Asit madde alımını izleyen süreçte mide perforasyonu, pilor ve antrumda skar meydana gelebilmektedir. Bu nedenle bu hastalar koroziv madde alımını takiben çok yakın izlenmelidir. Çalışmamızda asit madde alımını takiben gelişen dört ayrı mide hasarı vakası sunulmuştur.
      Anahtar kelimeler: Asit madde alımı, mide hasarı


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Çocuklarda koroziv madde alımları sonucu gelişen hasar dünyada ev kazaları arasında oldukça önemli bir yer tutmaktadır (1,2). Asit yanıkları sıklıkla ev temizleme solüsyonlarının alımına bağlıdır ve alkali maddelere nazaran asit maddeler sıklıkla özofagus alt ucu ve midede hasar oluşturmaktadır (2,3). Kuvvetli asitler büyük miktarlarda alındıklarında, mide boşsa erken perforasyona bile neden olabilmektedirler (24). Bu yazıda asit maddelerin alımına bağlı olarak gelişen dört ayrı klinik tablo sunulmaktadır.
      VAKA 1
      Bir yaşında erkek hasta dört saat önce kireç çözücü madde (sülfürik asit) içmesi nedeniyle kliniğimize getirildi. Ağız çevresi ve orofarengeal bölgesinde herhangi bir lezyonu yoktu. İntravenöz sıvı, antiasit, steroid ve ampisilinsulbaktam antibiyotik tedavisi düzenlendikten sonra ilk 24 saat içerisinde fiberoptik endoskopi yapıldı ve özofagusta yüzeyel mukoza hasarı belirlendi. Total parenteral nutrisyon (TPN) başlanan hastanın 1 hafta sonraki endoskopisinde özofagustaki hasarın gerilediği, ancak mide antrumunda yaygın lezyonlar olduğu görüldü. TPN tedavisine devam edildi ve 1 hafta sonra oral sıvıları tolere eden hasta taburcu edildi. Onbeş gün sonra yediklerini içerir tarzda kusma yakınması ile getirilen hastanın baryumlu pasaj grafisinde özofagusu normal bulunurken, pilorda tam obstrüksiyon saptandı (Resim 1). Hasta operasyona alınarak Jaboalay gastroduodenostomi yapıldı. 3 yıldır izlem altında olan hastanın herhangi bir sorunu bulunmamaktadır.
      VAKA 2
      İki yaşında erkek hasta 1.5 saat önce kireç çözücü madde (% 25 nitrik asit) içmesi nedeniyle getirildi. Genel durumu oldukça kötü, letarjik, uykuya eğilimli ve solunumu yüzeyeldi. Fizik muayenesinde ağız çevresinde ve orofarenkste yaygın eritem, boyun ve göğüs çevresinde 12. derece yanık mevcuttu. Batın muayenesinde yaygın hassasiyet, defans ve "rebound" vardı. Ayakta direkt karın grafisinde pnömoperitoneum saptanması üzerine gastrointestinal sistem perforasyonu düşünüldü. Solunum durması üzerine entübe edilerek acil operasyona alındı. Laparotomi sırasında büyük kurvaturun tamamının duodenum 1. kısmına kadar perfore olduğu, midenin ön ve arka yüzünde yaygın nekroz ve perforasyon alanları olduğu görüldü (Resim 2). Total gastrektomi, özofagojejunostomi ve Braun anastomozu yapıldı. Postoperatif sorunsuz seyreden hastaya 1 ay sonra özofagojejunal anastomoz bölgesinde darlık nedeniyle bir kez dilatasyon uygulandı. Bir yıldır izlem altında olan hastanın herhangi bir sorunu bulunmamaktadır.
      VAKA 3
      İki yaşında erkek hasta dört gün önce lavabo açıcı madde (% 5 sülfürik asit) içmesi nedeni ile getirildi. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, ağız mukozası, dudakları ve dili ödemli, hiperemik ve hipersalivasyonu vardı. Solunum sistemi muayenesinde bilateral ronflan ralleri dışında diğer sistemlerin muayenesinde bir özellik yoktu. Hastaya intravenöz antibiyotik, steroid ve antiasit tedavisi ile birlikte TPN başlandı. 1 hafta sonra baryumlu pasaj grafisinde özofagusun 1/3 proksimal bölgesinde minimal düzensizlik dışında bir özellik olmaması üzerine oral sulu ve yumuşak gıdalar ile beslenmeye başlandı ve 1 hafta sonra önerilerle taburcu edildi. İki ay sonra hasta bölümümüze bir devlet hastanesinden tekrarlayan akciğer infeksiyonu, ateş, kusma ve kilo kaybı yakınmaları ile sevk edildi. Muayenesinde genel durumu orta, hafif dehidrate, dinlemekle sağ akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış ve bunun dışında diğer sistemlerin muayenesinde bir özellik yoktu. Baryumlu pasaj grafisinde özofagus 1/3 üst bölümünde longitüdinal darlık, pilorda tam obstrüksiyon ve toraks BT'sinde ise sağ akciğer alt lopta apse oluşumu saptandı. İki gün sonra operasyona alınan hastaya torakotomi ve apse drenajı ile birlikte gastrostomi, retrograd dilatasyon ve Jaboalay gastroduodenostomi yapıldı. Bir gün sonra pnömomediastinum saptanması üzerine özofagus perforasyonu düşünülen hastaya, konservatif izleme rağmen genel durumunun kötüleşmesi üzerine dördüncü gün özofagostomi yapıldı. Üç gün sonra gastrostomiden beslenmeye başlanan hastanın belirgin gastroözofageal reflüsü olması üzerine ilk operasyonun ikinci haftasında beslenme amaçlı jejunostomi yapıldı. Bu arada aspirasyon pnömonisi ve bronkoplevral fistül nedeni ile solunum yetmezliği gelişen hasta mekanik ventilasyon desteğine alındı. Konservatif yaklaşım ile bronkoplevral fistülün kapanmaması üzerine dördüncü haftada fistül onarımı yapıldı. Jejunostomi ile beslenen hastanın baryumlu özofagus pasaj grafisinde herhangi bir kaçak olmaması nedeniyle 6. haftada özofagostomisi kapatıldı. Ancak uzun süreli mekanik ventilasyon desteği altında olan hasta 9. haftada solunum yetersizliği ve sepsis nedeniyle kaybedildi.
      VAKA 4
      Bir buçuk yaşında kız hasta, bir gün önce mermer yapıştırmada kullanılan bir solüsyonu (pH:3) içmesi nedeniyle getirildi. Fizik muayenesinde dudakları ve dili ödemli, hiperemikti, ağız çevresinde ve göğsünde 1.2. derece yanık vardı. Diğer sistemlerin muayenesinde bir özellik yoktu. Aynı gün yapılan rijit endoskopisinde yaygın membranlar saptandı ve nazogastrik sonda yerleştirilerek aynı gün beslenmeye başlandı. Hastanın üç hafta sonraki baryumlu pasaj grafisinde özofagus 1/3 distalinde lümenin ve antrumun daralmış olduğu, pilorun ise tamama yakın tıkalı olduğu görüldü (Resim 3). Ertesi gün operasyona alınan hastanın midesinin oldukça küçüldüğü, pilor ve antrumda striktür geliştiği görüldü, antegrad özofagus dilatasyonu, antrektomi, pilorektomi, bilateral trunkal vagotomi ve gastroduodenostomi yapıldı. Operasyondan sonraki beşinci gün oral olarak beslenmeye başlandı. Takibinde özellikle katı gıdaları yutmasında zorluğu olması üzerine koroziv maddeyi alımının 4. ve 6. haftalarında tekrar antegrad özofagus dilatasyonu yapıldı. Son dilatasyonun ardından özofagus perforasyonu gelişti ve hastanın iki haftalık konservatif olarak izlem sonrası perforasyonu spontan kapandı. Bu arada nazoduodenal sondadan beslenen hastaya 8. haftada gastrostomi, retrograd dilatasyon ve beslenme amaçlı jejunostomi yapıldı. Ardından 10. hafta akciğer BT'sinde sağ akciğerinde apse saptanması üzerine torakotomi ile sağ orta lopdaki apsesi drene edildi (Resim 4). Hastanın kontrol amaçlı çekilen baryumlu pasaj grafisinde gastroduodenostomi bölgesinde darlık olduğu saptandı ve hasta jejunostomi ile beslenme desteği sağlandıktan sonra 12. haftada tekrar operasyona alındı. Operasyon sırasında mide arkasında apse oluştuğu, midenin iyice kontrakte ve duvarının ödemli olduğu, anastomoz bölgesinde ise belirgin daralma olduğu görülerek gastrojejunostomi, Braun anastomozu ve retrograd özofagus dilatasyonu yapıldı. Hasta 14. haftasında oral gıdaları rahatlıkla alabilecek şekilde taburcu edildi. Ancak takibinde özofagus darlığı nedeniyle 5 kez daha özofagus dilatasyonu yapılan hasta halen poliklinik izlemindedir.

      TARTIŞMA
      Çocuklarda asit madde alımları alkali madde alımlarına oranla oldukça azdır ve sıklıkla ev temizliğinde kullanılan solüsyonların alımına bağlı gelişir. Alkali maddeler sıklıkla özofagusta hasar oluştururken, asit maddeler özofagus alt ucu ve midede hasar oluştururlar (1,2); çünkü özofagusun skuamöz epiteli aside oldukça dirençlidir ve asit özofagustan hızla geçer (4,5). Asit madde mideye girdiği zaman pilorda oluşan spazmın da etkisi ile antrumda birikir, mukozada ödem ve inflamasyon oluşturur (3,4,6). Mukoza, submukoza, lenfatik ve küçük damarların inflamasyonu ve tromboz, takiben nekroz ve fibrozis meydana gelir (24).
      Asit maddelerin alımına bağlı oluşan hasarın derecesinde asidin konsantrasyonu, alınan miktar, ajanın kimyası, alım sırasında hastanın pozisyonu, aç veya tok olması önemlidir (1,4,6,7).
      Asit alımını izleyen gastrik perforasyon ve peritonit ilk 2448 saat içinde ortaya çıkmaktadır (2,3). İkinci vakamızda perforasyon ilk 2 saat içinde ortaya çıkmıştır. Uygun konsantrasyon ve yeterli hacimde alındığında asit mide duvarının bir ya da daha çok tabakasında önce koagülasyon nekrozuna, hafta ya da aylar sonra ise skar ve striktür oluşumuna neden olmaktadır (3,4). Literatürde en sık antrum ve pilorda obstrüktif skar oluştuğu, özellikle antrumdaki skarın 7 gün ile 3 yıl arasında değişen sürelerde ancak en sık 34. haftalarda gelişebildiği bildirilmiştir (2,4). Dördüncü vakamızda 3. haftada antrumda skar oluşmuştur. Vakalarımızda pilorda obstrüksiyon gelişme zamanı ise üç hafta (vaka 4) ile iki ay (vaka 3) arasında değişmektedir.
      Obstrüktif skarların varlığında antrum rezeksiyonu ya da total gastrektomi gibi agresif cerrahi girişimler gerekli olabilir (3,7,8). Antral inflamasyon ya da skar varlığında gastroenterostomi, piloroplasti gibi gastrik rekonstrüksiyon operasyonlarının zamanlaması hastanın beslenme durumuna bağlıdır (3). Hastanın ağır malnütrisyonu varsa öncelikle gastrostomi, jejunostomi ya da TPN ile beslenmenin bir süre daha desteklenmesi ve ardından rekonstrüksiyon uygulanması önerilmektedir (2,3). Ancak hastanın beslenme durumu uygunsa geç dönem komplikasyonları önlemek için erken rekonstrüksiyon uygulamasından kaçınmamak gerekmektedir (3,9). Dördüncü vakamıza üçüncü haftada antrum skarı ve pilorda tıkanıklık saptadığımızda beslenme durumu uygun olduğundan gastroduodenostomi operasyonu yapılmasına rağmen, onikinci haftada anastomoz bölgesinde darlık saptanması sonrası, genel durumu operasyona uygun olmadığından iki hafta jejunostomiden beslenme desteği sağlayıp, ardından gastrojejunostomi operasyonu uygulandı. Ancak piloroplasti yaptığımız birinci ve üçüncü vakalarımızda bu şekilde bir beslenme süresi gereksinimi olmadı.
      Mide duvarının total nekrozunda gastrektomi gerekebilir (24,7). Rezeksiyon, piloroplasti gibi yöntemlerden daha iyidir, çünkü nekrozlu bölgede malinite gelişme riski vardır (1,7,10). Çocuklarda total gastrektomi erişkinlerden daha risklidir, çünkü büyüme ve gelişmeyi önemli ölçüde etkiler (2). Biz de ikinci vakamızda total gastrektomi yapmak zorunda kaldık, ancak bir yıldır izlem altında olan hastamızın büyüme gelişme geriliğini değerlendirmek açısından erken olduğunu düşünüyoruz.
      Şiddetli mide hasarı gelişen vakalarda ilerleyen zaman içinde peritonit, mediastinit, septik şok, böbrek yetmezliği ve ölüm meydana gelebilmektedir (24,8). Üçüncü vakamızda, pilor obstrüksiyonu ve akciğer apsesi gelişmiş, özofagus perforasyonunu takiben araya giren infeksiyonlar sonucu hastamız solunum yetersizliği ve sepsis nedeniyle kaybedilmiştir.
      Sonuç olarak asit madde alımlarını takiben mide perforasyonu, mide çıkışı darlıkları ve zaman içinde akciğer apsesi, özofagus perforasyonu, sepsis ve hatta ölümle seyredebilen oldukça dramatik tabloların meydana gelebileceği kesinlikle unutulmamalıdır. Özellikle asit madde alımları sonrası hastalar yakın izleme alınmalı, 1 2 aylık latent bir periyod sonrası kilo kaybı, kusma gibi yakınmaların varlığında olası bir mide hasarı gözden kaçırılmamalıdır.

      KAYNAKLAR
      1. Çiftçi AO, Şenocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. Gastric outlet obstruction due to corrosive ingestion: incidence and outcome. Pediatr Surg Int 1999; 15: 8891.
      2. Cochran ST, Fonkalsrud EW, Gyepes MT. Complete obstruction of the gastric antrum in children following acid ingestion. Arch Surg 1978; 113: 30810.
      3. Zamir O, Hod G, Lernau OZ, Mogle P, Nissan S. Corrosive injury to the stomach due to acid ingestion. Am Surg 1985; 51: 1702.
      4. Chong GC, Beahrs OH, Payne SW. Management of corrosive gastritis due to ingested acid. Mayo Clin Proc 1974; 49: 8615.
      5. Nicosia JF, Thornton JP, Folk FA, Saletta JD. Surgical management of corrosive gastric injuries. Ann Surg 1974; 180: 13943.
      6. Lowe JE, Graham DY, Boisaubin EV, Lanza FL. Corrosive injury to the stomach: The natural history and role of fiberoptic endoscopy. Am J Surg 1979; 137: 8036.
      7. Chodak GW, Passaro E. Acid ingestion. Need for gastric resection. JAMA 1978; 239: 2256.
      8. Gillis DA, Higgins G, Kennedy R. Gastric damage from ingested acid in children. J Pediatr Surg 1985; 20: 4946.
      9. Cattan P, MunozBongrand N, Berney T, Halimi B, Sarfati E, Celerier M. Extensive abdominal surgery after caustic ingestion. Ann Surg 2000; 231: 51923.
      10. Yamataka A, Pringle KC, Wyete J. A case of zinc chloride ingestion. J Pediatr Surg 1998; 33: 6602.


 

Anne Sütü ile Beslenmeye Etki Eden Faktörlerin Değerlendirilmesi,[3(1)44-48: 2003]
Nihal KARATOPRAK, Sami YAZAR, Esra ÖNAL SÖNMEZ, Çağatay NUHOĞLU, Serpil YAVRUCU, Ahmet ÖZGÜNER
 
ÖZET
 
      Anne Sütü ile Beslenmeye Etki Eden Faktörlerin Değerlendirilmesi
      Amaç: Sütçocuğu beslenmesindeki yeni eğilimleri araştırmak, anne sütü ile beslenmeye etki eden bazı perinatal ve sosyodemografik faktörleri belirlemektir.
      Yöntem: Kliniğimiz Sağlam Çocuk Polikliniği'nde 1996-2000 yılları arasında 0-24 ay süreyle izlenen % 53 (113) erkek, % 47 (100) kız toplam 213 sütçocuğu ve anneleri çalışma grubumuzu oluşturdu. Annelerin yaşı, önceki doğumlarının sayısı, eğitimi, gebelikteki sağlık problemleri, çocukların doğum yerleri, doğum şekilleri, gestasyon süreleri, doğum tartıları, perinatal problemleri, ilk emzirilme zamanları, hastanede yatış süreleri, fototerapi alıp alma-dıkları, anne sütüne devam süreleri, ek besinlere başlama zamanları araştırıldı.
      Bulgular: Çocukların % 78.4'ü (167) doğduğu gün yalnız anne sütü ile beslenmeye başlamıştı. İlk 4 ay anne sütüne devam etme oranı % 69.9 (149), ilk 4 ay yalnız anne sütü alma oranı ise % 40.8 (87) idi. Anne sütüne devam süresi ortalama 7.0±1.3 ay bulundu. Perinatal problemler nedeniyle anneden doğum sonrası hemen ayrı kalan ve hastanede yatış süresi 2 haftadan uzun olan bebeklerde anne sütü ile beslenmede başarısızlık saptandı. Anne sütü kesilmesinin en sık nedeni annenin sütüyle yeterince besleyemediğini düşünüp ek besinlere erken başlamasıydı. İlk 4 aydan önce ek besin başlama oranı % 51.6 (110) bulundu.
      Sonuç: Yaşamın ilk yılı içinde anne sütüyle beslenmeyi arttırmanın etkili yollarını bulmalı ve anneleri anne sütü ile besleme konusunda prenatal dönemden başlayarak bilinçlendirip teşvik etmeliyiz.
      Anahtar kelimeler: Anne sütü ile beslenme, demografik özellikler, etkileyen faktörler, formula ile beslenme


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Günümüzde 6 ay tek başına daha sonrada ek besinlerle birlikte anne sütü ile beslenmenin çocuk sağlığına olumlu etkileri tartışılmaz kabul edilmektedir. Yapılan araştırmalarla anne sütünün üstünlüklerine her geçen gün yenileri eklenmektedir. Anne sütüyle beslenmenin sağlığa etkileri sadece verildiği süreyle kısıtlı değildir. Yaşamın ilk yılında orta kulak infeksiyonları, pnomöni, menenjit ve bakteriyemi, sonraki dönemlerinde de bazı alerjik ve kronik hastalıkların insidansında azalma bildirilmiştir (1). Anne sütüyle beslenen sütçocuğunun ileri yaşta büyümesinin de daha normal olduğu bilinmektedir. Anne sütü yalnızca en ideal besleyici değil, sütçocuğunu en ekonomik olarak besleme yoludur (2). Sonuç olarak ilk 46 ay tek başına, daha sonra en az ilk yıl uygun ek besinlerle birlikte anne sütü ile beslenmenin çocuk sağlığına katkıları ve diğer üstünlükleri göz ardı edilmemeli, başarılı emzirme için gerekenlerin uygulanması en önemli sorumluluklarımızdan birisi olmalıdır.
      GEREÇ VE YÖNTEM
      1996-2000 yılları arasında Haydarpaşa Numune Hastanesi Çocuk Kliniği Sağlam Çocuk Polikliniğinde 024 ay arası takip edilen % 53 (113) erkek, % 47 (100) kız toplam 213 sütçocuğu ve anneleri çalışma grubumuzu oluşturdu. Bilgiler annelerle yüz yüze görüşerek sorucevap şeklinde anket uygulamasıyla elde edildi. Annelerin yaşı, eğitimi, emzirme döneminde çalışıp çalışmadığı, önceki doğumlarının sayısı, genel sağlık durumları, gebelikteki sağlık sorunları (akut ve kronik hastalıklar, erken doğum tehdidi, beslenme, ilaç kullanımı, radyasyona maruz kalma), bebeklerin doğum tartıları, doğum şekilleri ve yeri, gestasyon süreleri, perinatal sorunlar (sarılık, geç ağlama ve siyanoz, konjenital anomali, erken membran rüptürü, mekonyumlu doğum, hipoglisemi), hastanede kalış süreleri, fototerapi uygulanıp uygulanmadığı, ilk emzirilme zamanları, anne sütüne devam süreleri, ek besinlere başlama nedenleri ve zamanı sorgulandı. Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde GraphPad InStat 3.05 kullanılarak bilgisayar ortamında değerlendirildi. Grupların ortalamalarının karşılaştırmalarında "unpaired ttest with Welch correction" uygulandı, p<0.0001 düzeyi yeterli istatistiksel anlamlılık olarak belirlendi. Tanımlayıcı değerlendirmelerde aritmetik ortalama, standart sapma ve yüzde değerleri kullanıldı.

      BULGULAR
      Sağlam Çocuk Polikliniği tarafından takip edilen 213 bebeğin annelerinin yaş ortalaması 25.8±3.7 yaş olup 18 yaşın altında % 0.5 (1), 35 yaşın üzerinde % 8 (17) anne vardı. Annelerin % 69.5 (148) ilkokul, % 17.4 (37) ortaokul, % 10.8 (23) lise, % 2.3 (5) üniversite mezunuydu. Çalışan anne oranı % 13.1 (28) idi. Primipar anne oranı % 55.4 (118) idi. Solunum, kardiyovasküler, endokrin veya nörolojik sisteme ait kronik hastalığı olan anne oranı % 9.4 (20 vaka: 4 hipertiroidi, 4 astım, 3 romatoid artrit, 2 kalp yetmezliği, birer hipertansiyon, akciğer tüberkülozu, diabetes mellitus, böbrek taşı, ilaç alerjisi, epilepsi, kronik şizofreni) iken gebelik sırasında ortaya çıkan sorunları olan anne oranı % 16.9 (36 vaka: 8 üst solunum yolu infeksiyonu, 8 eklampsi, 7 idrar yolu enfeksiyonu, 6 gestasyonel diyabet, 6 erken doğum tehdidi, 1 gastrik hemoraji) idi. Hepsinin gebelik döneminde beslenmeleri normaldi. Gebelikte vitamin ve demir preparatları dışında ilaç kullanma öyküsü olan anne oranı % 8.5 (18), X ışınlarına maruz kalan anne oranı % 1.4 (3) idi, alkol kullanan anne yoktu. (Tablo 1).
      Bebeklerin ortalama doğum kilosu 3,187±654 gram, 2,500 gram altındaki bebek oranı % 16.4 (35) idi. Bebeklerin % 99'u (211) hastanede, % 1'i (2) evde, % 61.5'i (131) normal spontan doğum (NSD), % 38.5'i (82) sezaryen ile doğmuştu. % 71.4 (152) bebek term, % 24.9 (53) bebek preterm, % 3.7 (8) bebek posttermdi. Perinatal sağlık sorunları olan bebek sayısı % 62 (132) olup bunların % 39.9'unda (85) hiperbilirubinemi, % 13'ünde (26) doğumdan sonra geç ağlama ve siyanoz, % 3.3'ünde (7) konjenital anomali, % 3.3'ünde (7) mekonyum aspirasyonu, % 3.3 (7) erken membran rüptürü bulundu. Hiperbilirubinemi nedeniyle fototerapi alan bebek oranı % 16.4 (35) idi, kan değişimi yapılan bebek yoktu. Hastanede ortalama yatış süresi 5.2±1.1 gün olan bebeklerin % 9.9'u (21) hastanede iki haftadan uzun kalmıştı. (Tablo 2).
      Bebeklerin % 78.4'ü (167) doğduğu gün anne sütü ile beslenmeye başlamıştı. Hiç anne sütü almayan % 2.3 (5) bebek vardı. Bunların hepsi de tıbbi sorunlar nedeni ile doğumdan hemen sonra anneden ayrılıp kuvöze alınan bebeklerdi. Bütün bebeklerde anne sütüne devam süresi ortalama 7.1±1.3 ay bulundu. Dört ay süreyle anne sütüne devam eden bebek sayısı % 69.9 (149) olup dört ay sadece anne sütü alan % 40.8 (87) bebek vardı. Ek besinlere dört aydan önce başlayan bebek oranı % 51.6 (110) idi, bu bebeklerin anne sütüne devam süresi ortalama 3.1±0.7 ay olarak bulundu. Tüm bebeklerin anne sütüne devam süresi ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak fark vardı (p<0.0001).
      35 yaşın üzerinde % 8 (17) annenin bebeğinde anne sütüne devam süresi ortalama 10.0±0.8 ay olup tüm bebeklerin anne sütüne devam süresi ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak uzun bulundu (p<0.0001). Annenin eğitim durumu, kronik bir hastalığının oluşu, gebelik döneminde olan sorunlar anne sütüne devam süresini etkilemezken (p>0.0001) çalışan annelerde ve primiparlarda bu süre anlamlı olarak az bulundu (sırasıyla 5.3±1.2 p<0.0001, 4.8±1.7 p<0.0001). Bebeklerin doğum yeri, NSD veya sezaryen ile doğumu, fototerapi alması durumunda anne sütü ile beslenme süresi, tüm bebeklerin anne sütüyle beslenmesinin süresi arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı. Doğum kilosu 2500 g altında olan bebeklerde anne sütüne devam süresi ortalama 5.9±2.0 ay, premtermlerde 5.2±1.7 ay, perinatal sorunları olanlarda 4.7±1.1 ay, hastanede 2 haftadan uzun süre kalması gereken bebeklerde 4.0±0.9 ay bulundu. Bu süreler tüm bebeklerin anne sütüne devam süresi ile karşılaştırıldığında aradaki fark anlamlıydı (p<0.0001).

      TARTIŞMA
      İlk dört ay sadece anne sütü alan bebekler, anne sütü almayan bebeklere göre 1015 kat fazla yaşama şansına sahip olmakta, bu bebeklerde gastrointestinal ve solunum sistemi infeksiyonlarına, besin alerjilerine daha az rastlanmaktadır. Ancak bütün yararlarına rağmen anne sütü birçok ülkede anne sütü yerine kullanılan formulalarla karşı karşıyadır (3). 1994'de "Committee on Medical Aspects of Food Policy" (4) annelerin en az dört ay bebeklerini emzirmelerinin desteklenmesi gerektiğini önermiştir. Bu nedenle yaşamın ilk bir yılı içinde anne sütü ile beslenmeyi arttırmanın etkili yollarını bulmayı amaçlayan yoğun çalışmalar yapılmaktadır.
      Chye JK ve ark.'ları (5) Kuala Lumpur'da bebek dostu hastanelerin çabalarına karşı anne sütü ile beslenmenin düşük oranlarda devam etmesinin nedenleri araştırmak amacıyla 500 anne ve bebeğini doğum sonrası altı hafta süreyle izlemişlerdir. Bebeklerin % 25'inin tamamen anne sütü, % 26'sının tamamen formula ile beslendiğini tespit etmişler, ailenin eğitiminin, babanın yaşı ve gelirinin, primaritenin, sezaryen doğumun, fototerapinin, ilk emzirmenin geç oluşunun ve hastanede kalma süresinin uzunluğunun anne sütü ile beslenmenin başarısını etkileyen önemli faktörler olmadığını, emzirmenin güçlükleri ile karşılaşmış annelerde formula ile beslenmenin arttığını ileri sürmüşlerdir. 213 anne ve bebeğini kapsayan çalışmamızda bu faktörlerin anne sütü alma üzerinde belirleyici olup olmadığını araştırdığımızda doğum sonrası çeşitli sağlık problemleri nedeniyle annenin hemen emziremediği bebeklerde ve annenin bebekten ayrı kaldığı sürenin uzadığı durumlarda bebeklerin anne sütü ile hiç beslenmediği veya anne sütüne devamının çok az olduğu saptandı. Annenin eğitim durumu, sezaryen ile doğum, bebeğin fototerapi alması bizim çalışmamızda da anne sütü ile beslemenin başarısını etkilemezken primaritenin anne sütüne devam süresini azalttığı belirlendi.
      Yeni Zelanda'da ilk 6 ayda anne sütü ile beslenmenin prevalansını ve anne sütünü kesme nedenlerini ortaya koymak için 3,929 bebek çalışmaya alınmıştır. Doğumda % 93.8 bebek tamamen anne sütü almış, 6. haftada, 3. ayda, 6. ayda emzirilme oranları sırayla % 79.5 (yalnız anne sütü % 68.4), % 71.3 (yalnız anne sütü % 47.6) ve % 56 (yalnız anne sütü % 2.5) bulunmuştur. Annelerin sütünün yetersiz olduğu düşüncesine kapılmasının, emzirmeyi kesmenin en sık nedeni olduğunu gözlemlenmiştir (6). Ülkemizden Alikaşifoğlu ve ark. (7) yaptıkları araştırmada emzirmeye başlama oranı % 98, birinci haftanın sonunda yalnız anne sütü ile beslenme oranı % 83.3 ve dört ay süreyle yalnız anne sütüyle beslenme oranı % 41 olarak bulunmuştur. Bebeklerimizin % 78.4'ü (167) doğduğu gün anne sütü ile beslenmeye başlamıştı. 4. ayda anne sütü alan bebek oranı % 69.9 (149), yalnız anne sütü alan bebek oranı ise % 40.8 (87) idi. 4. aydan önce ek besinlere başlama oranının % 51.6 gibi yüksek bir değerde olması annelerin sütlerinin yetmediği kaygısına dayanıyordu. Oysa anne sütü miktarı annenin ağırlığı, boyu, şişmanlığı, enerji alımı, egzersiz veya fazla sıvı alımı ile ilgili olmadığı gibi, emzirme sırasındaki kilo kaybı da süt üretimini etkilememektedir (4).
      Pensilvanya'da 245 anne ile yapılan anket çalışmasında anne sütü ile emzirmeye başlama oranı % 44.3, 6. ayda hala emziren anne oranı ise % 13 bulunmuştur (8). Anne sütü veya formula ile beslenmenin kararının hamilelik öncesi veya ilk trimesterde verildiği, formula ile beslenmeyi seçme nedenlerinin anne sütünün miktarının belirsizliği, çalışmaya dönüşün gerekliliği ve babanın davranışları olduğu bu çalışmada görmüştür. Bizim bebeklerimizde doğduğu gün anne sütü alma oranı % 78.4 olup 4. ayda anne sütüne devam etme oranı % 69.9 (yalnız anne sütü % 40.8) idi. Annelerin bebeklerinin yalnız anne sütü ile yetersiz beslenecekleri düşüncesiyle 4. ayda ek besinlere başlama oranı yüksek bulunduğu gibi çalışan annelerde de anne sütüne devam süresi kısalmıştı.
      Tappin ve ark.'ları (9) çalışmalarında annelerin yaşlarının emzirme üzerindeki önemine dikkati çekmiş, yaşı büyük olan annelerin bebeklerini emzirmeyi daha çok tercih ettiklerini gözlemlemişlerdir. İskoçya'da 19901991 ile 19971998 yıllarındaki 7 yılda emzirme hızının % 6.4 oranında arttığı tespit edilmiş, bu artışın annelerin yaşlarının artışına bağlı olabileceği sonucuna varılmıştır. Çalışmamızda da 35 yaşın üzerinde olan 17 annenin bebeğinde anne sütüne devam süresi 9.0±0.8 ay olup ortalamadan yüksek bulundu.
      Hammer LD ve ark.'ları (10) bir eğitim hastanesinde yaptıkları çalışmada yaşı büyük olan annelerin genç annelere oranla daha uzun süre bebeklerini emzirdiklerini, ilk doğan bebeklerinse ikincilerden daha kısa süreyle emzirildiklerini gözlemlemişlerdir. Bu çalışma ile benzer sonuçlar gösteren çalışmamızda da yaşı 35'in üzerinde olan annelerin bebeklerinde anne sütüne devam süresi uzamış bulunurken ilk doğan bebeklerde kısa olarak tespit edildi. Annenin eğitim durumunun emzirmedeki rolünü değerlendiren Bahreyn'den bir çalışmada anneler % 39.8 oranında doğum sonrası ilk bir saatte emzirmeye başlamış ve annenin eğitim seviyesi arttıkça ilk 3 günde ek gıdaların beslenmeye dahil edilmesi artıp, formulalara eğilimin fazla olduğu tespit edilmiştir (11). Biz annelerimizin eğitim durumları ile emzirmeye başlama ve devam süreleri arasında önemli bir fark gözlemlemedik.
      Avustralya'da 2000 yılında bebeklerin % 80'inin yaşamının ilk 6 ayında kısmen de olsa anne sütü ile beslenmesi hedeflenmiştir. Burada yapılan bir çalışmada hastaneden taburcu olurken emzirme oranı % 81.8 iken 6 ayda kısmen veya tamamen anne sütü alma % 41.2'ye inmiş,bu sonuçların sosyoekonomik durumla bağlantıları araştırılmaya başlanmıştır (12).
      Miami'de 1993'de hastaneden taburcu olurken anne sütü emzirme oranı % 10 iken bebek dostu hastanelerin eğitim çalışmalarıyla bu oran 1994'de % 41, 1999'da % 71 olmuş, doğum sonrası taburcu olma süresi ile bebeğini anne sütü ile besleyen anne sayısı oranında ters bir ilişki dikkati çekmiştir (13). Çalışmamızda da anneden ayrılarak hastanede kalma süresi 2 haftanın üzerinde olan bebeklerde anne sütüne devam süresi kısa olarak tespit edildi. İngiltere'de Mart 1999'da anne sütü ve formula ile beslenme konusundaki televizyon programları ve gazete makaleleri taranmış, formula sütle beslenmeyle ilgili yayınlarla daha sık karşılaşılmış, formula sütler daha az problemli olarak sunulup sağlık risklerinden ve anne sütünün yararlarından nadiren söz edildiği görülmüştür (14).
      Sonuç olarak doğum öncesi ve sonrası ailelerin televizyon, dergi ve gazetelerle anne sütü hakkında daha fazla bilgilendirilmesi, sağlık çalışanları tarafından anne ve babaların eğitilmeleri ve sağlık bilincinin yerleştirilmesi çok önemlidir. Anne sütü ile beslenmeyi olumsuz yönde etkileyebilecek risk faktörlerinin belirlenmesi beslenme danışmanlığı hizmetlerinin yeniden gözden geçirilmesine katkıda bulunacaktır.

      KAYNAKLAR
      1. Curran JS, Barness LA. BreastFeeding. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. eds. Nelson Text Book of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 1515.
      2. Özalp İ. Anne sütü ve anne sütü ile beslenme. Katkı Pediatri Dergisi 1996; 1: 3752.
      3. Bertan M, Özcebe H. 2000'lı yıllarda herkese sağlık kavramı içinde anne sütü. Yurdakök M, Çoşkun T. editörler Pediatride Yeni Bilgiler Yeni Görüşler. 1995; 8358.
      4. Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation1987. (Reviewed June 1999). Karp WB: Nutrition Recommendations for the Breastfeeding Woman and her Infant.
      5. Chye JK, Zain Z, Lim WL, et al. Breastfeeding at 6 weeks and predictive factors. J Trop Pediatr 1997; 43: 28792.
      6. Essex C, Smale P, Geddis D. Breastfeeding rates in New Zealand in the first 6 months and the reasons for stopping. NZ Med J 1995; 108: 3557.
      7. Alikaşifoğlu M, Türkçü F, Arvas A, et al. Anne sütüyle beslenmeye etki eden faktörler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2000; 43: 23946.
      8. Arora S, Mc Junkin C, Wehrar J, et al. Major factors influencing breastfeeding rates mother's perception of father's attitude and milk supply. Pediatrics 2000; 106: E 67.
      9. Tappin DM, Mackenzie JM, AS, et al. Comparison of breastfeeding rates in Scotland in 19901 and 19978. BMJ International 2001; 322: 13356.
      10. Hammer LD, Bryson S, Agras S. Development of feeding practices during the first 5 years of life. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 2: 153.
      11. Musaiger AO, Abdulkhalek N. Breastfeeding and weaning practices in Bahrain; the role of mothers' education. Nutr Health 2000; 14: 25763.
      12. Donath S, Amir LH. Rates of breastfeeding in Australia by state and socioeconomic status: evidence from the 1995 National Health Survey. Breastfeed Rev 2000; 8: 237.
      13. McCreath WA, Wilcox S, Laing V, et al. Improving the number of mothers breastfeeding in the postpartum period. Prim Care Update Ob Gyn 2001; 8: 403.
      14. Henderson L, Kitzinger J, Green J. Representing infant feeding: content analysis of British media portayals of bottle feeding and breastfeeding. BMJ International 2000; 321: 11968.


 

Demir Eksikliği Anemisinde Serum Çinko Düzeylerinin Değerlendirilmesi, [3(1)49-55: 2003]
Serpil ERDOĞAN, Bedir AKYOL, Hasan ÖNAL, Zerrin ÖNAL, Eyüp Sabri KELEŞ
 
ÖZET
 
     Demir Eksikliği Anemisinde Serum Çinko Düzeylerinin Değerlendirilmesi
      Amaç: Sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü, yanlış beslenme alışkanlıkları, intestinal parazitozlar ve bazı klinik bozukluklar nedeniyle demir ve çinko eksikliği yaygın olarak görülmektedir. Çalışmanın amacı demir eksikliği olan çocuklarda çinko eksikliğinin prevalansını saptamaktır.
      Yöntem: Çalışmada demir eksikliği anemisi tanısı konmuş, yaşları 1-12 yıl arasında değişen 22'si erkek (% 62.8), 13'ü kız (% 37.2) toplam 35 çocuk ile yaşları 1-12 yıl arasında değişen 12'si erkek (% 60), 8'i kız (% 40) toplam 20 sağlıklı çocuk çinko eksikliği açısından incelendi. Serum çinko düzeyi ile Hb, Hct, MCV, ferritin, serum demiri (Fe) ve antropometrik ölçümler arasında korelasyon varlığı değerlendirildi. Tüm çocukların iştah durumları, anne sütü, inek sütü, çay, kırmızı et ve balık tüketimleri sorgulandı.
      Bulgular: Demir eksikliği anemisi olan grupta serum çinko düzeyleri (63.9±12.8 µg/dL), kontrol grubunun ortalama çinko düzeyinden (89.3±17.4 µg/dL) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir şekilde düşük bulundu. Bununla birlikte hasta grubunda serum çinko düşüklüğünün prevalansı oldukça yüksekti (% 82.8). Serum çinko düzeyleri ile Hb, Hct, MCV, Fe, ferritin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı.
      Sonuç: Demir eksikliği anemisi tanısı konan çocuklarda çinko eksikliği oldukça yüksek prevalansda saptandı (% 82.8). Bu durum, çinko eksikliğini tanımlayacak duyarlı ve basit tanı testleri rutine girene kadar çocukluk çağı gibi yüksek risk grubunda erken dönem suplementasyon programları düşünülmesi gereğini ortaya koymaktadır.
      Anahtar kelimeler: Demir eksikliği anemisi, çinko düzeyi, çinko eksikliği


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Gelişmekte olan ülkelerde yaşayan insanların besinlerini büyük ölçüde tahıllardan sağlamaları; tahılların ise hem sınırlı düzeyde çinko içermeleri, hem de içerdikleri çinkonun insan ve hayvan vücudunda biyolojik anlamda kullanılabilirliğini engelleyen fitat, lignin, sellüloz ve hemisellüloz gibi maddelerce zengin olması nedeniyle çinko yararlanımı olumsuz yönde etkilenmektedir. Tüketilen besinlerde yeterli çinko bulunsa da, eğer besin fitat bakımından zenginse, vücudun çinkodan yararlanımı önemli ölçüde kısıtlanmaktadır (1). Çinko yanında demir, kalsiyum, magnezyum gibi katyonların da biyoyararlanımı sınırlandığından, gelişmekte olan pek çok ülkede demir eksikliği anemisi ve çinko eksikliğinin bir arada olması şaşırtıcı değildir ve dünya genelinde yaygın bir sorundur.

      GEREÇ VE YÖNTEM
      Bu çalışmada 1.11.2000-3.3.2001 tarihleri arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniklerine başvuran yaşları 112 yıl arasında değişen 22'si erkek (% 62.8), 13'ü kız (% 37.2) toplam 35 çocuk değerlendirildi. Çalışma grubunda vakalar seçilirken özellikle gastrointestinal sisteme ait olmak üzere herhangi bir kronik hastalık veya akut infeksiyöz bir durum olmamasına özen gösterildi.
      Çalışma ve kontrol grubunda lökosit sayısı, CRP, sedimentasyon sonuçları ve periferik yayma ile değerlendirilerek infeksiyon hastalıkları ekarte edildi. Ayrıca çalışma grubunda tam idrar tahlili ve gaitada gizli kan tetkiki yapılarak aneminin kan kaybına bağlı olmadığı gösterildi.
      Çalışma grubundaki çocuklarda tam kan sayımı, serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, transferrin, hemoglobin elektroforezi ve çinko düzeyi tayini yapıldı. Tam kan sayımı ile anemisi olmadığı gösterilen 20 kişilik kontrol grubunda da çinko düzeyleri ölçüldü. Kan örnekleri her iki grupta kol venlerinden ve mutlak açlık durumunda alındı.
      Çalışmaya alınan tüm çocuklarda boy ölçümleri Harpenden stadiometresi ile ölçüldü.
      Hematolojik testler Vacutainer EDTA K3 tüplerine 2 ml kan alınarak, Sysmax SE9000 otoanalizatörü ile hastanemiz Bakteriyoloji laboratuvarında yapıldı.
      Serum demir ve total demir bağlama kapasitesi (TDBK) tayini hastanemiz çocuk kliniği Biokimya laboratuvarında spektrofotometrik yöntemle Technicon RAXT otoanalizatörü ile yapıldı.
      Ferritin miktarı, İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Endokrinoloji laboratuarında Automated Chemiluminescense Sytem (ACS 180 plus) ile ölçüldü.
      Serum çinko düzeyleri ise Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Biofizik A.D. laboratuarında atomik absorbsiyon spektrofotometrik yöntemiyle çalışıldı.
      Demir eksikliği anemisi tanısı konulurken aşağıdaki kriterler kullanıldı (2);
      * Hct <% 32, Hb<11 gr/dl , MCV<72 fl, RDW >% 16
      * Fe <30 mcg/dl, (TDBK)> 400 mcg/dl, ferritin< 10 mg/L
      Serum çinko düzeyinin 75150 µg/dl arasındaki değerleri normal olarak değerlendirildi.
      Çalışma verileri değerlendirilirken tamamlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanısıra, verilerin karşılaştırılmasında iki ortalama arasındaki farkın değerlendirilmesi için ttesti, Mann Whitney U testi ve korelasyon analizleri kullanıldı. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında, anlamlılık p< 0.05 düzeyinde değerlendirildi.

      BULGULAR
      Demir eksikliği anemisi tanısı alan 35 çocuğun 22'si erkek (% 62.8); 13'ü kız (% 37.2) idi. Yaşları 13144 ay arasında değişmekte olup yaş ortalaması 50.6±34.9 ay olarak bulundu.
      Çalışma grubundaki çocukların boy ortalamaları 118.9±117.0 cm, kontrol grubunun boy ortalamaları ise 140.1±178.9 cm idi. İki grubun boy ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0.388).
      Çalışma grubunun ağırlık ortalaması 16.4±6.8 kg, kontrol grubunun 18.7±8.1 kg bulundu. İki grubun vücut ağırlığı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tesbit edilmedi (p=0.24).
      Çalışma grubu ile kontrol grubuna ait Hb, Hct, MCV, RDW, Fe, TDBK, ferritin değerleri karşılaştırıldı (Tablo 1). Her iki grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark tesbit edildi (p<0.001). Bu sonuçlar çalışma grubundaki çocukların ileri derecede anemik olduğunu gösterdi.
      Demir eksikliği anemisi olan grupta serum çinko düzeyleri kontrol grubundan düşüktü. Aralarındaki fark istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulundu (p<0.001) (Tablo 2).
      Çalışma ve kontrol grubunun serum çinko düzeyleri ile Hb, Hct, MCV, ferritin, Fe, boy ve vücut ağırlığı arasındaki korelasyon değerlendirildi. Anlamlı bir korelasyon saptanmadı.
      Çalışma ve kontrol grubunda iştah ve beslenme durumuyla ilgili şu bilgilere ulaşıldı; çalışma grubundaki 35 hastanın 21'inde (% 60) iştahsızlık yakınması mevcut olup, 14'ünde (% 40) yoktu. Kontrol grubundaki 20 çocuktan 8'inde (% 40) iştahsızlık yakınması varken, 12'sinde (% 60) rastlanmadı. Çalışma ve kontrol grubunda "iştahsızlık" durumuna göre yaptığımız bu karşılaştırmada aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.153).
      Anne sütü ile beslenme sürelerine göre çalışma ve kontrol grupları karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p<0.05) (Tablo 3).
      Çalışma ve kontrol grubunda inek sütü ve/veya çay tüketimi; hiç, az, orta ve çok olmak üzere 4 kategoride değerlendirildi. Gruplar, biberon ile beslenmenin ağırlıklı olduğu 14 yaş ve biberonun bırakılmış olduğu 4 yaş üstü olmak üzere 2 gruba ayrıldı (Tablo 4).
      Çalışma grubunda süt ve/veya çay alımının 14 ve 412 yaşa göre dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.028). Anlamlılık 14 yaş grubundaki çocuklarda süt ve çay tüketiminin olmasından ileri gelmektedir.
      Kontrol grubunda inek sütü ve/veya çay tüketimi ile yaşlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05).
      14 yaş arasındaki hasta (n=24) ve kontrol (n=11) grupları inek sütü ve/veya çay tüketim durumlarına göre karşılaştırıldıklarında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (p>0.05).
      Aylık kırmızı et ve balık tüketim durumlarına göre çalışma ve kontrol grupları karşılaştırıldıklarında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p<0.05) (Tablo 5).
      Yıllık infeksiyon durumlarına göre çalışma ve kontrol gruplarını karşılaştırdığımızda aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görüldü (p<0.05) (Tablo 6).

      TARTIŞMA
      Demir eksikliği anemisinin en sık görüldüğü dönem sütçocukluğudur. Ayrıca büyümenin hızlandığı okul çocukluğu ve preadolesan dönemde de görülme sıklığı artar (2).
      Prasad ve arkadaşları (3), bir grup çocukta demir eksikliği anemisi, hepatosplenomegali, hipogonadal cücelik ve jeofaji şeklinde kendini gösteren bir sendrom ile çinko eksikliği arasında ilişki kurmuşlardır.
      Çinko eksikliğinin jeofaji, az gelişmiş kırsal toplumlardaki halkın lif ve fitattan zengin diyet ile beslenmelerine bağlı olduğu bildirilmiştir (1,4).
      Bugün çinko eksikliğinin dünya genelinde yaygın bir sorun olduğu bilinmektedir (5). Etiyolojik faktörlerin çoğu ortak olduğundan (düşük sosyoekonomik düzey, diyette yetersiz alım, lif ve fitattan zengin besinlerle beslenme, toprakkil yeme, kronik kan kaybına neden olan intestinal parazitozlar ve inek sütü allerjisi gibi durumlar), gelişmekte olan ülkelerde demir eksikliği anemisi ve çinko eksikliğinin bir arada olması şaşırtıcı değildir (1,4,5).
      Ayrıca demir eksikliğinde, çinko düzeylerinin düşük olmasının bir diğer nedeni, hem yerine Znprotoporfirinin yapımının artmış olması ve demir yerine, çinkonun protoporfirin yapısına katılması olabilir (6).
      Vücut çinko düzeyinin tesbitinde serum, saç, idrar, eritrosit, lökosit ve beyinomurilik sıvısı (BOS) örnekleri kullanılabilir. Van Wouwe ve arkadaşlarının (7) 47 maligniteli çocuk üzerinde yaptığı bir çalışmada serum, saç, idrar ve BOS çinko düzeyleri arasında bir ilişki bulunmamıştır. Saç çinko düzeyi, vücuttaki çinko yeterliliğinin bir göstergesidir. Serum çinko düzeyi ise albumin düzeyi, infeksiyon, inflamasyon, doku harabiyeti ve akut hastalık durumlarından etkilenir (8,9).
      Biz çalışmamızda demir eksikliği anemisi olan çocuklarda serum çinko düzeylerini ve serum çinko düzeyi ile hematolojik parametreler arasındaki ilişkiyi inceledik.
      Çalışma grubunun Hb, Hct, MCV, demir ve ferritin düzeylerinin kontrol grubundan önemli ölçüde düşük olması (p<0.001) çalışma grubundaki çocuklarda demir eksikliğini göstermektedir (Tablo 1).
      Demir eksikliği anemisi olan grupta serum çinko düzeylerini (63.9±12.8 µg/dL), kontrol grubunun ortalama çinko düzeyinden (89.3±17.4 µg/dL) istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düşük bulduk (p<0.001). Çalışma grubunda serum çinko düşüklüğünün prevalansı da oldukça yüksekti (% 82.8) (Tablo 2).
      Ece ve ark.'ları (10), demir eksikliği anemisi olan 14 yaşlarındaki 60 çocukta serum çinko düzeylerini, 114 yaş grubundaki 64 sağlıklı çocuktan oluşan kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulmuşlardır. Aynı çalışmada serum çinko düzeyi ile ortalama MCV değerleri arasında ise anlamlı bir korelasyon olduğu saptanmıştır. Ece ve ark.'ları (10), MCV ile serum çinko düzeyi arasındaki bu korelasyonun, ağır demir eksikliğindeki küçük eritrositlerde çinko protoporfirinin fazla yapımından kaynaklanabileceğini düşünmüşlerdir. Bizim çalışmamızda serum çinko düzeyleri ile Hb, Hct, MCV, demir, ferritin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Ece ve ark.'ları (10) aynı çalışmada serum çinko düzeyi ile yaşa göre boy persantili arasında herhangi bir korelasyon olmadığını göstermişlerdir. Çalışmamızda da böyle bir korelasyon görülmedi. Buna karşılık serum çinko düzeyi ile boy persantili arasındaki ilişkiyi gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur. Çin'de yapılan bir araştırmada rutin kontrol için kliniğe başvuran yaşları 16 yıl arasında değişen 187 sağlıklı çocuğun plazma ve saç çinko düzeyleri ile yaşa göre boy persentilleri arasında pozitif korelasyon olduğu ve kısa boylu çocuklarda saç çinko miktarlarında düşüklük prevalansının artmış olduğu gösterilmiştir (11). Çalışma grubumuzda sadece bir kişinin boy ve kilosu referans değerlerin altındaydı. Çalışma ve kontrol gruplarının boy ve ağırlık ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Ancak kontrol grubundaki çocuklar, çalışma grubuna göre daha üst persantillerde yer almaktaydı. İnce ve ark.'ları (12) sağlıklı, ancak boy persantili düşük olan 26 yaş arası 25 çocuğa 12 ay boyunca 10 mg/gün çinko desteği yapmışlar, büyüme hızının arttığını göstermişlerdir.
      Anne sütünün çinko miktarı 1. ayda yeterlidir. İkinci aydan sonra azalmaya başlar. Ek besinlere geç başlanması veya ek besinlerin yeterli çinko desteğini sağlayamaması nedeniyle çinko eksikliği gelişir. Demir ve çinko eksikliğinin başlama yaşı, anne sütünün demir ve çinko içeriğine bağlıdır. Çalışmamızda yaş ile Fe ve Zn düzeyleri arasında bir ilişki gösteremedik.
      Çalışma grubundaki çocukların % 62.8'inin erkek olması, Fe ve Zn eksikliğinin her iki cinste eşit görüldüğünü bildiren literatür bilgileri ile uyumsuzdur. Bu durumu Donma ve ark.'larının da (13) düşündükleri gibi ülkemizin sosyokültürel karakteristiklerinden biri olan erkek çocuklara öncelik tanınması ve "kansızlık" gibi hayatı tehdit etmeyen bir durumda kız çocuklarının hastaneye daha az sıklıkta getirilmeleri şeklinde yorumladık. Kontrol grubundaki çocukların da çoğunun (% 60) erkek olması bu görüşümüzü destekledi.
      Hastalardan ayrıntılı beslenme anamnezi alındığında, Fe ve Zn eksikliğinin etyolojisine dair önemli verilere ulaşıldı. Hastalar sadece anne sütü ile beslenme süresi, inek sütü, çay, kırmızı et ve balık tüketimleri yönünden sorgulandı.
      Çalışma grubunda sadece anne sütü ile beslenme süresi ortalama 4.4±1.8 ay, kontrol grubunda ise 5.8±1.2 ay idi. Kontrol grubu istatistiksel anlamlı olarak daha fazla anne sütü almıştı (p< 0.05). Bu sonuç demir içeriğinin çok yüksek olmamasına rağmen, demirin biyoyararlanımının iyi olması nedeniyle 46 ay tek başına anne sütü verilmesinin demir gereksinimini karşılayacağını bildiren klasik bilgilerle uyumlu idi (14). Çalışma grubunda anne sütünün yeterli süre alınmaması yanında, ek besinin demirden fakir inek sütü ve karbonhidratlar şeklinde verilmesi demir eksikliği anemisinin oluşumunu kolaylaştırmıştır.
      Çalışma ve kontrol grubunda inek sütü ve/veya çay tüketimi; hiç, az, orta ve çok olmak üzere dört kategoride değerlendirildi. Gruplar, biberon ile beslenmenin ağırlıklı olduğu 14 yaş ve biberonun bırakılmış olduğu 4 yaş üstü olmak üzere 2 gruba ayrıldı Çalışma ve kontrol grubunda süt ve/veya çay tüketimi her iki yaş grubunda özellik göstermiyordu. 14 yaş grubunda çalışma ve kontrol grupları karşılaştırıldığında süt ve/veya çay tüketimi çalışma grubunda, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla tüketilmekteydi. Bu durum 14 yaş grubunda demir eksikliği anemisi gelişmesinde süt ve/veya çay tüketiminin önemli bir faktör olabileceğini göstermektedir. Fazla süt ve/veya çay tüketimi aynı zamanda, demir eksikliğinde yüksek oranda saptadığımız çinko eksikliğinin de bir nedeni olabilir (15).
      Ülkemizde görülen çinko eksikliğinin, çinkonun alımındaki yetersizliğe bağlı olduğuna dair çok sayıda çalışma mevcuttur. Aras (16), İstanbul, Ankara, Konya ve İskenderun bölgelerinde yaptığı bir çalışmada çeşitli gelir düzeylerinden alınan diyet örneklerinde, günlük çinko alımını 6 mg/gün (önerilen 10 mg/gün) olarak bulmuş ve bunun büyük bir kısmının tüketilen ekmekten sağlandığını saptamıştır. Bununla birlikte diyetteki çinko emilim engelleyicileri ülkemiz için yetersiz alım kadar önemli bir sorundur. Çukurova bölgesinde yapılan çalışmalarda toprakta ve bazı ürünlerde fitat oranlarının çok yüksek olduğu gösterilmiştir (4). Ayrıca özellikle köylerde ve düşük sosyoekonomik düzeyi olan bölgelerimizde ana besin maddesi olan mayalanmamış hamur ile yapılan "bazlama" denen bir ekmek çeşidi fitatlardan oldukça zengindir. Zira mayanın tahıllarda bulunan fitatları parçalayıcı özelliği vardır (17).
      Bugün gelişmiş ülkelerde bile sınırda çinko eksikliklerinin sık görülmesinin nedeni bu ülkelerde tüketim eğiliminin kırmızı etten, fitat düzeyi yüksek tahıl proteinlerine doğru kayması olabilir. Kılınç ve ark.'larının (15) Kahramanmaraş'da % 10.1 çocuğun hiç et yemediği saptanmıştır. Çalışmamızda ayda ortalama 2.1±1.6 kez et tüketildiğini gördük. Bu sayı kontrol grubunda 3.5±1.4'dü ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı.
      En iyi çinko kaynağı başta midye ve istiridye olmak üzere deniz ürünleridir. Çalışma grubunda ayda 1.7±1.0 kez kontrol grubunda ise 1.5±1.1 kez olmak üzere yetersiz balık tüketimi olduğu görüldü. Çalışma grubunda balık tüketimi kontrol grubuna göre daha az idi. Ülkemizin üç tarafının denizlerle çevrili olmasına ve balığın ekonomik olarak kırmızı etten daha uygun olmasına rağmen bu kadar az tüketilmesi sağlıksız beslenme alışkanlıklarımızın olduğuna dikkat çekmektir.
      Çinko, gustin denilen, majör tükrük bezleriyle salgılanarak tat tomucuklarının büyüme ve gelişmesi üzerine trofik bir etki gösteren faktörün aktif forma geçmesini sağlar (18). Çalışmamızda hasta grubunda % 60 oranında iştahsızlık tesbit ettik. Bu oran kontrol grubunda % 40 idi. Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).
      Demir eksikliği immun fonksiyonlarda bozulmaya yol açamaktadır (12). Benzer şekilde çinko eksikliği de infeksiyonlara eğilimi arttırmaktadır (19,20). Sazawal ve ark.'ları (21), akut alt solunum yolu infeksiyonu olan 609 sütçocuğu ve okul öncesi çocukta yaptıkları çift kör kontrollü çalışmada 10 mg/gün çinko desteğinin akut alt solunum yolu infeksiyonu insidansını azalttığını göstermişlerdir. Çinko desteğinin akut diyaredeki olumlu etkilerini gösteren çalışmalar da mevcuttur (22,23). Mossad ve ark.'larının (24) çalışmasında ise soğuk algınlığı tedavisinde çinkoglukonat içeren pastillerin, soğuk algınlığı semptomlarının süresini önemli ölçüde kısalttığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda yılda geçirilen infeksiyon sayısı hasta grubunda 12.8±1.0, kontrol grubunda ise 1.5±0.7 olarak bulundu. Çalışma grubu istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha sık infeksiyon geçiriyordu (p<0.05).
      Demir eksikliği saptanan vakalarda, etkili demir tedavisine rağmen anemide düzelme olmazsa diğer elementlerin eksiklikleri düşünülmelidir (25). Kolsteren ve ark.'ları (26) Hb düzeyleri 10 gr/dl'nin altında olan 216 anemik hastada yaptıkları çalışmada demir eksikliği anemisinde çinko ölçümü yapılmadan demir ve çinko kullanılmasının, sadece demir kullanılmasından daha iyi sonuçlar verdiğini göstermişlerdir. Çinko eksikliğini tanımlayacak duyarlı ve basit tanı testleri rutine girene kadar çocukluk çağı gibi risk gruplarında erken dönem destek programları düşünülmelidir (27). Ekmeklerin çinko ile zenginleştirilmesi ülke çapında çinko eksikliğinin ortadan kaldırılmasında etkili ve ekonomik bir yöntem gibi görünmektedir (28).

      KAYNAKLAR
      1. Prasad AS. Zinc in human health and disease. Jassoc Physicians India 1993; 41: 51921.
      2. Andrews NC, Kenneth RB. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Nathan DG, Oski SH (eds). Hematology of Infancy and Childhood. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 42361.
      3. Prasad AS, Miale A Jr, Farid Z, et al. Clinical and experimental zinc metabolism in patients with the syndrome of iron deficiency anemia, hepatosplenomegaly, dwarfism, and hypogonadism. J Lab Clin Med 1990; 116: 73749.
      4. Arcasoy A. İnsan sağlığında çinkonun önemi. TUBİTAK Bilim ve Teknik Dergisi 1996: 1256.
      5. Prasad AS. Zinc deficiency in women, infants and children. J Am Coll Nutr 1996; 15: 11320.
      6. Hastka J, Lasserre JJ, Schwarzbeck A, et al. Central role of zinc protoporphyrin in staging iron deficiency. Clin Chem 1994; 40: 76873.
      7. Van Wouwe JP, van Zuylen L. Changes of zinc values in children during malignant disease. Biol Trace Elem Res 1991; 30: 197204.
      8. Miller LV, Krebs NF, Hambidge KM. Human zinc metabolism: advances in the modeling of stable isotope data. Adv Exp Med Biol 1998; 445: 25369.
      9. Hambidge KM, Krebs NF, Miller L. Evaluation of zinc metabolism with use of stableisotope techniques: implications for the assessment of zinc status. Am J Clin Nutr 1998; 68: 410S3S.
      10. Ece A, Uyanık BS, Iscan A, et al. Increased serum copper and decreased serum zinc levels in children with iron deficiency anemia. Biol Trace Elem Res 1997; 59: 319.
      11. Chen XC, Wang WG, Yan HC, et al. Studies on iron deficiency anemia, rickets and zinc deficiency and their prevention among Chinese preschool children. Prog Food Nutr Sci 1992; 16: 26377.
      12. Ince E, Kemahlı S, Uysal Z, et al. Mild zinc deficiency in preschool children. The Journal of Trace Elements in Experimental Medicine 1995; 7: 135141.
      13. Donma MM, Donma O, Tas MA. Hair zinc and copper concentrations and zinc: copper ratios in pediatric malignancies and healthy children from southeastern Turkey. Biol Trace Elem Res 1993; 36: 5163.
      14. Miller LV, Hambidge KM, Naake VL, et al. Size of the zinc pools that exchange rapidly with plasma zinc in humans: alternative techniques for measuring and relation to dietary zinc intake. J Nutr 1994; 124: 26876.
      15. Kılınç Y, Antmen B, Tanyeli A, et al. The height persantiles, nutritional and socioeconomical status and zinc profiles in primary school children in southern part of Turkey. Second International Zinc Symposium 1998.
      16. Aras NK. "Zinc in Turkish Diet and Their Sources", 2nd International Zinc Symposium (organizing committee member), Ankara, Turkey, October 23, 1998
      17. Cavdar AO, Arcasoy A, Cin S, Gumus H. Zinc deficiency in geophagia in Turkish children and response to treatment with zinc sulphate. Haematologica 1980; 65: 4038.
      18. Henkin RI, Laws JS, Nelson NR. The role of zinc on the trophic growth factors, nerve growth factor and gustin. In: Hurley LS, Keen LL, Blönnerdal B, Rucker RB (eds). Trace elements in man and animals: New York and London, 1988: 3857.
      19. Ripa S, Ripa R. Zinc and immune function. Minerva Med 1995; 86: 3158.
      20. Sazawal S, Black RE, Jalla S, et al. Zinc supplementation reduces the incidence of acute lower respiratory infections in infants and preschool children: a doubleblind, controlled trial. Pediatrics 1998; 102: 15.
      21. Beck FW, Prasad AS, Kaplan J, et al. Changes in cytokine production and T cell subpopulations in experimentally induced zincdeficient humans. Am J Physiol, 1997; 272: E10027.
      22. Faruque AS, Mahalanabis D, Haque SS, et al. Doubleblind, randomized, controlled trial of zinc or vitamin A supplementation in young children with acute diarrhoea. Acta Pediatr 1999; 88: 15460.
      23. Roy SK, Tomkins AM, Haider R, et al. Impact of zinc supplementation on subsequent growth and morbidity in Bangladeshi children with acute diarrhoea. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 52934.
      24. Mossad SB, Macknin ML, Medendorp SV, et al. Zinc gluconate lozenges for treating the common cold. A randomized, doubleblind, placebocontrolled study. Ann Intern Med 1996; 125: 818.
      25. Allen LH, Rosado JL, Casterline JE, et al. Lack of hemoglobin response to iron supplementation in anemic Mexican preschoolers with multiple micronutrient deficiencies. Am J Clin Nutr 2000; 71: 148594.
      26. Kolsteren P, Rahman SR, Hilderbrand K, et al. Treatment for iron deficiency anaemia with a combined supplementation of iron, vitamin A and zinc in women of Dinajpur, Bangladesh. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 1026.
      27. Abdulla M, Suck C. Blood levels of copper, iron, zinc, and lead in adults in India and Pakistan and the effect of oral zinc supplementation for six weeks. Biol Trace Elem Res 1998; 61: 32331.
      28. Kılıc I, Ozalp I, Coskun T, et al. The effect of zinc supplemented bread consumption on school children with asymptomatic zinc deficiency. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 16771.


 

Menenjitli Vakalarda Beyin Omurilik Sıvısındaki Enzimatik Değişimler (*),[3(1)56-62: 2003]
Ayhan ŞEKER, Gülnur TOKUÇ, Ayça VİTRİNEL, Sedat ÖKTEM, Serdar CÖMERT
 
ÖZET
 
     Menenjitli Vakalarda Beyin Omurilik Sıvısındaki Enzimatik Değişimler
      Amaç: Bu çalışma pürülan, tüberküloz (tbc) ve aseptik menenjitleri erken dönemde ayırt etmek için kullanılabilecek biyokimyasal metotların saptaması ve bu metotların gelişebilecek komplikasyonları öngörme açısından yararının belirlenmesi amacıyla planlandı.
      Yöntem: Çalışmamıza kliniğimizde tedavi gören 48 menenjit ve 25 kontrol vakası dahil edildi. Vakalara başvuru sırasında ve tedavinin 10. gününde olmak üzere 2 defa ponksiyon lomber uygulandı. Serum ve beyin omurilik sıvılarında (BOS) AST, ALT, LDH, GGT ve ALP düzey tayini yapıldı. Vakalar kontrol grubu, aseptik, bakteriyel ve tüberküloz (tbc) menenjit olarak 4 gruba ayrıldı.
      Bulgular: Vakaların 43'ü (% 58) erkek, 30'u (% 42) kız idi. Aseptik menenjitli 14 (% 29), bakteriyel menenjitli 23 (% 48), tüberküloz menenjitli 11 (% 23) vaka vardı. Kontrol vakalarının beyin omurilik sıvısı enzim değerleri her bir menenjit grubundaki vakalarla karşılaştırıldığında; aseptik menenjitte enzimler normal, bakteriyel menenjitte AST, LDH, GGT ve ALP anlamlı derecede yüksek, tüberküloz menenjitte ise ALT ve LDH anlamlı derecede yüksek bulundu. Bakteriyel menenjitli olup komplikasyon gelişen vakalarda BOS AST, LDH ve GGT değerleri anlamlı olarak yüksekti.
      Sonuç: BOS'daki enzimlerin menenjitlerin ayırıcı tanısında ve prognostik kriter olarak fikir verebileceği, ancak bu konuda multifaktöriyel irdelemenin yararlı olacağı so-nucuna varıldı.
      Anahtar kelimeler: Menenjit, Beyin omurilik sıvısı ALT, Beyin omurilik sıvısı AST, Beyin omurilik sıvısı LDH, Beyin omurilik sıvısı GGT, Beyin omurilik sıvısı ALP


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Merkezi sinir sistemi infeksiyonları çocukluk çağı ateşli infeksiyon hastalıkları içinde morbidite ve mortalite açısından halen önemini korumaktadır. Acil durumlarda beyin omurilik sıvısının (BOS) rutin analizleri ile bakteriyel ve viral menenjit ayırımı net olarak yapılamadığı için viral menenjitler sıklıkla antibiyotikler ile tedavi edilir (1). Bu durum gereksiz antibiyotik kullanımı ve tedavi maliyetinin artmasına yol açar. Diğer yandan akut bakteriyel menenjit, aseptik ve tüberküloz (tbc) menenjitin ayırıcı tanısının hızla yapılması ve erken tedavi ile hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltmak veya yok etmek mümkün olmaktadır. Bu ayrım öncelikle hastadan lomber ponksiyon (LP) ile alınan beyin omurilik sıvısının biyokimyasal ve bakteriyolojik tetkikiyle yapılmaya çalışılır. Bakteriyel menenjitli vakalarda BOS kültüründe % 90 üreme olduğu bildirilmiştir (2). Ancak bakteriyolojik tanı testlerinin sonuç vermediği durumlarda klinik ve biyokimyasal tetkikler tanıyı güçlendirmede önemli bir yer tutar. Bu çalışma, pürülan ve aseptik menenjitleri erken dönemde ayırt etmek için kullanılabilecek biyokimyasal metotları saptamak ve bu yöntemlerin gelişebilecek komplikasyonları öngörme açısından yararını belirlemek amacıyla planlandı.

      GEREÇ VE YÖNTEM
      Çalışma, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği'nde yatarak tedavi gören 48 menenjit ve 25 kontrol olmak üzere toplam 73 vakayı kapsamaktadır. Çalışma programına 1 aydan küçük yenidoğanlar, santral sinir sisteminde doğuştan veya edinsel anomalisi olan, şant gibi prostetik cihazı olanlar, hastanemize başvurmadan önce ilaç kullananlar ve onkoloji hastaları dahil edilmedi.
      Tüm vakaların ailelerinden ayrıntılı öykü alındı. Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene yapıldı, hemogram, sedimentasyon, CRP ve biyokimyasal testleri yapıldı. Akciğer grafileri çekildi, PPD'leri yapıldı.
      Tüm hastalara tanı ve tedavi yönlendirilmesi için LP yapıldı. İlk LP materyali hastaneye kabul edildikten sonra ve antibiyotik tedavisinden önce, ikinci LP materyali tedavinin 10. gününde steril şartlarda, yaşına uygun mandrenli spinal iğne ile ve uygun teknikle alındı. Seyrinde komplikasyon düşünülenlere kranial tomografi veya manyetik rezonans görüntülemesi (BT, MRI) yapıldı.
      Serumda ve BOS'da enzimatik çalışmalar (AST, ALT, LDH, GGT, ALP) biyokimya laboratuarında Hitachi 911 otoanalizörde, Boehringer Manheim Hitachi 911 ticari kitiyle, fotokinetik yöntemle yapıldı.
      Çalışılan enzimlerin serumdaki normal değerleri, laboratuvarların standardına ve hastaların yaşına göre değişmektedir. Çalışmamızda serum değerleri olarak ticari kitin normal değerleri: AST için 141 U/L, ALT için 137 U/L, LDH için 240480 U/L, GGT için 749 U/L ve ALP için 145420 U/L olarak alınmıştır. Literatürde AST için BOS değeri olarak 749 U/L, LDH için BOS değeri 4050 U/L ve/veya serum değerinin % 10'u kabul edilmiş, olup ALT, GGT, ALP için BOS'ta normal standart değerlere rastlanılmadı (3).
      LP materyali alınırken BOS basınç ve görünüm açısından değerlendirildi. Alınan materyallerde Pandy, protein, glukoz, bakteriyolojik kültür, gram boyama, Giemsa boyama, akridin oranj ile boyama çalışmaları yapıldı, hücre sayı ve türü tespit edildi, Haemophilus influenza B (Hib) taraması için hızlı lateks aglütinasyon testi (3 ay 5 yaş arasında) yapıldı. BOS kültürantibiyogramı için uygun ekimler yapıldı, organizmaların izolasyonu ve tiplendirmeleri için standart teknikler kullanıldı. Travmatik ponksiyon örnekleri LDH değerleri yüksek olabileceği için çalışmaya dahil edilmedi.
      BOS kültürü veya kan kültüründe üreme olup BOS hücre, protein ve şeker açısından bakteriyel menenjitle uyumlu olanlar 1. grup; aile öyküsü, PPD, akciğer grafisi, kliniği ve BOS bulguları ile tbc menenjit düşündürenler 2. grup; BOS bulguları ve kliniği ile aseptik menenjit düşündüren vakalar 3. grup olarak değerlendirildi. Hastalardan tedavinin 10. gününde tekrar BOS alınıp incelendi.
      İstatistiksel Çalışmalar: Sonuçların istatistiksel olarak yorumlanmasında, nonparametrik testlerden MannWhitney ve Student's t testi kullanıldı. Karşılaştırılan iki grup arasında P değeri < 0.05 olanlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

      BULGULAR
      Çalışma grubumuzda 14 aseptik menenjitli, 23 bakteriyel menenjitli, 11 tüberküloz menenjitli olmak üzere toplam 48 hasta vardı ve 28'i erkek, 20'si kız (E/K=1.4) hastadan oluşmakta idi. Kontrol grubunda ise 15'i erkek, 10'u kız (E/K=1.5) olmak üzere 25 hasta vardı.
      Kontrol grubu ile menenjitli vakaların cinsiyet ve yaş açısından aralarında istatistiksel fark yoktu.
      Tüberküloz menenjitli hasta grubunda PPD pozitifliği oranı % 28 olarak saptandı.
      Menenjitli vakaların yakınmaları ve klinik muayene bulgularında ateş (% 75) ve kusma (% 68) ilk başvuru şikayetleri olarak dikkati çekti. Meningeal irritasyon bulgusu vakaların % 79'unda pozitif bulundu. Aseptik menenjit ve bakteriyel menenjit grubunda ateş, kusma ve baş ağrısı ilk başvuru şikayetleri olup, tüberküloz menenjit grubunda ise kusma, konvülziyon ve şuur kaybı ve ateş takip etmekteydi.
      Lökositoz açısından, en yüksek ortalama değerler bakteriyel menenjitte (17,600/mm3) görüldü. Aseptik menenjitli vakaların yaklaşık % 30'unda, bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjitli vakaların ise yaklaşık % 50'sinde lökositoz mevcuttu.
      Eritrosit sedimentasyon hızı (saatlik) tüberküloz menenjitli vakaların tümünde, aseptik menenjitli vakaların % 90'ında, bakteriyel menenjitli vakaların % 80'inde yüksek bulundu.
      CRP değerleri, bakteriyel menenjitli vakaların % 80'inde (ortalama 62 mg/dl), aseptik menenjitli vakaların % 40'ında pozitif olup, tüm grupların ortalama değerleri ise 6 mg/dl'nin üzerinde bulundu.
      BOS Enzim Değerleri
      Tüm vakaların ilk başvuruda LP ile alınan BOS örneklerinde ve bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjitli vakaların ayrıca 710. günlerinde yapılan 2. LP ile alınan BOS örneklerinde serum enzimleriyle (AST, ALT, LDH, GGT ve ALP) eşdeğer olacak şekilde BOS enzimleri de (AST, ALT, LDH, GGT ve ALP) çalışıldı.
      Aseptik menenjitli vakalar kontrol vakalarıyla karşılaştırıldığında (Tablo 1), BOS'da AST, ALT, LDH, GGT ve ALP değerleri açısından anlamlı bir fark bulunmadı.
      Bakteriyel menenjitli vakalar kontrol vakalarıyla karşılaştırıldığında; BOS'da ALT açısından anlamlı bir fark bulunmadı, AST, LDH, GGT ve ALP ise BOS'da istatistiksel olarak belirgin şekilde yüksek (P değerleri sırasıyla < 0.01, < 0.02, < 0.001, < 0.05) bulundu.
      Tüberküloz menenjitli vakalar kontrol vakalarıyla karşılaştırıldığında, BOS'da AST ve GGT açısında anlamlı bir fark bulunmadı, ALP, ALT ve LDH ise anlamlı derecede yüksek bulundu. ALP için P değeri < 0.05, ALT ve LDH için P değeri ise < 0.001 olarak bulundu.
      Aseptik menenjitli vakalarla bakteriyel menenjitli vakalar karşılaştırıldığında; BOS'da ALT ve ALP açısından anlamlı bir fark bulunamadı, AST, LDH ve GGT ise anlamlı derecede yüksek (P sırasıyla < 0.05 ve < 0.01) bulundu.
      Tüberküloz menenjitli vakalar aseptik menenjitli vakalarla karşılaştırıldığında; BOS'da AST, ALT ve GGT açısından bir fark bulunamadı, LDH ve ALP ise anlamlı derecede yüksek (P< 0.01) bulundu.
      Bakteriyel menenjitli vakalarla tüberküloz menenjitli vakalar karşılaştırıldığında; bakteriyel menenjitli vakalarda BOS'da GGT anlamlı derecede yüksek (P< 0.05) bulundu, AST, ALT, LDH ve ALP açısından ise anlamlı bir fark bulunamadı. Bakteriyel menenjitli vakaların 1. ve 2. BOS enzimleri karşılaştırıldığında (Tablo 2); 2. BOS'daki enzimlerin aktivitelerinde düşme olup, AST, ALT, LDH, GGT ve ALP açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı.
      Bakteriyel menenjitli vakalar kendi içinde komplikasyon gelişenler ve komplikasyon gelişmeyenler olarak iki alt gruba ayrılarak incelendi. Komplikasyon gelişenler ve komplikasyon gelişmeyenlerin 1. ve 2. BOS enzimleri karşılaştırıldığında (Tablo 3); komplikasyon gelişen vakaların 1. ve 2. BOS'unda AST, LDH ve GGT istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (sırasıyla P < 0.01 ve <0.02) bulundu, ALT ve ALP açısından anlamlı bir fark bulunamadı.
      Kültür sonuçları
      LP yapılan bakteriyel menenjitli 23 vakanın BOS'unda 10 (% 43) vakada üreme oldu. Üreme olanlardan; 1 vakada E.coli, 1 vakada Hib, 3 vakada Klebsiella, 4 vakada pnömokok, 1 vakada Pseudomonas izole edildi.
      Kontrol ve aseptik menenjit grubunda bakteriyel üreme olmadı. Tüberküloz menenjitlilerde mikobakteri üretilemedi, aseptik menenjitlilerde ise virolojik çalışma yapılamadı.
      BOS'da üreme olan 1 pnömokok menenjiti vakasında ve 1 klebsiella menenjiti vakasında kan kültüründe de aynı mikroorganizmalar üretildi.
      Bakteriyel menenjitli vakalarda, 3 vakada lateks aglütinasyon testi pozitif reaksiyon vermiş olup, bu vakaların kültürlerinden 1 tanesinde H.influenzae üretildi.
      Bakteriyel menenjitli vakalarda, Gram boyama ile % 26, akridin oranj boyama ile % 26 oranında bakteri gösterilmiştir.
      Prognoz
      Aseptik menenjitli vakalarımızda komplikasyon ve sekel gelişen hastamız olmadı. Bakteriyel menenjitli vakaların 9'unda (% 39) komplikasyon gelişmiş ve/ veya sekel kalmıştır, 2 vakamız tanı konulduktan kısa süre sonra eksitus oldu. Bakteriyel menenjitli vakalardan 5 vakada (% 21) hidrosefali gelişmiş olup vakaların 4'ünün yaşları 3 ay ve altındadır. Yine bakteriyel menenjitli 1 vakada işitme kaybı, 1 vakada parapleji geliştiği gözlendi. Tüberküloz menenjitli vakaların tümünde komplikasyon gelişti ve/veya sekel kaldı. Tüberküloz menenjitli 2 vakamız tanı konulduktan kısa süre sonra kaybedildi, 1 vakada hemipleji, 1 vakada 6. kraniyal sinir paralizisi, 7 vakada (% 64) ise komplikasyon olarak hidrosefali geliştiği gözlendi.

      TARTIŞMA
      Menenjitin erken tanı ve uygun tedavisi mortalite ve morbiditeyi önlemede çok önemlidir. Bazı vakalarda başlangıçta BOS bulguları menenjitin tipini ayırdetmede yeterli olmamakta, kültürler de geç sonuçlandığından tedavi seçiminde güçlükle karşılaşılmaktadır. Bu nedenle bu araştırmada menenjit ayırıcı tanısında BOS enzimlerinin yararı irdelenmiştir.
      AST enzimi kalp, karaciğer, kas ve böbrekte bol miktarda, pankreas, dalak, akciğer, beyin ve eritrositlerde daha az oranda bulunup özellikle bu dokuların hasarında yükselir. Yapılan bazı çalışmalarda BOS AST seviyesinin bakteriyel menenjitlerde yükseldiği, aseptik menenjitlerde ise normal olduğu bildirilmiştir (4,5,6). ALT ise vücutta çok değişik dokularda bulunup selüler hasarda yükselir.
      Sirkis ve ark.'ları (5) 14 ayrı hastalık grubunda AST, ALT, ALP ile yaptıkları çalışmalarda bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjitli vakalarda, aseptik menenjitli vakalara göre sadece hastalığın akut döneminde BOS'da AST'yi yüksek bulmuşlar, ALT açısından bir fark bulamamışlardır. Klinik iyileşme ile AST aktivitesinin düştüğünü tespit etmişlerdir (5,6).
      İki ayrı çalışma grubunda bakteriyel menenjitte ve meningokoksemili hastalarda BOS'da AST aktiviteleri kontrol vakalarına göre yüksek bulunmuştur (4,5).
      LDH, laktatın pirüvata geri dönüşümlü olacak şekilde oksidasyonunu sağlar. Vücuttaki bütün dokularda bulunur ve nonspesifik olarak doku hasarı göstergesidir. Serebral hasarda BOS LDH değeri yükselir. Birçok çalışmada BOS LDH yüksekliğinin menenjitlerin ayırıcı tanısında kullanılabileceği ileri sürülmüştür (58). LDH enziminin 5 izoenzimi olup, LDH1 % 3858 (LDH1 > LDH2), LDH2 % 2636, LDH3 % 1224, LDH4 % 17, LDH5 % 05 oranlarında bulunur. Serebrospinal sıvıdaki LDH izoenzimlerine ayrıntılı bakıldığında; normal sağlıklı kişide LDH1, LDH2, LDH3 ve eser miktarda LDH4 ve LDH5 bulunur (3).
      Serebral doku hasarında BOS'da LDH1, LDH2, LDH3 ve az oranda da LDH4 ve LDH5 izoenzimlerinde yükselme dikkati çeker (3,8,9,11).
      Bakteriyel menenjitte BOS'daki hücre hakimiyetinin polimorf nüveli lökositler olduğu dönemde, LDH4 ve LDH5, geç veya lenfositlerin hakim olduğu dönemde ise izoenzim olarak LDH1, LDH2, LDH3 yükselmesi, tüberküloz menenjitte ise LDH1, LDH2 ve LDH3 (özellikle LDH3), aseptik menenjitte ise özellikle LDH1, LDH2 yükselmesi saptanabilir (3,9,11).
      Bakteriyel menenjitte BOS'daki LDH'nın kaynağının lenfositler ve granülositler olduğu belirtilmekle birlikte, BOS'da lenfosit ve granülosit olmayan diğer nörolojik hastalıklardaki yükselme açıklanamamıştır. Ayrıca infeksiyonda kanbeyin bariyerinin geçirgenliğinin artışının da ek bir faktör olabileceği, tedavi öncesi ponksiyonlarda LDH aktivitesinin polimorf nüveli lökosit sayısıyla korele olduğu, tedavi sonrasında hücre azalmasıyla hızla düştüğü AST, LDH, GGT aktivite artışının nöronal hücre hasarıyla da belirginleştiği belirtilmiştir. Hayvanlarda ise deneysel olarak düşük ısılarda oluşturulan beyin hasarında enzim aktivitelerinin belirgin arttığı gösterilmiştir (4,8,9,12).
      Bakteriyel menenjitte BOS'da ilk günlerdeki AST, GGT ve LDH aktivite artışının beyin hasarına bağlı olduğu, yine geç dönemde belirgin lateral ventrikül büyüklüğü gösteren hastalardaki yüksek LDH aktivitesinin, hidrosefalinin beyin dokusuna yaptığı bası nedeniyle oluşan beyin atrofi ve nekrozuna bağlı olabileceği belirtilmiştir (4).
      BOS'daki LDH'nın, bakteriyel menenjiti aseptik menenjitten ayırmada etkili olduğu, LDH açısından bakteriyel menenjit ve aseptik menenjit arasında tedavi öncesi değerlerinde belirgin fark olduğu belirtilmiştir (8).
      Bakteriyel menenjitli hastalarda yapılan bir çalışmada ise, BOS'da LDH aktivitesinin tüberküloz menenjit ve aseptik menenjitli vakalara göre anlamlı olarak yüksek olduğunu bulmuştur (10). Bazı çalışmalarda bakteriyel menenjitlerde az sayıda vakada BOS'daki LDH aktivitesinin aseptik vaka sınırlarında olduğu belirtmiştir (7).
      Bakteriyel menenjitteki BOS'daki yüksek LDH değerleri, klinikle uyumlu olarak tedavi sonrası düşme eğilimindedir. LDH değerleri açısından hastalığın klinik seyir ve ciddiyeti ile korelasyon bulunmamıştır.
      GGT, özellikle karaciğer ve kemikte bulunup hücresel hasarda yükselir. Birçok araştırmacı BOS GGT yüksekliğinin bakteriyel ve tbc menenjitte görüldüğünü ve bunun kötü prognoz göstergesi olduğunu ileri sürmüşlerdir (4,5,13).
      Nand ve ark.'ları (13) bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjitlerde, kontrol grubuna göre BOS'da GGT aktivitesini yüksek bulmuşlardır, GGT aktivitesinin yüksekliğinin kötü prognoz ve fatal gidişle ilişkili olduğunu belirtmiştir.
      İki ayrı çalışma grubunda bakteriyel menenjitte ve meningokoksemili hastalarda BOS'da GGT aktiviteleri kontrol vakalarına göre yüksek bulunmuştur (4,5).
      ALP hepatik parenkimde, osteoblastlarda, intestinal mukozada, plasenta hücrelerinde, renal epitelde bol miktarda bulunur ve bu hücrelerin hasarında ve hızlı büyüme (fizyolojik veya patolojik) durumunda artar.
      Lustik ve ark.'ları (14) bakteriyel menenjit ve aseptik menenjiti karşılaştırmışlar, BOS'da ALP aktivitesinin bakteriyel menenjit lehine arttığını belirtmişlerdir.
      Çalışmamızda, bakteriyel menenjitlerde BOS AST, LDH, GGT ve ALP değerleri kontrol grubundan; BOS AST, LDH ve GGT değerleri aseptik menenjitlerden; BOS GGT düzeyi ise tüberküloz menenjitlilerden anlamlı derecede yüksekti. Tüberküloz menenjitli vakalarda ise; BOS ALT, LDH ve ALP kontrol grubundan; LDH ve ALP aseptik menenjitlilerden anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Aseptik menenjitlilerin BOS enzim değerleri kontrol grubundan farklı değildi. Buna göre BOS AST, LDH, GGT yüksekliğinin aseptikten çok bakteriyel veya tüberküloz menenjit tanısına yaklaştıracağı; çok yüksek BOS GGT düzeylerinin daha çok bakteriyel menenjit lehine alınması gerektiği düşünüldü.
      Literatürde komplikasyon gelişimiyle ilgili çalışmalara bakıldığında; bakteriyel menenjitli vakalarda tanı konulduğundaki ponksiyon materyalinde AST, LDH, GGT yüksekliği ve 710. günlerde yapılan 2. ponksiyon materyalinde de yine yüksek kalması komplikasyon açısından değerli göstergelerdir.
      Lustar ve ark.'ları (4) yaptıkları çalışmada tedavi sonrası değerlendirmelerinde, bakteriyel menenjitte BOS'da AST, LDH, GGT aktivitelerinin düştüğünü, AST'nin serum değerleriyle korele olmadığını, komplikasyon olanlar ve olmayanlar karşılaştırıldığında ise AST ve LDH değerlerinin anlamlı derecede yüksek olduğunu, LDH aktivitesinin kötü prognoz göstergesi olabileceğini belirtmişlerdir.
      Sirkis ve ark.'ları (5) ise 14 ayrı hastalık grubunda BOS'da AST, ALT, ALP ile yaptıkları çalışmalarda bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjitli vakalarda, aseptik menenjitli vakalara göre sadece hastalığın akut döneminde AST'yi yüksek bulmuşlardır. Klinik iyileşme ile AST aktivitesinin düştüğünü saptamışlardır (5,6).
      Agarwal ve ark.'ları (15) bakteriyel menenjitli hastalarda BOS'da LDH aktivitesinin komplikasyon olanlarda yüksek kaldığını, fakat komplikasyon gelişmeyen bir grup hastada da yüksek kalabildiğini bildirmişlerdir (15).
      Pancewitz (16) BOS'da LDH aktivitesinin bakteriyel menenjitli ciddi vakalarda yüksek olduğunu ve yüksek kaldığını göstermiştir.
      Çalışmamızda, ölümle ve sekellerle seyreden bakteriyel menenjitlerde, komplikasyonsuz iyileşenlere göre, başlangıç BOS AST, LDH ve GGT düzeylerinin anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. Buna göre tanı sırasında çok yüksek BOS AST, LDH ve GGT değerleri kötü prognoz açısından uyarıcı olabilir.
      Sonuç olarak, menenjitteki beyin hasarının göstergesi olarak, yüksek aktivitedeki enzimler, ayırıcı tanıda prognostik kriter olarak kullanılabilirse de, multifaktöriyel bir değerlendirmenin daha sağlıklı olacağı, ayrıca bu konuda daha geniş vaka gruplarıyla yapılacak çalışmaların yararlı olacağı düşünüldü.

      KAYNAKLAR
      1. Marc E, Menager C, Moulin F, et al. Procalcitonin and viral meningitis: reduction of unnecessary antibiotics by measurement during an outbreak. Arch Pediatr 2002; 9: 35864.
      2. Charles G. Central Nervous System Infections. In: Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB, (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, Philadelphia: W.B. Sounders Company, 2000: 75161.
      3. Wallach JB. Spesific Labaratory Examinations.Interpretation of Diagnostic tests. JoAnn Strangis, Rebecca Marnhout, 6th Edition. Philadelphia, LippincottRaven, 1996: 2933.
      4. Lutsar I, Haldre S, Topman M, Talvik T. Enzymatic changes in the cerebrospinal fluid in patients with infections of the central nervous system. Acta Paediatr 1994; 11: 114650.
      5. Sirkis SI. Serum and cerebrospinal fluid enzyme spectra in meningitis and their differential diagnostic value. Zh Nevropatol Psikhiatr Im SS Korsakova 1982; 2: 1937.
      6. Engelhardt P, Avenarius HJ. The diagnostic value of enzymes in cerebrospinal fluid. Med Klin 1976; 17: 699702.
      7. Feldman WE. Cerebrospinal fluid lactic acid dehydrogenase activity. Levels in untreated and partially antibiotictreated meningitis. J Dis Child, 1975; 1: 7780.
      8. Neches W, Platt M. Cerebrospinal fluid LDH in 287 children, including 53 cases of meningitis of bacterial and nonbacterial etiology.Pediatrics 1968; 6: 1097103.
      9. Nelson PV, Carey WF, Pollard AC. Diagnostic significance and source of lactate dehydrogenase and its isoenzymes in cerebrospinal fluid of children with a variety of neurological disorders. J Clin Pathol, 1975; 10: 82833.
      10. Radzivil GG, Roslyi IM. Enzymologic diagnosis of cerebral lesions in generalized forms of meningococcal infection in the acute period. Nevropatol Psikhiatr Im SS Korsakova 1989; 2: 105.
      11. Scott C, Tsieh S, York L. Diagnostic value of lactate dehydrogenase isoenzymes in cerebrospinal fluid Journal of Clinical Laboratory Analysis 1991; 5: 16874.
      12. Vaagenes P, Urdal P, Melvoll R, Valnes K. Enzyme level changes in the cerebrospinal fluid of patients with acute stroke. Arch Neurol 1986; 4: 35762.
      13. Nand N, Sharma M, Saini DS, Khosla SN. Gamma glutamyl transpeptidase in meningitis. J Assoc Physicians India, 1992; 3: 1679
      14. Özçelik U, Göçmen A. Tüberküloz Menenjit. Katkı Pediatri Dergisi, Tunçbilek E, Kınık E, Çevik N, 1. baskı. Ankara, Yeniçağ Matbaası, 1992: 3041.
      15. Aggarwal A.P, Kumar M, Avasthi G, Soni RK. Diagnostic and prognostic significance of lactate dehydrogenase in cerebrospinal fluid in patients of meningitis. J Indian Med Assoc 1994; 9: 28890
      16. Pancewicz S, HermanowskaSzpakowicz T. Estimation of LDH activity determination in CSF during bacterial meningitis. Przegl Epidemiol 1994; 12: 2734.


 

Çocukluk Çağı Ventriküler Disritmisi Tedavisinde Propafenonun Etkinliği ve Güvenilirliği, [3(1)63-71: 2003]
Ümit ŞEN, Aygün DİNDAR, Tijen DİRİ, Rukiye EKER ÖMEROĞLU, Türkan ERTUĞRUL
 
ÖZET
 
      Çocukluk Çağı Ventriküler Disritmisi Tedavisinde Oral Propafenonun Etkinliği ve Güvenilirliği
      Amaç: İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Kardiyolojisi Polikliniği'ne başvuran, kronik ventriküler disritmili hastalarda, propafenonun etkinliğini ve güvenilirliğinin belirlenmesi hedeflendi.
      Gereç ve Yöntem: Yaş ortalaması 10.9±3.6 yıl olan 22 hastanın, fizik muayeneleri ve laboratuar tetkikleri yapıldı. Ventriküler erken vuru sıklığı, 24 saatlik Holter monitorizasyonu ile saptandı. Yüzeyel elektrokardiyografi (EKG) ile ventriküler disritmi tanısı alan ve 24 saatlik Holter monitorizasyonda, Lown sınıflamasına göre evre III ve üzerindeki asemptomatik hastalar ile evre II ve üzerinde semptomatik olan 4 ile 16 yaş arası hastalar çalışmaya alındı. Hastalara ortalama 10.7±1.1 mg/kg/gün dozunda propafenon tedavisi başlandı. Tedaviye yanıt veren 15 vaka 1 yıl boyunca izlendi. İlaca başlandıktan sonraki ilk hafta ve daha sonraki 1., 3., 6. ve 12. aylarda kontrol muayeneleri yapıldı. Her kontrolde fizik muayene, ekokardiyografi ve Holter monitorizasyonu tekrarlandı. Kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler ise, tedavi öncesi, 6. ve 12. aylarda yapıldı.
      Bulgular: Tüm bu parametrelerin istatistiksel değerlendirilmesi sonucunda, günlük ventriküler erken vuru sayısı ve maksimum kalp hızlarında anlamlı bir azalma saptandı. Bir yıllık izleme sonunda, ventriküler erken vuru sayısı 4253±1885'den 651±232'ye (p<0.001), maksimum kalp hızı 128±17'den 112±9'a indi (p<0.05). Vakaların % 50'sinde ventriküler erken vuru sıklığı % 80'den fazla azaldı. Ça-lışmanın başarı kriterlerine göre, vakaların % 50'sinin tedaviye tam, % 18.2'sinin ise kısmi yanıt verdiği gözlendi. Propafenon tedavisi ile ventriküler taşikardi atakları bulunan 8 vakanın üçünde bu ataklar kaybolurken, geriye kalan sürekli "sustained" ventriküler taşikardili 5 vakada yanıt alınamadı. Üç hastada (% 13.7) iştahsızlık, bir hastada bulantı, bir hastada sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında azalma ve bir hastada presenkop olmak üzere toplam altı hastada çeşitli yan etkiler gözlendi.
      Sonuç: Propafenonun, çocukluk çağı ventriküler disritmilerinin tedavisinde etkili ve güvenilir bir ilaç olduğu kanısına varıldı.
      Anahtar kelimeler: Çocuk, propafenon, ventriküler disritmi


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Çocukluk çağı ritim bozuklukları sıklığı, gerek gelişen tanı yöntemleri gerekse doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisindeki ilerlemelere bağlı olarak artmaktadır. Ayrıca neredeyse her gün yeni bir antiaritmik ilacın kullanıma girmesi ve son olarak da ritim bozukluklarının tedavisinde artan başarı oranları ile kateter ablasyon uygulamaları, bu konuyu güncel ve ilginç bir hale sokmaktadır.
      Doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisinde artan başarı oranları ve sağlanan uzun yaşam süreleri postoperatif dönemde ritim bozukluklarını önemli bir mortalite ve morbitide nedeni olarak karşımıza çıkarmaktadır. Bunun en iyi bilinen örneği tam düzeltme ameliyatı uygulanmış Fallot tetralojili hastalardır (1,2).
      Organik kalp hastalığı olmayan çocuklarda, en sık rastlanan disritmi tipi ventriküler erken vurudur. Sıklık, 24 saatlik Holter monitorizasyonu ile % 1620 olarak bildirilmektedir (36).
      Her iki grupta da, tedavi endikasyonları konusunda kesin bir fikir birliği bulunmamakla beraber, ventriküler taşikardi atakları gözlenen veya semptomatik olan hastalar tedavi edilmelidir. Ani ölüm riskinin yüksek olması nedeni ile organik kalp hastalığı bulunan ventriküler disritmili vakalarda tedavi endikasyonları sağlıklı vakalardakinden daha geniş tutulmalıdır.
      Kateter ablasyon ve cerrahi ablasyon tekniklerindeki ilerlemelere karşın disritmi tedavisinde ilaç uygulamaları, günümüzde de önde gelen tedavi yöntemi olma özelliğini korumaktadır. Ancak kullanılmakta olan antiaritmik ilaçların, zaman zaman disritmileri yeteri kadar baskılayamamaları veya ciddi yan etkilere yol açmaları, daha yeni ilaçların araştırılmasını gerekli kılmaktadır.
      Propafenon, membran stabilize edici antiaritmik ilaçlar grubunda (Sınıf Ic) yer alan, göreceli olarak yeni bir ilaçtır (7). Hızlı aksiyon potansiyeli üzerine olan etkisi lidokain ve kinidine benzerlik gösterir; ayrıca yavaş aksiyon potansiyelini inhibe eder ve orta derecede ß bloker etkisi de bulunmaktadır (8,9,10). Erişkinlerde disritmi tedavisinde geniş bir yelpazede kullanılmalarına karşın, çocukluk çağında deneyimler kısıtlıdır (1114).
      Bu çalışmada, sağlıklı ve organik kalp hastalığı olan çocuklarda, kalp ritim bozuklukları içerisinde sık karşılaşılan bir grup olan ventriküler disritmilerde, propafenonun, uzun süreli tedavide, etkinlik ve güvenilirliği incelenmiştir.

      GEREÇ VE YÖNTEM
      Bu çalışma, İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı'nda gerçekleştirilmiştir. Çocuk Kardiyolojisi Polikliniği'ne başvuran çocuklar arasında fizik muayenesinde disritmisi saptanan ya da çarpıntı, göğüs ağrısı, senkop gibi disritmi düşündüren semptomları olanlar, kardiyolojik açıdan değerlendirildi. Bu amaçla öykü, fizik muayene, telekardiyografi, 12 derivasyonlu EKG, ekokardiyografi, 24 saatlik Holter monitorizasyonu, rutin hematoloji ve biyokimya incelemeleri (tam kan sayımı, eritrosit çökme hızı, serum glukoz, üre, kreatinin, transaminazlar, bilirubin, elektrolit düzeyleri) yapıldı. Bu değerlendirme sonucunda ilaç tedavisi alması gerekli görülen 22 ventriküler disritmili hasta çalışmaya alındı. Çalışma kapsamına alma koşulları şu şekilde belirlendi:
      1. Lown sınıflamasına göre III. derece ve üzerindeki asemptomatik, 4 ile 16 yaş arası hastalar.
      2. Yüzeyel EKG ile ventriküler disritmi tanısı alan ve 24 saatlik Holter EKG monitorizasyonda Lown sınıflamasına göre II. derece ve üzerindeki semptomatik (göğüs ağrısı, çarpıntı, yorgunluk, baş dönmesi, morarma, senkop) 4 ile 16 yaş arası hastalar.
      Ailelere yapılan incelemeler, çocuklarının hastalıkları, disritminin derecesi ve propafenon konusunda bilgi verilip, onayları alındıktan sonra 510 mg/kg arasında değişen dozlarda propafenon tedavisine başlandı. Ventriküler taşikardisi (VT) olan 4 vaka kliniğe yatırılarak izlenirken, geri kalan 18 vaka ayaktan takip edildi. Kliniğe yatırılarak izlenen 4 vakanın 3 tanesinde propafenon tedavisine yanıt alınamayarak tedavileri değiştirildi, diğer vaka poliklinikten izlenen 18 vaka ile beraber, tedavilerinin 1., 3., 6. ve 12. aylarında kontrol muayenelerine çağrıldı. EKG, ekokardiyografi ve Holter monitorizasyonu her kontrolde tekrar edildi. Çekilen EKG'lerde PR, QRS ve QT mesafeleri ölçüldü, QT intervali standart Bazett formülü kullanılarak düzeltilmiş QT değeri olarak hesaplandı. Rutin kan tetkikleri 6. ve 12. ay kontrollerinde yapıldı. İlaç tedavisine yeterli yanıt alınamayan hastalarda propafenon dozu giderek artırıldı. Ventriküler taşikardi tanısı ile kliniğe yatırılarak izlenen hastalarda ise yanıt alınamayınca propafenon tedavisine son verildi. İlk ekokardiyografik incelemede, özellikle kalp boşluklarının ve duvarlarının boyutları, kapakların hareketleri, kaçak bulunup bulunmadığı, sol ventrikül sistolik fonksiyonları ve büyük damarlarla kalp boşluklarının ilişkisi değerlendirilirken, kontrol muayenelerinde ise özellikle propafenonun sol ventrikül sistolik fonksiyonları üzerine olan etkisi araştırıldı.
      Holter monitorizasyonu, Medilog Tape Casette Recorder MR4 (Oxford Electronica Co. Ltd.) ile yapıldı. Her kasetin değerlendirilmesi sırasında; temel kalp ritmi, minimum ve maksimum kalp hızı değerleri, PP, RR aralıklarının düzenli olup olmadığı, P dalgası biçimi, PQRS ilişkisi, TQRS ilişkisi, ventriküler veya atriyal erken vuruların bulunup bulunmadığı gözönüne alındı. Temel ritme göre beklenenden önce gelen, biçimleri farklı, öncelerinde P dalgası olmayan, geniş QRS kompleksleri ventriküler erken vuru (VEV) olarak tanımlandı. Ventriküler erken vurular uniform veya multiform olmalarına, füzyon gösterip göstermemelerine, günlük ve saatlik sayılarına ve ventriküler taşikardi varlığına yönelik olarak incelendi. Vakalar değiştirilmiş Lown sınıflandırmasına göre gruplara ayrıldı (15,16) (Tablo 1). Ancak bu sınıflandırmanın erişkinler için yapılmış olması ve çocuklarda kalp tepe atımının erişkinlere göre yaklaşık 2 kez daha hızlı olması nedeni ile, ender ve sık uniform VEV'ların (I. ve II. derece) ayrımında saatte 60 değeri göz önüne alındı (17). Ventriküler taşikardi, en az 3 tane arka arkaya gelen VEV varlığı olarak tanımlandı (18). Propafenon ile oral tedavi sonrasında, VEV sayısında % 80 oranında azalma veya ikili VEV ve VT ataklarında % 90 oranında baskılanma sağlanmışsa ve disritmi ile ilişkili semptomlar kaybolmuşsa ya da sıklığında azalma olmuşsa, başarılı kabul edildi. Kompleks ventriküler disritmilerin (üçüncü derece ve üstündeki disritmiler) basit şekillere dönüşmesi, VEV sayısında % 80'in altında azalma kısmi yanıt olarak kabul edildi. Ventriküler taşikardinin antiaritmik ajanlarla kontrol altına alınmasından sonra propafenon ile oral tedavi esnasında VT ataklarının tekrar etmesi tedaviye yanıtsızlık olarak kabul edildi.
      İstatistiksel değerlendirmeler, SPSS istatistik paket programı kullanılarak, eşlenmiş t testi, Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi ve Mann Whitney U testi ile yapıldı.

      BULGULAR
      Çalışmamızda yer alan 22 çocuğun yaşları 4 ile 15.8 yıl arasında değişmekteydi (ortalama 10.9± 3.6 yıl). Vakaların 17'si erkek (% 77.3), 5 tanesi kız (% 22.7) çocuğu idi. Hastaların demografik özellikleri Tablo 2'de gösterilmiştir.
      Tedavi öncesi çalışma grubunda bulunan hastaların ventriküler disritmi ağırlık dereceleri, değiştirilmiş Lown sınıflamasına göre, II. derece sekiz hasta (% 36.4), III. derece altı (% 27.3), IVb derece sekiz hasta (% 36.4) idi. Propafenon tedavisinden sonra ise I. derece hasta sayısı 13 (% 59.1), II. derece hasta sayısı dört (% 18.2), IV. derece hasta sayısı ise beş (% 22.7) idi (Tablo 3).
      Çalışma grubunda yer alan 22 hastanın 18'i (% 81.8) semptomatik idi. Semptomların dağılımı şöyle idi: 10 hastada çarpıntı (% 45.5), 6 hastada gögüs ağrısı (% 27.3), 3 hastada yorgunluk (% 13.6), 2 hastada baş dönmesi (% 9), birer hastada morarma ve senkop (% 4.5) mevcuttu. Tedaviye olumlu yanıt veren semptomatik hastaların (12 vaka) yakınmalarında çarpıntı dışında düzelme kaydedilmemişken, bir vakada senkop sıklığında belirgin olarak azalma sağlanmıştır. Çarpıntı hissi 10 hastanın 7 tanesinde kaybolurken diğer subjektif yakınmalar, Holter monitorizasyonda VEV sayılarında objektif olarak belirgin azalma olmasına karşın devam etti.
      Propafenon ile tedavide 7 vaka tedaviye yanıtsız kalmış, 4 vaka (% 18.2) kısmi yanıt, 11 vaka (%50) ise tedaviye tam yanıt vermiştir (Tablo 4 ).
      Tam ve kısmi yanıt veren hastaların toplamı göz önüne alınarak, propafenonun etkinlik oranı % 68.2 olarak belirlendi. Yanıt veren hastaların istatistiksel incelemelerinde 1, 3, 6 ve 12. aylarda yapılan 24 saatlik Holter monitorizasyonlarında saptanan günlük VEV sayısında ve maksimum kalp atım hızlarında bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı azalma saptandı (p< 0.05). Diğer parametrelerin (sol ventrikül sistolik fonksiyonları, minimum kalp hızı değerleri, PR mesafeleri, QRS ve QT süreleri ) bazal, tedavi sırası ve sonrası değerlerinin karşılaştırılmasında ise istatistiksel fark anlamlı değildi. İzleme sırasında yapılan rutin kan sayımı ve biyokimyasal analizlerde anlamlı değişiklik gözlenmedi.
      Organik kalp hastalığı bulunan hastalar içinde en büyük grubu oluşturan mitral kapak prolapsuslu (MVP) hastalardan süreksiz "nonsustained" ventriküler taşikardisi olan iki tanesinde tedaviye olumlu yanıt alınamazken, III. derece ventriküler disritmili iki hasta ve II. derece semptomatik ventriküler disritmili bir hastada tedaviye çok iyi yanıt alınmış ve VEV sayılarında % 80'nin üzerinde azalma sağlanmıştır. Semptomatik II. ve III. derece ventriküler disritmisi olan opere Fallot tetralojili iki hastada VEV'ler tamamen kaybolmuştur. Tedavi öncesinde IV. derece içerisinde yer alan 8 hastadan (18, 19, 20, 21 ve 22 numaralı vakalar) 5'inde sürekli ventriküler taşikardi saptandı; bunlardan 4 tanesi VT atağı sırasında servise yatırıldı ve propafenon tedavisine yanıt alınamayarak tedaviye son verildi. Diğer hastada (vaka no 20) propafenon VT atağının bulunmadığı dönemde kullanıldı, ancak VT ataklarının tekrar etmesi üzerine yanıt alınamadığı kabul edilerek ilaç tedavisi kesildi. Bu hastaya elektrofizyolojik (EPS) çalışma ve radyofrekans ablasyon (RFA) uygulaması yapıldı ve kaynağı sağ ventrikül çıkış yolunda yer alan otomatik ventriküler taşikardi tanısı kondu. EPS ve RFA yapılan diğer hasta da (vaka no 22) sağ dalda reentry olduğu görüldü. Derecesi 4b olan diğer 3 hastada ise süreksiz ventriküler taşidisritmi mevcuttu. Bunların organik kalp hastalığı bulunmayan 2 tanesinde ikili ventriküler erken vurular tümü ile kaybolurken, talasemi majöre bağlı kardiyomiyopatisi olan üçüncü hastada ikili VEV sayısında % 60 oranında azalma sağlandı. Derecesi 4b, sürekli ve süreksiz ventriküler taşikardisi olan tüm hastalar beraber değerlendirildiğinde propafenonun 3/8 hastada (% 38) etkili olduğu görüldü.
      Yan etki olarak 3 hastada (% 13.7) iştahsızlık, 1 hastada bulantı, 1 hastada sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında azalma (talasemi majör vakası) ve bir hastada presenkop yakınması görüldü. Gastrointestinal yan etkiler tedavide değişiklik yapmayı gerektirmedi. Sol ventrikül sistolik fonksiyonlarındaki azalma nedeni ile propafenon dozu azaltıldı. 13 numaralı hastanın tedavisinin 12. ayında aniden morarma ve fenalık hissi yakınmasının ortaya çıkması üzerine propafenonun hipotansiyona neden olabileceği düşünülerek tedaviye son verildi. Çalışmamızda hiç bir vakada reaktif hava yolu hastalığı, kolestatik hepatit, lökopeni, periferik sinir felci ve proaritmik etki gözlenmedi.

      TARTIŞMA
      Disritmilerin özellikle sütçocuklarında ciddi kalp yetersizliği ve kardiyojenik şoka yol açmaları, ani kardiak ölüm ve sekonder konjestif kardiyomiyopatilerin patogenezindeki artan önemleri, antiaritmik ilaçların tedavideki etkinliğinin daha fazla sorgulanmasına neden olmaktadır. Kullanılan antiaritmik ilaçlar sıklıkla iki nedenle etkisiz kalmaktadır; disritminin yetersiz baskılanması veya aşırı yan etkilerinin bulunması. Bu nedenle yeni ilaçlar geliştirilmeye çalışılmakta ve erişkinlerde kullanılan pek çok ilaç çocukluk yaş grubunda da kullanılmaktadır.
      Çocukluk çağında ventriküler disritmilerin büyük bölümü tedavi gerektirmediğinden bu yaş grubunda ventriküler disritmiler üzerine yapılmış çalışma azdır. Ayrıca erişkinlerde, ventriküler disritmiler iskemik kalp hastalığı zemininde "reentran" mekanizma ile oluştuğundan propafenonun etkili olma oranı yüksektir. Çocuklarda ise "reentran" taşiaritmiler çoğu kez supraventrikülerdir. Aynı zamanda bu tip taşiaritmilerde tedavi endikasyonu ventriküler disritmilere göre daha geniştir. Bu nedenle propafenonun çocukluk çağındaki kullanımı ile ilgili bilgilerin çoğu supraventriküler taşiaritmilerdeki (SVT) etkinliğe dayanmaktadır (19,20). Bu çalışma ile, ventriküler disritmilerde propafenonun etkinliğini ve güvenilirliğini incelemeyi amaçladık. Bunun için mevcut az sayıdaki çalışmanın aksine propafenon uygulaması sadece oral olarak yapıldı ve etkileri diğer çalışmalara göre daha uzun süre ile (12 ay) izlendi. Çalışmamızda, propafenonun etkili, güvenilir ve iyi uyum sağlanan bir antiaritmik ilaç olduğu gözlenmiştir. Tedavi öncesi ve sonrasında, elektrofizyolojik çalışma yapılmamış olması, bu sonuçların önemini kısıtlıyor gibi görünse de, çocuklarda antiaritmik tedavinin izlenmesinde genellikle klinik yanıtın değerlendirilmesi yeterli olarak kabul edilmektedir (21). Bu çalışmada, propafenonun etkinliği % 68 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda propafenon, ortalama olarak 10.7±1.1 (8.612.9) mg/kg/gün ya da 312.7±48.1 (241.9394.7) mg/m2/gün dozunda uygulanmıştır. Çalışmamızdaki ortalama oral propafenon dozu ile literatürde yer alan çalışmalardaki ortalama dozlar arasında farklılık yoktur (1926).
      Propafenon, erişkinlerde disritmilerin tedavisinde sık olarak kullanılmakta olan ancak çocuklarda deneyimin göreceli olarak kısıtlı olduğu VaughanWilliams sınıflamasına göre 1c grubunda yer alan antiaritmik bir ilaçtır (1114,19,21,25,26). Sodyum iletimini etkileyerek, aksiyon potansiyeli amplitüdünü, Vmax'ı ve ileti hızını azaltır. Ayrıca zayıf kalsiyum kanal ve ß bloker (ön planda ß2) etkisi mevcuttur. Klinik ve elektrofizyolojik çalışmalarda propafenonun tüm ileti sistemi boyunca atrium, AV düğüm ve ventriküldeki iletide belirgin yavaşlamaya neden olduğu gösterilmiştir (27,28). Hayvan deneylerinde, IV uygulama sonrası, orta derecede hemodinamik değişiklikler tanımlanmıştır. Sistolik kan basıncı ve sol ventrikül dp /dt oranı düşer, kalp indeksi azalır. Bu bulgular propafenonun negatif inotropik etkisi olduğunu göstermektedir. Çocuklarda yapılan çalışmalarda özellikle supraventriküler disritmilerde etkili olduğu ancak ventriküler ektopik aktivite üzerindeki etkisinin daha geniş vaka serileri ile araştırılması gerektiği bildirilmiştir (23). Yan etkilerinin ise, erişkinlerden daha nadir olduğu gösterilmiştir (17,12,21,22,29) Ayrıca anormal otomatisite veya geç after depolarizasyon ile indüklenen otomatik ritimleri baskılayıcı etkisi nedeni ile ameliyat sonrası "junctional ectopic" taşikardilerde (JET) de kullanılmaktadır (17,21).
      Guccione ve ark.'nın (21), yaş ortalaması 4,8±5.2 yıl (1 gün17 yaş) olan 57 çocukta gerçekleştirdikleri çalışmada, propafenon ortalama 13.1 mg/kg/gün (815 mg/kg/gün) dozunda uygulanmıştır. Hastaların 32'sine (% 57) SVT, 6'sına (% 10) atrial flutter, 19'una (% 33) VT tanısı konmuş olup, propafenonun SVT'li ve atrial flutter'li hastaların % 50'sinde, VT'li hastaların % 42'sinde etkili olduğu görülmüştür. Çalışmada yer alan çocukların 30 tanesi (% 53) sağlıklı olup, 11'inde (% 19) ameliyat edilmemiş doğumsal kalp hastalığı, 9'unda (% 16) kardiyomiyopati ve 7'sinde (% 12) ameliyat edilmiş doğumsal kalp hastalığı mevcuttur. İlaç sağlıklı çocuklarda % 63 oranında, organik kalp hastalığı olanlarda % 30 oranında etkili bulunmuştur. Yanıt alınamayan ventriküler taşikardili hastaların çoğunluğunu ameliyat edilmiş doğumsal kalp hastalıklı, özellikle tam düzeltme ameliyatı geçirmiş Fallot tetralojili hastalar oluşturmaktadır. Bizim serimizde yer alan iki opere Fallot tetralojili hastada, bu seriden farklı olarak çok iyi yanıt alınmasının, hastalarımızın hemodinamik durumlarının iyi olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
      Weber ve ark.'ları (22) yaşları 2 gün23 yıl arasında değişen 16'sında (% 24.2) doğumsal kalp hastalığı mevcut disritmili 66 hastada, propafenon kullanmışlardır. 41 hasta SVT, 14 hasta VT nedeni ile izlenmekte olup, hastaların % 66.6'sında disritmi AV ve atriyofasiküler ileti yollarını içeren "reentry" halkası sonucu oluşmuştur. 44 hastada (% 66.6) disritmi düzelmiş, 11 hastada (% 16.6) disritmi ataklarının sayı ve süresi azalmıştır. Kombine disritmi tiplerinde yanıtın kötü, aksesuar yolla oluşan disritmilerde ise iyi olduğu gözlenmiştir. VT'li 9 hastanın sekizinde tam, birinde kısmi (% 100) ve VEV'leri olan 5 hastanın dördünde tedaviye tam yanıt alınmıştır. Bizim çalışmamıza ve diğer çalışmalara göre, başarı oranlarının yüksek olması, bu çalışmadaki hastaların çoğunda reentran taşikardilerin varlığı olabilir.
      Vignati ve ark.'nın (23), 1993 yılında yayınlanan çalışmalarında, yaşları 1 gün17 yaş arasında değişen (ortalama 4.5 yaş) 60 hasta propafenon ile tedavi edilmiştir. Çalışmada yer alan 26 hasta (% 43) 1 yaşın altındadır ve 18 hastada (% 30) organik kalp hastalığı bulunmaktadır. Çalışma grubundaki 41 hastada reentran SVT, 8 hastada ameliyat sonrası JET, 4 hastada otomatik atrial taşikardi (AT), 3 hastada atrial fibrilasyon (AF), 4 hastada ise paroksismal VT saptanmıştır. Propafenonun IV uygulamada % 76, uzun süreli oral uygulamada ise % 69 oranında etkili olduğu belirtilmektedir. İlacın etkinliğinin, ayda bir kez SVT atağı geçiren grupta en yüksek olduğu, 1 yaşın altındaki hastalarda % 61 oranında etkisiz bulunduğu, 1 yaş üstünde bu oranın % 26 olduğu gözlenmiştir. Kompleks ventriküler disritmisi olan dört hastanın üçünde propafenonun etkili olduğu bulunmuştur. Bizim serimizde yalnızca ventriküler disritmili hastalar yer alsa da, bu sonuçlar bizim sonuçlarımızla paralellik göstermektedir. Bu çalışmada özellikle ilacın etkisiz olduğu grup bir yaş altı çocuklar olup, bu yaş grubunda doz ayarlamasının vücut yüzeyine göre yapılması önerilmiştir. Vignati çocuklarda yaptığı çalışmasında, maksimum ve minimum kalp hızlarında değişiklik saptamazken, ortalama kalp hızında anlamlı derecede (p<0.05) azalma saptanmıştır.
      Reimer ve ark.'nın (24) çalışmasında yaş ortalaması 3.2 yıl olan supraventriküler ve ventriküler 58 hastanın 22'sinde (% 38) uzun süreli oral propafenon kullanımının etkili olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada propafenon dozu 200 ile 600 mg/m2 (ortalama: 308 mg/m2) arasında değişmektedir. Yine aynı çalışmada intravenöz tedaviye olumlu yanıt alınan hastaların % 90'ında oral tedaviye de olumlu yanıt alındığı ileri sürülmektedir. Ventriküler ektopisi olan 2 vakanın çok az olması ve çalışmamızda propafenonun intravenöz olarak kullanılmamış olması sonuçlar arasında farklılığa neden olmuş olabilir.
      Çeliker ve ark.'nın (25) çalışmasında, propafenonun 13 ventriküler disritmili çocuğun yedisinde (% 54), paroksismal reentry atriyoventriküler taşikardili 3 hastanın hepsinde, paroksismal AT'li 3 hastanın ise ikisinde etkili olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada propafenon 300 mg/m2/gün dozunda (250400 mg/m2/gün) uygulanmış, hastalar 212 ay arasında izlenmişlerdir.
      Gertie ve ark'nın (30) 1993 yılında yayınlanan çalışmalarında, yaşları 5 gün ile 15 yaş arasında değişen (ortalama 7.3±5.8 yaş) sürekli (incessant) supraventriküler ve ventriküler taşikardili 10 hasta propafenon ile tedavi edilmiştir. Hiç bir çocukta yapısal kalp hastalığı mevcut olmayıp, 2 hastada "permenant junctinal reciprocating" taşikardi (PJRT), 3 hastada atrial ektopik taşikardi (AET), 5 hastada VT bildirilmiştir. Ortalama takip süresi 15 ay olup, VT'li 5 hastanın tümünde, supraventriküler taşikardili 5 hastanın da üçünde (2 PRJT'li hastanın biri, 3 AET'li hastanın ikisi olmak üzere) tam yanıt, geri kalan 2 vakada ise kısmi yanıt gözlenmiştir.
      Doğumsal kalp hastalıklarının cerrahi tedavisindeki ilerlemeler ve buna bağlı olarak ameliyat sonrası dönemde sağ kalım oranlarının artması, organik kalp hastalığı olan disritmili vakaların gittikçe artan sayıda karşımıza çıkmasına yol açmaktadır. Ventriküler disritmiler, organik kalp hastalığı mevcut ise, ani ölüme yol açabilir. Ventrikülotomi yapılmış doğumsal kalp hastalıkları özellikle opere Fallot tetralojili vakalar, aort cerrahisi geçirmiş hastalar ve konjestif kardiyomiyopatiler yüksek risk grubunda yer alırlar (2,7). Erişkinlerden farklı olarak, bu hastalarda VT'den daha çok, sık VEV'lar ani ölümün uyarıcısı olabilir. Bu nedenle, bu hastalarda, yüzeyel EKG'de görülecek kadar sık olan VEV'lar, multiform VEV'lar, ikili VEV'lar ve ventriküler taşikardiler tedavi edilmelidir. Literatürde organik kalp hastalığı olan vakalardaki ventriküler disritmilerin tedaviye dirençli olduğu belirtilmektedir (21). Bizim serimizde bu tip vakaların sayısının yetersiz olmasına karşın vurgulamak gerekir ki, literatürün aksine bu vakalar oral propafenon tedavisinden oldukça yararlanmışlardır. Ancak bu konuda daha büyük serilere dayanan çalışmalara gereksinim vardır.
      Propafenonun en önemli kullanım avantajlarından birisi yan etkilerinin nadir olmasıdır. Hastalar ilaca çoğunlukla iyi uyum gösterirler. Yan etkiler, sıklıkla dozun azaltılması ile düzelir.
      Propafenonun yan etkileri, kalp ile ilgili (proaritmi, ileti bozuklukları, miyokard işlevini baskılayıcı, EKG değişiklikleri) ve kalp dışı yan etkiler olarak ikiye ayrılabilir. Diğer antiaritmik ilaçlar, özellikle çok benzediği flekainid ve enkainid gibi, propafenon da mevcut disritmiyi artırabilir (21). Çalışmamızda hiç bir vakada proaritmi gözlenmemiştir. Çocuklarda enkainid ve flekainide oranla, propafenonun daha nadir olarak proaritmiye neden olduğu ve sıklığının % 1.71.9 olduğu bildirilmektedir (21,31).
      Propafenonun iletiyi yavaşlatıcı etkisi nedeni ile, 1. derece AV blok, dal bloğu ve intraventriküler iletide gecikmeye neden olduğu bildirilmekteyse de, bu tür yan etkiler tedaviyi kesmeyi çoğu kez gerektirmez. Bizim serimizde ileti bozukluğu saptanmamıştır. Çocuklarda yapılmış değişik çalışmalarda normal ve yüksek dozlarda PR mesafesinde ve QRS sürelerinde uzama saptanmış, QTC sürelerinde değişiklik bildirilmemiştir (20,2224).
      Propafenonun hafif negatif inotropik etkisi olduğu bilinmektedir. Bu etkiyi objektif olarak göstermek amacı ile, tedavinin başlangıcında ve kontrol muayeneleri sırasında sol ventrikül sistolik fonksiyonları ölçüldü. Bir hasta dışında hiç bir hastada azalma saptanmadı. Talasemi majör tanısı ile izlenen hastamızda ise, 13 mg/kg (387.9 mg/m2) gibi göreceli olarak yüksek doza çıkıldığında, sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında % 42'ye düşme gözlendi. Dozun azaltılması ile yeniden normale döndü. Ancak yine de, miyokard işlevi kötü olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalı ve hasta yakın izlemde tutulmalıdır.
      Çocukluk çağında yapılan değişik çalışmalarda sindirim sistemi ile ilgili yan etkilerin % 510 sıklıkta görüldüğü ve bunların çoğunlukla tedavinin kesilmesine neden olmadığı bildirilmiştir. Yine aynı çalışmalarda karaciğer enzimlerinde yükselme hastaların % 24'ünde gözlenmiştir (2022). Bizim serimizde 3 hastada (% 13.7) iştahsızlık, bir hastada bulantı gözlendi; ancak biyokimyasal parametrelerde değişiklik olmadı.
      Çalışmamızda gözlenmemiş olmakla birlikte, propafenon kullanımı sırasında nörolojik yan etkiler (baş dönmesi, parestezi, ataksi, mental durumda değişiklik, tremor, konvülsiyon, periferik nöropati) görülebilir (23). Propafenon, erişkin hastalarda reaktif hava yolu hastalığına da neden olabilmektedir (24). Bu nedenle, çocuklarda bildirilmemiş de olsa, bu grup hastalarda dikkatli olarak kullanılmalıdır.
      Ameliyat sonrası görülen JET tedavisinde, propafenonun, IV olarak kısa sürede yüksek dozda verilmesi ile hipotansiyon geliştiği bildirilmektedir (25). Bizim çalışmamızda, oral olarak propafenon almakta olan bir hastada tedavinin 12. ayında fenalık hissi gelişti. Bu sırada yapılan muayenesinde, kan basıncının yaşına uygun değerlere göre 5. persantilin altında olduğu (90/50 mm/Hg) saptandı.
      Propafenon, ciddi disritmilerin tedavisinde, daha toksik ilaçlara karşı, iyi ve etkin bir seçenek oluşturmaktadır. Bu durumun tek istisnası ciddi kalp yetersizliği olan hastalardır.
      Bu bilgilerle, propafenonun çocuklarda neden olduğu yan etkilerin sıklık ve ciddiyetinin, erişkinlere oranla çok daha az olduğu ileri sürülebilirse de, uygulanan doz ile ilacın plazma düzeyi arasında doğru orantılı bir ilişki bulunmaması nedeni ile, toksik düzeylere ne zaman ulaşılacağı önceden tahmin edilemez (12,20,27,35). Bu neden ile, özellikle süt çocuğu ve küçük çocuklarda, propafenon dikkatli olarak kullanılmalıdır. Janousek, ilacın elektrofizyolojik etkilerinin saptanmasında kan düzeyinin belirlenmesinden çok, yüzeyel EKG takibini önermektedir (20). Aynı çalışmada, propafenonun kan düzeyinin yüksek olduğu 5 hastada karaciğer enzimlerinde hafif bir artış gözlendiği, bu nedenle yüksek doz propafenon kullanan hastalarda serum bilirubin ve karaciğer enzim değerlerinin izlenmesi gerektiği belirtilmektedir. Steurer, erişkinlerde yaptığı 70 vakalık çalışmasında plazma propafenon düzeyi ile ilacın etkinlik oranını karşılaştırmış, her iki parametre arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptayamamış ve en iyi tedavi edici plazma düzeyinin 0.2 ile 0.6 µg/ml arasında olduğunu ileri sürmüştür. Aynı çalışmada plazma düzey tayininin, yalnızca hasta uyumunun değerlendirilmesinde ve yavaş metabolize edici vakaların belirlenmesinde faydalı olduğu belirtilmektedir (36). Bunun yanısıra propafenonun plazma düzeyinin tayininin rutin kullanımda olmaması, ayrıca aktif metabolitlerinin de ölçülmesinin gerekliliği nedeni ile, çalışmamızda kan düzeyi ölçümü yapılmamıştır.
      Gerek erişkin gerekse çocuk hastalarda disritmilerin izlenmesi ve tedavisi sırasında, hangi hastaların tedavi verilmeksizin izleneceği, hangilerine tedavi başlanması gerektiği, etik açıdan net değildir. Organik kalp hastalığı olan çocuklarda disritmilerin ani ölüm riskini artırması nedeni ile bu grup hastalarda tedavi endikasyonları daha geniş tutulmaktadır. Disritmisi olan sağlıklı çocuklarda ise, genellikle kompleks disritmiler tedavi edilmektedir. Sağlıklı, disritmisi olan hastalarda tedavi endikasyonlarının ve antiaritmik ilaçların sağ kalım üzerine etkilerinin belirlenmesi için çok vakalı serilere dayanan, çok merkezli ve uzun süreli çalışmalar gerekmektedir.

      SONUÇ
      Propafenon, çocuklarda ventriküler disritmilerin tedavisinde etkili bir ilaçtır. Diğer çalışmalarda organik kalp hastalığı olan çocuklarda etkili olma oranının daha düşük olduğu bildirilmekle birlikte, çalışmamızda vaka sayısının az olması, hastalarımızın hemodinamik durumlarının iyi olması, sağlıklı ve organik kalp hastalığı olan disritmili hastalarımız arasında ilaç etkililiği yönünden fark saptanamamasında etkili olabilir.
      Propafenon, proaritmiye neden olma ve yan etki sıklığının düşük olması nedeni ile güvenilir bir ilaçtır. Yan etki sıklığı ve ciddiyeti erişkinlere oranla çok daha düşüktür. Ancak erişkinlerde ölümcül olabilen yan etkilerinin bildirilmiş olması ilacın çocuk hastalarda da dikkatli kullanımını zorunlu hale getirmektedir. Propafenon, ventrikül işlevi bozuk olan, organik kalp hastalığı bulunan ve sürekli ventriküler taşikardili hastalarda daha dikkatli kullanılmalıdır.

      KAYNAKLAR
      1. Vetter VL. What every pediatrician needs to know about arrhythmias in children who have had cardiac surgery. Pediatr Ann 1991; 20: 37885.
      2. Özer S, Özbarlas N, Özme Ş, et al. Tüm düzeltme ameliyatı uygulanmış olan Fallot tetralojili hastaların ventriküler disritmi yönünden değerlendirilmesi: 24 saatlik Holter monitorizasyon sonuçları ve hemodinamik bulgular. Turk J Cardiol 1993; 6: 22731.
      3. Bilge I. Çocuklarda disritmilerin Holter monitorizasyon yöntemi ile incelenmesi (uzmanlık tezi). İstanbul, 1992.
      4. Jacobsen JR, Garson A, Gillette PC, Mc Namara DG. Premature ventricular contractions in normal children. J Pediatr 1978; 92: 368.
      5. Lang D, Kupfer Schmid C, Bernuth GV. Langzeitbeoboctung bei herzgesunden Kindern mit ventrikulaerer Extrasystolie. Dtsch Med Wschr 1986; 111: 710.
      6. Scott O, Wiliams GJ, Fiddler GI. Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 1013 years. Br Heart J, 1980; 44: 3043.
      7. Brentano CF, Kroemer HK, Lee JT, et al. Propafenon. N Engl J Med 1990; 322: 51825.
      8. Nattel S. Antiarrhythmic drug classifications. Drugs 1991; 41: 672701.
      9. Barbey JT. Clinical pharmacology and ß blocking efficacy of propafenone. J Cardiovasc Pharma 1991; 17: 413.
      10. Lombardi F, Torzillo D, Sandrone G, et al. Autonomic effects of antiarrhythmic drugs and their importance. Eur Heart J 1992; 13: 3843.
      11. Coumel P, Leclercq JF, Assayag P. European experience with the antiarrhythmic efficacy of propafenone for supraventricular and ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1984; 54: 606.
      12. Cueni L, Podrid PJ. Propafenone therapy in patients with serious ventricular arrhythmia noninvasive evaluation of efficacy. J Electrophysiol 1987; 1: 54860.
      13. Koike K, Hesslein PS, Finlay CD, et al. Atrial automatic tachycardia in children. Am J Cardiol 1988; 61: 112730.
      14. Sariano J, Almendral J, Arenal A, et al. Rate dependent failure of ventricular capture in patients treated with oral propafenone. Eur Heart J 1992; 13: 26974.
      15. Clark PI, Glasser SP, Spoto E. Arrhythmias detected by ambulatory monitoring. Chest 1980; 77: 7225.
      16. Walsh EP, Saul JP. Cardiac arrhythmias. In: Fyler DC (ed). Nadas Pediatric Cardiology. Philadelphia; Hanley and Belfus INC, 1992: 377434.
      17. Garson A. Ventricular arrhythmias. In: Gilette PC, Garson A (eds). Pediatric arrhythmias. Electrophysiology and Pacing. Philadelphia; WB Saunders Company, 1990: 427500.
      18. Anderson KP, De Camilla J, Moss AJ. Clinical significance of ventricular tachycardia (3 beats or longer) detected during ambulatory monitoring after myocardial infarction. Circulation 1978; 57: 8907.
      19. Musto B, D'Onofrio A, Cavallaro C, et al. Electrophysilogical effects and clinical efficacy of propafenone in children with recurrent paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1988; 78: 8639.
      20. Janousek J, Paul T, Reimer A, et al. Usefulness of propafenone for supraventricular arrhythmias in infants and children. Am J Cardiol 1993; 72: 294300.
      21. Guccione P, Drago F, Di Donato RM, et al. Oral propafenone therapy for children with arrhythmias: Efficacy and adverse effects in midterm follow up. Am Heart J 1991; 122: 10227.
      22. Weber H, Eigster G, Wesselhoeft H. Experience with propafenone in the treatment of arrhythmias in pediatric patients. Cardiac arrhythmias diagnosis, prognosis, therapy. Proceedings 1'st international rhytmonorm congress 185190.
      23. Vignati G, Mauri L, Figini A. The use of propafenone in the treatment of tachyarrhythmias in children. Eur Heart J 1993; 14: 54650.
      24. Reimer A, Paul T, Kallfelz HC. Efficacy and safety of intravenous and oral propafenone in pediatric cardiac dysrhythmias. Am J Cardiol 1991; 68: 7414.
      25. Çeliker A, Özer S, Özme Ş, et al. Experience with propafenone for treatment of cardiac arrhythmias in children. Turkish J Pediatr 1990; 32: 8592.
      26. Ravid S, Podrid PJ, Novrit B. Safety of long term propafenone therapy for cardiac arrhythmia experience with 774 patients. J Electrophysiol 1987; 1: 58090.
      27. Smith NA, Kates RE, Harrison DC. The clinical pharmacology of propafenone. J Electrophysiol 1987; 1: 51726.
      28. Hessling G, Brockmeier K, Ruediger HS, Ulmer HE. Electrophysiologic effects and efficacy of intravenous propafenone in terminating atrioventricular reentrant tachycardia in children. Am J Cardiol 2001; 87: 8024.
      29. Moak JP, Smith RT, Garson A. Newer antiarrhythmic drugs in chidren. Am H J 1987; 113: 17985.
      30. Gertie C, BeaufortKrol, Th.E Margreet, et al. Oral propafenone as treatment for incessant supraventricular and ventricular tachycardia in children. Am J Cardiol 1992; 72:12134.
      31. Janousek J, Paul T. Safety of oral propafenone in the treatment of arrhythmias in infants and children (European retrospective multicenter study) Working Group on Pediatric Arrhythmias and Electrophysiology of the Association of European Pediatric Cardiologist. Am J Cardiol 1998; 81:11214.
      32. Shen EN. Propafenone: A promising new antiarrhythmic agent. Chest 1990; 98: 43441.
      33. Baker BJ, Brodsky MA, Dinh HA, et al. Hemodynamic effect of propafenone and the experience in patients with congestive heart failure. J Electrophysiol 1987; 1: 52735.
      34. Olm M, Munne P, Jimenez MJ. Severe reactive airways disease induced by propafenone. Chest 1989; 95: 13667.
      35. Ito Shinya, Gow Robert, Verjee Zul, et al. Intravenous and oral propafenone for treatment of tachycardia in infants and children: Pharmocokinetics and clinical response. J Clin Pharmacol 1998; 38: 496501.
      36. Steuver G, Weber H, Schmidinger H, et al. Plasma propafenone concentration in the evaluation of antiarrhythmic efficacy. Eur Heart J 1991; 12: 52632.


 

Distal Renal Tübüler Asidozda Hiperkalsemi, [3(1)72-74: 2003]
Fatma NARTER, Özlem KETENCİ, Gülnur TOKUÇ, Engin TUTAR, Sedat ÖKTEM
 
ÖZET
 
     Distal Renal Tübüler Asidozda Hiperkalsemi
      Beslenme güçlüğü, kusma, kilo alamama, gelişememe yakınmaları ile getirilen 32 günlük term bir bebekte distal renal tübüler asidoza sekonder hiperkalsemi (16.4 mg/dL) mevcuttu. Hiperkalsemik devrede alınan plazma paratiroid hormon düzeyi (2.7 pg/mL) düşük saptandı. Bu vaka ile hiperkalsemik yenidoğanların ayırıcı tanısında renal tübüler asidozun da yer alması gerektiği düşünüldü.
      Anahtar kelimeler: Çocuk, distal renal tübüler asidoz, hiperkalsemi


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Distal renal tübüler asidoz (RTA) distal nefronlarda hidrojen iyonunun yetersiz atılımı sonucu gelişir (1). Hiperkloremik metabolik asidoz sonucu gelişen hiperkalsüri ve hipositratüri, tanı konulmamış ve tedavi edilmemiş renal tübüler asidoz vakalarında nefrokalsinozis ve nefrolitiazise yol açarak böbrek hasarına neden olur (2,3). Literatürde hiperkalseminin distal renal tübüler asidozda görülen nadir bir bulgu olduğu bildirilmiştir (4).
      Bu yazıda 32 günlük zamanında doğan erkek bir yenidoğan, distal renal tübüler asidoza sekonder hiperkalsemisi nedeniyle sunuldu.

      VAKA
      32 günlük erkek hasta, 20 gündür emmesinde bozulma, kusma, kilo alamama, kabızlık yakınmaları ile getirildi. 19 günlükken aynı yakınmalarla yatırıldığı hastanede idrar yolu infeksiyonu tanısıyla takip edilen, kusma ve dehidratasyonu düzelmeyen hasta batın ultrasonografisi (USG)'nde böbreklerde hiperekojen alan saptanması üzerine tetkik amacıyla kliniğimize sevk edilmişti.
      Özgeçmişinde 3,000 g olarak normal spontan vajinal doğum ile hastanede zamanında doğan hastanın 10 günlük iken hiperbilirübinemi ve yetersiz beslenme nedeniyle 3 gün fototerapi aldığı öğrenildi. Furosemid kullanımı yoktu. Anne sütüyle besleniyordu. D vitamini başlanmamıştı. Soygeçmişinde anne ve babanın teyze çocukları olduğu, 2 aylık gastroenterit nedeniyle ölen 2 erkek, 20 aylık pnömoniden ölen 1 erkek kardeşi ve sağlıklı 4 kız kardeşi olduğu öğrenildi.
      Hastanın fizik muayenesinde ağırlık: 2,500 g (<% 3. persantil), boy: 50 cm (3. persantil), baş çevresi: 35.5 cm (10. persantil), ateş: 37.7°C (koltuk altı), nabız: 120 dk/ritmik, solunum sayısı: 28/dk, genel durum kötü, soluk görünümlü, turgoru ileri derecede azalmış, ön fontanel 4x4 cm açık, çökük, oral mukoza kuru, göz küreleri çökük bulundu. Sistem muayenelerinde yenidoğan reflekslerinin azalmış olması dışında başka bulgu saptanmadı (Resim 1).
      Laboratuvar incelemelerinde lökosit: 13,500/mm3, hemoglobin: 9.4 g/dL, hematokrit: % 28.9, trombosit: 397,000/mm3, MCV: % 95.4, formülünde ise % 64 nötrofil, % 34 lenfosit, % 2 eozinofil bulundu. Glukoz: 107 mg/dL, üre: 63 mg/dL, kreatinin: 0.93 mg/dL, sodyum: 147 mEq/L, potasyum: 2.44 mEq/L, klor: 134 mEq/L, kalsiyum: 16.4 mg/dL, fosfor:5.2 mg/dL alkalen fosfataz: 401 IU/L ve hiperkalsemi varken bakılan paratiroid hormon 2.7 pg/mL (N: 1072 µg/mL) idi. Kan gazlarında pH:7.136, pO2:130.9 mmHg, pCO2:18.1 mmHg, HCO3:6.0 mEq/L, anyon açığı: 9.9 mEq/L idi. İdrarda pH'sı 7, dansite 1005, protein (), glukoz (), keton () olup, idrar sedimenti normaldi. İdrarda anyon açığı (Na+KCl)+34.5 mEq/L idi. Spot idrarda Ca/kreatinin oranı 0.7 olup, üriner USG'de bilateral nefrokalsinozis saptandı (Resim 2). Hastada ağır dehidratasyon, metabolik asidoz ve hipopotasemi mevcut olduğu için sıvı ve elektrolit replasmanı yapıldı. Asidozu için 5 mEq/kg/gün NaHCO3 verildi. Tedavinin 10. gününde metabolik asidoz, hiperkalsemi, hipokalemi düzeldi. Genel durumu düzelen ve kusması olmayan hasta yatışının 26. gününde idame tedavisi olarak 4 mEq/kg/gün NaHCO3 ve 3 mEq/kg/gün oral K ile 3,330 g ağırlığında taburcu edildi (Resim 3). Hastanın 1 ay sonraki kontrolünde NaHCO3 6 mEq/kg/gün, oral K ise 5 mEq/kg/gün olarak artırıldı. 400 U/gün oral D vitamini profilaksisine başlandı. 4 aylık olduğunda kusmaları olmayan hastanın kilosu 4,500 g (% 10. persantil), boyu 57 cm (% 3 persantil) olup, fizik muayenesi doğaldı. Aldığı tedavide değişiklik yapılmadı. Farklı bir ilde oturması nedeniyle daha sonra kontrollere gelemeyen hastanın son biyokimyasında glukoz 90 mg/dL, üre 21 mg/dL, kreatinin 0.22 mg/dL, sodyum 136 mEq/L, potasyum 4.0 mEq/L, klor: 105 mEq/L, kalsiyum: 8.8 mg/dL, fosfor: 3.9 mg/dL, alkalen fosfataz: 393 IU/L olup; kan gazlarında pH: 7.39, pO2: 96 mmHg, pCO2: 23 mmHg, HCO3: 18.7 mEq/L saptandı.

      TARTIŞMA
      Distal RTA klinik bulgu olarak hastamızda da olduğu gibi kusma, kilo alamama, poliüri, dehidratasyon, beslenme güçlüğü ve konstipasyon ile karşımıza çıkar (3,4). Biyokimyasal olarak ise hiperkloremik metabolik asidoz ve hipokalemiyle karakterizedir. Asidoza karşın idrar pH'sı daima 5.5'in üzerindedir. Hastamızda da şiddetli metabolik asidoza rağmen idrar pH'sının sürekli olarak 7 ve üzerinde kalması ve idrarda pozitif anyon açığı tespit edilmesi ile distal RTA tanısı konulmuştur. Pozitif idrar anyon açığı (Cl
      Distal RTA tedavi edilmezse nefrokalsinozis ve yineleyen nefrolitiyazis gelişebilmektedir. Ancak yenidoğan döneminde distal RTA'ya bağlı nefrokalsinozis gelişmesi çok nadirdir. Literatürde bildirilen en küçük nefrokalsinozis gelişen RTA vakası 23 günlüktür (6).
      Hiperkalsüriye ek olarak alkali idrarda kalsiyumun çözünürlüğünün azalmış olması ve taş gelişimini önlediği bilinen idrarla sitrat atılımının azalmış olması nefrokalsinozis ve nefrolitiyazis oluşumunda önemlidir (7). Hipositratüriden ise asidozun mitokondriyal sitrat oksidasyonunu uyarması ve bunun sonucunda sitratın böbreklerden az atılması sorumludur (3).
      Tedavide nefrokalsinozisin gelişmesi veya mevcutsa ilerlemesinin önlenmesi ve normal büyümenin sağlanabilmesi için alkali tedavisi gereklidir (2,8). Distal RTA tedavi edilmezse nefrokalsinozis ilerleyerek son dönem böbrek hastalığıyla sonuçlanır. Tedaviyle hipositratüri ve hiperkalsüri düzelmesine rağmen, nefrokalsinoz genellikle düzelmez (3).
      Vakamız erken dönemde gelişen nefrokalsinozis dışında, hiperkalsemi görülmesiyle de farklılık göstermektedir. Yenidoğanda hiperkalseminin diğer nedenleri arasında; konjenital primer ve sekonder hiperparatiroidizm, annenin veya yenidoğanın fazla D vitamini kullanımı, fosfat eksikliği, annenin kronik tiyazid kullanımı, idiopatik infantil hiperkalsemi (Williams sendromu), mavi bez sendromu, ailevi hipokalsürik hiperkalsemi de düşünülmelidir (9). Ancak vakamızın klinik ve laboratuvar bulguları bu tanılar ile uyumlu olmadığından distal RTA ile ilgili hiperkalsemi düşünüldü (9). Kronik metabolik asidozda ekstrasellüler bikarbonat ve bikarbonat dışı tamponlar tükenince, hidrojen iyonu için kemiklerden kalsiyum tuzları salınır. Kalsiyum dengesinin sağlanması için, böbreklerden kalsiyum atılımı artar ve hiperkalsüri görülür (3). Vakamızda olduğu gibi yenidoğanlarda azalmış glomerül fonksiyonu nedeniyle endojen kalsiyum yükünün atılımı tam olamaz ve bu durum hiperkalseminin gelişiminde çok önemli bir faktör oluşturur (4).
      Literatürde 21 günlük erkek ve 47 günlük kız distal RTA'lu hastalarda hiperkalsemi bildirilmiştir (4,7). Hastamızda da 21 günlük erkek hastada bildirildiği gibi hiperkalsemik dönemde alınan plazma PTH seviyesi oldukça düşüktür. Bir diğer çalışmada farelerde oluşturulan kronik metabolik asidoz sırasında da PTH düzeyinin kalsiyum kaybına rağmen normal veya düşük olduğu bildirilmiştir (2).
      Hastamızda aile öyküsü, metabolik asidoz, nefrokalsinoz, hiperkalsemi distal RTA ile açıklanabilmekle birlikte; moleküler çalışma olanağı durumunda SLC4A1 (otozomal dominant distal RTA) veya ATP6B1 (otozomal resesif distal RTA) genindeki mutasyonların saptanması ile tanı kesinleşecektir (10).
      Bu vaka ile yenidoğanda hiperkalsemi varlığında etiyolojide distal renal tübüler asidozun da düşünülmesi gerektiği vurgulanmıştır.

      KAYNAKLAR
      1. Hanna JD, Santos F, Chan JCM. Renal tubular acidosis. In: Kher KK, Mekker SP, (eds). Clinical Pediatric Nephrology, New York: McGraw Hill, 1992: 66970.
      2. Caldas A, Broyer M, Dechaux M. Primary distal tubular acidosis in childhood: Clinical study and longterm followup of 28 patients. J Pediatr 1992; 121: 23341.
      3. Chan JCM, Scheinman JI, Roth KS. Renal tubular acidosis. Pediatr Rev 2001; 22: 27785.
      4. RodriguezSoriano J, Fuentes MG, Vallo A, Alvarez JL. Hypercalcemia in neonatal distal renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol 2000; 14: 3545.
      5. Burg FD, Wald ER, Ingelfinger JR, Polin RA. Gellis and Kagan's Current Pediatrics Therapy. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1999.
      6. Üçsel R, Çoban A, Kadıoğlu A, et al. Nephrocalcinosis in the newborn. Acta Pediatr Jpn 1995; 37: 1746.
      7. Miller SG, Schwartz GJ. Hyperammonaemia with distal renal tubular acidosis. Arch Dis Child 1997; 77: 4414.
      8. Cachat F, Froideuaux V, Guignard JP. Renal tubular acidosis in children. Pediatrie 1993; 48: 31326.
      9. Koo WWK, Tsang RC. Calcium and magnesium homeostasis. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, (eds). Neonatology, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999: 7268.
      10. RodriguezSoriano J. New insights into the patogenesis of renal tubular acidosis from functional to molecular studies. 2000; 14: 112136.


 

Salmonella Sepsisi Tanısı ile İzlenen Bir Çocukluk Çağı AIDS Vakası, [3(1)75-79: 2003]
Derya ALABAZ, Emine KOCABAŞ, M. TURGUT, F. ERBEY, Emre ALHAN, Necmi AKSARAY
 
ÖZET
 
      Salmonella Sepsisi Tanısı ile İzlenen Bir Çocukluk Çağı AIDS Vakası
      HIV ile infekte çocuklarda görülen en önemli komplikasyonlardan olan fırsatçı infeksiyonların %20'sinden Gram-negatif bakteriyel infeksiyonlar sorumlu tutulmaktadır.
      Bu yazıda Salmonella sepsisi nedeniyle tedavi edilen, ancak kontrol edilemeyen ateş, anemi ve trombositopeni nedeniyle yapılan araştırmalar sonucu HIV infeksiyonu saptanan, takiplerinde lenf nodlarında hızla büyüme ve vena cava superior sendromu sonucu akut solunum yetmezliği ile kaybedilen bir vaka sunulmaktadır.
      Anahtar kelimeler: Ateş, HIV, Salmonella


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Dünyada İnsan Bağışıklık Eksikliği Virüsü (Human Immunodeficiency Virus HIV) ile infekte vakaların %25'ini pediatrik yaş grubu oluşturmaktadır. Her yıl dünyada yaklaşık 400 bin yeni pediatrik HIV vakası ortaya çıkmaktadır. HIV, immun sistemin fonksiyonlarını bozarak çocuklarda fırsatçı infeksiyonlara yatkınlığı artırmaktadır. Bu infeksiyonların yaklaşık % 20'sini Gramnegatif bakteriyel enfeksiyonlar oluşturmaktadır (1,2). Gramnegatif bakteriyel enfeksiyonlarında ise Salmonella türleri ve Pseudomonas aeruginosa en sık rastlanan etkenlerdir (3). Salmonella enfeksiyonları, HIV infekte çocuklarda bakteriyemi ile seyretmekte ve tekrarlayıcı bir klinik gidiş gösterebilmektedir (4).
      Bu yazıda Salmonella sepsisi tanısı ile izlenmiş, ancak kontrol edilemeyen ateş, anemi ve trombositopeni nedeniyle yapılan araştırmalar sonucu tanımlanan bir pediatrik HIV infeksiyonu vakası sunulmuştur.

      VAKA
      Beş yaşındaki erkek hasta ateş ve ağzında yaralar oluşması nedeniyle başvurdu. Öyküsünden üç ay önce ateş yakınmasının başladığı, daha önce başvurduğu hastanede, boyun, aksilla ve inguinalde mikro lenfadenopatiler (LAP) ve hepatomegali dışında önemli bir fizik inceleme bulgusunun saptanmadığı, laboratuvar incelemesinde eritrosit sedimentasyon hızı (ESH):154 mm/saat, PPD: 3 mm, IgG: 3110 mg/dl, IgA: 336 mg/dl ve IgM: 595 mg/dl olduğu; kan kültüründe Salmonella typhimurium ürediği; Salmonella sepsisi olarak değerlendirilip kloramfenikol başlandığı, ancak lökopeni (beyaz küre sayısı:2900/mm3) gelişmesi ve kemik iliği incelemesinde aplazi saptanması üzerine kloramfenikolün kesilerek seftriakson başlandığı, tedavisine ailenin isteği üzerine evde devam edildiği öğrenildi. Hastanın klinik bulgularının o dönemde gerilemesine rağmen, tedaviden 1 ay sonra ateşinin tekrar yükselmesi ve dilinde ve ağzında yaralar oluşması nedeniyle hastanemize başvurduğu bildirildi. Özgeçmişinde hastanın hiçbir ameliyat geçirmediği ve kan transfüzyonu almadığı; soygeçmişinde ise babanın turist rehberi olduğu ve çoklu cinsel partnere sahip olduğu öğrenildi.
      Başvuruda ağırlığı 12.5 kg (<3 persentil), boyu 98.5 cm (<3 persentil), vücut ısısı 39°C idi. Ağız mukozası ve dilde yaygın moniliyazis, sol dudak köşesinde herpetik lezyonlar, sağ aksillada 1x1.5 cm ve sağ inguinalde 1x1 cm çapında mobil LAP ve tüm vücutta yaygın mikro LAP'leri mevcuttu. Karaciğer, midklavikular hatta kostal yayı 5 cm geçiyordu; Traube açıktı.
      Hastaya ait hematolojik ve biyokimyasal bulgular Tablo 1'de gösterilmiştir. Ateş, etiyolojisine yönelik yapılan serolojik testlerde Salmonella, Brusella, Mikoplazma, Klamidya, hepatit virusları (Hepatit A, B, C, D, E virusu için), Sitomegalovirus, Rubella ve Toksoplazma akut ve geçirilmiş infeksiyon açısından negatif ; Herpes simpleks virus tip1 Ig M pozitif idi. İdrar mikroskopisi normaldi. Akciğer grafisi ve EKO normal olarak değerlendirildi. Alınan kan kültürlerinde üreme olmadı.
      Ateşin devam etmesi üzerine yapılan tetkiklerde ANA, AntiDNA, VDRL ve romatoid faktör negatif saptandı. C3:219 mg/dL; C4:105 mg/dL; Ig G:1930 mg/dL; Ig M:549 mg/dL; Ig A:731 mg/dL; Ig D:4.9 mg/dL; Ig E:1860 UI/mL; CD4+: % 10, CD8+: % 69, Pan T: % 85, Pan B: % 14 idi. Kemik iliği aspirasyonu miyelodisplastik sendrom ile uyumlu olarak yorumlandı.
      Ateş etiyolojisine yönelik olarak yapılan araştırmalarda somut bir verinin elde edilememesi, klinik tablonun hızla kötüleşmesi, düşük CD4 T lenfosit oranı ve babanın şüpheli özgeçmişi nedeniyle HIV için ELISA testi istendi. HIV 1/2 titrede ve Western blot pozitif olarak saptandı. Ayrıca hastanın annesi ve babasında da HIV için ELISA ve Western blot pozitifti; 8 yaşındaki erkek kardeşinde ise bu testler negatif olarak saptandı.
      Hasta, persistan ateş ve geçirilmiş Salmonella sepsisi hikayesi, anemi, trombositopeni, lenfadenopati, hepatomegali, labial Herpes infeksiyonu orofaringeal kandidiazis ve yaşa göre düşük CD4+ hücre sayısı (totalin % 10'u, 156) kriterleri ile HIV sınıflandırmasında C3 kategorisinde değerlendirildi. Pediatrik HIV vakalarının, immunolojik bulgular ve semptomlara göre derecelendirilmesi Tablo 2 ve Tablo 3'de verilmiştir (2). Spesifik tedavi olarak lamuvidin (2x4 mg/kg/gün), zidovudine/lamuvidine (Combivir) (100 mg/gün) ve ritonavir (Norvir) (2x300 mg/gün) başlandı. Olası Pneumocytis carinii infeksiyonuna yönelik trimetoprimsulfametoksazole (20 mg/kg/gün) tedaviye eklendi. İzlemde ateşlerinin devam etmesi nedeniyle seftriakson tedavisine vankomisin eklendi. Destek tedavi olarak intravenöz immunglobulin (1 gr/kg'dan 5 gün) ve human albumin verildi. Hematokrit ve trombosit değerlerine göre eritrosit ve trombosit süspansiyonu desteklerinde bulunuldu. Hematolojik tablosu düzelmeyen ve ateşi devam eden hasta mantar infeksiyonu açısından değerlendirildi, ancak herhangi bir kültür pozitifliği saptanmadı.
      Tedavinin 10. gününde hastanın ateşi halen yüksek seyrediyordu. Submandibular ve preaurikular lenf nodlarında büyüme ve alt ekstremitelerde ödem gelişti. Bu dönemde çekilen akciğer grafisinde yaygın retikülonodüler infiltrasyonlar saptandı. Bu klinik tablodan iki gün sonra boyunda yaygın ödem gelişen hastada ani solunum sıkıntısı, kan basıncı değerlerinde düşme ve metabolik asidoz saptandı; septik şok ve vena cava superior sendromu geliştiği düşünüldü. Pozitif inotrop destek (dopamin) başlandı. Dakikalar içinde genel durumu kötüleşen hasta, mekanik ventilasyon desteği gerektirdi, ancak kardiyak arrest gelişti ve resüsitasyona yanıt alınamayarak eksitus oldu.
      Postmortem olarak servikal lenf nodu ve akciğer doku örnekleri alındı. Lenf nodu örneği NonHodgkin lenfoma olarak bildirildi. Histolojik olarak akciğer dokusunda P. carinii infeksiyonuna ait bulguya rastlanmadı.

      TARTIŞMA
      Günümüzde dünyada, özellikle Sahra altı Afrika'da, HIV infeksiyonlarına bağlı ölümler, çocukluk çağında önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Pediatrik HIV vakalarının en önemli bulaş yolu anneden bebeğe vertikal geçiştir (% 1339). On üç yaşın altındaki çocukların % 90'ında infeksiyon vertikal yolla bulaşmaktadır. Vertikal yol ile infekte sütçocuklarında infeksiyon, genellikle yaşamlarının ilk aylarında asemptomatik seyretmektedir. Sütçocuklarının asemptomatik kalma süreleri ortalama bir yıl iken, bu sürenin on yıla kadar uzayabildiği bildirilmiştir (2). İnfekte çocukların ortalama % 1015'i dört yaşından önce yaşamlarını yitirirken, bu ölümlerinde çoğu on sekiz ay altındaki yaş grubunda görülmektedir (1).
      HIV infeksiyonunun kliniği, çocuklarda yetişkinlere göre daha hızlı ilerlemektedir. HIV ile infekte vakalarda klinik tablonun seyrini ve prognozunu, hastanın yaşı ve HIV ile fırsatçı infeksiyonların oluşturdukları birliktelik belirler. Yetişkinler için normal sayılan CD4+ lenfosit değerlerinde dahi çocuklarda fırsatçı infeksiyonlara rastlanmaktadır (% 50). Hastaların yaklaşık % 80'inde mortalite fırsatçı infeksiyonlara bağlıdır. Fırsatçı infeksiyonlar CD4+ hücre sayısının 200/mm3'ün altına düşmesiyle daha sık ortaya çıktığı için HIV/AIDS vakaları genellikle hastalığın ileri dönemlerinde saptanabilmektedir.
      Bakteriyel infeksiyonlar, HIV infekte hastalarda en sık rastlanan fırsatçı infeksiyonlardır (10). Bakteriyel etkenlerin bu hastalarda normal konaklardan farklı bir infeksiyon tablosu oluşturmamalarına karşın, daha sık tekrarlayan, kliniği daha ağır ve uzun süreli seyreden infeksiyonlara neden olabilmektedir. Dolayısıyla öncelikle profilaksi; eğer infeksiyon gelişmiş ise yüksek doz ve uzun süreli tedaviye gereksinim duyulur (5).
      Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) yapılan çalışmalarda, HIV infekte çocuklarda gelişen fırsatçı infeksiyonlarda en sık saptanan etkenler, Salmonella türleri ve P. aeruginosa gibi Gramnegatif bakteriyel etkenlerdir (2). Rongkavilit ve ark.'ları (6), ABD'de HIV infekte çocukların % 10.6'sında ciddi bakteriyel infeksiyonlardan Gramnegatif bakterilerin sorumlu olduğunu ve en sık görülen bakterilerin sırasıyla P. aeruginosa, nontyphoid Salmonella, Escherichia coli ve Haemophilus influenzae (%26.4, % 15.3, % 15.3 ve % 12.5) olduğunu bildirmişlerdir. Yine aynı araştırıcılar AIDS'li hastalarda küçük yaş ve immun süpresyonun gram negatif bakteriyemi için predispozan olduğunu rapor etmişlerdir (7).
      Semptomatik HIV infekte çocukların en az bir kez pnömoni epizodu geçirdiği bilinmektedir. Streptococcus pneumonia en sık rastlanan bakteriyel etken iken, Gramnegatif patojenlerden P. aeruginosa sıklıkla ağır seyirli pnömoni etkeni olabilir. P. carinii, pulmoner tutuluma neden olabilen en sık fırsatçı infeksiyon etmeni olmasına rağmen CMV, Aspergillus, Histopasma, Kriptokokuz ve respiratuvar virüslerden RSV, influenza, parainfluenza ve adenovirus da pulmoner infeksiyonlarda etiyolojide düşünülmelidir. Atipik mikobakteriyel infeksiyonlar (mikobakterium avium kompleksi) CD 4 hücre sayısı 100'ün altında olan ve antiretroviral tedavi almayan HIV infekte çocuklarda % 10 oranında görülebilirdiği bildirilmektedir. Görülme sıklığı tedavi alanlarda azalmaktadır. Lenfoid interstisyel pnömoni (pulmoner lenfoid hiperplazi), etiyolojisi belli olmayan, kronik seyir gösteren bir hastalık olup bronşial epitelde nodüler lenfoid hiperplazi gelişmektedir. Aylar ve yıllar içinde gelişen progresif kapiller blokaja neden olabilmektedir.
      Ateş, anemi ve trombositopeni etiyolojisi araştırılmak üzere yatırılan, geçirilmiş Salmonella infeksiyonu öyküsü bulunan beş yaşındaki vakamızda Salmonella infeksiyonu rekürensi yönünden araştırıldı; kan kültüründe üreme tespit edilemedi, ancak önceden verilen antibiyotiklerin kültürde üremeyi engelleyebileceği düşünüldü. C3 kategorisindeki hastanın baskılanmış immun sisteminin serolojik yanıtsızlığa neden olabileceği göz önüne alınırsa, Salmonella infeksiyonunun serolojik olarak negatif olması, Salmonella infeksiyonunu ekarte ettiremedi. Ateşin devam etmesi ve düşük CD4 T lenfosit yüzdesi, babanın şüpheli özgeçmişi nedeniyle yapılan araştırmalarda HIV infeksiyonu tespit edildi. Hastamızın annesinin HIV ile infekte olması, bulaşın vertikal yolla olduğunu düşündürdü.
      Ateş etiyolojisinde HIV infeksiyonunun kendisinin etken olabileceği gibi, bakteri veya mantarlara bağlı ek fırsatçı infeksiyonlarının da etken olabileceği göz önüne alınarak hasta değerlendirildiğinde, HIV infekte çocuklarda en sık görülebilen oral mantar infeksiyonuna (monilyazis) yaygın olarak rastlandı, ancak kültürlerde herhangi bir patojen üretilemedi. Bunların haricinde postmortem tespit edilen malignansinin de ateş etkeni olabildiği düşünülmektedir.
      Hastanın klinik bulguları ve akciğer grafisindeki retikülonodüler tarzdaki infiltrasyon ile P. carinii, atipik mikobakteriyel infeksiyonlar (mikobakterium avium kompleksi) ve lenfoid interstisyel pnömoni ayrıcı tanıda ekarte edilemedi. P. carinii'ye yönelik tedavi başlandı.
      Klinik ve immünolojik olarak son dönem (C3) AIDS tablosunda bulunan vakamızın spesifik tedavi başlanmasına rağmen hızla kötüleşip, kaybedilmesinde yaşının küçük olmasının, ispatlanmamış şüpheli bir fırsatçı enfeksiyonun (Salmonella infeksiyonu veya mantar infeksiyonu) eşlik etmesinin ve hızla gelişen nonHodgkin lenfoma'nın ortak etkileri bulunmaktadır. Gelişen lenfomaya bağlı gelişen superior vena cava sendromu kliniği ağırlaştırmış ve mortaliteyi hızlandırmıştır.
      Sonuç olarak, uzun süreli düşmeyen ateş, anemi, trombositopeni, lenfadenopati ve hepatomegali etiyolojisinde, HIV infeksiyonu hatırlanmalıdır. Vakamız çocukluk çağında gözlenen HIV infeksiyonunun, ilk olarak Salmonella infeksiyonu olarak karşımıza çıkabileceğini ve ayırıcı tanıda akla getirilmesi gerektiğini vurgulanmak amacıyla sunulmuştur.

      KAYNAKLAR
      1. Yogev R, Chadwick EG. Acquired Immunodeficiency Syndrome (Human Immunodeficiency Virus). In: Behrman RE, ed. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Sauders Co, 2000: 10221032
      2. Maenza JR, Chaisson RE. Bacterial infections in HIV disease. In: D Armstrong, ed. Infectious Diseases. London: Harcourt Publishers Ltd, 1999: Chapter 14,5:14.114.6
      3. İnsan Bağışıklık Eksikliği Virüs Enfeksiyonu. In: Pickering LK, ed. Kırmızı Kitap 2000 25. Ed. Elk grove Village. American Academy of Pediatrics. 2000: 325350
      4. Bartlett JG. Medical management of HIV infection. 1st ed. Baltimore: Port City Press, 1998
      5. Dokuzoğuz B. HIV/AIDS ve Fırsatçı İnfeksiyonlar. In: Uzun O, Ünal S, ed. İnfeksiyon Hastalıkları. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2002: 969982
      6. Hung CC, Hsueh PR, Hsieh SM, et al. Bacteremia and fungemia in patients with advanced human immunodeficiency virus (HIV) infection in Taiwan. J Formos Med Assoc 1998; 97: 690697
      7. Nelson MR, Shanson DC, Hawkins DA, et al. Salmonella, Campylobacter and Shigella in HIVseropositive patients. AIDS 1993; 7: 9001
      8. Rongkavilit C, Rodriguez ZM, GomezMarin O, et al. Gramnegative bacillary bacteremia in human immunodeficiency virus type 1 infected children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 122128
      9. Dal Maso L, Rezza G, Zambon P, et al. NonHodgkin's Lymphoma among young adults with and without AIDS in Italy. Int J Cancer 2001; 93: 4305

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

Logos Tıp Yayıncılığı
Yildiz Posta Cad. Sinan Apt. No:36
D.63-64 Gayrettepe 34349 Istanbul
 
Fax :
(212) 288 0541
(212) 288 5022
(212) 211 6185
  E-mail
logos@logos.com.tr
  Google Maps için tıklayın