Ana Sayfa ›› Dergiler ›› Çocuk Dergisi Aralık 2013 ›› Çocuk Dergisi Aralık 2002


Çocuk Dergisi Aralık 2002

http://www.cocukdergisi.org/
    
Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Aşılama,2(4):238-242, 2002
Rejin KEBUDİ
 
ÖZET
 
    Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Aşılama
      Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda aşılama, malinitenin tipi, tedavinin şekli, tedavinin dönemi, hastanın infeksiyon ve aşılama öyküsüne göre farklılıklar gösterir. Genel ilke olarak bağışıklığı baskılanmış çocuklar için canlı aşılar (viral veya bakteriyel) kontrendikedir. İnaktif aşılar verilebilir, ancak hastalığa veya tedaviye bağlı bağışıklığın baskılanma derecesine göre bu hastalarda inaktif aşılara karşı immun yanıtın yetersiz olabileceği unutulmamalıdır.
      Anahtar kelimeler: Aşılar, çocukluk çağı kanserleri, transplantasyon

 
TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Aşılar, infeksiyon hastalıklarının kontrolünde çok önemlidir. Yirminci yüzyıl içinde gelişmiş ülkelerde, çocukluk çağı rutin aşılama programı ile aşılama yapılan çeşitli infeksiyon hastalıklarına karşı morbidite % 95100 oranında azalmıştır (1,2).
      Bağışıklık yetersizliği olan çocuklarda aşılamanın güvenirliliği ve etkinliği, bağışıklık yetersizliğinin tipine ve derecesine göre farklılıklar gösterir (3,4). Çocuklarda bağışıklık yetersizliği primer veya sekonder (edinsel) olabilir (5). Primer bağışıklık yetersizliği genellikle kalıtsaldır. Bu başlık altında:
      1. Humoral bağışıklık
      2. Hücresel bağışıklık
      3. Kompleman
      4. Fagosit fonksiyon bozuklukları sayılabilir.
      Sekonder bağışıklık yetersizlikleri ise edinseldir:
      1. HIV infeksiyonu veya edinsel bağışıklık
      yetersizliği sendromu (AIDS)
      2. Maliniteler
      3. Transplantasyon [kemik iliği transplantasyonu
      (KİT), periferik kök hücre nakli (PKHN) veya
      organ transplantasyonu)]
      4. Bağışıklığı baskılayan tedavi (kemoterapötikler,
      kortikosteroid, radyoterapi)
      5. Fonksiyonel veya anatomik aspleni.
      Bu yazıda maliniteler, bağışıklığı baskılayan tedavi, transplantasyon, tedaviyle ilişkili fonksiyonel veya anatomik aspleni durumlarında görülen bağışıklık yetersizliğinde aşılama ele alınacaktır.
      Günümüzde çocukluk çağı kanserlerinde sağkalım, multidisipliner tedavi ve destek tedavilerdeki gelişmelere paralel olarak % 6070'lere ulaşmıştır. Türkiye'de her yıl yaklaşık 2400 yeni çocukluk çağı kanser vakası beklenmektedir. Daha önce tanı almış, tedavide olan, tedavisi bitmiş kanserli çocuklar ele alındığında bu sayı birkaç misli artmaktadır. Malinite veya malinite dışı nedenlerle yapılan kemik iliği/periferik kök hücre nakli, solid organ transplantasyon sayısı da gerek dünyada, gerek ülkemizde artmaktadır. Bağışıklığı baskılanmış bu çocukların ve kardeşlerinin aşılanmaları önem taşır.
      Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda aşılama;
      1. Malinitenin tipi
      2. Tedavinin şekli (kullanılan immunsüpresif ilaçlar,
      doz, süre; radyoterapi, diğer tedaviler)
      3. Tedavinin dönemi (tanıda, tedavi sırasında, tedavi
      sonunda)
      4. Hastanın infeksiyon ve aşılama öyküsüne göre
      farklılıklar gösterir (3,4).
      Çocukluk çağında kullanılan aşılar canlı veya inaktif aşılardır (1,2,57) (Tablo 1).
      Genel ilke olarak bağışıklığı baskılanmış çocuklara canlı aşılar için viral veya bakteriyel; aşı suşuna bağlı hastalık riski nedeniyle kontrendikedir. İnaktif aşılar veya immunglobulinler verilebilir. Hastalığa veya tedaviye bağlı bağışıklığın baskılanma derecesine göre bu hastalarda inaktif aşılara karşı immun yanıtın yetersiz olabileceği unutulmamalıdır (14,7).

      CANLI AŞILAR
      Polio aşısı: Bağışıklığı baskılanmış hastalara, hastalık oluşturma riski nedeniyle oral canlı polio aşısı verilmez. Aynı evde yaşayan veya okul, hastane gibi yerlerde hasta ile teması olan kişilere de, intestinal yoldan aşı suşunu bulaştırabilme riski nedeniyle, oral polio aşısı verilmemelidir. İstenmeden uygulandı ise o kişinin hasta ile bir ay teması önlenmelidir (3,4,7).
      Suçiçeği aşısı: Rutin olarak bağışıklığı baskılanmış hastalara önerilmez. Kanserli çocuklarda varicellazoster infeksiyonlarının ağır seyretmesi ve tedaviyi aksatmaları nedeniyle aşı çalışmaları yapılmıştır. Lösemili çocuklarda bir yıldan uzun süre remisyonda ise, lenfosit sayısı 700/µl'nin, trombosit sayısı 100,000/µl'nin üstünde ise aşı önerilen gruplar vardır. Solid tümörlü çocuklarda çalışmalar çok kısıtlıdır, bu çalışmalarda aşıdan 1014 gün önce ve sonra tedavi verilmemesi önerilmektedir. Birçok merkezde suçiçeği aşısı kanserli hastalara uygulanmamaktadır. Hastalarla temasta olan ev halkı veya yakınlarına ise suçiçeği aşısı yapılması önerilir. Bu kişilerde aşı sonrası döküntü oluşursa, hasta ile doğrudan temas önlenmelidir. Ancak temas olsa da VZIG verilmesi önerilmez (3,4,7,8).
      Suçiçeği ülkemizde bağışıklığı baskılanmış hastalarda önemli bir sorundur. İstanbul Üniversitesi'nde 227 lösemili çocukta yürütülen retrospektif bir çalışmada, hastaların % 21'inin (47/227) tedavi sırasında suçiçeği, % 9'unun da zona zoster geçirdiği ve tedavide aksamalara yol açtığı bildirilmiştir (9). Aynı çalışmada seronegatif olan 15 çocuğun aşılanması sonucunda birinci dozdan sonra % 66, ikinci dozdan sonra % 87 oranında serokonversiyon saptanmıştır (9). Hacettepe Üniversitesi'nde solid tümörlü çocuklarda dört hafta arayla, iki doz yapılan suçiçeği aşılaması ile % 75 oranında serokonversiyon bildirilmiştir (10).
      Kızamık veya kızamık, kızamıkçık, kabakulak (MMR) aşısı: İmmunsüprese hastaya uygulanmaz. Hastanın kardeşi veya evde temas ettiği diğer kişilere uygulanabilir (3,4,7).
      BCG: İmmunsüpresif tedavi alan, yüksek doz kortikosteroid alan hastalarda kontrendikedir (3,4,7).

      İNAKTİF AŞILAR
      Difteri, tetanoz, boğmaca aşısı: İnaktif bir aşı olduğundan immunsüpresif tedavi sırasında hastalara uygulanabilir, ancak immunsüprese hastada yeterli antikor yanıtının oluşamayacağı olasılığı unutulmamalıdır. Boğmaca aşısı 7 yaşından küçüklere ve sağlıklı çocuktaki diğer kontrendikasyonlar yoksa uygulanır (3,7).
      Hepatit B: Kanserli hastalara yoğun tedavi sırasında invaziv işlemler sık uygulanır; ayrıca sık kan ve kan ürünleri transfüzyonlarına gereksinim duyarlar. Bu nedenle kan ile bulaşan hepatit B onlar için büyük bir risktir. İstanbul Üniversitesi'nde yürütülen iki çalışmamızda 19861989 döneminde kanserli çocuklarda tedavi sırasında HBV seroprevalansı % 60 bulunmuş (11), 19931995 döneminde ise bu oran % 20'ye inmiştir (12). İmmunsüpresif tedavi sırasında infekte olan hastaların çoğu HBV taşıyıcısı veya kronik hepatit hastaları olmaktadır. O nedenle bu hastaların hepatit B'den korunmaları çok önemldir. Bu hastalara tanıda ve birer ay ara ile 3 kez çift doz hepatit B aşısı yapılması ve antikor negatif ise ek dozların verilmesi önerilir (3,4,7,12). Yoğun immunsüpresif tedavi alan bu çocuklarda 3 doz aşılamaya yanıt % 1941 arasındadır (13,14). Tedavi yoğunluğu arttıkça, serokonversiyon azalmaktadır. Bu hastaların tedavi süresince hepatit B immunglobulin (HBIG) ile korunmalarını, tedavi sonunda aşılanmalarını öneren çalışmalar vardır (15,16).
      İnfluenza aşısı: Her sonbaharda uygulanması önerilir. İmmunsüpresif tedavi alan hastalarda aşı, kemoterapi uygulamasından 34 hafta sonra, granülosit ve lenfosit sayıları 1000/µL'den yüksekse uygulanır. Tedavi sırasında immun yanıt düşüktür. Tedavisi sonlanan hastalarda ise serokonversiyon oranı yüksektir (3,7).
      Hemofilus influenza tip B aşısı: İnaktif bir aşı olduğundan tedavi sırasında hastalara uygulanabilir, ancak immunsüprese hastada yeterli antikor yanıtının oluşamayacağı olasılığı unutulmamalıdır. Splenektomi uygulanacak çocuklara (bazı Hodgkin hastaları, sferositoz, immun trombositopeni, hipersplenizm gibi) işlemden 710 gün önce, kemoterapi uygulanacaklarda kemoterapiden 14 gün önce aşılama önerilir (3,4).
      Pnömokok aşısı (23 valan polisakkarid aşı): 2 yaşından büyük olup, invaziv pnömokok infeksiyonu riski yüksek olan orak hücreli anemi, fonksiyonel veya anatomik aspleni, transplantasyon hastaları ve immunsüpresif tedavi (uzun süreli kortikosteroid tedavisi dahil) alan hastalara önerilir. Splenektomi uygulanacak hastalara girişimden 1014 gün önce aşılama yapılmalıdır (3,4,7). Bu hastalarda, 7valan konjuge pnömokok aşısının etkinliği ve güvenilirliği hakkında yeterli veri yoktur.

      TEDAVİ DÖNEMİNE GÖRE VE ÖZEL DURUMLARDA AŞILAMA
      1. Tedavisi sonlanan ve önceden aşılanmamış kanserli çocuklarda aşılama
      Tedavisi sonlanan çocuklarda, immun yanıtın düzelmesinin, çeşitli çalışmalarda tedavi bitiminden en az 3 ay içinde olduğu bildirilmektedir. İmmunsüpresyon bazı vakalarda tedavi sonrası 1 yıla kadar uzayabilir. O nedenle canlı aşıların (oral polio, suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak) verilmesi için tedavi bitiminden sonra en az 3 ay geçmesi gerekir (3,4,7). Tablo 2'de önerilen aşılama şeması belirtilmiştir.
      2. Önceden hiç aşılanmamış ve immunsüpresif tedavi altında olan kanserli hastalar: Canlı aşılar (oral polio, suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak aşısı) uygulanmaz. Tablo 1'de belirtilen inaktif aşılar yapılabilir. Hepatit B aşısının çift doz olarak 0., 1., 2. ve 12. aylarda yapılması önerilir (inaktif aşılarhepatit B'ye bkz.)
      3. Tedavisi sonlanan, tedavi sırasında veya öncesinde kısmen aşılanmış kanserli hastalar: Aşılamaya kalınan yerden devam edilir. Canlı aşılar tedaviden sonra en az 3 ay kesinlikle uygulanmamalıdır.
      4. Önceden kısmen aşılanmış, tedavi altında olan kanserli hastalar: Canlı aşılar kesinlikle uygulanmaz. İnaktif aşılar kalındığı yerden devam edilebilir. Ancak immun yanıtın yetersiz olabileceği unutulmamalıdır.
      5. Tedavi altında iken aşılama şeması tamamlanan hastalar: Tedavi kesildikten sonra bir doz tetanoz, difteri, boğmaca (>7 yaş ise Td) uygulanır. Bir doz inaktif polio aşısı (yeterli süre geçmişse oral) verilir.
      6. Transplantasyonu sonrası aşılama (3,7,17,18): Bu hastaların aşıyla korunulabilecek hastalıklara karşı bağışıklık durumunu etkileyen çeşitli faktörler vardır. Bunların başlıcaları: transplantasyonun tipi (kemik iliği, periferik kök hücre veya organ transplantasyonu), vericinin bağışıklık durumu, transplantasyondan sonra geçen süre, alınan immunsüpresif tedavi, transplantasyona bağlı komplikasyonlardır (GVHD vb.).
      Allogenik transplantasyon sonrası kronik bir komplikasyon (GVHD gibi) veya steroid kullanımı yoksa, transplantasyondan bir yıl sonra difteri, tetanoz (<7 yaş ise boğmaca verileilir), inaktif polio (IPV), hemofilus influenza tip B ve hepatit B aşıları 2 ay ara ile (12. ve 14. ay) 2 doz verilir. 3. doz transplantasyondan iki yıl sonra (24. ay) verilir. Bazı merkezler 16. ayda 3. doz uygulanmaktadır.
      Otolog transplantasyon sonrası hastanın serumunda aşılama öncesi titreler araştırılır. Aynı aşılara başlanır. Baştan alınan serolojide antikor saptanırsa aşılamaya devam edilmez. Otolog kemik iliği transplantasyonu geçiren kişilerde, KİT öncesi Hib aşısı yapıldığında; yapılmayanlara göre transplantasyon sonrası 2 yılda daha yüksek Hib antikor titreleri saptanmıştır. Yine allogenetik KİT donörleri, KİT öncesi Hib ile aşılandıklarında, alıcıda antikor cevabı daha iyi bulunmuştur (3).
      İnfluenza aşısı transplantasyondan bir yıl sonra etkin olmaktadır. Ancak influenza riski nedeniyle her sonbaharda (transplantasyondan en az 26 ay geçmişse) birer ay arayla 2 doz ölü influenza aşısı önerilir.
      Canlı bir aşı olan kızamık, kızamıkçık, kabakulak aşısı KİT/PKHN'den en az 2 yıl sonra, hastada kronik GVHD yoksa veya hasta steroid kullanmıyorsa verilebilir. Yine canlı bir aşı olan suçiçeği aşısı ise ancak araştırma protokolleri kapsamında 2 yıldan sonra immunokompetan hastalara uygulanmaktadır, rutin verilmemektedir.
      Pnömokok aşısını transplantasyondan 1 ve 2 yıl sonra öneren çalışmalar vardır.
      Hepatit A aşısı rutin olarak uygulanmaz, kronik karaciğer hastalığı, kronik GVHD varsa, hepatit A için endemik olan veya salgın olan bölgede ise transplantasyondan bir yıl veya daha sonra 612 ay ara ile 2 doz olarak uygulanabilir.
      Solid organ transplantasyonu geçirecek olan 12 aydan büyük, önceden aşılanmış hastalarda; suçiçeği, kızamık, kızamıkçık ve kabakulak için serolojik titreler araştırılır. Titreler negatif ise, transplantasyondan en az bir ay önce suçiçeği ve MMR aşısı yapılır. Transplantasyondan bir yıl sonra titreler kontrol edilir.
      Karaciğer transplantasyonundan 6 ay sonra hepatit B aşılaması ile % 85 oranında serokonversiyon bildirilmiştir (19). Renal transplantasyondan sonra poliovirus antikor titrelerinde azalma saptanmış, difteritetanus için titrelerde anlamlı bir fark olmamıştır. Karaciğer transplantasyonundan sonra ise polio, difteritetanus titrelerinde anlamlı bir fark saptanmamıştır (20).
      KİT/PKHN/solid organ transplantasyonu geçiren çocuklarla evde ve hastanede temasta olan kişiler influenza, hepatit A, suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, polioya (inaktif) karşı immun yanıtları yoksa aşılanmalıdır.
      Transplantasyon sonrası aşılama ile ilgili veriler kısıtlı olduğundan, farklı merkezlerde farklı uygulamalara rastlanabilir.

      Hodgkin hastalığı
      Hodgkin hastalığında, son yıllarda çok azalmış olmakla birlikte, belli vakalarda evreleme laparotomisinde splenektomi uygulanır. Ayrıca dalakta hastalık varsa ve dalak radyoterapi alırsa doza bağlı olarak fonksiyonlarda azalma olabilir. Fonksiyonel veya anatomik aspleni durumundaki hastalar S. pneumonia, H. influenza B ve N. meningitidis için risk altındadırlar. Bu hastalara operatif bir girişimden en az bir hafta, kemoterapiden en az 2 hafta önce pnömokok, hemofilus influenza B ve meningokok aşılarının yapılması önerilir (3,4,7).
      Sonuç olarak, bağışıklığı baskılanmış çocuklarda ve onlarla yakın temasta olan kişilerde aşılama özellik arzeder. Aşıların doğru ve titiz uygulanması ile, bu çocuklarda çeşitli infeksiyonlara karşı koruma sağlanabilmektedir.

      KAYNAKLAR
      1. Marchant CD, Kumar ML. Immunizations. In: Jenson HB, Baltimore RS, eds. Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Company: 2002: 23243.
      2. Rouse BT, Moylett E, Hanson IC. Vaccines. In: Rich R, Fleischer TA, Sheares WT, Kotzin BL, Schroder HW Jr, eds. Clinical Immunology. 2nd ed. Vol 2, London, Mosby: 2002: 112.1112.12
      3. American Academy of Pediatrics. Immunization in special circumstances. In: 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases 25th ed. Elk Grove, IL, American Academy of Pediatrics, 2000: 5467.
      4. Frifeld AG, Hathorn JW, Pizzo PA. Infectious complications in the pediatric cancer patient. In: Pizzo PA, Poplack DG, ed. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 2nd ed. JP Philadelphia, Lippincott: 1993; 9871020.
      5. Yalçın I. Bağışıklık sistemi ve hastalıkları. Neyzi O, Ertuğrul T, editörler. Pediatri, 3. baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi: 2002: 44769.
      6. Thompson RF. Travel and routine immunizations. Shoreland, WI, 1998.
      7. Infectious Diseases International outreach program: Immunization schedule guide for immunocompromised patients. In: The child with cancer. Common Problems Related to Infectious Diseases, winter 2002: 814.
      8. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics 2002; 105: 136141.
      9. Köyceğiz A (Danışman: Anak S). Çocukluk çağı lösemilerinde suçiçeği seroprevalansı ve aşılama. İ.T.F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlık Tezi, 1999.
      10. Emir S, Büyükpamukçu M, Köseoğlu V, et al. Varicella vaccination in children with lymphoma and solid tumors. Medical and Pediatric Oncology 2000; 35: 269.
      11. Kebudi R, Ağaoğlu L, Badur S. The seroprevalence of HIV1 and HBV infection in multitransfused pediatric hematology and oncology patients in Istanbul. Pediatr Hematol Oncol 1992; 9: 38991.
      12. Kebudi R, Ayan İ, Yılmaz G, Akıcı F, Görgün, Ö, Badur ÖS. Seroprevalance of hepatitis B, hepatitis C and HIV infections in children with cancer at diagnosis and following therapy in Turkey. Medical and Pediatric Oncology 2000; 34: 1025.
      13. Berberoğlu S, Büyükpamukçu M, Sarıalioğlu F, et al. Hepatitis B vaccination in children with cancer. Pediatr Hematol Oncol 1995; 12: 1718.
      14. Entacher U, Jurgenssen D, Simnbruner G, et al. Hepatitis B vaccination and immune response in children with malignant disease. Eur J Pediatr 1985; 144: 1603.
      15. Boguslawska Jajorska J, Gorczynska E, Seyried H, et al. Passive and active antihepatitis B immunization of children with hematological malignancies. Hematol Blood Transfusion 1987; 30: 5304.
      16. Hoofnagla JH, Seaff LB, Bales ZB, et al. Passiveactive immunity from hepatitis B immunglobulin. Am Intern Med 1979; 91: 8138.
      17. Burroughs MH. Immunization in transplant patients. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 15960.
      18. Molrine DC, Hibberd PL. Vaccines for transplant recipients. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 273305.
      19. Duca P, Del Pont JM, D'Agostino D. Successful immune response to a recombinant hepatitis B vaccine in children after liver transplantation. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2001; 32: 16870.
      20. Balloni A, Assael BM, Ghio L, et al. Immunity to poliomyelitis, diphteria and tetanus in pediatric patients before and after renal or liver transplantation. Vaccine 1999; 17: 250711.


 
Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Aşılama II,2(4):243-247, 2002
Ayper SOMER
 
ÖZET
 
    Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Aşılama
      İmmun yetersizliği olan çocuklar sağlıklı çocuklarla aynı hastalıklara duyarlıdır, ancak bazı vakalarda infeksiyona yakalanma riski daha fazladır ve komplikasyonlar daha sık ve ciddidir. İmmun yetersizliği olan çocuklarda canlı aşı uygulamaları sonrası ölümle sonuçlanabilen ağır infeksiyonlar da görülebilmektedir. Bu yazıda immunolojik yetersizliği olan çocuklarda aşılama ile ilgili önemli noktalar vurgulanmaktadır.
      Anahtar kelimeler: Aşılama, çocuk, HIV infeksiyonu, immun yetersizlik

 
TÜM METİN
 

  GİRİŞ
      Edinsel, konjenital veya ilaca bağlı olarak gelişen immun yetersizlik durumlarında hastaların infeksiyon hastalıklarına duyarlılıkları artar. Ayrıca canlı virus aşılarına bağlı olarak normalde çok düşük oranlarda görülen ciddi komplikasyonlar bu hastalarda daha sık gelişir (1). İmmun yetersizlikler primer ve sekonder (edinsel) olarak ikiye ayrılırlar. İmmun kompromize çocuklarda aşı uygulamaları hakkındaki deneyimler sınırlıdır. Vakaların büyük kısmında teorik bilgilerin ışığında aşılama planlanmaktadır. Bununla birlikte HIV ile infekte çocuklarda aşılama konusunda önemli ölçüde pratik bilgi mevcuttur (2).
      Genel kural olarak immun kompromize hastalara veya immun durumu kesin olmayan vakalara canlı virus (oral polio, MMR, varicella, rotavirus) veya bakteri aşıları (tifo) yapılmamalıdır, çünkü aşı suşları ile de ağır hastalıklar oluşabilir. Bununla birlikte inaktive aşılar ve immunglobulin (İG) preparatları güvenle kullanılabilir ve komplikasyon riski minimaldir. Ancak inaktive aşılara immun yanıt da değişken olup yeterli olmayabilir (13).
      Primer İmmun Yetersizliği Olan Çocuklarda Aşılama
      İmmun sistemin primer hastalıkları sıklıkla kalıtsal olup B lenfosit hastalıkları (humoral immunite), T lenfosit hastalıkları (hücresel immunite), kompleman ve fagositik sistem hastalıkları olarak sınıflandırılırlar (Tablo 1).
      Canlı aşılar T lenfosit eksikliği olan vakaların hepsinde ve IgA eksikliği dışındaki B lenfosit eksikliği olan vakaların da büyük kısmında kontrendikedir. Kızamık ve varicella aşıları B lenfosit hastalıklarında önerilebilir; ancak altta yatan antikor yetersizliği ve devamlı İVİG kullanımı nedeniyle yeterli antikor yanıtı oluşmayabilir. T hücre fonksiyon bozukluğu olan vakalara canlı virus aşısı verilirse fatal poliomiyelit ve kızamık aşısı virusuna bağlı infeksiyonlar gelişebilir. Antikor sentezinde yetersizlik olan vakalarda aşılara yeterli antikor yanıtı gelişmez. Bu hastalar bir çok hastalıktan korunmak için düzenli olarak İG preparatları almaktadırlar. Hafif B lenfosit bozukluğu ve antikor yetersizliği olan hastalarda ise aşı yanıtları orta derecededir ve aşılama sonrası antikor düzeylerinin ölçülmesi gerekmektedir (24).
      Erken veya geç kompleman komponentlerinde yetersizlik olan vakalarda (canlı virus aşıları dahil) tüm aşılar yapılabilir. Fagosit fonksiyon bozukluğu olan vakalarda ise (kronik granülomatöz hastalık, lökosit adezyon defekti vb) canlı bakteri aşıları (BCG ve tifo aşısı) dışında tüm aşılar yapılabilir. Birçok araştırıcı canlı viral aşıların kompleman eksikliği ve fagosit fonksiyon bozukluğu olan çocuklara yapılmasının güvenli olduğu kanısındadırlar (4).

      HIV ile İnfekte Çocuklarda Aşılama
      Tüm immun kompromize hastalarda olduğu gibi semptomatik HIV infeksiyonu olan çocuklarda da canlı virus aşıları kontrendikedir. HIV ile infekte kişilerde yapılan sınırlı sayıdaki çalışma sonuçlarına göre bu hastalarda canlı veya inaktive aşı uygulamaları sonrası gelişen yan etki sıklığında belirgin bir artış vardır (1).
      Asemptomatik veya semptomatik HIV ile infekte çocuklar çocukluk çağında önerilen rutin aşıları önerilen yaşlarda olmalıdırlar. DPT, HBV, konjüge Hib aşısı ve inaktive polio aşısı rutin aşılama şemasına göre yapılmalıdır. İnaktive polio aşısı HIV ile infekte çocuk ve ailelerinde OPV yerine kullanılmalıdır (2,5).
      Hepatit B virus aşısı uygulamalarında HBV'ye karşı gelişen immun yanıt da değerlendirilmelidir. Yeterli serum antiHBs antikor yanıtı ((10 mIU/mL) olmayan ve HbsAg'si negatif olan çocuklarda ek doz aşılama planlanmalıdır. Hepatit A virus aşısı bu çocuklara rutin olarak önerilmez. Ancak 2 yaşından büyüklerde ve HAV için risk faktörü varsa (endemik ülkelere seyahat, HAV infeksiyon sıklığının yüksek olduğu topluluklarda yaşama, kronik karaciğer hastalığı vb) yapılır (2).
      MMR dışındaki canlı virus aşıları bu hastalara ve ev içi temaslılarına yapılmamalıdır. HIV ile infekte çocuklarda ağır kızamık infeksiyonlarının görülmesi ve % 40 fatal seyretmesi nedeniyle semptomatik HIV infeksiyonu olan çocuklara kızamık aşısı tek başına veya tercihen MMR şeklinde yapılmalıdır (6). Bununla birlikte kızamık aşısı HIV ile infekte ağır immun kompromize bir erişkinde ölüme neden olduğundan ağır immun yetersizliği olan vakalarda kontrendikedir (7). Ağır immun kompromize çocuk tanımlaması ise şu şekildedir (8): Tüm yaş gruplarında CD4+ T lenfositleri % 15'in altında ise; 12 ay altındaki çocuklarda CD4+ T lenfositleri 750 hücre/muL altında ise; 15 yaş arasında 500 hücre/muL altında ise; 612 yaş arasında 200 hücre/muL altında ise. Aşı yeterli immun yanıtın alınabilmesi için tercihen 12. ayda verilmelidir. Kızamık salgını sırasında aşı daha erken bir yaşta (69 ay arası) yapılabilir. Ancak daha sonra 12 aylık iken rutin doz tekrarlanır. 12. ayda ilk aşısı yapılanlara antikor yanıtını arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı yapılması önerilir (9). Düzenli IVIG verilen HIV'li hastalarda sürekli verilen antikorlara bağlı olarak MMR aşısına yanıt oluşmayabilir. Ancak optimal yanıt alınmasa da yararı göz önünde tutularak aylık IG dozundan 2 hafta önce MMR aşısı yapılabilir. Serolojik olarak spesifik antikor oluşumu gösterilene dek aşı tekrarlanmalıdır. Standart IG dozundan 3 hafta veya daha sonra kızamık teması olanlara ek IG dozu verilebilir. HIV ile infekte çocuklarda aşıya rağmen kızamık gelişebileceğinden kızamık ile temas sonrası bu vakalara mutlaka IG veya IVIG verilmelidir (2,5).
      Olası risk ve kazançlar değerlendirildikten sonra suçiçeği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik HIV ile infekte çocuklarda uygulanabilir. Yapılan bir çalışmada HIV'li 41 vakada suçiçeği aşısına % 83 yanıt alınmış ve % 20 lokal reaksiyonlar saptanmıştır. Sağlıklı kişilerden aşı tipi Varicella zoster virusu nadiren bulaşabilmektedir (10). Dolayısıyla HIV ile infekte kişilerin ev içi temaslılarına canlı suçiçeği aşısı yapılabilir. Sağlıklı çocuklarda aşı sonrası döküntü ortaya çıkmazsa özel önlemler almaya gerek yoktur. Aşı sonrası döküntü gelişen kişiler ise döküntü süresince immun süprese kişi ile temas ettirilmemelidir. İmmun kompromize kişide varicella gelişirse de hafif seyirli olacağından koruma amacı ile VZİG uygulamasına gerek yoktur (2).
      ABD'de HIV ile infekte çocuklarda BCG aşısı kontrendikedir. Ancak dünyada TBC insidansının yüksek olduğu bölgelerde WHO asemptomatik olgulara BCG yapılmasını önermektedir (2,5,11).
      Pnömokok aşılaması ise yaşa ve aşı tipine göre özel şemalarla önerilmektedir. 2 yaşından önce en az 4 konjüge pnömokok aşısı yapılmamışsa 2 yaşından sonra ek doz yapılması gerekir. 2 yaş ve üzerindeki çocuklarda ise konjüge aşılama tamamlanmışsa pnömokok polisakkarid aşısı yapılır ve 35 yıl sonra tekrarlanır (2,12). İnfluenza split virus aşısı ise 6 aylıktan itibaren her yıl yapılmalıdır. HIV ile infekte çocuklarda rutin aşılamanın viral RNA yüküne etkileri konusunda veriler sınırlıdır (13). Bazı erişkin çalışmalarında influenza ve pnömokok aşıları sonrası viral yükte geçici artış gösterilmekle birlikte bunun klinik önemi bilinmemektedir. Ayrıca bu geçici artışın hastalığın ilerlemesi ile ilgili olduğu konusunda hiçbir delil yoktur (12,13).
      HIV ile infekte çocukların aşı antijenlerine yanıtı aşılama sırasındaki immun baskılanmanın derecesine bağlı olduğundan ve genellikle antikor yanıtları yetersiz olduğundan bu çocuklar aşılamaya rağmen aşı ile korunan hastalıklara karşı duyarlı olarak kabul edilmelidirler. Bunun tek istisnası temastan kısa süre önce yeterli antikor titresinin saptanmasıdır. Dolayısıyla bu hastalıklar ile temas halinde pasif immunoprofilaksi veya kemoprofilaksi planlanmalıdır (5).
      HIV ile infekte hastalar kızamık, kuduz veya suçiçeği ile temas ederlerse veya tetanoz olasılığı olan bir yara alırlarsa uygun İG preparatları ile pasif immunize edilmelidirler. Kızamık İG temas sonrası ilk 6 gün içinde temaslı HIV ile infekte hastaya ve ev içi temaslılara yapılmalıdır. Ancak temastan önceki 3 haftalık dönemde IVİG almışsa buna gerek yoktur. Benzer şekilde VZİG temas sonrası ilk 96 saatte verilebilir (2,5).
      Rutin aşılama öncesi çocukların HIV açısından taranması önerilmemektedir. Klinik bulguları olmayan veya HIV infeksiyonu için risk faktörü olmayan çocuklar normal aşılanmalıdır (2).

      Kortikosteroid Alan Çocuklarda Aşılama
      Kortikosteroid (KS) tedavisi alan çocuklar immun kompromize hale gelebilirler. Tamamen sağlıklı bir çocukta minimal dozlardaki sistemik steroid yeterli sürede verildiğinde immun baskılanma yapmak için yeterlidir (2). KS dozu ve verilme yolu, altta yatan hastalık ve birlikte olan diğer tedaviler immun baskılanmanın derecesini belirleyen diğer faktörlerdir. Bu belirsizliklere rağmen immun sistemi baskılamayan durumlardan dolayı KS tedavisi alan çocuklara canlı virus aşısı yapma indikasyonları ile ilgili yeterli deneyim vardır. Genellikle ?2 mg/kg/gün prednizon veya 10 kg'ın üzerindeki bir çocukta ?20 mg/kg/gün prednizon eşdeğeri ?14 gün kullanıldığında canlı virus aşısı uygulamaları konusunda riskler ortaya çıkmaktadır. KS alan çocuklarda canlı virus aşısı ile ilgili uygulamalar aşağıda özetlenmiştir (2,4):
      1) Topikal tedavi veya lokal KS injeksiyonları: Deri veya solunum yolu ile (aerosol) topikal steroid kullanımı veya intraartiküler, bursal veya tendon injeksiyonları canlı virus aşılamasını riskli duruma getirecek bir immun baskılanmaya neden olmaz. Bununla birlikte uzamış KS uygulamaları sonrası klinik ve laboratuvar olarak gösterilmiş sistemik immun baskılanma varlığında canlı virus aşısı uygulaması tedavi kesildikten 1 ay sonraya ertelenmelidir.
      2) Fizyolojik idame dozunda KS uygulaması: İdame dozunda KS alan çocuklar tedavileri sırasında canlı virus aşıları olabilirler.
      3) Düşükorta doz günlük veya gün aşırı sistemik KS alımı: <2 mg/kg/gün prednizon veya eşdeğeri steroid alanlar veya (10 kg olup <20 mg/gün altında KS alanlar tedavi sırasında canlı virus aşıları olabilirler.
      4) Yüksek doz günlük veya gün aşırı sistemik steroidi 14 günden az alanlar: (2 mg/kg/gün veya daha fazla prednizon veya ekivalanı veya (10 kg olup (20 mg/gün KS alanlar tedavi bitimimde canlı virus aşısı olabilirler. Bununla birlikte bazı araştırıcılar aşılamayı KS tedavisi kesildikten 2 hafta sonraya ertelemektedirler.
      5) Yüksek doz sistemik steroidi 14 gün veya daha fazla alanlar: Bu vakalarda canlı virus aşıları tedavi kesildikten en az 1 ay sonraya ertelenmelidir.
      6) Altta yatan hastalık nedeniyle immun süprese kabul edilen ve sistemik veya lokal KS alanlar: Bu çocuklarda özel bazı durumlar dışında canlı virus aşıları kontrendikedir.

      Bazı Özel Durumlarda Aşılama
      Kardiyorespiratuar hastalıklar, diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, metabolik hastalıklar, nefrotik sendrom, serebrospinal sıvı sızıntısı: Rutin aşılama; DPT, IPV, Hib, HBV, PCV, MMR. 2 yaşından önce en az 4 konjüge pnömokok aşısı yapılmamışsa 2 yaşından sonra ek konjüge aşı dozu gerekir. Konjüge aşısı tamamlanmış 2 yaş ve üzerindeki çocuklara ise pnömokok polisakkarid aşısı yapılabilir ve 35 yıl sonra tekrarlanır. Kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda arttırılmış dozlarla HBV aşılaması gerekir (Tablo 3).
      Uzun süreli aspirin tedavisi alanlarda ise yılda bir kez influenza aşısı yapılmalıdır (2,4).

      KAYNAKLAR
      1. Orenstein WA, Wharton M, Bart KJ, Hinman AR. Immunization. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone: 2000: 320734.
      2. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000: 5481.
      3. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetance. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1993; 42: 118.
      4. Marchant CD, Kumar ML. Immunizations. In: Jenson HB, Baltimore RS, eds. Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Company: 2002: 23262.
      5. Dominguez KL. HIV/AIDS in infants, children, and adolescents. Management of HIVinfected children in the home and institutional settings. Pediatr Clin North Am 2000; 47: 20338.
      6. Centers for Disease Control and Prevention. Measles, mumps, and rubella vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47: 157.
      7. Centers for Disease Control and Prevention. Measles pneumonitis following measlesmumpsrubella vaccination of a patient with HIV infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45: 6036.
      8. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43: 119.
      9. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases and Committe on Pediatric AIDS. Measles immunization in HIVinfected children. Pediatrics 1999; 103: 105760.
      10. Levin MJ, Gershon AA, Weinberg A, et al. Immunization of HIVinfected children with varicella vaccine. J Pediatr 2001; 139: 30510.
      11. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP): Immunization of children infected with human immunodeficiency virussupplementary ACIP statement. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37: 1813.
      12. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza:. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47: 126.
      13. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46: 124.


 

Çocukluk Çağı Portal Hipertansiyonunda Su ve Tuz Tutulumu ve Vazopressinin Rolü, 2(4):248-252, 2002
Nafiye URGANCI, Fügen ÇULLU, Tülay ERKAN, Tufan KUTLU, Bayram KIRAN, Güngör TÜMAY, Gülşen ÖZBAY
 
ÖZET
 
    Çocukluk Çağı Portal Hipertansiyonunda Su ve Tuz Tutulumu ve Vazopressinin Rolü
      Amaç: Sirozu olan portal hipertansiyonlu (PH) ve ekstrahepatik PH'lu hastalarda PH fizyopatolojisinde önemli rolü olan plazma anjiyotensin II, aldosteron ve vazopressin düzeylerini araştırmak.
      Yöntem: Çalışmaya alınan 44 vaka 4 ayrı grupta incelendi: Grup I; sirozu ve PH'u olan 14 vakadan, Grup II ekstrahepatik PH (EHPH) tanısı konan 10 vakadan, Grup III 10 sağlıklı vakadan ve Grup IV de hasta kontrol grubu olarak diyaliz uygulanmamış, nörojenik mesane tanısı ile izlenmekte olan 10 kronik böbrek yetmezlikli hastadan oluşmakta idi.
      Bulgular: Vakaların glomerüler filtrasyon hızları incelendiğinde Grup I, II, III'ün sonuçlarının Grup IV'den, Grup I'in sonuçlarının da Grup III'den anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı (p=0.000). Grupların total protein, serum sodyum, karaciğer fonksiyon değerleri arasında istatistiksel anlamlı bir farklılık bulunmadı (sırasıyla p=0.07; p=0.84; p=0.18, p=0.06). Grup I'in serum GGT ve AF değerleri diğer gruplardan istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (sırasıyla p=0.01; p=0.04).
      Grup I'in serum anjiyotensin II düzeyi Grup III ve IV'den anlamlı olarak yüksekti (p<0.05), Grup II ile arasında bir fark gözlenmedi. Grupların antidiüretik hormon düzeyi incelendiğinde sadece Grup IV'ün III'den anlamlı yüksek bulunurken (p<0.05), diğer gruplar arasında istatistiksel olduğu anlamlılık saptanmadı. Grup I'in serum aldosteron düzeyi Grup II'den (p<0.05), Grup IV'ün serum aldosteron düzeyi Grup III'den (p<0.05), anlamlı olarak yüksekti.
      Sonuç: Siroz olan PH'lu vakalarda EHPH'lu vakalara göre serum ADH düzeyinin yüksek bulunmasını, sinüzoidal ve ekstra sinüzoidal bölgelerde bulunan kontraktil elementlerin karaciğer içerisindeki direnci arttırması ile açıklanabilir.
      Anahtar kelimeler: Çocukluk çağı, portal hipertansiyon, su ve tuz tutulumu, vazopresin
      The Role of Vasopressin in Water and Salt Retention in


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Sirozlu hastalarda su ve tuz tutulumunun fizyopatolojisi ile hemodinamik değişiklikler uzun yıllar üzerinde çalışılan bir konu olmuştur. Çeşitli kuramlar ortaya konulmuşsa da bu konu henüz tam olarak aydınlatılamamıştır (1,2). Sirozu ve portal hipertansiyonu (PH) olan hastalarda anormal kan dağılımı ve nörohümoral dengesizliklerden dolayı hiperkinetik dolaşım ve hemodinamik değişiklikler ortaya çıkmaktadır (2).
      Sirozlu hastalar üzerinde yapılan çalışmalar 1970'li yılların sonu ile 80'li yıllarda su ve tuz tutulumuna yol açan hümoral etkenler üzerinde yoğunlaşmıştır. Özellikle reninanjiyotensinaldosteron (RAAS), vazopressin ve sempatik sistemi konu alan pek çok çalışma yapılmıştır (313).
      İlk olarak 1685 yılında John Brown (14) nodüler sirozlu bir hastada asit ve ödem varlığını tanımlamıştır. Asit oluşumunda sodyum tutulumunun önemi ise 1950'li yılların ilk yarısında anlaşılmıştır (15,16). Bu hastalarda glomerüler filtrasyon hızının (GFH) da düşük bulunması, renal hemodinamide bir bozukluğun rolü olduğunu düşündürmüştür. Asit oluşumu sırasında idrarla birlikte serum sodyumunun da düşük saptanması, portal göllenmeye bağlı periferik hipovolemi sonucu antidiüretik hormon (ADH) veya vazopressin yapımının artmasına bağlı olarak suyun sodyumdan daha fazla tutulması ile açıklanmıştır (16). Gabuzda ve ark.'ları (17) asiti olan sirozlularda idrar sodyumunun azaldığını gözlemişlerdir. Bunun efektif plazma volümünün azalmasına bağlı antidiüretik etkinliğin artmasından kaynaklandığını ve bu mekanizmanın asit oluşumunun başlangıcında rol oynayabileceğini belirtmişlerdir. Bu gözlemden yola çıkarak sirozlularda asit oluşumunu açıklayan "underfilling" ve "overflow" teorileri ortaya atılmıştır (1821).
      Bu bilgiler göz önüne alınarak Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı'nda izlenen, sirozu olan portal hipertansiyonlu (PH) ve ekstrahepatik PH'lu (EHPH) hastalarda PH fizyopatolojisinde önemli rolü olan plazma anjiyotensin II, aldosteron ve vasopressin düzeyleri incelenmiştir.

      GEREÇ VE YÖNTEM
      Çalışmaya Pediatrik Gastroenteroloji, Nefroloji ve Genel Pediatri Bilim Dalları'nda izlenmekte olan 44 vaka alındı ve 4 ayrı grupta incelendi.
      Grup I, sirozu ve PH'u olan 14 vaka olup, 4'ü kız 10'u erkek, yaş ortalaması 11.8±4.1 yaş idi. Siroz tanısı histopatolojik olarak kondu. Siroz nedeni 4 vakada kronik aktif hepatit B, 2 vakada otoimmun kronik aktif hepatit, 2 vaka da opere safra yolu atrezisi, 1 vakada Wilson hastalığı, 1 vakada kronik aktif hepatit C olup 4 vakada neden saptanamadı.
      Grup II, ekstrahepatik PH tanısı konan, yaş ortalaması 10.8±3.7 yaş olan 10 vakadan oluştu. Bunların 4'ü kız 6'sı erkek idi. Ekstrahepatik PH tanısı portal vende trombozun gösterilmesi ve serum proteinC, proteinS ve antitrombin III düşüklüğü ile kondu.
      Her iki grupta PH varlığı; splenomegali, özofagusta varis saptanması, Doppler ultrasonografide portal ven (PV) çapıakım yönü gösterilmesi ile kondu.
      Grup III, sağlıklı kontrol grubuydu. 10 vakanın 3'ü kız 7'si erkek olup yaş ortalaması 11.2±3.1 yaş idi. Bu vakalar daha önce herhangi bir nedenle polikliniğe başvuran, kardiyovasküler, gastrointestinal ve diğer sistem bulgularında bir özellik bulunamayan hastalardı.
      Grup IV, hasta kontrol grubu olup diyaliz uygulanmamış, nörojenik mesane tanısı ile izlenmekte olan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda oluşmakta idi. Vakaların yaş ortalaması 7.5±5.8 yaştı ve 10'u da erkek idi.
      Siroz tanılı vakalar ChildTurcotte sınıflamasına; total bilirübin, albümin, asit, ensefalopati ve nütrisyonel duruma göre değerlendirildi. Siroz ve EHPH'lu vakaların tümünde grade 13 arası varis saptandı. Diğer hasta gruplarının hiçbirinde varis yoktu. Ekstrahepatik PH'lu dört vakada vena portada trombüs olduğundan PV çapı iyi değerlendirilmedi. Vakaların hiç birinde hepatorenal sendrom, hepatik ensefalopati ve yakın zamanda üst gastrointestinal kanama geçirme öyküsü saptanmadı.
      Üst gastrointestinal sistem endoskopisi; Olympus XP 20 pediatrik gastroskop ile yapıldı. Hastalara endoskopiden yarım saat önce midazolam 0.5 mg/kg rektal yolla premedikasyon amacıyla uygulandı.
      Vakaların tümüne portal ven akım yönünü, PV çapını ve hepatik arter akımını ölçmek için Doppler ultrasonografi (US) yapıldı.
      Serum aldosteron düzeyi hastanemiz merkez biyokimya laboratuvarında Radioimmunoassay (RIA) yöntemi ile (Diagnostic Products Corporation Los Angeles, CA, CoatACount Aldosteron) çalışıldı. Normal değerler 550 ng/dl arasında idi.
      Vazopressin analizi İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi DETAM Araştırma Enstitüsü'nde Radioimmunoassay (EuroDiagnostica B:V) yöntemi ile yapıldı. Normal değeri 014 pg/ml arasında idi.
      Anjiyotensin II analizi İ.Ü. Tıp Fakültesi DETAM Araştırma Enstitüsü'nde Radioimmunoassay (EuroDiagnostica B:V) yöntemi ile yapıldı. Normal değeri 2040 pg/ml arasında idi.
      İstatistiksel yöntem: Hasta ve kontrol gruplarında her parametre için ortalama ve standart sapma hesaplandı. Gruplar arasındaki istatistiki değerlendirmede tek yönlü varyans (TukeyB) ve StudentNewmanKeuls çoklu karşılaştırmalı analiz yapıldı. Ancak gruplar arasında veri sayısı yetersiz olduğundan ve dağılım normal dağılıma uymadığından alkalen fosfataz, gamaglutamil transpeptidaz, total protein, globulin ve serum sodyum değerlerinin karşılaştırılması için için KruskalVallis testi uygulandı.

      BULGULAR
      Çalışmayı oluşturan 44 vakanın klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 1, 2 ve 3'de açıklanmaktadır.
      Tablo 1'de vakaların gruplara göre dağılımı izlenmektedir. Grupların yaş ve cinsiyetleri istatistiksel olarak farklı değildi (p>0.05).
      Tablo 2'de grupların laboratuvar verileri; serum sodyum, potasyum, alanin transaminaz (ALT), aspartat transaminaz (AST), gamaglutamil transpeptidaz (GGT), alkalen fosfataz (AF), total bilirubin, total protein, kan kreatinini, idrarla sodyum atılım miktarı ve glomerüler filtrasyon hızı (GFH) açısından özellikleri belirtilmektedir. Vakalar GFH açısından tek yönlü varyans (TukeyB) testi ile incelendiğinde Grup I, II, III'ün sonuçlarının Grup IV'den, Grup I'in sonuçlarının da Grup IV'den, Grup I'in sonuçlarının da Grup III'den anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı (p=0.000). Grupların serum total protein, serum sodyum, AST, ALT değerleri KruskalVallis testine göre değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak bir fark bulunmadı (sırasıyla p=0.07; p=0.84; p=0.18; p=0.06). Grup I'in serum GGT ve AF değerleri diğer gruplardan anlamlı olarak yüksekti (sırasıyla p=0.01; p=0.04). Diğer gruplar arasında farklılık saptandı.
      Grupların serum anjiyotensin II, ADH, aldosteron değerleri Tablo 3'de belirtilmektedir. Grup I'in serum anjiyotensin II düzeyi Grup III ve IV'den anlamlı olarak yüksekti (p<0.05), Grup I ile Grup II ve Grup II ile Grup III arasında bir fark gözlenmedi. Grupların antidiüretik hormon düzeyi incelendiğinde sadece Grup IV'ün III'den anlamlı yüksek bulunurken (p<0.05), diğer gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık saptanmadı. Grup I ve Grup II'nin serum aldosteron düzeyi Grup IV'den (p<0.05), Grup IV'ün serum alddsteron düzeyi Grup III'den (p<0.05), anlamlı olarak yüksek saptanırken Grup I ile Grup III, Grup II ve Grup III arasında istatistiksel farklılık tespit edilmedi. Grup IV'ün aldosteron düzeyi Grup I, Grup II ve Grup III'den anlamlı yüksek saptandı.

      TARTIŞMA
      Kronik karaciğer hastalığının ilerlemesi sonucunda sıvı ve elektrolit dengesindeki bozukluk ile birlikte sistemik ve renal hemodinamide anormallikler ortaya çıkmaktadır. Çeşitli hipotezlere göre sirozda asitin mekanizması vücutta su ve sodyumun tutulmasıyla açıklanmaktadır. "Arterial underfilling" hipotezine göre azalmış kardiyak output veya periferik arteriyel vazodilatasyon sempatik sinir sistemi, reninanjiotensinaldosteron (RAAS) ve nonozmotik vazopressin salgılanmasına neden olmaktadır (22).
      Sirozlu hastaların plazma anjiyotensin II, aldosteron ve ADH düzeyleri efektif arteriyel kan volümü azaldığından artmaktadır (23,24). Castellano ve ark.'ları (25) 1991 yılında, kompanse ve dekompanse sirozlu hastalarda plazma ADH düzeyini araştırdıklarında dekompanse grupta ADH düzeyini kompanse sirozlulara göre daha yüksek bulmuşlardır. Bu hastalarda asıl bozukluğun nefronların dilüe edici segmentinde filtrasyon salınımının azalması olabileceği ileri sürülmüştür. Dekompanse sirozlu farelerde yapılan çalışmada plazma vazopressin ve aldosteron düzeyinin fraksiyonel distal su salınımını artırdığı gösterilmiştir. Bu da dekompanse sirozlu farelerde vazopressin dışında toplayıcı kanalda su emiliminin olduğunu göstermektedir (26).
      Çalışma grubumuzda siroz + PH grubundaki hastaların ADH düzeyi sağlıklı kontrol grubuna göre yaklaşık 2 kat daha yüksek bulundu (Tablo 3). Siroz + PH grubunda ADH'nın EHPH grubuna göre daha yüksek saptanmasını, ilerlemiş karaciğer hastalarında diğer vazoaktif hormonlarda olduğu gibi nonozmotik ADH'ın da aşırı salgılanması ile ilişkili olarak yorumlayabiliriz. Hasta kontrol grubunun plazma ADH düzeyinin kronik karaciğer hasta grubuna oranla daha yüksek olması ise böbrek patolojisinin daha önemli olması ile açıklanabilir.
      Schroeder ve ark.'ları (5) yaptıkları çalışmada böbrek fonksiyonları bozuk sirozlu hastalarda plazma reninanjiyotensin aktivitesinin arttığını göstermişlerdir. Aynı dönemde Rosoff ve ark.'ları (6) ile Wong ve ark.'ları (7) sirozlu ve asitli sirozlu hastalarda plazma aldosteron ve reninanjiyotensin aktivitesinin sağlıklı kontrol grubuna oranla yüksek olduğunu tespit etmişlerdir. Aldosteronun yüksekliği, bozulmuş karaciğer fonksiyonları nedeniyle metabolize edilememesine bağlanmıştır. Oysa plazma reninanjiyotensin sistemindeki artmış stimülasyon hipovoleminin bir göstergesi olarak açıklanmıştır.
      Bernardi ve ark.'ları (11) sirozlu ve asiti olan sirozlu hastalarda yaptıkları çalışmalarda asitli vakalarında plazma renin ve aldosteron düzeyini diğer gruba göre daha yüksek bulmuşlardır. Aldosteron düzeyindeki artmanın nedeni reninanjiyotensin sistemine ikincil olarak yorumlanmıştır. Hayes ve ark.'ları da (24) çalışmalarında benzer sonuçlar bulmuşlardır.
      Çalışma gruplarımız arasında, siroz + PH vakalarının anjiyotensin II değerleri normal kontrol ve hasta kontrol grubundan 34 misli daha yüksek saptanmıştır. Bunu literatür verilerinde olduğu gibi sirozlu hastalarda efektif kan volümünün azalması sonucu sempatik sinir sistemi ve RAAS salınımının artmasıyla açıklanabilir. Plazma aldosteron düzeyi ise hasta kontrol grubunda diğer üç gruptan yüksek saptanmıştır (Tablo 3). Bu böbrek patolojisine bağlı olarak gelişen azalmış renal kan akımı, glomürler filtrasyon hızı, idrar volümü ve artmış renal vasküler dirençten dolayı olabilir. Rayner ve ark.'ları (27) ekstrahepatik portal ven trombüslü hastalara ve sağlıklı kontrol grubuna tuzlu su verilmeden ve verdikten sonra yaptıkları çalışmada başlangıçta serum aldosteron ve renin düzeylerinin her iki grupta farklı olmadığını, ancak tuz verildikten sonra serum aldosteron ve renin düzeylerinin azaldığını, özellikle de serum aldosteron düzeyinin portal ve trombüslü hastalarda daha fazla azaldığını gözlemişlerdir. Bu sonuç ile sirozlu hastalarda su ve sodyum atılım bozukluğundan sadece portal hipertansiyonun sorumlu olmadığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda ekstrahepatik portal hipertansiyonlu vakaları ile sağlıklı kontrol vakalarının anjiyotensin II, aldosteron ve ADH düzeylerinde hafif yükselme saptanmıştır.
      Sonuç olarak siroz + PH'lu grubumuzda serum ADH düzeyi EHPH'lu gruba göre daha yüksek bulunmuştur. Bu ilerlemiş karaciğer hastalığında diğer vazoaktif hormonlarda olduğu gibi nonozmotik ADH'nın aşırı salgılanması, sinüzoidal ve ekstra sinüzoidal bölgelerde bulunan kontraktil elementlerin karaciğer içindeki direnci arttırması ile açıklanabilir.

      KAYNAKLAR
      1. Arroyo V, Jimenez W. Complications of cirrhosis. II. Renal and circulatory dysfunction. Lights and shadows in an important clinical problem. J Hepatol 2000; 32: 15770.
      2. Schneider LB. Portal hypertension. In: Suchy JF, Sokol JR, Balistreri FW, eds. Liver Disease in Children. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2001; 6: 12951.
      3. Bernardi M, Trevisani F, Gasbarrini, et al. Hepatorenal disorders: Role of the reninangiotensinaldosterone system. Sem Liver Dis 1994; 14: 2334.
      4. Laragh HJ, Angers M, Kelly GW, et al. Hypotensive agents and pressor substances. JAMA 1960; 174: 23440.
      6. Schroeder TE, Eich HR, Smulyan H, Gould AB, Gabuzda GJ. Plasma renin level in hepatic cirrhosis. Am J Med 1970; 49: 18691.
      7. Rosoff L, Zia P, Reynolds T, Horton R. Studies of renin and aldosterone in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1975; 69: 698705.
      8. Wong YP, Carroll ER, Lipinski LT, et al. Studies on the reninangiotensinaldosteron system in patients with cirrhosis and ascites: Effect of saline and albumin infusion. Gastroenterology 1979; 77: 11716.
      9. Bosch J, Arroya V, Betriu A, et al. Hepatic hemodynamics and the reninangiotensinaldosteron system in patients in cirrhosis. Gastroenterology 1980; 78: 929.
      10. Bernardi M, Trevisani F, Santini C, De Palma R, Gasbarrini G. Aldosterone related blood volume expansion in cirrhosis before and during the early phase of ascites formation. Gut 1983; 24: 7616.
      11. Jimenez W, Pardo MA, Arroyo V, et al. Temporal relationship between hyperaldosteronism, sodium retention and ascites formation in rats with experimental cirrhosis. Hepatology 1985; 5: 24550.
      12. Bernardi M, Palma DR, Trevisani F, et al. Chronobiological study of factors affecting plasma aldosterone concentration in cirrhosis. Gastroenterology 1986; 91: 68391.
      13. Rector GW, Lewis WF, Adair VO, et al. Plasma renin activity in alcoholic liver disease. Am J Med 1992; 92: 48593.
      14. Gatta A, Angeli P, Caregaro L, Menon F, Sacerdoti D, Markel C. A pathophysiological interpretation of unresponsiveness to spironolactone in a steppedcare approach to the diuretic treatment of ascites in nonazotemic cirrhotic patients. Hepatology 1991; 14: 2316.
      15. Epstein M. Deranged sodium homeostasis in cirrhosis, Gastroenterology 1979; 76: 62235.
      16. Eisenmenger. Electrolyte studies on patients with cirrhosis of the liver: J Clin Invest 1950; 29: 14919.
      17. Eisenmenger. Role of sodium in the formation and control of ascites in patients with cirrhosis. Ann Intern Med 1952; 37: 26172.
      18. Gabuzda JG, Traeger SH, Davidson SC. Hepatic cirrhosis: effects of sodium chloride administration and restriction and of abdominal paracentesis on electrolyte and water balance. J Clin Invest 1954; 33: 7809.
      19. Liebermann LF, Reynolds TB. Plasma volume in cirrhosis of the liver: Its relation to portal hypertension, ascites, and renal failure. J Clin Invest 1967; 46: 1297307.
      20. Papper S. The role of the kidney in Laennec's cirrhosis of the liver. Medicine 1958; 37: 299316.
      21. Lieberman LF, Ito S, Reynolds BT. Effective plasma volume in cirrhosis with ascites. Evidence that a decreased volue dose not account for renal sodium retention, a spontaneous reduction in glomerular filtration rate (GFR), and a falling GFR during druginduced diuresis. J Clin Invest 1969; 48: 97581.
      22. Lieberman LF, Denison KE, Reynolds BT. The relationship of plasma volume ortal hypertension, ascites, and renal sodium retention in cirrhosis: The overflow theory of ascites formation. Ann New York Acad Science 1970; 170: 2026.
      23. Skorecki LK, Brenner MB. Body fluid homeostasis in congestive heart failure and cirrhosis with ascites. Am J Med 1982; 72: 32335.
      24. Howard LR, Schrier WR. A unifying hypothesis of sodium and water regulation in health and disease. Horm Res 1990; 34: 11823.
      25. Castellano G, Herruza SAJ, Gonzalez A, et al. Plasma arginine vasopressin response to oral, gastric and intravenous water load in patients with cirrhosis. Gastroenterol 1994; 106: 67885.
      26. Hayes CP, Cumming DA, Craig JK, et al. Portal and systemic hemodynamics and humoral factors in cirrhosis with and without ascites. Am J Gastroenterol 1992; 87: 14338.
      27. Jonassen TE, Christensen S, Know TN, Langhoff S, Salling N, Nielsen S. Renal water handling in rats with decompensated liver cirrhosis. Am J Physiol Renal Physiol 2000; 279: F11019.
      28. Rayner BL, Robson SC, Kirsch RE, Voight M. Renal function, sodium and water homeostasis in patients with idiopathic extrahepatic portal vein thrombosis compared with normal health controls. S Afr Med J 2001; 91: 615.


 

Jüvenil Polipler, 2(4):253-255, 2002
Mustafa OKUMUŞ, Tansu SALMAN, Alaaddin ÇELİK, Hüseyin ÖZBEY, Feryal GÜN
 
ÖZET
 
    Jüvenil Polipler
      Amaç: Jüvenil polipler iyi huylu tümörler olmalarına rağmen, polip sayısının birden fazla olduğu durumlarda, kolorektal karsinom gelişme riskinin arttığı bilinir. Çocukluk çağındaki rektal kanamaların en önemli nedenini oluşturan bu tümörleri, güncel bilgiler ışığında bir kez daha gözden geçirmeyi amaçladık.
      Yöntem: Kliniğimizde 1983 2002 yılları arasında tedavi edilen 216 jüvenil polip vakası retrospektif olarak irdelendi. Yaş, cins, başvuru yakınması, tanı ve tedavi metodları, poliplerin yerleşim yeri ve histopatoloji değerlendirildi.
      Bulgular: Toplam 246 adet polip eksizyonu yapılan, 216 vakanın % 71'ni erkek (n=153), % 29'unu kız (n=63) hastalar oluşturuyordu. En sık başvuru yakınması rektal kanama (% 91) olarak belirlenirken, birden fazla polip vakaların % 8.9'unda tespit edildi ve poliplerin % 78'nin rektumda yerleştiği saptandı. Hiç bir polipte histopatolojik olarak adenomatöz displazi saptanmadı.
      Sonuç: İzole jüvenil polip vakalarında adenomatöz displazi gelişme olasılığı oldukça düşüktür. Fakat tek bir jüvenil polipin saptandığı vakalarda bile, tanı sonrası bütün kolon yeni bir polip veya polipler için mutlaka değerlendirilmelidir.
      Anahtar kelimeler: Adenomatöz displazi, çocuk, jüvenil polip


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Çocukluk çağının en sık görülen kolon tümörleri olan jüvenil polipler (JP), retansiyon polipleri, inflamatuvar polipler veya kistik polipler olarak da adlandırılmakta ve tüm kolonik poliplerin yaklaşık % 8590'ını oluşturmaktadır (15). Klinikte sıklıkla tek bir polip olarak görülseler de iki veya daha fazla sayıda da olabilirler (35). İyi huylu olduğu bilinen JP'lerde adenomatöz displazi riski polip sayısının artmasıyla yükselir (24,6,7).

      GEREÇ VE YÖNTEM
      Kliniğimizde 19832002 yılları arasında JP tanısı ile tedavisi ve takibi yapılan vakalar yaş, cins, başvuru yakınması, tanı ve tedavi yöntemleri, poliplerin yerleşim yeri ve histopatoloji yönünden retrospektif olarak değerlendirildi.

      BULGULAR
      Kliniğimizde son 19 yıl içerisinde 216 JP vakası tedavi ve takip edildi. Altmışüçü kız (% 29), 153'ü erkek (% 71), 216 hastadan, toplam 246 polip eksizyonu yapıldı. Yaşları 2.5 ay17 yaş arasında değişen vakaların, % 65'ini 37 yaş grubu oluşturuyordu (Tablo 1). En sık başvuru yakınması rektal kanamaydı (% 90.5) (Şekil 1). Vakaların büyük bir bölümünde (% 91) tek bir polip saptanırken, 19 (% 9) hastada birden fazla sayıda polip mevcuttu (Tablo 2). JP'lerin %78'si rektumda saptanırken geride kalanların dağılımı Şekil 2'deki gibiydi. İnvajinasyon saptanan iki vakada polip eksizyonu laparatomi ile yapılırken diğerlerinde tanı ve tedavi için sigmoidoskopi, kolonoskopi ve çift kontrastlı baryum grafileri kullanıldı. Ortalama 1cm çapında (0.3 cm3 cm) olan JP'ler genellikle gri pembe renkte ve yumuşak kıvamlıydı. Histopatojik incelemede sıklıkla yüzeyleri ülsere olan ve kanama alanları içeren poliplerin kesitlerinde yer yer kistik gelişmeler mevcuttu. Mikroskopik olarak tamamına yakını kronik iltihap hücreleri içerirken, 10 vakada eozinofilden zengin görünüm, 12 vakada ise lenfosit hakimiyeti saptandı. Hiç bir vakada maliniteye rastlanmadı.

      TARTIŞMA
      Jüvenil polipler kalınbarsağın hamartomatöz lezyonlarından biridir (4,6). Makroskopik olarak, yumuşak, pembe renkli, uzun saplı ve oval olarak görülen poliplerin çapları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişmektedir. Sıklıkla ülsere bir yüzeyleri vardır ve kesitlerinde içi mukusla dolu kistik boşluklar görülür. Polip ve sapının yüzeyi kolonik epitelle kaplıdır ve stromasında yoğun olarak nötrofil infiltrasyonu görülür. Eozinofil ve lenfosit infiltrasyonu da nadir olarak görülebilir (46).
      Etiyolojide herediter, genetik, ve/veya hamartomatöz malformasyonların üzerinde durulsa da olayın inflamatuvar nedenlere bağlı olarak mukozada oluşan yeniden yapılanma olduğu bilinmektedir (1,5,8).
      Okul öncesi dönemdeki her 100 çocuktan birinde rastlanan JP'lerin büyük bir kısmına 37 yaş arasında rastlanmaktadır (5,6,). Serimizde bu oran % 65 olup literatürle uyumluydu. Semptomlar sıklık sırasına göre literatürde, rektal kanama, karın ağrısı ve prolapsus olarak görülmesine rağmen, serimizde prolapsusa karın ağrısından daha sık rastlanmıştır (1,2,5).
      Yarıya yakın vakada tek bir polip saptanırken geriye kalan vakalarda polip sayısı 2 ile 10 arasında değişir (4,5). Serimizde birden fazla sayıda polip saptanan vaka sayısının az olmasının, 1990 öncesi yıllarda, vakaların tedavisi ve takibinde rutinde baryumlu grafilerin ve kolonoskopinin kullanılmamasından kaynaklanabileceğini düşünüyoruz.
      Jüvenil poliplerin % 70'ine rektumda rastlanır ve rektal tuşe ile tanı konabilir (4,5,6). Serimizde bu oranın literatür ile uyumlu olduğu saptansa da kolonoskopinin rutin olarak kullanılması ile bu oranın giderek azaldığı bilinmektedir.
      Polip sayısının artışı ile kolorektal karsinom gelişme riski arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu bilinmektedir (3,9,10). Giardiello ve ark.'ları (7) 3 ve daha çok sayıda JP saptanan vakalarda mutlaka kolorektal karsinom varlığının araştırılması gerektiğini belirtseler de sayı üzerinde tam bir fikir birliği yoktur (4,5,7,9,10). Birçok yazar polip sayısının beşten fazla olduğu vakalarda adenomatöz değişikliklerin araştırılması gerektiğini belirtir (5). Serimizde en fazla 5 polip olan 19 vaka mevcuttur ve hiç birinde kolorektal karsinom saptanmamıştır.
      Literatürde bugüne kadar, adenomatöz değişiklikler saptanan sadece iki izole JP vakası bildirilmiştir (3). İzole JP'lerde kolorektal karsinom gelişme riskinin olmadığı kabul edilmekteyse de, tek bir polip saptanan ve histopatolojik olarak JP tanısı almış vakalarda bile bütün kolon başka bir polip veya polipler olasılığına karşı mutlaka taranmalıdır. Polip sayısının 5'den az olduğu vakalarda izlem uygun bir yaklaşım olarak düşünülebilir, ancak polip sayısı daha fazla ise tüm polipler çıkarılmalıdır.

      KAYNAKLAR
      1. Sanford IR, Elson B. Juvenile polyps of the colon and rectum. Cancer 1963; 16: 46879.
      2. Rolles CJ. Juvenile intestinal polyps are they always benign? BMJ 1987; 294: 52930.
      3. Heiss KF, Schaffner D, Ricketts RR, Win K. Malignant risk in juvenile polyposis coli: Increasing documentation in the pediatric age group. J Pediat Surg 1993; 28: 118893.
      4. Fonkalsrud EW. Inflammatory bowel disease and gastrointestinal neoplasms. In: Aschcraft KW, Murphy JR, Sharp RJ, Sigalet DL, eds. Pediatric Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 55968.
      5. Lelli JL, Coran AG. Polypoid disease of the gastrointestinal tract. In: O'Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, eds. Pediatric Surgery. St. Louis: Mosby, 1998: 128396.
      6. Çelik A, Salman T, Aksöyek A, Tuzlalı S, Çevikbaş U. Juvenil polipler. Türk Patoloji Dergisi 1988; 4: 6971.
      7. Vaiphei K, Thapa BR. Juvenile polyposis (coli)high incidence of dysplastic epithelium. J Pediatr Surg 1997; 32: 126790.
      8. Chow CW, Taylor RG, Stokes KB, Smith AL. Gastrointestinal polyposis in infancy and childhood. Pediatr Surg Int 1988; 4: 2734.
      9. Desai DC, Neale KF, Talbot IC, Hodgson SV, Phillips RKS. Juvenile Polyposis. Bri J Surg 1995; 82: 147.
      10. Jalihal A, Misra SP, Arvind AS, Kamath PS. Colonoscopic polypectomy in children. J Pediatr Surg 1992; 27: 12202.


 

İstanbul'un Bakırköy İlçesinde Okul Çağı Çocuklarının Trakeobronşit ve Pnömonilerinde Mycoplasma pneumoniae Sıklığı, 2(4):256-259, 2002
Salih ŞENLİ, Rengin ŞİRANECİ, Nevin HATİPOĞLU, Hüsem HATİPOĞLU, Osman PİNÇE, Nuri ENGEREK, Özden TÜREL, Haydar ÖZTÜRK
 
ÖZET
 
      İstanbul'un Bakırköy İlçesinde Okul Çağı Çocuklarının Trakeobronşit ve Pnömonilerinde Mycoplasma Pneumoniae Sıklığı
      Amaç: İstanbul'da Bakırköy ilçesinde yaşayan okul çocuklarının toplumdan kazanılmış trakeobronşit veya pnömonilerinde Mycoplasma pneumoniae'nin etken olarak sıklığını belirlemek.
      Yöntem: Hastanemiz Çocuk Polikliniğine 18 ay boyunca başvuran, Bakırköy ilçesi veya çevresinde oturan, trakeobronşit veya pnömonili 60 okul çocuğunun serumlarında lateks aglütinasyon metodu ile M. pneumoniae'ya karşı antikor varlığı araştırıldı.
      Bulgular: Çalışmaya alınan vakaların % 21.7'sinin (13'ünün) serumunda M. pneumoniae'ya karşı antikor saptandı. Mikoplazma lateks aglütinasyon testi pozitif olan vakalarla negatif olan vakaların belirti ve bulguları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
      Sonuç: Uygulaması kolay ve kısa sürede sonuç alınabilen mikoplasma lateks aglutinasyon testi ile M. pneumoniae infeksiyonlarında daha doğru ve hızlı tanı konabilir ve uygun tedavi başlanabilir.
      Anahtar kelimeler: Lateks aglütinasyon testi, Mycoplasma pneumoniae, pnömoni


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Büyük çocuk ve genç erişkinlerdeki pnömonilerin en sık nedenlerinden biri olan Mycoplasma pneumoniae toplumdaki edinsel pnömonilerin yaklaşık % 20'sinden sorumlu tutulmaktadır (13). M. pneumoniae ile oluşan infeksiyonların % 74'ü hafif üst solunum yolu infeksiyonlarıdır, ya da asemptomatik seyrederler (4). Bu etkenle olan hastalığın en sık gözlenen diğer klinik şekilleri pnömoni, trakeobronşit ve farenjit olup solunum sistemi dışındaki sistemlerin tutulması ile oluşan komplikasyonlar daha seyrek gözlenmektedir (1,5). Çocuklarda özellikle ateş, öksürük, boğaz ağrısı gibi semptomlarla seyreden hastalık okul günü kayıplarına yol açmaktadır. Hastalığın 34 hafta gibi uzun sürmesi tanı konulamayan hastalarda gereksiz yere etkisiz antibiyotiklerin kullanılmasına neden olmaktadır.
      Mikroorganizmanın kültürle izolasyonunun güçlüğü tanıda serolojik yöntemlerin önemini arttırmaktadır (1,6). Soğuk aglütinin testi, eritrosit dış membranındaki I komponentine karşı IgM tipinde otoantikor oluşumunun mikoplasma infeksiyonu ile indüklenmesi sonucu 4°C'de eritrosit aglütinasyonunu gösteren özgül olmayan serolojik bir testtir. Kompleman fiksasyon, immünofloresan ve ELISA gibi testler, çift serum örnekleri kullanılarak çalışılan ve spesifik antikor varlığını ortaya koyan, kesin tanıya daha yardımcı testlerdir (7,8). Polimeraz zincir reaksiyonu ile doğrudan antijen (spesifik DNA) tespit edilir ve serolojik testlerle birlikte kullanıldığında M. pneumoniae infeksiyonu tanısında başvurulan bir yöntemdir (9,10).
      Lateks aglütinasyon testi deneyimli laboratuvar ekipmanı olmadan da uygulanabilen bir tanı yöntemidir. Bu test ile M. pneumoniae'ya karşı oluşan antikorlar kalitatif ve kantitatif olarak saptanabilmektedir (11).
      İstanbul'da Bakırköy ilçesi ve çevresinde yaşayan okul çağı çocuklarının toplumdan kazanılmış trakeobronşit veya pnömonilerinde M. pneumoniae'nin etken olarak sıklığını belirlemek amacıyla yaptığımız bu çalışmada hasta serumlarında bu etkene karşı antikor varlığını lateks aglütinasyon testini kullanarak araştırdık.

      GEREÇ VE YÖNTEM
      SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi Çocuk Polikliniği'ne 18 ay boyunca başvuran ve Bakırköy ilçesi veya çevresinde oturan, trakeobronşit veya pnömoni tanısı almış 613 yaş arası 60 vaka çalışmaya alındı. Sadece nezle, sinüzit ve farenjit gibi üst solunum yolu infeksiyonu olup pnömoni veya trakeobronşit belirtileri göstermeyen vakalar çalışma dışı bırakıldı. Her hastada fizik muayene yapılıp akciğer grafileri çekildi; hemogram ve sedimentasyon çalışıldı. Akciğerlerin alt loblarında bir veya daha fazla segmentte konsolidasyon alanları, yer yer retiküler tarzda infiltrasyonlar, bazılarında ise plevral efüzyon varlığı gibi bulgular, akciğer grafisinde infeksiyonu destekleyen görüntü olarak değerlendirildi. M. pneumoniae infeksiyonu tanısı için hastalık belirtileri başladıktan 12 hafta sonra oluşabilecek antikorları göstermek üzere hastalardan kan alınarak serumu ayrıldı ve çalışılana kadar 20°C'de saklandı. Çalışmada Crescent Diagnostic firmasının Serofast lateks aglütinasyon test kiti kullanıldı. Serofast testinde sarı polistren lateks boncukları M. pneumoniae membran antijenleri ile kaplanmıştı. Seyreltilmiş hasta serumu ile karşılaştırıldığında spesifik antikor varlığında aglütinasyon oluşturma özelliği olan bu test ile M. pneumoniae'ya karşı oluşan antikorlar kalitatif ve kantitatif olarak saptanabilmektedir. Çalışmamızda kalitatif test, kit prosedürüne uygun olarak yapıldı. İstatistiksel değerlendirme aritmetik yüzdeleme ve kikare testi kullanılarak yapıldı.

      BULGULAR
      Çalışmaya alınan 613 yaş arası 60 vakanın 13'ünde (% 21.7) M. pneumoniae lateks aglütinasyon testi pozitif bulundu. M. pneumoniae'ya karşı antikor pozitifliği saptanan ve yaş ortalamaları 8.2 olan vakalardan sekizi kız (% 61.5), beşi erkek (% 38.5) idi. Bu grupta hastalık ile ilgili belirtilerin süresi 411 gün (ortalama 7.1 gün) arasında bulundu. Onbir vaka (% 84.6) poliklinikten izlendi, iki vakanın ise yatırılarak tedavisi gerekti. Test sonucu negatif çıkan 47 hastanın 21'i (% 44.7) erkekti; yedisi de hastaneye yatırılarak izlendi.
      Çalışılan tüm vakaların semptomları ve laboratuvar bulguları Tablo 1'de, radyolojik bulguları ise Tablo 2'de gösterilmektedir.

      TARTIŞMA
      M. pneumoniae insanda solunum yolu hastalıklarına neden olan önemli bir mikroorganizmadır (1,4,5). Hastalık büyük çocuklarda ve genç erişkinlerde genelde pnömoni şeklinde görülürken, küçük çocuklarda hafif üst solunum yolu infeksiyonu bulgularıyla veya asemptomatik olarak seyreder. Toplumda yıl boyunca sporadik olarak görülürken 4 ile 7 yıllık aralarla epidemilere yol açar (12).
      M. pneumoniae ile oluşan pnömoni tipik olarak 23 haftalık uzun bir inkübasyon döneminin ardından ortaya çıkan ve giderek belirginleşen yüksek ateş, öksürük, kırgınlık ve bunlara ek olarak baş ve boğaz ağrısı, bazen de göğüs ağrısı ile klinik başvuru yakınmaları meydana getirir (8). Akciğer alanlarında dinlemekle kaba ve bazen de müzikal raller duyulabilir. Akciğer radyogramı atipik pnömoninin radyolojik özelliklerini taşır. Beyaz küre artışının % 633 arasında değiştiği ve sedimentasyonun çoğu vakada hızlandığı, hatta % 43 vakada saatte 50 mm'nin üzerine çıktığı bildirilmiştir (13,14).
      Hastanemiz polikliniğine başvuran hastalardan seçtiğimiz çalışma grubu literatürde bahsedilen vakalarla benzer özellikte idi. Mikoplazma lateks aglütinasyon testi pozitif olan vakalarla negatif olan vakaların belirti ve bulguları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Hastalarda en sık görülen semptomların ateş, öksürük ve boğaz ağrısı olduğu belirlendi.
      Finlandiya'da toplum kökenli pnömoni tanılı 201 okul çocuğu üzerinde yapılan bir araştırmada kompleman fiksasyon yöntemiyle M. pneumoniae serolojisi çalışılmış ve vakaların 44'ünde (% 22) test sonucu pozitif bulunmuştur. Buna göre de M. pneumoniae pnömonisi insidansı 5.0/1000/yıl olarak saptanmıştır (15).
      Mikoplazmozis tanısı için geliştirilmiş olan laboratuvar incelemelerinin başarısını karşılaştıran pek çok çalışma vardır (11,16,17). İmmunoblotting yöntemi ile 180 kDa proteininin tespit edildiği M. pneumoniae tanılı 68 serum örneğinde ticari olarak mevcut değişik serolojik testlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada kompleman fiksasyon, ELISA, indirekt immünofloresan, mikropartikül aglütinasyon (MAG) ve lateks aglütinasyon testlerinden tümünün duyarlılığı % 100 bulunurken özgüllüğü % 82,6 (ELISA) ile % 95,6 (MAG) arasında saptanmıştır. Tüm ticari yöntemler M. pneumoniae için bağışıklığın belirlenmesinde tatmin edici sonuçlar vermektedir; bunlar içinde kompleman fiksasyon en ucuz, MAG ve lateks aglütinasyon testleri de en kolay uygulanabilir yöntemlerdir (18). Solunum yolu infeksiyonu bulunan hastalardan elde edilen 274 serum örneğiyle yapılan bir araştırmada da lateks aglütinasyon testinin, kompleman fiksasyon veya ELISA ile doğrulanabildiği hallerde M. pneumoniae ile oluşan infeksiyonun rutin tanısında kullanılabileceği belirlenmiştir (19).
      Okul çağı çocuklarındaki trakeobronşit ve pnömonilerde yaptığımız bu çalışmada lateks aglütinasyon testi ile vakaların % 21.7'sinde M. pneumoniae'ya karşı antikor varlığını saptadık. Kullandığımız kit ile IgG ve IgM tipi antikorları ayrı ayrı saptamaya olanak yoktu; bu nedenle vakaların bir kısmında antikorun IgG tipi olduğunu varsayarak tüm vakaların akut infeksiyon geçirmedikleri düşünülebilir. Ancak bu da bize toplumda M. pneumoniae'ya karşı antikor cevabına oldukça sık rastlandığını göstermektedir.
      Lateks aglütinasyon testi mikoplazma infeksiyonlarında tanıya yardımcı olarak, hızlı sonuç verebilen ve deneyimli laboratuvar personeli ve ekipmanı gerektirmeden başvurulabilen bir yöntem olarak kullanılabilir. Tedavide doğru antibiyotiklerin kullanımı için pnömoni ve trakeobronşit vakalarında özellikle okul çağı çocuklarında, kısa sürede kolayca yapılabilen bu test ile antikor aranması yönteminin uygun vakalarda yapılmasının yararlı olacağı kanısındayız.

      KAYNAKLAR
      1. Clyde WA Jr. Clinical overview of typical Mycoplasma pneumoniae infections. Clin Infect Dis 1993; 17(Suppl 1): S326.
      2. Hosker HS, Tam JS, Chan CH, Lai CK. Mycoplasma pneumoniae infection in Hong Kong: clinical and epidemiological features during an epidemic. Respiration 1993; 60: 23740.
      3. Ruuskanen O, Nohynek H, Ziegler T, et al. Pneumonia in chilhood: etiology and response to antimicrobial therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 3: 21723.
      4. Fernald GW, Collier AM, Clyde WA. Respiratory infections due to Mycoplasma pneumoniae in infants and children. Pediatrics 1975; 55: 32735.
      5. Maisel JC, Babbitt LH, John TJ. Fatal Mycoplasma pneumoniae infection with isolation of organisms from lung. JAMA 1967; 202: 28790.
      6. Principi N, Esposito S. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause lower respiratory tract disease in paediatric patients. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 295300.
      7. Principi N, Esposito S, Blasi F, Allegra L. Mowgli study group. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with communityacquired lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 12819.
      8. Baltimore RS. Mycoplasma pneumoniae pneumonia. In: Jenson HB, Baltimore RS, eds. Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002: 8079.
      9. Ieven M, Ursi D, van Brever H, et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae by two polymerase chain reactions and role of M. pneumoniae in acute respiratory tract infections in pediatric patients. J Infect Dis 1996; 173: 144552.
      10. Narita M, Matsuzono Y, Itakura O, et al. Survey of mycoplasmal bacteremia detected in children by polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 1996; 23: 5225.
      11. Harvey SM, Tom S, Nikaido M. Mycoplasma pneumoniae latex agglutination and complement fixation: comparative serology. Am Clin Lab 1992; 11: 168.
      12. Foy HM, Kenny GE, Cooney MK, Allan ID, Belle VG. Naturally acquired immunity to pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae. J Infect Dis 1983; 147: 96770.
      13. Biberfeld G, Johnsson T, Johnsson J. Studies on mycoplasma pneumoniae infection in Sweden. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 63: 46975.
      14. Jansson E, von Essen R, Tuuri S. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Helsinki 19621970. Scand J Infect Dis 1971; 3: 514.
      15. HeiskanenKosma T, Korppi M, Laurila A, Jokinen C, Kleemola M, Saikku P. Chlamydia pneumoniae is an important cause of communityacquired pneumonia in schoolaged children: serological results of a prospective, populationbased study. Scand J Infect Dis 1999; 31: 2559.
      16. Karppelin M, Hakkarainen K, Kleemola M, Miettinen A. Comparison of three serological methods for diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection. J Clin Pathol 1993; 46: 11203.
      17. Masayoshi T, Hirai Y, Kanemasa Y. A latex agglutination test for the detection of Mycoplasma pneumoniae in respiratory exudates: a comparative study with a commercially available DNAprobe test. Microbiol Immunol 1992; 36: 14960.
      18. Aubert G, Pozzetto B, Gaudin OG, Hafid J, Mbida AD, Ros A. Evaluation of five commercial tests: complement fixation, microparticle agglutination, indirect immunofluorescence, enzymelinked immunosorbent assay and latex agglutination, in comparison to immunoblotting for Mycoplasma pneumoniae serology. Ann Biol Clin 1992; 50: 5937.
      19. Rastawicki W, Jagielski M, Kaluzewski S. Evaluation of the usefulness for the latex agglutination test for serodiagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections. Med Dosw Mikrobiol 2000; 52: 15164.


 

Sakarya İlinde Annelerin Bez Dermatiti Konusundaki Bilgi Düzeyleri ve Demografik Özellikleri, 2(4):260-263, 2002
Nursan DEDE ÇINAR, Süleyman GÖRPELİOĞLU, Hanife ÇAĞLAYAN
 
ÖZET
 
     Sakarya İlinde Annelerin Bez Dermatiti Konusundaki Bilgi Düzeyleri ve Demografik Özellikleri
      Amaç: 02 yaş grubu çocuklarda sık rastlanan bir deri hastalığı olan bez dermatitinin görülme sıklığı ile annenin sosyodemografik özellikleri arasındaki ilişkinin araştırılması.
      Yöntem: MartNisan 2001 tarihleri arasında 02 yaş grubu çocuğu olan gönüllü 150 anne ve en küçük çocukları çalışmaya alındı. Verilerin toplanmasında araştırmacılar tarafından geliştirilen anket formu kullanıldı. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi SPSS 9.0 paket programı ile yapıldı.
      Bulgular: Çalışmaya katılan annelerin % 55'inin 2635 yaş grubunda ve % 56'sının ilkokul mezunu olduğu belirlendi. Annelerin % 85'inin ev hanımı olduğu ve % 77'sinin çocuğuna kendisinin baktığı görüldü. Annenin yaşı, eğitim durumu ve çalışma durumu ile çocuğun pişik sıklığı arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (sırası ile p=0.513, p=0.600, p=0.457).
      Sonuçlar: Annenin demografik özellikleri ile çocuklarında bez dermatiti sıklığı arasında bir ilişki olmadığı sonucuna varıldı.
      Anahtar kelimeler: Bez dermatiti, sağlık eğitimi, sosyodemografi


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Bez dermatiti, erken çocukluk dönemlerinde sık rastlanan bir deri hastalığıdır. Çocukların hemen hepsinde bezlenme döneminde, bezle kaplı alanda eritem görülür. Vakaların büyük bölümünde irritasyon minimal olup iyi bir bakım ile düzelebilir. Ancak bir kısmında hekime başvurmayı gerektirecek yakınmalar olabilir (1).
      Bez dermatiti (diaper dermatit) sütçocuklarında, bezlerin sürtündüğü bölgelerde veya gluteal bölge, koltuk altı gibi kapalı kısımlarda sıcaklık, nem, irritasyon sonucu görülür (2,3). Derinin eritemli ve pullu bir görünüm almasına, papülo veziküler veya büllöz lezyonların gelişmesine neden olur. İkincil bakteri ve mantar infeksiyonları da oldukça sıktır (46).
      Bez dermatitinin oluşumunu hızlandıran faktörler; nemlilik, maserasyon ve buna eklenmiş olan idrar üresi, amonyak, dışkı fermentleri, sabun ve deterjanların yarattığı kimyasal irritasyondur. Sütçocuklarında kullanılan plastik külotlar da havalanmayı engellediği için dermatitin oluşumunu kolaylaştırır (1,2,7). Sağlıklı sütçocuklarında diaper dermatit gelişme oranı % 735 olarak bildirilmektedir (7).
      Araştırma, annelerin demografik özellikleri ile 02 yaş grubu çocuklarında bez dermatiti görülme sıklığı arasındaki ilişkinin karşılaştırılması amacıyla gerçekleştirildi.

      GEREÇ VE YÖNTEM
      Araştırma İl Sağlık Müdürlüğü'nden alınan resmi ve annelerden alınan sözlü izin sonrasında MartNisan 2001 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Sakarya merkezindeki sağlık ocaklarından rastlantısal yolla seçilen 2 sağlık ocağı bölgesinden 02 yaş grubu çocuğu olan ve rastlantısal yöntemle seçilen toplam 150 anne ve en küçük çocukları örneklemi oluşturdu. Bu annelere, araştırmacılar tarafından geliştirilen anket formu uygulandı. Anket formu anneye ve çocuğa ait tanıtıcı özellikleri ve pişikle ilgili soruları içerdi. Geliştirilen anket formunun anlaşılır olup olmadığını belirlemek için değişik eğitim düzeyinden 10 anneye ön test yapıldı. Anketi dolduran tüm annelere, araştırmacılar tarafından hazırlanan pişik ve korunma yollarına yönelik bilgileri içeren bir broşür verildi.
      İstatistiksel değerlendirme SPSS 9.0 paket programı kullanılarak yapıldı.Verilerin değerlendirilmesinde, kikare testi ve yüzdelik yöntem uygulandı.

      BULGULAR
      Çalışmaya katılan annelerin % 55'i (n=82) 2534 yaş ve % 30'u (n=45) 1524 yaş grubunda idi. Çoğunluğu (% 56) ilkokul mezunuydu. Annelerin % 85'si (n=128) ev hanımı idi, % 15'i ise (n=22) ev dışında bir işte çalışıyordu, % 77'sinin (n=115) çocuklarına kendilerinin baktığı saptandı (Tablo 1).
      Annelerin % 47'sinin pişik konusunda çeşitli kaynaklardan bilgi aldığı görüldü. Bilgi aldıkları kaynaklar arasında % 19 ile aile büyükleri ve yine % 19 ile hemşireler ilk sırada geliyordu. Hekimden bilgi alanların oranı % 17, gazete, dergi gibi kaynaklardan bilgilenenlerin oranı ise % 15 idi. Annelerin % 53'ü ise hiçbir kaynaktan konu ile ilgili bilgi almadıklarını belirtti. İlk ve orta okul mezunu anneler bilgi kaynağı olarak çoğunlukla aile büyükleri ve hemşireden yararlanırken (sırası ile % 18.2, % 18.2), üniversite mezunu annelerin bilgi kaynağı olarak gazete ve dergiden yararlandığı görüldü (% 45.5).
      Çocukların pişik olma sıklığı incelendiğinde, % 13'ünün hiç pişik olmadığı, % 66'sının birkaç kez pişik olduğu, % 17'sinin ise sık sık pişik olduğu görüldü (Tablo 2).
      Annenin yaşı, eğitimi ve çalışma durumu ile çocuğun pişik sıklığı arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (sırası ile p=0.513, p=0.600, p=0.457).
      Annelerin % 47'sinin pişik ve pişik bakımı hakkında çeşitli kaynaklardan (aile büyükleri, hekim, hemşire, komşu, yazılı materyal, vb.) bilgi aldığı, % 53'ünün ise bu konuda herhangi bir eğitim almadığı belirlendi. Annenin eğitim durumu ile pişik konusunda çeşitli kaynaklardan bilgi alma durumu arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p=0.003). Eğitim durumu yüksek annelerin konuyla ilgili daha fazla bilgi aldıkları ve bilgi kaynağı olarak da yazılı kaynakları kullandıkları görüldü.

      TARTIŞMA
      Çalışmaya katılan annelerin % 55'ini 2534 yaş grubundaki annelerin oluşturduğu belirlendi. İstanbul'da yapılan bir çalışmada ise annelerin % 68.6'sının 2126 yaş grubunda olduğu bildirilmişti (10). Bahçecik'in (10) bu çalışmasındaki annelerin bizim çalışmamızdaki annelere göre daha genç olması, o çalışmaya ilk çocuğun alınması, çalışmamızda ise en küçük çocuğun alınmasına bağlanabilir.
      Çalışmaya katılan annelerin % 56'sının ilkokul mezunu, % 27'sinin ortaokullise mezunu, % 9'unun üniversite mezunu olduğu görüldü. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü 1998 verilerinde araştırma grubumuzun çoğunluğunu oluşturan 2534 yaş grubu kadınların % 52'sinin ilkokul mezunu, % 22'sinin orta okul mezunu olduğu bildirilmektedir (11). Araştırmadaki annelerin eğitim düzeyi Türkiye genelini yansıtmaktadır.
      Çalışmamızdaki annelerin % 85'i ev hanımı idi. Bir çalışmada annelerin % 90.5'inin ev hanımı olduğu bildirilmektedir (10). Çınar'ın (12) Sakarya ilinde yaptığı bir çalışmada da çalışmayan anne oranının % 70.3 olduğu vurgulanmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü'nün 1998 raporunda (TNSA, 1998), 2534 yaş grubu kadınların çalışma durumu incelendiğinde, % 61'inin çalışmadığı, % 4'ünün çalıştığı görülmektedir. Veriler araştırma bulgularıyla paraleldir (11).
      Çalışmada, çalışan annelerin çocuklarına çoğunlukla aile büyüklerinin baktığı ve çocukların kreşe verildiği görüldü. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü 1998 verilerine göre de çalışan annelerin çocuklarına akrabalarının ve çocuğun ablasının baktığı bildirilmektedir (11).
      Çalışmaya katılan annelerin % 66'sı çocuğunun birkaç kez bez dermatiti olduğunu belirtti. Ghaffari'nin çalışmasında (8) bez dermatiti görülme oranı % 69.5, Bahçecik'in çalışmasında (10) ise % 66.5 olarak bildirilmiştir. Bu sonuçlar bizim araştırma bulgularımızla paraleldir. Yurt dışında yapılan çalışmalarda ise bez dermatiti görülme oranı % 735 arasında bildirilmektedir (1315).
      Çalışmadaki annelerin % 53'ünün bez dermatitini önleme ve bakımına yönelik olarak hiçbir kaynaktan bilgi almadığı belirlendi. Bilgi alanların ise % 36.7'si bilgiyi sağlık personelinden almışdı (% 19.1 hemşire, % 17.6 hekim). Bu sonuç bize, sağlık elemanlarının çocuk sağlığının korunması ve geliştirilmesine yönelik annelerin eğitimine gereken önemi vermediğini düşündürdü.
      Annelerin eğitim durumu ile bez dermatiti konusunda çeşitli kaynaklardan bilgi alma durumu arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p=0.003). Eğitim durumu yüksek annelerin konu ile ilgili daha fazla bilgi aldıkları görüldü.
      Çalışmamıza katılan annelerin % 53'ü bez dermatiti konusunda hiçbir kaynaktan bilgi almamıştı. Bu sonuç çocuklarda görülen bez dermatitini önleme konusunda annelerin bilgi açığı olduğunu ortaya koydu. Konuyla ilgili toplum eğitimine yönelik görsel ve yazılı medyanın kullanılmasının ve konuyla ilgili daha fazla araştırma yapılmasının yararlı olacağı kanısındayız.

      KAYNAKÇA
      1. Salman N, Somer A, Uzun M, ve ark. Kandidal bez pişiği olan süt çocuklarında tiokonazolün etkinlik ve emniyetinin araştırılması. Çocuk Dergisi 2001; 1: 426.
      2. Kenner C, Lott JW, Flandermeyer AA. Comprehensive Neonatal Nursing. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998; 32: 6758.
      3. Rash N. The Newborn Child. 8th ed. London: Churchill Livingstone, 1998: 557.
      4. Saner G. Deri hastalıkları. Neyzi O, Ertuğrul T, editörler. Pediatri 2. 2. baskı. İstanbul: Nobel, 1993: 824.
      5. Bowden VR, Dickey SB, Greenberg CS. Children and their families the continuum of care. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998: 171822.
      6. McQuaid L, Huband S, Parker E. Children's Nursing. London: Churchill Livingstone, 1996; 279.
      7. Özek E, Akman İ. Yenidoğanın cilt bakımı. Dağoğlu T, editör. Neonatoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2000: 14553.
      8. Ghaffari F. İstanbul Gültepe gecekondu bölgesinde sağlık örgütüne yakınuzak oturan annelerin 024 aylık çocuklarındaki hastalık belirtilerine ilişkin bilgi ve davranışları. İst. Üni. Sağlık Bilimleri Enst. Y. Lisans Tezi 1988.
      9. Vural TG, Akan N. Annelerin doğun sonu dönemde ev ortamında kendi bakımları ve bebek bakımı ile ilgili karşılaştıkları sorunlar ve bu sorunlara yönelik uygulamaları. Hacettepe Üni. Hemşirelik YO Dergisi 1995; 2: 3749.
      10. Bahçecik N. Anaçocuk sağlığı merkezlerine kayıtlı olan ve olmayan, 01 yaş grubu çocuğu bulunan annelerin, Çocuklarının hijyenik bakım ve uygulamalarına ilişkin bilgi düzeylerinin karşılaştırılması. İst. Üni. Sağlık Bilimleri Enst. Y. Lisans Tezi 1985.
      11. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Nüfus ve sağlık araştırması. Ankara, 1998.
      12. Çınar DN. "06 yaş çocuklarda annenin ev kazalarına yönelik güvenlik önlemlerini tanılama ölçeği''nin geliştirilmesi ve çocuktaki kazaları önlemede annelere verilen eğitimin etkisi. İst. Üni. Sağlık Bilimleri Enst. Doktora Tezi 1999.
      13. Longhi F, Carlucci G, Bellucci R, di Girolamo R, Palumbo G, Amerio P. Diaper Dermatitis: A study of Contributing Factors. Contact Dermatitis 1992; 26: 24852.
      14. Stein H. Incidence of diaper rash when using cloths &disposible diapers. J Pediatr 1982; 101: 7213.
      15. Kazaks EL, Lane AT. Diaper dermatitis. Pediatr Clin North Am 2000; 4: 90917.


 

Parapnömonik Efüzyonlu ve Ampiyemli 40 Vakanın Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi, 2(4):264-268, 2002
Engin TUTAR, Gülnur TOKUÇ, Selda BOYLU, Esin ŞAN, Ayça VİTRİNEL, Sedat ÖKTEM, Nadir GİRİT, Fatma NARTER, Bülent KARGI
 
ÖZET
 
     Parapnömonik Efüzyonlu ve Ampiyemli 40 Vakanın Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi
      Amaç: Plevral effüzyonlu vakalarımızın yatış süreleri, tedavi şekilleri ve komplikasyon gelişimi açısından değerlendirilmesi.
      Yöntem: 01.06.200031.05.2001 tarihleri arasında tedavi edilen 40 parapnömonik efüzyon ve ampiyemli vaka retrospektif olarak değerlendirildi.
      Bulgular: Vakaların 21'i kız 19'u erkek, ortalama yaşları 5 yıl idi. 40 vakanın 32'sinin plevral sıvı incelemesine göre 23 vaka ampiyem, 9 vaka parapnömonik efüzyon tanısı aldı. Sıvı miktarı çok az olduğundan plevral sıvı örneği alınamayan 8 vaka iki alt gruptan birine dahil edilmeyip, plevral efüzyon olarak nitelendirildi. Plevral sıvı kültürlerinden 5'inde (% 15.6) üreme oldu (S.pneumoniae 3, A grubu b hemolitik streptokok 1, E.coli 1). Üreme olmayan 5 (% 15.6) vakanın kan kültüründe pozitiflik saptandı (S.aureus 4, S.pneumoniae 1). Kültür pozitifliği olmayan 2 vakanın da plevral sıvı gram boyalarında gram (+) diplokoklar görüldü. Vakalara geniş spektrumlu antibiyotik (ampisilinsulbaktam veya seftriakson) başlanıp, kültürde üreme olanlarda ya da başlangıç tedavisi başarısız olanlarda gerekli düzenlemeler yapıldı. Ampiyemli grubun 20/23'üne (% 87), parapnömonik efüzyonlu grubun 79'una (%77) göğüs tüpü takıldı. Ampiyem grubunda ortalama yatış süresi tüp takılan 20 vakada 27.2 gün, tüp takılmayan 3 vakada 28 gün idi. Parapnömonik efüzyon grubunda yer alıp tüp takılan, sıvı miktarı az, parankim infiltrasyonu yoğun olan ağır seyirli bir pnömoni vakası 6.günde eksitus oldu, diğer 6 vakanın ortalama yatış süresi 21.5 gün, tüp takılmayan 2 vakanın 15 gün idi. Torasentez yapılmayan 8 vaka ortalama 17.5 günde taburcu edildi. Tüp takılan ampiyem grubunda yer alan ve tedaviye yetersiz yanıtı olan 6 vakaya intraplevral streptokinaz uygulandıktan sonra plevral sıvı drenajında artış gözlendi. Toraks tomogrofisi ve akciğer grafisi bulgularına göre ampiyemli 6 vakada pnömotoraks, 3 vakada plevral kalınlaşma (9/23 vaka, % 39) gelişti. Ampiyem grubundaki 3 hastaya (% 13) dekortikasyon yapılması gerekti.
      Sonuç: Hastalarımızda hastanede tedavi süresinin uzun ve komplikasyon oranının yüksek olmasına karşın, 'antibiyotik ve göğüs tüpü drenajı'ndan oluşan 'klasik tedavi'nin sekelsiz iyileşme ve mortalite açısından başarılı olduğu görüldü. Ancak, erken fibrinopürülan aşamada intraplevral streptokinaz verilmesinin ve yeterli yanıt yoksa, 10. günden sonra erken cerrahi tedavi uygulanmasının, hastanede kalış süresini ve komplikasyon oranını azalttığı için yararlı olacağı kararına varıldı.
      Anahtar kelimeler: Ampiyem, göğüs tüpü drenajı, paranömonik efüzyon, torasentez


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Çocuklardaki plevral efüzyonun en sık nedeni bakteriyel pnömoni olup kalp yetersizliği, romatolojik nedenler, metastatik intratorasik maliniteler, pankreatit, üremi, nefrotik sendrom diğer sık görülen nedenlerdir (1,2). Toplum kökenli pnömonilerde % 40'a varan sıklıkta parapnömonik efüzyon olabileceği ve bunların da % 20 kadarının ampiyeme dönüşebileceği bildirilmektedir (3,4). Torasik ampiyemin optimal tedavisi, ampiyemin evresi ile yakından ilgilidir. Amerikan Toraks Derneği, ampiyemi; a) eksudatif b) fibrinoprülan c) organize olarak sınıflandırmaktadır (5,6). İnce, serbestakışkan nitelikteki eksüdatif efüzyonlar parapnömonik efüzyon olarak da adlandırılır, antibiyotik ve gereğinde basit kapalı tüp drenajı ile başarılı biçimde tedavi edilirler. Organize aşamadaki kronik ampiyemde ise dekortikasyon veya uzun süreli açık drenaj seçilmesi gereken tedavi yöntemleridir. Fibrinopürülan ampiyemlerde ise tedavi şekli tartışmalıdır. Basit tüp drenajı, tüp drenajı ve intraplevral fibrinolitik ajanlar, torakoskopik plevral debridman ve torakotomi ile dekortikasyon tedavi seçenekleridir (3,5,7,8).
      Son bir yılda hastanemiz Çocuk Kliniği'ne yatırılan vaka sayısında belirgin bir artış gözlendi. Hem bu artışın olası nedenlerini sorgulayabilmek ve hem de uygulanan tedavi yöntemlerine yanıtı gözden geçirmek amacıyla 40 vaka retrospektif olarak değerlendirildi.

      GEREÇ VE YÖNTEMLER
      Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği'ne 01.06.200031.05.2001 tarihleri arasında başvurup parapnömonik efüzyon ve ampiyem tanısı alan 40 hasta çalışma kapsamına alındı. Plevral efüzyonu pnömoni dışındaki nedenlere bağlı vakalar çalışmaya dahil edilmedi.
      Hastalardan ayrıntılı öykü alındı, fizik incelemeleri yapıldı. Hemogram, sedimentasyon, Creaktif protein (CRP) bakıldı, ayrıntılı serum biyokimyasal tetkikleri alındı, PPD testi uygulandı. Tüm vakalara önarka ve yan yatar pozisyonda akciğer grafileri, 27 vakaya toraks ultrasonografisi (USG), 15 vakaya göğüs tomografisi çekildi. Kırk vakanın 32'sinden torasentezle sıvı alındı. Çok az miktar nedeniyle sıvı alınamayan 8 vaka ampiyem ve eksüda grubuna dahil edilmeyip pnömoni ve plevral efüzyon olarak nitelendirildi. Plevral sıvı örneklerinde hücre, pH, dansite, laktat dehidrogenaz (LDH), protein ve şeker düzeylerine bakıldı, gram boyama yapıldı, kültür gönderildi. Tüm vakalardan kan kültürü alındı. Torasentezle plevral efüzyonu olduğu belirlenen vakalar, aşağıdaki kriterlerden en az birinin varlığı durumunda ampiyem olarak tanı aldı:
      1. Belirgin pürülan görülüm
      2. Sıvıda bakteri üretilmesi (kültür pozitifliği)
      3. Pozitif Gram boyama
      Ampiyem kriterlerini taşımayan, ancak plevral sıvıda pH<7 ve/veya LDH düzeyi >1000 Ü/L olan hastalar, yüksek riskli parapnömonik effüzyon olarak nitelendirildi (4).
      Hastalara ampirik olarak geniş spektrumlu antibiyotik (ampisilinsulbaktam veya seftriakson) başlandı. Kültürde üreme olanlarda ya da başlangıç tedavisi başarısız olanlarda gerekli düzenlemeler yapıldı. Kırk vakadan 27'sine toraks tüpü takıldı, plevral sıvı drenajının yetersiz ve sıvının yoğun olduğu 6 vakaya 100 cc izotonik tuzlu su içinde 250,000 Ü olacak ve plevral boşlukta 4 saat kalacak sekilde intraplevral streptokinaz (İPSK) uygulandı, 3 vakaya torakotomidekortikasyon yapılması gerekti.

      BULGULAR
      Vakaların 21'i kız 19'u erkek olup yaşları 112 yıl (ortalama: 5 yıl) arasında değişmekteydi. Hastaların % 15'inin ağırlığı, % 10'unun da boyu 10. persentilin altındaydı. Albumin düzeyi 6 hastada 2.5 g/dL'nin altında bulundu. Başvuru anında ateş % 82.5, solunum sıkıntısı % 82.5, kalp yetersizliği % 17.5, dinlemekle akciğerde havalanma azlığı % 90, frotman % 7.5 oranında saptandı (Tablo 1).
      Ortalama lökosit değeri 18,630±9,378 (3,70037,900)/mm3, sedimentasyon 90±34 (8150) mm/saat, CRP 58±48 (5190) mg/L olarak belirlendi. Hemoglobin düzeyi 21 vakada (% 52.5) 10 g/dl'nin, 6 vakada ise 8 g/dl'nin altında idi. İki vakada PPD değeri pozitif bulundu.
      Akciğer grafisi bulgularına göre 3 (% 7.7) vakada hafif (tek lobda infiltrasyon), 17 (% 43.6) vakada orta (iki lobda infiltrasyon) ve 19 (% 48.7) vakada ise ağır (hemitoraks tamamen kapalı) infiltrasyon bulguları vardı. 27 vakaya toraks USG yapıldı, bunların 25'inde sıvı saptandı. Sıvı olmadığı belirtilen 2 vakadan birinde göğüs tomografisinde, diğerinde de torasentezle sıvının varlığı belirlendi. Göğüs tomografisi çekilen 15 vakanın 6'sında loküle sıvı, 3'ünde plevral kalınlaşma, 6'sında serbest sıvı ve 1'inde pnömotoraks olduğu görüldü.
      Kırk hastanın 32'sine yapılan torasentezde 9 vaka parapnömonik efüzyon (eksüda), 23 vaka da ampiyem olarak tanı aldı.
      Plevral sıvı kültürlerinin 5'inde (% 15.6) üreme oldu (3 vakada S.pneumoniae, 1 vakada A grubu b hemolitik streptokok, 1 vakada E.coli). Plevral sıvı kültüründe üreme olmayan 5 (% 12.5) vakanın kan kültüründe pozitiflik saptandı (4 vakada S.aureus, 1 vakada S.pneumoniae). Stafilokok kültürlerinde metisiline direnç gözlenmedi. Plevral sıvı ve kan kültüründe üreme olmayan vakaların 2'sinin plevral sıvı Gram boyamasında Grampozitif diplokoklar görüldü. Böylece 40 vakadan 12'sinde (% 30) etiyolojik ajan belirlenmiş oldu.
      Toplam 27 vakaya (tüm vakaların % 67.5'i) toraks tüpü takıldı. Yirmiüç ampiyem vakasından 20'sine (% 87), 9 parapnömonik efüzyon vakasından 7'sine (% 78) kapalı göğüs tüpü drenajı uygulandı. Tedavi sürecinde göğüs tüpü drenajına rağmen yeterli drenajın olmadığı veya lokülasyonların sebat ettiği 6 (% 26) ampiyemli vakaya toplam 24 defa olmak üzere İPSK verildi. İki vakada İPSK'a bağlı kısa süreli ateş oldu, ciddi bir komplikasyon gözlenmedi.
      Ampiyem grubunda ortalama yatış süresi 27.3 gün olup, tüp takılan 20 vakada 27.2 gün, tüp takılmayan 3 vakada 28 gün idi. Parapnömonik efüzyon grubunda ise ortalama yatış süresi 19.9 gün (tüp takılan 6 vakada 21.5 gün, takılmayan 2 vakada 15 gün, tüplü 1 vaka 6. günde eksitus) olarak belirlendi. Torasentez yapılmayan 8 vaka 17.5 günde taburcu edildiler. Kırk hastanın ortalama yatış süresi 23.8 gün olup 553 gün arasında değişmekteydi. İkisinde plevral kalınlaşma, birinde düzelmeyen pnömotoraks bulunan toplam 3 vakaya yatışlarının 43, 35 ve 28.ci günlerinde (ortalama 35 gün) dekortikasyon yapıldı. Parapnömonik efüzyon grubunda yer alan ve başvuru anında ağır solunum zorluğu, akciğer grafisinde yaygın bronkopnömonik infiltrasyonu, toraks USG'sinde az miktarda plevral sıvısı bulunan vakaya göğüs drenajı tüpü takılarak intravenöz ampisilinsulbaktam ve klaritromisin başlandı, ancak vaka 6. günde eksitus oldu (Tablo 2).

      TARTIŞMA
      Uzun süre hastanede yatmayı gerektirmesi ve belirgin morbiditesi nedeniyle çocukluk çağı ampiyemleri halen önemli bir sorun olmaya devam etmekte olup özellikle fibrinopürülan aşamadaki ampiyemlerin tedavisi konusunda karşıt görüşler söz konusudur.
      Çalışmamızda plevral efüzyonlu vakaların ortalama yaşı 5 yıl (112 yaş arası) olarak saptandı. Hastaların % 65'i 16 yaş, % 35'i 712 yaş arasında idi. Klasik bilgilere göre ampiyem daha çok küçük yaşlarda görülmekte ise de, ülkemizden bildirilen ve 68 vakayı içeren bir çalışmada da ortalama yaş 6.2 yıl olarak bildirilmiştir (9).
      Son bir yılda plevral efüzyonlu hasta sayımızda belirgin bir artış olmasına karşın, malnütrisyon açısından değerlendirildiğinde, hastaların sadece % 15'i ağırlık, % 10'u da boy olarak 10. persantilin altında idi. Bu nedenle büyüme geriliği ile hastalığın sıklığındaki artış arasında bir ilişki kurulamadı. Görülme sıklığındaki artış, altta yatan viral infeksiyon sıklığındaki artış veya invazif bakteriyel etkenlerin artışı ile ilgili olabilir.
      Vakaların % 52.5'inde Hb <10 g/dL idi. Lökosit, sedimentasyon ve CRP değerleri ciddi tüm infeksiyon hastalıklarında beklendiği gibi belirgin olarak yüksek bulundu.
      Akciğer grafi bulgularına göre hastaların % 92.3'ünde orta ve ağır derecede parankimal infiltrasyon saptandı. Solunum sıkıntısı ve mediastende itilme bulunan veya yüksek riskli parapnömonik efüzyon grubuna giren 7 parapnömonik efüzyonlu vakaya drenaj tüpü takılması gerekliliği oldu, 2 vaka ise sadece antibiyotik tedavisi aldı. Sıvının azlığı nedeniyle torasentez yapılmayan/yapılamayan 8 vaka antibiyotik tedavisi ile komplikasyon gelişmeksizin tedavi edildiler.
      Plevral sıvı kültürlerinden 5/32'sinde (% 15), kan kültürlerinin 5/40'ında (% 12.5) üreme oldu, gram boyama ile de 2 vakada S.pneumoniae saptandı. Etiyolojik neden belirlenen 12 (% 30) hastanın 6'sında S.pneumoniae, 4'ünde S.aureus, 1'inde A grubu b hemolitik streptokok, 1'inde de E.coli sorumlu idi. Literatürle karşılaştırıldığında kültür pozitifliğimiz çok düşük idi. Bu da teknik yetersizlik yanında, hastaların bir kısmının önceden antibiyotik kullanmış olmasına bağlandı.
      Ampiyem grubunda ortalama yatış süresi, parapnömonik efüzyon grubuna göre daha fazla idi (sırasıyla 27.3 ve 19.9 gün). Dekortikasyon gerektiren 3 hastada ise yatış süreleri diğer hastalara göre belirgin olarak fazla bulundu. Parapnömonik efüzyon ile ampiyem grubu yatış süreleri açısından istatistiksel olarak karşılaştırılmadı, çünkü hastalığın ağırlığı açısından her iki grubun eşdeğer nitelikte olmadığı, bu nedenle de karşılaştırmanın sağlıklı olmayacağı düşünüldü.
      Basit tüp drenajı ile tedaviye yeterli yanıt vermeyen 6 ampiyemli vakaya (tüm ampiyemlerin % 26'sı) streptokinaz ile fibrinolitik tedavi yapıldı. İPSK ile drenajın arttığı görüldü. Ancak karşılaştırmalı gruplar olmadığı için etkinlik konusunda kesin bir yorum yapılamadı. 2 vakada gelişen geçici ateş dışında başka bir komplikasyon gözlenmedi. Literatürde de İPSK'nın güvenilir olduğu, pıhtılaşma bozukluğu veya anafilaktik reaksiyona yol açmadığı bildirilmektedir (4,10,13). Ancak kanama diyatezi, trombositopeni, pnömotoraks, bronkoplevral fistül gibi durumların varlığında fibrinolitik tedavi kontrendikedir (2).
      Sadece antibiyotik ve tüp drenajı olarak konvansiyonel tedavi uygulanan hastalarda, hastanedeki tedavi süresinin 34 haftayı bulduğu, mortalite ve kalıcı morbidite oranının çok düşük olduğu bildirilmiştir. Ancak tedavi esnasında görülen komplikasyonlar az değildir. Yine irdelenen çalışmalarda dekortikasyon gerekliliği % 220 oranında verilmektedir (5,8,9,14,15). Bizim çalışmamızda da komplikasyon (plevral kalınlaşma ve pnömotoraks) oranı % 39, dekortikasyon oranı tüm vakalar ele alındığında % 7.5, ampiyem grubunda ise % 13'tür.
      Birçok çalışmada, fibrinolitik tedavinin günlük drene olan plevral sıvı miktarını artırdığı ve hastaneden çıkış döneminde daha iyi bir akciğer ekspansiyonu sağladığı kabul edilmekle birlikte iyileşme süresini belirgin olarak kısaltmadığı, cerrahi gereksinimi ve mortalite oranını azaltmadığı ifade edilmektedir (3,4,13,16). Meksika'da yapılan ve 48 vakayı içeren bir çalışma sonucuna göre de, fibrinolitik tedavinin başarılı ve dekortikasyon gerekliliğini azaltan bir tedavi yöntemi olduğu bildirilmiştir (11). Fibrinolitik tedavi konusundaki ortak görüş, tedavinin fibrinopürülan aşamanın erken dönemlerinde başlanması gerektiğidir.
      Birçok araştırmacı; tüp drenajı veya tüp ve fibrinolitik tedavi uygulamasına rağmen klinik iyilik hali gözlenmeyen, ısrarlı ateş ve lökositozu devam eden, görüntüleme yöntemlerinde lakünasyonlar gözlenen veya plevral sıvı miktarında azalma olmayan vakalarda, erken cerrahi girişimin (torakoskopi veya torakotomi) iyileşme sürecini kısalttığını ve komplikasyon sıklığını azalttığını ileri sürmüşlerdir (4,7,8,13,18,23).
      Bir kısım araştırmacı da; başvuru anında lakünasyonlar saptanması durumunda, tüp yerleştirilmeden önce torakoskopi yapılıp sonrasında tüp drenajı yapılmasının çok etkili olduğunu savunmaktadır (3,6,14,24,26).
      Sonuç olarak; ampiyem vakalarımızda uygulanan, göğüs tüpü ve antibiyotik tedavisinden oluşan klasik tedavinin, sekelsiz iyileşme açısından başarılı olduğu görüldü, ancak hastalarımızda hastanede kalış süresinin fazla, komplikasyon oranının yüksek olduğu belirlendi. Tedaviye yanıtı yetersiz olan 6 vakada uygulanan İPSK tedavisi ile drenajın arttığı gözlendi, ancak vakalar arasında standardizasyon yapılmadığı için fibrinolitik tedavinin başarısı konusunda yorum yapılamadı. Literatür verileriyle birlikte değerlendirildiğinde, erken fibrinopürülan aşmada İPSK verilmesinin ve yeterli yanıt yoksa, 10. günden sonra erken cerrahi tedavi (video eşliğinde torakoskopik cerrahi veya torakotomi) uygulanmasının, komplikasyon oranını ve hastanede kalış süresini azaltacağı için yararlı olacağı kanısına varıldı.

      KAYNAKLAR
      1. Oranstein DM. Diseases of the pleura. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 132931.
      2. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Çalışma Grubu. Çocukluk çağı parapnömonik effüzyonlar; değerlendirme ve yöntem. Çocuklarda Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları. Bursa: Uludağ Üniversitesi Basımevi, 2001: 1929.
      3. Wait MA, Sharma S, Hohn J, Nogare AD. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997; 111: 154851.
      4. Lim TK, Chin NK. Empirical treatment with fibrinolysis and early surgery reduces the duration of hospitalization in pleural sepsis. Eur Respir J 1999; 13: 5148.
      5. Chan W, KeyserGauvin E, Davis GM, et al: Empyema thoracis in children: A 26 year review of the Montreal Children's Hospital experience. J Pediatr Surg 1997; 32: 8702.
      6. Doski JJ, Lou D, Hicks BA, et al. Management of parapneumonic collections in infants and children. J Pediatr Surg 2000; 35: 26570.
      7. Gofrit ON, Engelhard D, AbuDalu K. PostPneumonic thoracic empyema in children:A continued surgical challenge. Eur J Pediatr Surg 9, 1999: 47.
      8. Hoff SJ, Neblett WW, Heller RM, et al. Postpneumonic empyema in childhood: Selecting appropriate therapy. J Pediatr Surg 1989; 24: 65964.
      9. Çaksen H, Öztürk MK, Yüksel Ş, ve ark. Parapnömonik plevral effüzyon ve ampiyem: 68 vakanın retrospektif olarak değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1999; 42: 21525.
      10. Davies CW, Lok S, Davies RJ. The systemic fibrinolytic activity of intrapleural streptokinase. Am J Respin Crit Care Med 1998; 157: 32830.
      11. Sanchez CJ, Rivera AR, Elizalde JJ, et al. Intrapleural fibrinolysis with streptokinase as an adjunctive treatment in hemothorax and empyema. Chest 1996; 109: 15149.
      12. Stringel G, Hartman AR. Intrapleural effusions in children. J Pediatr Surg 1994; 29: 153940.
      13. Temes RT, Follis F, Kessler RM, et al. Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis. Chest 1996; 110: 1026.
      14. Merry CM, Bufo AS, Shah RS, et al. Early definitive intervention by thoracoscopy in pediatric empyema. J Pediatr Surg 1999; 34: 17881.
      15. Paris F, RuizCampany S, Asensi F, et al. Complications of lower respiratory tract infection: Empyema complicating pneumonia, pneumatoceles, and respiratory embarrassment. In: Fallis JC, Riller RM, Lemoine G, eds. Pediatric Thoracic Surgery. New York: Elsevier Science, 1991: 30810.
      16. Davies RJO, Traill ZC, Gleeson FV. Randomized controlled trail of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997; 52: 41621.
      17. Silen ML, Weber TR. Thoracoscopic debridement of loculated empyema thoracis in children. Ann Thorac Surg 1995; 59: 11668.
      18. Rızalar R, Somuncu S, Bernay F, et al. Postpneumonic empyema in children treated by early decortication. Eur J Pediatr Surg 1997; 7: 1357.
      19. Balguet P, Larroquet M, Gruner M. Current surgical treatment for pleural empyema in children. Pediatr Pulmonol, 1999; 18: 109.
      20. Rescorla FJ, West KW, Gingalewski CA, et al. Efficacy of primary and secondary videoassisted thoracic surgery in children. J Pediatr Surg 2000; 35: 1348.
      21. Landreneau RJ, Keenan RJ, Hazelringg SR, et al. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest 1995; 109: 1824.
      22. Stovroff M, Teague G, Heiss KF, et al. Thoracoscopy in the management of pediatric empyema. J Pediatr Surg 1995; 30: 12115.
      23. Koslaske AM, Cushing AH, Shuck JM. Early decortication for anaerobic empyema in children. J Pediatr Surg 1980; 15: 4229.
      24. Merry CM, Bufo AS, Shah RS, et al. Early definitive intervention by thoracoscopy in pediatric empyema. J Pediatr Surg 1999; 34: 17881.
      25. Stenbrecher HA, Najmaldin AS. Thoracoscopy for empyema in children. J Pediatr Surg 1998; 33: 70810.
      26. Kercher KW, Attorri RJ, Hoover D, Norton D. Thoracoscopic decortication as firstline therapy for pediatric parapneumonic empyema. Chest 2000; 118: 247.


 

İntrahepatik Safra Kanalı Azlığına Bağlı Gelişme Geriliği Vakasında Serum IGF1 ve IGFBP3 Konsantrasyonları, 2(4):269-272, 2002
Enver ŞİMŞEK, Olcay BELENLİ, Kenan KOCABAY
 
ÖZET
 
      İntrahepatik Safra Kanalı Azlığına Bağlı Gelişme Geriliği Vakasında Serum IGF1 ve IGFBP3 Konsantrasyonları
      İntrahepatik safra kanalı azlığı (İHSKA) portal triadda safra kanallarının yokluğu veya azalması, hepatik arteriol ve venlerinin normal yapıda olması ile karakterize hastalıktır. Histolojik olarak, interlobüler safra kanallarında belirgin azalma vardır. İnterlobüler safra kanallarının portal alanlara oranı çocuklarda 0.9 ile 1.8 arasında iken, İHSKA'da 0 ile 0.4 arasındadır. İHSKA sendromik (arteriohepatik displazi veya Alagille sendromu) ve sendromik olmayan İHSKA olarak iki grupta incelenir. Burada gelişme geriliği olan, 8 aylık kız çocuğunda sendromik olmayan İHSKA vakası irdelendi. Hastanın karaciğer biyopsi materyalinin histopatolojik incelenmesinde, interlobüler safra kanallarında belirgin azlık, interlobüler safra kanallarının portal alanlara oranının 0.1 olduğu ve dev hücre oluşumları izlendi. İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF1) 12 ng/mL (< 5. persentil), IGF bağlayıcı protein 3 (IGFBP3) 0.1 mg/l (< 5. persentil) bulundu. Türkçe literatürde IGF1 ve IGFBP3 düşük bulunan ilk intrahepatik safra kanalı azlığı vakası olması nedeniyle bildirildi.
      Anahtar kelimeler: IGFI, intrahepatik safra kanalı azlığı, neonatal kolestaz


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      İntrahepatik safra kanalı azlığı (İHSKA) veya bilier hipoplazi interlobüler safra kanallarının sayısının azalması olarak tanımlanır (1,2). Alfa1 antitripsin eksikliği (3), trihidroksiprostanik asidemi (4) gibi metabolik hastalıklar, trizomi 1718 (5), Down sendromu gibi kromozomal anomaliler (6), kistik fibrozis (7) ve sitomegalovirusa bağlı intrauterin infeksiyon hastalığı (8) ekarte edildikten sonra İHSKA iki grupta incelenir:
      1. Sendromik intrahepatik safra kanalı azlığı (Alagille sendromu veya arteriohepatik displazi) (9,10). Hastalarda intrahepatik safra kanalı azlığı ile birlikte konjenital kalp anomalisi (periferik pulmoner stenoz), göz anomalisi (posterior embriyotokson), iskelet anomalisi (kelebek vertebra), karakteristik yüz görünümü ve otozomal dominant kalıtsal geçiş tanımlanmıştır.
      2. Sendromik olmayan safra kanalı azlığı. Hastalık sadece karaciğerde sınırlıdır.
      İHSKA histolojik olarak, interlobüler safra kanallarının belirgin azalması, safra kanallarının portal alanlara oranının 0 ile 0.4 arasında bulunması (çocuklarda bu oranın normal değeri; 0.91.8) ile tanı konulur. Portal alanda bulunan arteriol ve venüller normal yapıdadır. Sendromik olmayan İHSKA'da kesin etiyoloji bilinmemektedir. Safra kanalı azlığı yapan bilinen nedenler ekarte edildikten sonra ve Alagille sendromunun özelliklerinin bulunmaması durumunda "sendromik olmayan intrahepatik safra kanalı azlığı" tanısı konulur. Bildirilen vakalar genellikle sporadiktir.
      Bu yazıda büyüme geriliği yakınması ile getirilen ve sendromik olmayan İHSKA tanısı konulan bir vaka sunulmaktadır.

      VAKA
      Sekiz aylık kız hasta, kollarında kasılma, desteksiz oturamama ve şiddetli kaşıntı yakınmaları ile getirildi. Aile tarafından hastanın sorunlarının ilk kez beşinci ayda fark edildiği, zaman zaman ishallerinin olduğu, gözlerinin doğumdan beri sarı olduğu, kilo alamadığı, dışkı renginin zaman zaman beyazlaştığı, idrarının çay renginde olduğu, aralarında birinci dereceden akrabalık bulunan annebabanın ilk çocuğu olduğu öğrenildi. İlaç kullanım öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde; ağırlık 5,500 g (<3 persantil), boy 60 cm (<3 persantil), baş çevresi 39 cm (<3 persantil), sklera ve cilt ikterik, ciltte yaygın kaşıntı izleri ve bunlara sekonder kurutlar (Resim 1), ve midklaviküler hatta kosta kavsini 4 cm geçen, üzeri ve kenarları düzgün, sert kıvamda karaciğer büyümesi saptandı. Laboratuvar bulguları; total bilirubin, 2.7 mg/dL (normal, < 2 mg/dL); direkt bilirubin, 1.2 mg/dL (normal: 00.2 mg/dL); total protein, 7.0 g/dL (normal: 6.17.9 g/dL); albumin, 3.7 g/dL (normal: 45 g/dL); total kalsiyum, 5.1 mg/dL (normal: 8.810.8 mg/dL); iyonize kalsiyum 1.9 mg/dL (4.84.95 mg/dL), inorganik fosfor 2.5 mg/dL (normal: 3.86.5 mg/dL); aspartat aminotransferaz, 144 U/L (normal: 1555 U/L); alanin aminotransferaz, 102 U/L (normal: 545 U/L); alkalen fosfataz, 2297 U/L (normal: 125420 U/L); gama glutamiltranspeptidaz, 10 U/L (normal: 532 U/L); idrar kan amino asitleri, normal; idrarda redüktan madde (); a1antitripsin,184 µg/dL (normal: 80210 µg/dL); seruloplazmin, 24 mg/dL (normal: 2046 mg/dL); spesifik viral serolojik tetkikler (hepatit A,B,C, herpes simpleks, sitomegalovirus, kızamıkçık, human herpes virus 6) ve VDRL negatif bulundu. 25(OH) vitamin D, 1.7 ng/mL (normal: 1040 ng/mL); vitamin A, 13 µg/dL (normal: 2040 µg/dL); vitamin E, 1.0 mg/L (3.09.0 mg/L), tiroid fonksiyon testleri normal, ter testi negatif, "insullinlike growth factor" (IGF1), 12 ng/mL (< 5. persantil); IGF bağlayıcı protein3 (IGFBP3) 0.1 mg/L (< 5. persantil), klonidin ile büyüme hormonu uyarı testine yanıt 14 ng/ml (normal: > 10 ng/mL) bulundu. Karaciğerin ultrasonografi ile incelenmesinde, parankim ekojenitesinde hafif artış, ekstrahepatik safra yolları normal, hepatobiliyer 99mTc imidoasetik asit (HIDA) sintigrafisinde gecikmiş olarak barsağa safra geçişi olduğu izlendi. Karaciğer biyopsisinin histopatolojik incelemesinde; şiddetli kolestaz, safra kanaliküllerinde safra göllenmeleri, intrasellüler safra pigmenti (Resim 2), birçok portal alanda safra duktusunun olmadığı (Resim 3), yer yer multinükleer dev hücre formasyonlarının olduğu (Resim 4), iltihabi infiltrasyon ve fibrozisin olmadığı, retikülin boyasında bağ dokusu artışının olmadığı görüldü. Ekokardiyografik incelemesi normal olarak değerlendirildi. Bu bulgular ile sendromik olmayan İHSKA tanısı konuldu. Hastanın hipokalsemisi intravenöz kalsiyum infüzyonu ile düzeltildi. Parenteral 300,000 ünite D vitamini intramüsküler yapıldı. Kaşıntıları için fenobarbital ve ürsodeoksikolik asit başlandı. E vitamini haftada üç gün 50 mg/doz intramüsküler başlandı.

      TARTIŞMA
      Yenidoğan döneminden itibaren başlayan kolestaz infeksiyöz, toksik, metabolik, genetik nedenli olabileceği gibi, hepatik atılım fonksiyonu ve safra sekresyonunun mekanik obstrüksiyonu veya fonksiyonel bozukluğuna bağlı da olabilir. Kolestaz ayırıcı tanısında "intrahepatik kolestaz" ve "ekstrahepatik kolestaz" ayırımı öncelikle yapılmalıdır. Vakamızda akolik dışkı olmaması, direkt bilirubin değerlerinin hafif yüksek seyretmesi, ultrasonografi ile değerlendirilmesinde ekstrahepatik safra kanallarının görüntülenmesi ve 99mTchepatobilier imidoasetik asit sintigrafisinde kontrast maddenin gecikmiş olarak safra kesesine ve barsağa geçişinin gösterilmesi, intrahepatik kolestaz lehine bulgular olarak değerlendirildi. Neonatal dönemden başlayarak intrahepatik kolestaz yapan sık rastlanan viral infeksiyonlar ve metabolik nedenler dışlandı. Lipid depo hastalıkları, glikojen depo hastalıkları ve intrahepatik safra yolları ile ilgili hastalıkların ayırıcı tanısı için karaciğer biyopsisi yapıldı. Karaciğerin histopatolojik incelemesinde portal alanlarda safra kanallarında belirgin azalma ve intrasellüler safra göllenmeleri olması, iltihabi infiltrasyon ve fibrozis olmaması nedeniyle, primer patolojinin intrahepatik safra kanallarının azlığından kaynaklandığı gösterildi. Bu bulgularla hastanın tanısı "intrahepatik safra kanalı azlığı" (İHSKA) olarak konuldu. İntrahepatik safra kanalı azlığının sendromik (Alagille sendromu) ve sendromik olmayan olmak üzere iki tipi olup (11), hastada yüz görünümü olarak geniş alın, burun kökü basıklığı, hipertelorizm; göz bulgusu olarak posterior embriyotokson; kardiyovasküler anomaliler olarak periferik pulmoner stenoz, Fallot tetralojisi ve iskelet defekti olarak kelebek vertebra bulgularının olmaması nedeniyle sendromik (Alagille sendromu) intrahepatik safra kanalı azlığı düşünülmedi (12). Hastadaki kolestazın ilerleyici olmaması, pozitif aile öyküsünün bulunmaması ve semptomlarının başlangıcından 8 ay sonra yapılan karaciğer biyopsisinin histolojik incelenmesinde fibrozis gözlenmemesi ile Byler hastalığı ekarte edildi (13). Karakteristik yüz görünümünün, jeneralize hipotonisinin ve ultrasonografide renal kortikal kistlerinin olmaması nedeniyle Zellweger sendromu düşünülmedi.
      Sendromik olmayan İHSKA histopatolojik bulguları ile Alagille sendromuna benzerlik gösterir. İntrahepatik kolestazda morbidite çocukluk çağında daha ciddi olup, malabsorbsiyon ve büyüme geriliği sık karşılaşılan sorunlardır. Yağda eriyen vitamin eksiklikleri ile kolestazlı hastalarda sık karşılaşılır (14). Kronik intrahepatik kolestazı olan hastalarda semptomatik yaklaşım dışında başka bir tedavi yöntemi yoktur. Diyetteki yağın esasını orta zincirli trigliseridler, yağda eriyen vitaminlerin (A, D, E ve K) intramüsküler uygulanması, kaşıntı için fenobarbital, kolestiramin veya ürsodeoksikolik asit kullanımı tedavinin esasını oluşturur. Bu vakada semptomatik hipokalsemi intravenöz kalsiyum ile düzeltilmiş, A, D ve E vitaminlerinin eksikliği için parenteral tedavi tercih edilmiştir.
      Hastanın serum IGF1 ve IGFBP3 konsantrasyonlarının düşük bulunmasının büyüme geriliği üzerine katkısı olabileceği, ancak büyüme geriliğinin en önemli nedeninin kolestaza sekonder gelişen kronik malnütrisyona bağlı olabileceği düşünülmektedir. Büyüme hormonu salgılanmasının normal bulunması bu görüşümüzü destekleyici özelliktedir. Malnütrisyonu olan hastalarda da serum IGF1 ve IGFBP3 konsantrasyonları düşük bulunabilir. Yapılan bir çalışmada, safra kanalları bağlanarak malnütrisyon geliştirilen deney hayvanları ile, sadece diyet kısıtlaması ile malnütrüsyon geliştirilen deney hayvanlarındaki IGF1 ve IGFBP3 serum konsantrasyonları düşük bulunmuş ve iki grup arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır (15).
      Karaciğer sirozu gelişme riski sendromik İHSKA'da (Alagille sendromu) düşük iken (16), sendromik olmayan İHSKA'da % 50 olarak bildirilmektedir (18). Bu nedenle hasta üçer aylık aralar ile karaciğer fonksiyonları ve kolestaz komplikasyonları açısından izlenmekte olup, semptomatik tedaviye devam edilmektedir. İdeali karaciğer fonksiyonları dekompanse faza yaklaşınca karaciğer transplantasyonu yapılmasıdır.
      Sonuç olarak; neonatal kolestaz yapan bilinen nedenler ekarte edildikten sonra, safra kanallarının gelişim anomalilerinin araştırılması için histopatolojik inceleme yapılmalıdır. İntrahepatik safra kanalı patolojilerine sekonder kolestazda halen geçerli bir tedavi protokolü olmayıp, hastanın kolestazının derecesine ve semptomlarına yönelik destekleyici tedavi planlanmaktadır.

      KAYNAKLAR
      1. Witzleben CL. Bile duct paucity ("intrahepatic atresia"). Perspect Pediatr Pathol 1982; 7: 185201.
      2. Kahn E, Daum F, Markowitz J, et al. Nonsyndromatic paucity of interlobular bile ducts: light and electron microscopic evaluation of sequential liver biopsies in early childhood. Hepatology 1986; 6: 890901.
      3. Balistreri WF. Neonatal cholestasis. J Pediatr 1985; 106:17184.
      4. Eyssen H, Paramentier G, Compernolle F, Boon J, Eggermont C. Trihidroxycoprostanic acid in the duedonal fluid of two children with intrahepatic bile duct anomalies. Biochem Biophys Acta 1972; 273: 21221.
      5. Alpert LI, Strauss L, Hirschorn K. Neonatal hepatitis and biliary atresia associated with trisomy 1718. N Eng J Med 1969; 280: 1620.
      6. Puri P, Guiney EJ. Intrahepatic biliary atresia in Down syndrome. J Pediatr Surg 1975; 10: 4234.
      7. Greenholz SK, Krishnadasan B, Marr C, Cannon R. Biliary obstruction in infants with cystic fibrosis requiring Kasai portoenterostomy. J Pediatr Surg 1997; 32: 1759
      8. Dimmick JE. Intrahepatic bile duct paucity and cytomegalovirus infection. Pediatr Pathol 1993; 13: 84752.
      9. Alagille D, Odievre M, Gautier M, Dommergues JP. Hepatic ductular hypoplasia associated with characteristic facies, vertebral malformations, retarded physical, mental and sexual development, and cardiac murmur. J Pediatr 1975; 86: 6371.
      10. Emerick KM, Rand EB, Goldmuntz E, Krantz ID, Spinner NB, Piccoli DA. Features of Alagille syndrome in 92 patients: frequency and relation to prognosis. Hepatology 1999; 29: 8229.
      11. Hadchouel M. Paucity of interlobular bile ducts. Semin Diagn Pathol 1992; 9: 2430.
      12. Krantz ID, Piccoli DA, Spinner NB. Alagille syndrome. J Med Genet 1997; 34: 1527.
      13. Jacquemin E. Progressive familial intrahepatic cholestasis. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14: 5949.
      14. Koçak N, Gürakan F, Yüce A, Çağlar M, Kale G, Göğüş S. Nonsyndromic paucity of interlobular bile ducts: clinical and laboratory findings of 10 cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 448.
      15. Descos BP, Berry SA, Sharp HL, Gross CR, Weisdorf SA, Pescovitz OH. Growth failure in cholestatic rats: the effect of malnutrition on insulinlike growth factor I. Pediatr Res 1989; 26: 4104.
      16. Perrault J. Paucity of interlobular bile ducts: Getting to know it better. Dig Dis Sci 1981; 26: 4814.
      17. Emerick KM, Rand EB, Goldmuntz E, Krantz ID, Spinner NB, Piccoli DA. Fetures of Alagille syndrome in 92 patients: frequency and relation to prognosis. Hepatology 1999; 29: 8229.
      18. Alagille D. Management of paucity of interlobular bile ducts. L Hepatol 1985; 1: 5615.


 

Yenidoğanın Geç Hemorajik Hastalığı: Beş Vakanın Değerlendirilmesi, 2(4):273-276, 2002
Vildan ERTEKİN, Handan ALP, Sevin ALTINKAYNAK
 
ÖZET
 
     Yenidoğanın Geç Hemorajik Hastalığı: Beş Vakanın Değerlendirilmesi
      Yenidoğanın geç hemorajik hastalığı, K vitamini eksikliği nedeniyle ortaya çıkan, önemli mortalite ve morbiditeye neden olan bir hastalıktır. Özellikle santral sinir sisteminde kanama varsa, çok şiddetli hemorajik semptomlar ortaya çıkar. Bu çalışmada yedi aylık bir sürede hastanemize başvuran geç hemorajik hastalıklı beş vakanın klinik ve laboratuvar sonuçları sunuldu.
      Bulgularımız, yenidoğanın geç hemorajik hastalığının bölgemizde seyrek görülmediğini ve doğumda her yenidoğana K vitamini profilaksisinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır.
      Anahtar kelimeler: Yenidoğanın hemorajik hastalığı


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Yenidoğanın geç hemorajik hastalığı, K vitamini eksikliği nedeniyle ortaya çıkan, mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan bir hastalıktır (1). Pıhtılaşma faktörlerinden 2,7,9,10 karaciğerde sentezlenir ve K vitamini tarafından aktive edilene kadar bu faktörlerin biyolojik etkileri yoktur (2). Son derece önemli görevleri olan K vitamininin plasentadan çok yavaş geçtiği ve anne sütünde de az miktarda olduğu bilinmektedir (3). Normal bebeklerde K vitaminin geçici bir süre fizyolojik olarak eksik olduğu gösterilmiştir (4). K vitamini eksikliğine bağlı kanamalar, karaciğer sentez kapasitesi üzerine negatif etkili prematürite, yetersiz diyet, yalnız anne sütü ile beslenme, çeşitli obstetrik ve perinatal komplikasyonlar, antikonvülsan ilaçlar ve antibiyotik kullanımı birlikteliği sonrası görülür (4).
      K vitamini eksikliğine bağlı yenidoğanın hemorajik hastalığının sıklığı 1/14,000 iken, bu oran oral profilaksi alanlarda 1/70,000, tek doz parenteral profilaksi alanlarda 1/420,000 olarak bildirilmiştir (1,5).
      Bu yazıda, son yedi ay içinde servisimizde ikisi intrakraniyal, ikisi gastrointestinal, birisi yüzeyel deri altı kanaması nedeni ile takip edilen yenidoğanın geç hemorajik hastalığı tanısı alan beş vaka sunularak, K vitamini profilaksisinin önemi vurgulanmak istendi.

      VAKA 1
      Birbuçuk aylık kız hasta vücudunda kızarıklıklar ve solukluk yakınmaları ile çocuk acil servisine getirildi. Hastanın evde ehliyetsiz ebe yardımıyla doğduğu, doğum kilosunun bilinmediği, K vitamini yapılmadığı, anne sütü ile beslendiği ve annesinin gebelikte ilaç kullanmadığı öğrenildi. Hastanın fizik muayenesinde cilt ve konjunktivalar soluk, karaciğer kosta altında yumuşak kıvamlı 3 cm palpe ediliyor, ağız mukozasında, vücutta, alt ve üst ekstremitelerde basmakla solmayan peteşiyal döküntüler mevcuttu. Ağırlığı 3,700 g olan hastanın tetkiklerinde hemoglobin 7.2 g/dL, trombosit 340,000/mm3, periferik yaymada trombositler kümeli, atipik hücre yok, PT ve aPTT çok uzun, Faktör 2,7,9,10 değerleri normalden düşüktü. Kraniyal ultrasonografisi normal idi. 2 mg intravenöz K vitamini verildikten sonra PT, aPTT'si normale dönen hastanın peteşiyal döküntüleri 4. günden sonra kaybolmaya başladı ve şifa ile taburcu edildi.

      VAKA 2
      Üç aylık erkek hasta, havale geçirme, solukluk yakınmaları ile getirildi. Hastanın sağlık ocağında miyadında, 3,300 g olarak doğduğu, annenin gebeliğinde ilaç kullanmadığı, K vitamini yapılmadığı ve anne sütü ile beslendiği öğrenildi. Ağırlığı 5,200 g olan hastanın genel durumu bozuk, ön fontaneli pulsatil ve bombe, cilt ve konjunktivalar soluk, ağız içinde ve alt ekstremitelerde peteşiyal döküntüleri mevcuttu. Bir gündür Numune Hastanesi Çocuk Servisi'nde yatmakta olan hastanın epikrizinden 24 saat önce 3 mg K vitamini İV yapıldığı, konvülsiyonlarının durmaması üzerine servisimize sevk edildiği öğrenildi. Hemoglobin 3.2 g/dL, PT 12 sn, aPTT 22 sn, kanama zamanı 3.5 dk, periferik yaymada trombositler kümeli idi. PT ve aPTT'nin normal olarak bulunması hastaya daha önce yapılan K vitaminine bağlandı. Çekilen beyin tomografisinde sol pariyetooksipital ve sağ frontopariyetal epidural hematom saptandı (Şekil 1). Transfüzyon sonrası hemoglobini 11 g/dL'ye yükselen hasta beyin cerrahisi tarafından opere edildi ve nörolojik sekelli olarak taburcu edildi.

      VAKA 3
      İki aylık erkek hasta, solukluk ve dışkısından kan gelme yakınmaları ile getirildi. Hastanın miyadında evde doğduğu, annenin gebeliğinde ilaç kullanmadığı, doğum kilosunun bilinmediği, K vitamini yapılmadığı ve halen anne sütü ile beslendiği öğrenildi. Ağırlığı 4,200 g olan hastanın genel durumu orta, şuur açık, huzursuz görünümde, cilt ve konjunktivalar soluk, ciltte yaygın peteşiler mevcuttu. Hemoglobin 4.3 g/dL, trombosit 388,000/mm3, PT 70 sn, aPTT 120 sn, kanama zamanı 4 dk ve periferik yaymada kümeli trombositler mevcuttu. Kraniyal ultrasonografisi normal idi. Melenası olan hastaya 2 mg K vitamini yapıldı ve 5 mg/kg ranitidin başlandı ve PT 19 sn, aPTT 48 sn olarak saptandı. Transfüzyon sonrası hemoglobini 9.6 g/dL olan hasta şifa ile taburcu edildi.

      VAKA 4
      İki buçuk aylık kız hasta, kakasının siyah olması ve huzursuzluk yakınmaları ile çocuk acil servisine getirildi. Annenin gebeliğinde ilaç kullanmadığı, hastanede 3,700 g olarak miyadında doğduğu, K vitamini yapılmadığı, anne sütü ile beslendiği öğrenildi. Ağırlığı 4,700 g olan hastanın genel durumu orta, huzursuz, cilt ve konjunktivalar soluk idi. Hemoglobin 3.8 g/dL, trombosit 291,000/mm3, PT 80.5 sn, aPTT 120 sn'den uzun, kanama zamanı 3 dk, karaciğer fonksiyon testleri normaldi. Kraniyal ultrasonografisi normal olan hastada 2 mg İV K vitamini sonrası PT 14 sn, aPTT 50 sn bulundu ve şifa ile taburcu edildi.

      VAKA 5
      Üç aylık erkek hasta, çocuk acil servisine solukluk, iştahsızlık, havale geçirme şikayetleri ile getirildi. Hastanın iki gündür solukluğunun ve iştahsızlığının olduğu, bir gündür de sürekli ağzında anormal çiğneme hareketlerinin olduğu bildirildi. Annenin gebeliğinde ilaç kullanmadığı, evde miyadında doğum yaptığı, doğum kilosunun bilinmediği, K vitamini yapılmadığı ve anne sütü ile beslendiği öğrenildi. Ağırlığı 4,350 g, ateş: 36.2°C, genel durumu ileri derecede bozuk, uykuya meyilli, ön fontanel bombe, cilt ve konjunktivalar soluk, solunum taşipneik, karaciğer midklavikular hatta kot altında 3.5 cm yumuşak kıvamlı palpe ediliyordu. Hastanın tetkiklerinde hemoglobin 3.9 g/dL, trombosit 482,000/mm3 ve periferik yaymada kümeli, aspartat amino transferaz (AST): 32 U/L, alanin amino transferaz (ALT) 16 U/L, PT ve aPTT çok uzun, kanama zamanı 3 dakika idi. Beyin tomografisinde beyin ödemi ve subaraknoid kanama (Şekil 2) mevcuttu. Hastaya 2 mg İV K vitamini ve 20 cc/kg taze donmuş plazma verildi. Eksternal drenaj uygulanması planlanan hasta, başvurudan üç saat sonra kaybedildi.
      Tablo 1'de vaka grubunun özellikleri izlenmektedir.

      TARTIŞMA
      İntrauterin dönemde fetusa istenilen düzeyde K vitamini geçişi olmadığı için yenidoğanlarda yeterli K vitamini bulunmamaktadır. Yenidoğanın hemorajik hastalığı erken, klasik ve geç olarak üç değişik şekilde görülür (1,6,7). Nadir görülen erken hemorajik hastalık gebeliği sırasında kumarin, antikonvülzan, antibiyotik, antitüberküloz gibi ilaçları alan annelerin bebeklerinde ilk 24 saatte gözlenir. Bu durum çok enderdir (8,9). En sık görülen klasik tip doğumdan sonra 27. günlerde ortaya çıkar ve gastrointestinal sistemden, sünnet derisinden, göbek kordonundan, vajenden, deriden kanamalar, nadiren de intrakraniyal kanamalar ile klinik bulgu verir (1,5,7,9). Klasik hemorajik hastalığın, oral veya intramüsküler erken K vitamini uygulaması ile sorun olmaktan çıkacağı bilinmektedir (7,9,10). Geç hemorajik hastalık, çoğunlukla 13 aylık bebeklerde, hatta bazen 3. aydan sonra bile görülebilen, mortalitesi yüksek bir hastalıktır. Yenidoğanın geç hemorajik hastalığı, özellikle anne sütü alan ve K vitamini yapılmamış sütçocuklarında sık görülmekle beraber, kronik ishal, kistik fibrozis, yağ malabsorbsiyonu olan ve uzun süre antibiyotik kullanılan yenidoğanlarda da görülür (5,7,10,11). Hastalarımızın tümü anne sütü ile beslenirken, antibiyotik kullanımı ve ishal öyküsü yok idi.
      Geç hemorajik hastalıkta en sık gözlenen klinik bulgu intrakraniyal kanamalar olmakla birlikte, gastrointestinal kanamalar ve deri kanamalarının da olduğu bildirilmiştir (1,5,7). Kılıç ve ark.'ları (5) 3 vakada intrakraniyal kanama, bir vakada ise deri ve kas içi kanama bildirmektedir. Okan ve ark.'larının (1) çalışmasında intrakraniyal kanama % 37, gastrointestinal sistem kanaması % 21, deri kanaması % 10, burun kanaması % 5 olarak, Bör ve ark.'larının (12) çalışmasında ise, intrakraniyal kanama % 73, gastrointestinal sistem kanaması % 20, deri içi kanama % 20, intrakraniyal ve deri içi kanama % 13 olarak bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada ise intrakraniyal kanama % 37, gastrointestinal kanama % 33.3, deri içi kanama % 15, umbilikal kanama % 11, üriner kanama % 3.7 olarak saptanmıştır (10). Vakalarımızın ikisinde intrakraniyal, ikisinde gastrointestinal, birinde ise deri kanaması gözlenmiştir.
      1950'li yıllardan itibaren yenidoğanın hemorajik hastalığına karşı yenidoğanları korumak için vitamin K profilaksisi dünya çapında yaygınlaşmıştır (5,13,14). 1986'dan itibaren oral K vitamini de uygulanmaya başlanmıştır (5). Bazı yayınlarda, erken ve klasik tip yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek için tek doz oral veya parenteral K vitamini uygulaması arasında belirgin bir fark olmadığı bildirilirken, bazı yayınlarda ise parenteral K vitamini uygulamanın oral uygulamaya göre daha etkili olduğu bildirilmektedir (10).
      Son yıllarda pek çok ülke yenidoğanın geç hemorajik hastalığının ne sıklıkla görüldüğünü belirlemeye çalışırken, doğumdan sonra uygulanan oral veya parenteral K vitamini profilaksisinin ne kadar koruduğunu ve bu yeterli değilse ne sıklıkla ve ne dozda ek K vitamini verilmesi gerektiğini araştırmaktadır (15,16). Yenidoğanın geç hemorajik hastalığında malabsorbsiyona neden olan durumların varlığında oral 1 mg K vitamini uygulamasının yetersiz kaldığı, daha yüksek dozlarda K vitaminine gerek duyulduğu bildirilmektedir (5,10,11). Özellikle sütçocuğunda karaciğer hastalığı varlığında intrakraniyal kanamalara karşı, parenteral K vitamininin daha koruyucu olduğu vurgulanmıştır (11). Japonya'da K vitamini eksikliğine bağlı intrakraniyal kanama 4,500 doğumda bir saptanırken, Almanya' da bu oranın 50100 bin doğumda bir olduğu bildirilmektedir (15). Ülkemizde Doğu Anadolu Bölgesi için K vitamini eksikliğine bağlı intrakraniyal kanama sıklığını bildiren bir çalışma yoktur. Fakat özellikle bölgemizde 2000'li yıllarda hala evde ehliyetsiz ebeler tarafından yaptırılan doğumlara çok sık rastlanması, birçok sağlık ocağında ve hastanede rutin K vitamini profilaksisi yapılmaması nedeniyle bu oranların yüksek olacağı düşünülmektedir. Kliniğimizde yedi ay gibi kısa bir sürede beş vakanın görülmesi bu görüşü desteklemekte ve yenidoğan döneminde önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan bu hastalığın, rutin K vitamini uygulaması ile önlenmesi gereğini vurgulamaktadır.

      KAYNAKLAR
      1. Okan M, Hacımustafaoğlu M, Tanrıtanır A, ve ark. Yenidoğanın hemorajik hastalığında intrakraniyal kanamalar. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1995; 38: 2039.
      2. Ferland G. The Vitamin K dependent proteins: an update. Lancet 1995; 345: 22934.
      3. Shearer MJ, Rahim S, Berkhan P, Stimmler L. Plasma vitamin K in mother and their newborn babies. Lancet 1982; 2: 460.
      4. Casella JF. Disorders of coagulation. In: Oski FA, ed. Principles and Practice of Pediatrics. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1994; 4351.
      5. Kılıç İ, Ergin H, Karaduman D, Akkoyunlu N, Akşit MA. Yenidoğanın geç hemorajik hastalığı. Yeni Tıp Dergisi 1997; 14: 902.
      6. Lane PA, Hathaway WE. Vitamin K in infancy. J Pediatr 1985; 106: 3519.
      7. Doğru D, Öztürk R, Çamur S. Kazanılmış koagulasyon bozuklukları. Katkı Pediatri Dergisi 1985: 87586.
      8. Von Kries R. Neonatal Vitamin K proflaxis for all. BMJ 1991; 303: 10834.
      9. Öztürk A, Karaküçük İ, Çetin N, Elmas B, Gümüş H. Prematüre bebeklerde K vitamini eksikliğinin PIVKA II düzeyleriyle araştırılması. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1998; 41: 44552.
      10. McNinch A, Tripp JH. Haemorrhagic disease of the newborn in the British Isles: Two year prospective study. BMJ 1991; 303: 11059.
      11. Corrigan JJ.Haemorrhagic and thrombotic diseases. In: Berhman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Texbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: 1427.
      12. Bör Ö, Akgün N, Yakut A, Sarhuş F, Köse S. Late hemorrhagic disease of the newborn. Pediatr Int 2000: 646.
      13. Handel J, Tripp JH. Vitamin K proflaxis aganist haemorrhagic disease of the newborn in the United Kingdom. BMJ 1991; 303: 110910.
      14. Yeşilipek MA. Yenidoğan bebeklerde oral K vitamini proflaksisi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1989; 32: 1059.
      15. Kria VR, Shearer MI, Göbel U. Vitamin K in infancy. Eur J Pediatr 1988; 147: 10612.
      16. American Acedemy of Pediatrics. Controversies Concerning Vitamin K and the Newborn. Vitamin K ad Hoc Task Force. Pediatrics 1993; 91: 10013.


 

Adrenolökodistrofi: Vaka Sunumu, 2(4):277-279, 2002
Bülent ÜNAY, G. Kaan ATAÇ, Davut GÜL, Rıdvan AKIN, Erdal GÖKÇAY
 
ÖZET
 
      Adrenolökodistrofi: Vaka Sunumu
      Adrenolökodistrofi santral sinir sistemi ve adrenal kortekste çok uzun zincirli yağ asitlerinin birikimine bağlı olarak ortaya çıkan peroksizomal bir hastalıktır. Hastalığın ilk bulguları okul çağlarında ortaya çıkan hiperaktivite ve öğrenme güçlüğüdür. Demans, konvülziyonlar ve ilerleyici motor kontrol kaybı sonucu bitkisel yaşam tablosu ortaya çıkar. Bu makalede davranış değişiklikleri ve okulda başarısızlık tablosu ile başvuran ve adrenolökodistrofi tanısı konulan bir hasta sunulmuştur.
      Anahtar kelimeler: Adrenolökodistrofi, çok uzun zincirli yağ asitleri, X'e bağlı resesif


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Adrenolökodistrofi (ALD) X'e bağlı resesif geçiş gösteren, adrenal korteks ve sinir sisteminde çok uzun zincirli yağ asitlerinin birikimiyle bulgular veren peroksizomal bir hastalıktır (1,2). İnsidans 1/25,000 ile 1/100,000 arasnda değişen oranlarda bildirilmektedir (3). Çok uzun zincirli yağ asitlerinin (VLCFA) birikimi peroksizomlarda "lignoceroyl CoA ligase" fonksiyon bozukluğuna bağlı ßoksidasyon defekti sonucu oluşur (4,5). Hastalığın klinik bulguları oldukça değişkendir. En ciddi form olan serebral ALD beyaz cevherde demiyelinizasyona bağlı ilerleyici nörolojik bozuklukla karakterizedir. İlk semptomlar genellikle 48 yaşlar arasında başlayan dikkat eksikliği ve okul başarısızlığıdır. Hastalık hızla ilerleyerek demans, konvülziyonlar, görme ve işitme bozukluğu ortaya çıkar ve iki yıl içinde de bitkisel yaşam gelişir. Hastaların büyük çoğunluğunda adrenal yetmezlik tabloya eşlik etmektedir (15). Bu makalede hırçınlık ve okul başarısızlığı yakınmaları ile başvuran ve ALD tanısı alan hasta klinik bulguları, tanı ve tedavi yaklaşımları açısından tartışılmıştır.

      VAKA
      On bir yaşındaki erkek hasta dalgınlık, okul başarısızlığı ve unutkanlık yakınmalarıyla başvurdu. İki yıl öncesine kadar yakınması olmayan hasta ilkokulun ilk üç yılında okulda başarılı bir öğrenciymiş. Özellikle 4. sınıftan itibaren derslere olan dikkati azalmış ve öğrenme güçlüğü başlamış. Gün geçtikçe okul performansı bozulan hastada zaman içinde dalgınlık, unutkanlık ve sinirlilik hali ortaya çıkmış. Bu bulguları ile dikkat eksikliği bozukluğu tanısı konan hastaya 6 ay süre ile imipramin tedavisi uygulanmış; ancak tedaviye yanıt alınamamış. Öz ve soy geçmişinde özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde nabız 86/dk, solunum sayısı 22/dk, kan basıncı 110/70 mmHg, vücut ağırlığı 41 kg (2550. p), boy 152 cm (5075. p) bulundu. Sistemik ve nörolojik muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde Hb 12.4 g/dL, lökosit 7,800/mm3, trombosit 348,000/mm3, böbrek fonksiyon testleri, serum elektrolitleri, karaciğer enzimleri, trigliserid ve kolestrol düzeyleri normal sınırlarda idi. ACTH uyarı testi ile normal sonuçlar elde edildi. Beyin omurilik sıvısı incelemesinde protein 88 mg/dL bulunan hastanın plazma VLCFA düzeyleri, C26:0=4.70 mikromol/L (0.61.3), C24:0=83.65 mikromol/L (37.479.4), C26:0/C22:0=0.1 (0.0110.026), C24:0/ C22:0=1.76 (0.6861.008) bulundu. Beyin manyetik rezonans (MR) incelemesinde her iki serebral hemisfer oksipital lob peritrigonal bölgelerde ve korpus kallosum spleniumunda, T2 ağırlıklı görüntülerde homojen hiperintens görünüm izlendi. Subkortikal beyaz cevher de etkilenmişti (Şekil 1). T1 ağırlıklı görüntülere bu alanın daha merkezindeki nekrotik bölge hipointens olarak izlendi (Şekil 2). Peabody zeka testinde takvim yaşı 11 yıl 11 ay olan hasta 9 yıl 11 aylık performans gösterdi.
      Hastaya klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular eşliğinde adrenolökodistrofi tanısı konularak VLCFA'lardan yoksun diyet programı hazırlandı. Uygun donör bulunamadığı için kemik iliği transplantasyonu uygulanamayan hastaya özel bir karışım olan "Lorenzo'nun yağı" tedavisi başlandı

      TARTIŞMA
      ALD, adrenal korteks ve sinir sisteminin etkilendiği adrenal yetmezlik ve demiyelinizasyona bağlı nörolojik bulgularla seyreden X'e bağlı geçiş gösteren genetik bir hastalıktır. Hastalıktaki temel bozukluk peroksizomal "lignoceroyl CoA ligase" enzimin eksikliğine bağlı olarak VLCFA oksidasyonunun bozulmasıdır. Bu durumun VLCFA'ların özellikle C24:0 ve C26:0'ın beyin, adrenal bez, plazma, eritrosit, lökosit ve karaciğerde birikimi ile sonuçlanır (1,2). Hastalığın değişik varyantları daha önce de bildirilmiş ve Fanconi (6) tarafından 1963 yılında, Addison hastalığı ve serebral sklerozis bulguları olan kalıtsal bir hastalık olduğu tarif edilmiştir. ALD, X'e bağlı bir bozukluk olduğundan sadece erkek çocukları etkilerse de çok az sayıda kadında hastalığın daha hafif bir formu görülebilir.
      Hastalığın çocukluk çağında görülen serebral formunda semptomların başlama yaşı genellikle 48 yaş arasıdır. İlk belirtiler davranış değişiklikleri, okul başarısızlığı ve dikkat eksikliğidir, bunu demans, görme bozukluğu, işitme bozukluğu, konvülziyonlar ve motor fonksiyon kaybı izler. Semptomlar çok hızlı ilerler ve genellikle iki yıl içinde bitkisel yaşam gelişerek 35 yıl bu şekilde yaşayabilirler. Adrenokortikal yetmezlik, hastaların büyük çoğunluğunda tabloya eşlik ederken bazı hastalarda tek belirti olarak karşımıza çıkabilmektedir. Adolesan dönemi başlangıçlı ALD ayrı bir fenotiptir ve semptomlar genellikle 1020 yaşlarda başlar. Adrenomiyelonöropati temel olarak spinal kordu tutar ve 2030 yaşlarında ortaya çıkar. Miyelopati, periferal nöropati ve serebral demiyelizasyonla karakterizedir, alt ekstremitede duyu kaybı ve sfinkter bozukluğu görülebilir (15). Heterozigot kadınlar asemptomatiktir, ancak belirgin nörolojik fonksiyon bozukluğu olan vakalar da bildirilmiştir (7).
      ALD tanısı klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgularla konur. Serumda yüksek miktarda saptanan VLCFA tanı koydurucudur. Hastalarda adrenal yetmezliğe bağlı hiponatremi, hiperkalemi ve ACTH uyarı testinde yetersiz kortizol cevabı görülebilir. Beyin MR incelenmesinde oksipital ve parietal bölgelerde periventriküler beyaz cevherde demiyelinizasyon bulgularına rastlanmaktadır (8).
      Hastamız da literatürde bildirilen diğer vakalara benzer nörolojik bulgularla karşımıza geldi. İlk ortaya çıkan bulgular hiperaktivite, dikkat dağınıklığı ve okul başarısızlığı olmuş, hastaya bu nedenle dikkat eksikliği tanısı konularak imipramin tedavisi uygulanmıştı. Nörolojik muayenenin normal olması, demiyelinizasyon bulgularının saptanmaması ve konvülziyon gibi nörolojik semptomların ortaya çıkmaması hastanın oldukça erken dönemde tanı aldığını göstermektedir.
      Hastalığın nöropatolojik bulguları, serebral beyaz cevherde demiyelinizasyon, miyelinli akson kaybı, inflamasyonlu bölgelerde IgG ve sitokin birikimidir (9). Demiyelinizasyonunun kesin mekanizması henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmamakla birlikte VLCFA birikiminin beyin dokusunda inflamatuvar cevabı tetiklediği düşünülmektedir. VLCFA'ların eritrositlerde membran sıvı metabolizmasını bozduğu, ACTH reseptör kaybına yol açtığı ve beyin dokusundaki miyelinde biriktiği deneysel çalışmalarla gösterilmiştir (10).
      ALD tedavisinde nörolojik semptomların başladığı vakalarda hastalığın hızlı ilerlemesini durdurmak için çok az şey yapılabilir. Öncelikle hastanın diyeti düzenlenmelidir. Diyet tedavisinin amaçları diyetle alınan VLCFA miktarını azaltmak ve endojen yapılan VLCFA miktarını düşürmektir. ALD'de başlıca önem taşıyan VLCFA olan C26:0 alımı günde 3 mg'dan az olacak şekilde sınırlandırılırken, Lorenzo'nun yağı (4:1 gliceryltriolate ve glyceryltrierucate) adı verilen karışım diyete eklenir. Lorenzo'nun yağı % 90 yağ içerir ve 1 mL'si 8 kCal sağlar. Total enerji alımının % 20'sinin Lorenzo'nun yağından gelmesi önerilir. Çok yüksek sıcaklıklarda stabil olmayacağı için pişirmede kullanılmaz (11). Kemik iliği transplantasyonu birçok hastada uygulanmış ve klinik düzelme sağladığı bildirilmiştir. Bu tedavi hafif nörolojik semptomları olan başlangıç aşamasındaki hastalara önerilmektedir (2,3,12). Lovastatin gibi ilaç tedavileri ile ilgili çalışmalar yapılmış fakat sonuçlar pek umut verici bulunmamıştır (13). Adrenal yetmezlik bulgusu olan hastalara steroid replasman tedavisi uygulanmalıdır.
      Adrenolökodistrofi nadir görülen, ancak erken tanı ve tedavi ile hastalığın gidişinin olumlu etkilendiği bir hastalıktır. Erken tanının yararlarından birisi de kemik iliği transplantasyon şansının kaçırılmamasıdır. Bu nedenle hiperaktivite ile karıştırılabilecek başlangıç bulguları çok iyi değerlendirilmeli ve okul başarısızlığı ve dikkat dağınıklığı gibi yakınmaları olan hastalar adrenolökodistrofi açısından araştırılmalıdır.

      KAYNAKLAR
      1. Moser HW. Disorders of very chain fatty acids. In: Behrman RE, Kliegman RE, Arvin AM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed, Philadelphia: WB Saunders Co, 1996: 36770.
      2. Moser HW. Clinical and therapeutic aspects of adrenoleukodystrophy and adrenomyeloneuropathy. J Neuropathol Exp Neurol 1995; 54: 7405.
      3. Moser HW. Adrenoleukodystrophy: Phenotype, genetics, pathogenesis and therapy. Brain 1997; 120: 1485508.
      4. Rizzo WB, Avigan J, Chemke J, Schulman JD. Adrenoleukodystrophy: very long chain fatty acid metabolism in fibroblasts. Neurology 1984; 34: 1639.
      5. Sing I, Moser HW, Moser AE, Kishimoto Y. Adrenoleukodystrophy: Impaired oxidation of very long chain fatty acids in white blood cells, cultured skin fibroblasts and amniocytes. Pediatr Res 1984; 18: 28690.
      6. Fanconi A, Prader A, Isler W, Luthy F, Siebeman RE. Morbus addison mit Hirnsklerose im Kindesalter. Ein hereditaeres Syndom mit Xchromosomaler Vererbung. Helv Paediatr Acta 1963; 18: 480501.
      7. ElDeiry SS, Naidu S, Blevins LS, Ladenson PW. Assesment of adrenal function in women heterozygous for adrenoleukodystrophy. J Clin Endocr Metab 1997; 82: 85660.
      8. Loes DJ, Stillman AE, Hite S, et al. Childhood cerebral form of adrenoleukodystrophy: shortterm effect of bone marrow transplantion on brain MR observations. AJNR 1994; 15:176771.
      9. Powers JM. The pathology of peroxisomal disorders with pathogenetic considerations. AJNR 1995; 54: 7109.
      10. Brown FR, Chen WW, Kirschner PA, Frayer KL. Myelin membrane from adrenoleukodystrophy brain white matterbiochemical properties. J Neurochem 1983; 41: 3417.
      11. Özenoğlu A, Köksal G. Adrenolökodistrofi. Katkı Pediatri Dergisi 1999; 20: 56376.
      12. Suzuki Y, Isogai K, Teramoto T, et al. Bone marrow transplantation for the treatment of Xlinked adrenoleukodystrophy. J Inherit Metab Dis 2000; 23: 4538.
      13. Pai GS, Khan M, Barbosa E, et al. Lovastatin therapy for Xlinked adrenoleukodystrophy: clinical and biochemical observations on 12 patients. Mol Genet Metab 2000; 69: 31222.


 

Poliarteritis Nodoza Tanılı Bir Çocukta Spontan Gelişen Renal Suprakapsüler Hematom, 2(4):281-283, 2002
Banu SADIKOĞLU, Abdurrahman YILDIRIM, Ilmay BİLGE, Sevinç EMRE, Aydan ŞİRİN, Aysel KIYAK, Pınar TURHAN, İzzet ROZANES
 
ÖZET
 
      Poliarteritis Nodoza Tanılı Bir Çocukta Spontan Gelişen Renal Suprakapsüler Hematom
      Poliarteritis nodoza (PAN), küçük ve orta çaplı arterlerin duvarlarında fibrinoid nekroza yol açan, başlıca deri, böbrek, gastrointestinal sistem, santral sinir sistemi, eklem, kas, daha nadir olarak da kalp ve akciğerleri etkileyen bir vaskülittir. Vakaların yaklaşık % 80'inde renal arterlerde mikroanevrizmalar oluşmakta ve buna bağlı spontan renal hemoraji gelişebilmektedir. Onüç yaşındaki kız vakamızın ateş, halsizlik, kilo kaybı, yaygın eklem ağrısı, yüzde bacaklarda şişme, kanlı idrar yapma şikayetlerinin başlamasının ardından genel durumunda kötüleşme ve hemorajik şok tablosu geliştiğinden yapılan karın ultrasonografisinde sağ renal subkapsüler hematom saptandı. Selektif renal anjiyografik incelemede her iki renal arterin lober ve segmental dallarında multipl anevrizmatik genişlemelerin izlenmesi ile vakada PAN tanısı kesinleşti, intravenöz bolus siklofosfamid ve oral steroid tedavisi ile klinik bulguları düzeldi. PAN tanılı hastalarda nadir görülen ve mortalitesi çok yüksek olan spontan renal hemorajinin tanısal yaklaşımında selektif renal anjiyografinin önemi ve PAN tedavisinde agresif yaklaşımın yaşam kurtarıcı olabileceği vurgulandı.
      Anahtar kelimeler: Çocuk, poliarteritis nodoza, renal hematom


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Poliarteritis nodoza (PAN), ilk kez 1866 yılında Kussmaul ve Maier (1) tarafından bildirilen, deri, eklemler, periferik sinirler, gastrointestinal sistem ve böbrekler olmak üzere pek çok organı etkileyen küçük ve orta çaplı arterlerin sistemik vaskülitidir. Çocuk yaş grubunda nadir görülen PAN'da vakaların % 80'inde saptanan böbrek tutulumu hastalığın prognozunu belirler (1). Böbrek tutulumu genel olarak renal arterlerde mikroanevrizma oluşumu ve böbrekte multipl infarktlarla karakterizedir, nadiren nekrotizan vaskülitin yol açtığı anevrizmatik yapılardan kaynaklanan spontan kanamalar olabilir. Bu yazıda unilateral renal subkapsüler hematom gelişen ve selektif renal anjiyografi yapılarak bilateral renal arter mikroanevrizmalarının saptanması sonucu PAN tanısı konup tedavi edilen bir vaka sunulmuştur.

      VAKA
      Onüç yaşında kız hasta ateş, halsizlik, kilo kaybı, tüm eklemlerde ağrı, kanlı idrar yapma, yüzde ve bacaklarda şişme yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenede aksiller ateş 37.5°C, tartı 32 kg (<3. persantil) idi, 1 ay içinde toplam 10 kg tartı kaybı olmuştu; kan basıncı 150/100 mmHg (>95. persantil) ölçüldü. Göz kapaklarında ve alt ekstremitelerde ödem mevcuttu. Cilt altı yağ dokusu azalmıştı, kas dokusunda palpasyonla hassasiyet vardı. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Hastanın yapılan ilk incelemelerinde hemoglobin 8.5 g/dL, hematokrit % 24, lökosit 35,300/mm3, sedimentasyon 130 mm/saat, üre 90 mg/dL, kreatinin 2.1 mg/dL saptandı. Tam idrar tahlilinde idrar rengi parlak kırmızı, protein (+++) idi, idrar sedimentinde bol eritrosit görüldü. Karın ultrasonografisinde bilateral renal parankim ekojenitesi ve böbrek boyutları artmıştı. Hastanın yatışının ikinci gününde genel durumunda hızla kötüleşme, şiddetli karın ağrısı ve şok tablosu gelişti. Bu dönemde yapılan incelemelerde hemoglobin 5.6 g/dL, hematokrit % 16.5, trombosit 250,000/mm3 saptandı, tekrarlanan karın ultrasonografisinde sağ renal subkapsüler 10x2.5 cm boyutlarında hematom görüldü. Hastaya iki ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılarak hemodinamik durumu düzeltildi. Karın manyetik rezonans (MR) görüntülemesinde sağ renal subkapsüler yaklaşık 10x5x3 cm boyutlarında hematom ve her iki renal parankimde milimetrik boyutlu birkaç adet hemoraji odağı saptandı (Şekil 1). Hastada bir aydır düşmeyen ateş, kanlı idrar yapma, miyalji, artralji, tartı kaybı öyküsü; fizik muayenede hipertansiyon saptanması; laboratuvar bulgularında anemi, sedimentasyon yüksekliği, yüksek serum üre ve kreatinin değerleri, hematüri ve spontan gelişen renal hemoraji olması nedeni ile kollajen vasküler bir hastalık olabileceği düşünüldü. Otoimmun antikor tetkikleri (ANA, RF, ANCA, antiDNA) negatif ve kompleman C3, C4 değerleri normal saptandı. Serolojik incelemelerinde Mycoplasma pneumoniae IgM pozitif, HbsAg ve AntiHBs negatif bulundu. elektif renal arter anjiyografisinde her iki renal arterin lober ve segmental dallarında yaklaşık 23 mm çaplı anevrizmatik genişlemeler izlendi (Şekil 2). Sağ renal arterde anevrizmatik yapılarda rüptür sonucunda subkapsüler hematom gelişmişti, ancak aktif kanama devam etmiyordu. Bu bulgular PAN vasküliti görünümü ile uyumlu bulundu. Vakaya İV siklofosfamid bolus (500 mg/m2) ve oral prednison (1 mg/kg/gün) tedavisi başlandı. Hastanın tedavi sonrası yakınmalarında belirgin gerileme oldu, 2 gün içinde ateşi düştü. Bir ay sonra tekrarlanan ultrasonografisinde renal hematomun rezorbe olduğu ve boyutlarının küçüldüğü saptandı. Siklosfosfamid tedavisinin 4 hafta ara ile 6 ay, daha sonra 3 ay ara ile 2 yıl süre ile devamına karar verildi.

      TARTIŞMA
      Poliarteritis nodoza tüm sistemleri ilgilendiren bulgulara yol açabilen, yoğun immunosüpressif tedaviye rağmen genellikle mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan sistemik nekrotizan bir vaskülittir (1).
      Çocukluk çağında oldukça nadir görülen PAN en sık 911 yaş arasında görülür. Hastalarda düşmeyen ateş (% 94), halsizlik, kilo kaybı gibi yakınmaların yanısıra, döküntü (% 58), ödem (% 44), peteşi (% 39), nöropati (% 1939), artralji, karın ağrısı (% 67), baş ağrısı, testis ağrısı, artrit (% 64), miyalji (% 53) gibi multisistemik bulgular da vardır (1). Hastamızda literatürde bildirilen halsizlik, düşmeyen ateş, artralji, miyalji, kilo kaybı, ödem, hematüri gibi bulgular olmasına karşın kalp, eklem, cilt, göz, akciğer bulguları mevcut değildi.
      Poliarteritis nodoza tanısı alan hastaların % 1054'ünde Hepatit B yüzey antijeni pozitifliği bildirilmiştir, ancak hastamızda saptadığımız M. pneumoniae IgM pozitifliği ile PAN birlikteliği nadirdir (2).
      PAN tanısını kesinleştirmek için klinik olarak tutulum olduğu düşünülen doku veya organdan biyopsi yapılmalıdır. Histopatolojik tanı küçük ve orta çaplı müsküler arterlerde bütün duvar kalınlığı boyunca fibrinoid nekrozun gösterilmesiyle konur (1). Akut dönemde, mediadaki kas fibrillerinde şişme, intimal ödem ve vasküler lümende darlık, daha sonra fibrinoid nekroz ve pleomorfik hücre infiltrasyonu görülür. Son dönemde lezyon bölgesinde tromboz ve anevrizmatik genişleme meydana gelir. Bu mekanizma ile renal arterde oluşan trombotik mikroanevrizmaların rüptürü sonucunda spontan renal hemorajiler oluşabilir (3). Hastamızda da gelişen ve hastalığın mortalitesinin artmasına yol açan PAN'nın bu nadir komplikasyonu literatürde 60 vakada bildirilmiştir (4). Bunların 8 tanesi "bilateral" anevrizmatik kanamadan kaynaklanmıştır. Spontan renal hemoraji ayırıcı tanısında PAN dışında böbrek ile ilgili maliniteler, nadiren piyelonefrit ve glomerülonefritler de bulunmaktadır (57).
      Son yıllarda arteriyografi ile görüntüleme yöntemi hem tanı, hem de hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Hastamızda PAN için patognomonik olan renal arter mikroanevrizmalarının anjiyografi ile gösterilmesi nedeniyle kanama riski yüksek bir girişim olan böbrek biyopsisi yapılmamıştır.
      Literatürde, eski yıllarda PAN tanılı hastalarda gelişen renal hemorajilerde kanamayı kontrol altına almak için nefrektomi yapılan vakalar bildirilmektedir (8). Ancak günümüzde selektif arteriyel embolizasyon yöntemi ile anevrizmalarda kanamaların başarı ile durdurulduğu bilinmektedir (4) Vakamızda aktif kanamanın olmaması nedeni ile tanısal selektif renal anjiyografi yapılmış, ancak arteriyel embolizasyon gerekmemiştir. PAN vakalarında aktif kanamanın olmadığı durumlarda hızla immunosüpressif tedavi başlanması önemlidir. İmmunosüpressif tedavide sıklıkla intravenöz bolus siklofosfamid ve oral prednison seçilmektedir.
      Sonuç olarak spontan gelişen subkapsüler renal hematomu olan bir hastada ayırıcı tanıda PAN mutlaka akılda tutulmalı, bu hastalarda nadir görülen ve mortalitesi çok yüksek olan spontan renal hemorajinin tanısal yaklaşımında selektif renal anjiyografinin önemi ve PAN tedavisinde agresif yaklaşımın yaşam kurtarıcı olabileceği unutulmamalıdır.

      KAYNAKLAR
      1. Schena F, Davison A, Koomans H, Grünfeld J, Valderrabano F, Van der Woude F. Polyarteritis nodosa. McGrawHill. Clinical Medicine Series: Nephrology 2001; 20:201.
      2. Barrat TM, Avner ED, Harmon WE. Vascular and interstitial disease. In: Barrat TM, Avner ED, Harmon WE, eds. Pediatric Nephrology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999: 7801.
      3. Hiroyuki Y, Minoru M, Sugaya K, Koyama Y, Hatano T, Ogawa Y. Simultaneous bilateral perirenal hematomas developing spontaneously in a patient with polyarteritis nodosa. J Urology 1999; 162: 483.
      4. Zapzalka DM, Thompson HA, Borowsky S, ColemanSteenson C, Mahowald ML, O'Connel K. Polyarteritis nodosa presenting as spontaneous bilateral perinephric hemorrhage: Management with selective arterial embolization. J Urology 2000; 164: 12945.
      5. Brkovic D, Moehring K, Doersam J, Pomer S, Kaelble T, Riedasch G. Aetiology, diagnosis and management of spontaneous perirenal haematomas. Eur Urol 1996; 29: 3027.
      6. Sebastia MC, PerezMolina MO, AlvarezCastells A, Quiroga S, Palissa E. CT evaluation of underlying cause in spontaneous subcapsular and perirenal hemorrhage. Eur Radiol 1997; 7: 68690.
      7. Erdag N, Dicle O, Igci E, Koyuncuoğlu M, Pirnar T. Subcapsular hemorrhage of adult Wilms' tumor. Clin Imaging 1999; 23: 446.
      8. Şirin A, Tahsinoğlu M, Tanman F, Emre S, Dönmez M. Poliarteritis nodosa. İst Tıp Fak Mecm 1979; 42: 68893.


 

Apert Sendromu: Vaka Sunumu, 2(4):284-286, 2002
Münevver TÜRKMEN, Ferah SÖNMEZ, Gülten İNAN, Kübra TEMOÇİN, Tolga ÜNÜVAR, Mesut YAZICI
 
ÖZET
 
      Apert Sendromu: Vaka Sunumu
      Apert sendromu kraniyosinostoz, hipertelorizm, el ve ayaklarda ağır sindaktili, kalp ve böbrek anomalileri ile karakterize, otozomal dominant geçişli bir hastalık olup 10. kromozomda yer alan (10q2526) fibroblast büyüme faktörü reseptör (FGFR2) geninin mutasyonu sonucu gelişir. Bu yazıda, koronal sinostozis, hipertelorizm, bilateral koanal atrezi, yarık damak, her iki el ve ayakta komplet sindaktili, ventriküler septal defekt, pilor ve duodenal darlık, korpus kallozum disgenezisi, mega sisterna magna ve araknoid kisti, sağ böbrek hipoplazisi saptanan Apert sendromu vakası klinik görünümün tartışılması amacıyla sunulmuştur.
      Anahtar kelimeler: Apert sendromu, böbrek hipoplazisi, kraniyal sinostozis, ventriküler septal defekt


 

TÜM METİN
 

 GİRİŞ
      Apert sendromu, kraniyosinostoz, hipertelorizm, el ve ayaklarda ağır sindaktili, kalp ve böbrek anomalileri ile karakterize, otozomal dominant geçişli bir hastalık olup, 10. kromozomda yer alan (10q2526) fibroblast büyüme faktörü reseptör (FGFR2) geninin mutasyonu sonucu gelişir. Literatürde bildirilen vakalar genellikle sporadiktir ve yeni mutasyon nedeniyle oluşmuştur. Hastalığın ileri baba yaşıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Vakalarda gelişme geriliği ve mental gerilik olabilir (1,2).

      VAKA
      Hasta, 23 yaşındaki sağlıklı anneden, 37. gebelik haftasında, normal spontan doğum ile doğdu. Burun aspirasyonu sırasında, aspirasyon kateterinin her iki burun deliğinden de geçmediği görüldü. Solunum başlamadığı için taktil uyaran verildi. Ardından maske ve balonla pozitif basınçlı ventilasyon uygulandı. Göğüs kafesi yükselmeyince endotrakeal entübasyonla ventilasyon uygulandı. Apgar skoru birinci dakikada 3, 5. dakikada ise 8 idi. Göbek kordonunda bir arter, bir ven saptandı. Prenatal öyküsünde annenin gebeliğinin ilk ayından itibaren düzenli takiplerinin yapıldığı, ikinci ve üçüncü aylarda vajinal kanaması olduğu, vitamin ve demir tedavisi dışında ilaç kullanmadığı, hastalık geçirmediği, röntgen ışınlarına maruz kalmadığı öğrenildi. Soygeçmişinde annebaba arasında akraba evliliği yoktu. Baba 36 yaşında ve sağlıklıydı.
      Fizik muayenesinde, genel durumu ortaydı, hiperhidrozis mevcuttu. Yenidoğan refleksleri alınıyordu. Ağırlığı 3,280 g (7590p), boyu 51 cm (90p) ve baş çevresi 34.3 cm (7590p) idi. Ön fontanel 4x3 cm açıklıkta olup alın ve burun kökü basık, hipertelorizm, her iki gözde propitozis, koronal sütürlerde kraniyosinostoz, düşük yerleşimli kulaklar, bilateral koanal atrezi ve yarık damak mevcuttu (Resim 1). Solunum sesleri doğaldı, dinlemekle kalpte 3/6 şiddetinde sistolik üfürüm saptandı. Her iki el ve ayakta komplet sindaktili vardı. Haricen erkek görünümünde ve bilateral retraktil testis mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri normaldi.
      Laboratuvar tetkiklerinde; ilk 24 saatin sonundaki, hemogram, idrar tetkiki, kan biyokimyası normal olarak değerlendirildi. Yatışının birinci ayında Na: 124 mEq/L, Cl: 107 mEq/L, K: 2.7 mEq/L, Kapiller kan gazı: pH: 7.13, pO2: 163 mmHg, pCO2: 11 mmHg, HCO3: 3.7 mmol/L, BE:20 mmol/L, anyon açığı: 16 idi. Ekokardiyografide müsküler tip ventriküler septal defekt belirlendi. Hastanın radyolojik incelemesinde boyun vertebralarında füzyon saptanmadı. Batın ultrasonografisi (US) normaldi. Baryumlu ince barsak grafisinde opak madde, duodenum birinci ve ikinci parçalarından incelerek geçmekteydi. Renal US'de sağ böbrekte renal pelvis ve tüm toplayıcı sistemde grade 2 ektazi vardı. Bunun üzerine yapılan DMSA ve DTPA sintigrafilerinde hipoplazik ve fonksiyonu azalmış sağ böbrek tespit edildi (Resim 2). Bilgisayarlı beyin tomografisinde kavum septi pellusidi, kraniyosinostoz, korpus kallozum disgenezisi, mega sisterna magna ve araknoid kisti ile koanal atrezi saptandı.
      Doğumu izleyen 2. günde ani gelişen siyanoz nedeniyle çekilen akciğer grafisinde atelektazi görülmesi ve hemogramıyla periferik kan yaymasında infeksiyon bulguları saptanması nedeniyle vakaya sefotaksim ve amikasin tedavisi başlandı. Günlük besin gereksinimi total parenteral beslenme ile karşılanan vaka genel durumunun düzelmesi nedeniyle orogastrik sonda ile beslenmeye başlandı. Ancak 30. günde rezidüleri artarak safralı kusmaları başladı ve metabolik asidoz gelişti. Anyon açığı normal sınırlardaydı. Metabolik asidozu gastrointestinal sistem kayıplarına bağlandı. Uygun şekilde NaHCO3 ile tedavi edildi. Çekilen baryumlu mide ve ince barsak grafisinde kısmi bir obstrüksiyon düşünüldü ve çocuk cerrahisi tarafından opere edildi. Pilorda ve duodenum birinci kısmında darlık saptandı. Mevcut bulgularıyla Apert sendromu olarak düşünülen vaka kraniofasiyal cerrahi bölümü olan bir merkeze sevk edildi.

      TARTIŞMA
      İlk kez Apert (3) tarafından 1906 yılında tanımlanan bu sendromun en belirgin bulguları kafa kemikleri anomalileri (brakiyosefalik tip akrosefali) ile el ve ayaklarda sindaktilidir.
      Blant (4) 1960'da İngiltere'de, Apert sendromlu 54 vaka içeren bir seri yayınlayarak bu hastaların Apert sendromuna tam uygunluk gösteren 39 tanesini tipik akrosefalosindaktili grubu, diğerlerini ise atipik akrosefalosindaktili adı altında nitelendirmiştir. Bu iki grubun birbirinden farkı, tipik akrosefalosindaktili grubunda (Apert sendromu) bulunan, elde ortadaki üç parmağı içine alan sindaktilinin atipik grupta izlenmemesidir. Otopsisi yapılan Apert sendromlu 12 vakanın 6'sında birbirinden farklı iç organ anomalileri saptanmıştır (4).
      Cohen ve ark.'ları (5) Apert sendromlu 136 hastada iç organ anomalilerini araştırmışlar, Fallot tetralojisi ve ventriküler septal defektten oluşan kardiyovasküler anomalileri % 10, hidronefroz ve kriptorşidizm gibi genitoüriner sistem anomalilerini % 9.6, trakeaözofageal fistülden oluşan gastrointestinal anomalileri % 1.5 oranında bulmuşlardır. Vakamızda ventriküler septal defekt, sağ böbrek hipoplazisi ile pilor ve duedonumda darlık tespit edilmiştir.
      Aynı araştırıcılar bir başka çalışmalarında 136 hastanın tümünde hiperhidrozis saptamışlardır (6). Vakamızda da hayatının ilk gününden itibaren aşırı terleme dikkat çekiciydi.
      Apert sendromunun ileri baba yaşıyla ilişkisi olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. A.B.D.'de 10 yıllık süreyi kapsayan bir çalışmada saptanan 53 Apert sendromlu vakanın ortalama baba yaşı 34.1±6.2 yıl olarak bulunmuştur (7). Yeni mutasyon olarak değerlendirilen 57 vakayı içeren bir çalışmada, saptanan mutasyonların tümünün hastaların babalarından kaynaklandığı DNA analizi ile gösterilmiştir. Bu çalışma ayrıca yeni mutasyonların oluşmasındaki biyolojik temele baba yaşının etkisi olduğunu desteklemektedir (8). Vakamızın baba yaşı da 36 idi.
      Apert sendromunda santral sinir sistemi malformasyonlarının araştırıldığı bir çalışmada en fazla korpus kallozum malformasyonları ile limbik yapı anormallikleri saptanmıştır (9). Vakamızın bilgisayarlı beyin tomografisinde korpus kallozum disgenezisi tespit edilmiştir.
      Apert sendromundaki klinik bulgular en çok, diğer bir kraniyosinostoz sendromu olan Crouzon sendromuna benzemektedir. Ancak Crouzon sendromunda ekzoftalmus ve gaga burun ile ileri derecede hipoplazik maksilla bulunurken, Apert sendromunda el ve ayak malformasyonları, özellikle ileri derecede sindaktili tipik bulgularıdır (10). Vakamız yüz görünümü ile Crouzon sendromuna benzemekteyse de el ve ayaklardaki sindaktili ile Apert sendromuna uymaktadır.
      Apert sendomunun kesin ayırıcı tanısı DNA analizi ile yapılablir. FRFR2 genindeki 252 ve 253. aminoasitlerdeki değişmeler Apert sendromuna yol açmaktadır. Kraniyosinostoz sendromlarından olan Crouzon, Pfeiffer, JacksonWeiss sendromları ise yine aynı genin (FGFR2) farklı lokalizasyonlardaki mutasyonları sonucu oluşurlar (11,12).
      Literatürde gerek aile öyküsü varlığında, gerekse prenatal rutin incelemelerde anormal kafatası görünümü olan fetuslarda DNA analizi ile mutasyon saptanmasının mümkün olduğu bildirilmektedir (13). Bu konuda vakanın ailesine genetik danışma verilmiştir.

      KAYNAKLAR
      1. McKusick VA. Mendelian Inheritance in Man. 11th ed. The Johns Hopkins Univerity Press. Vol 1, 1994: 101200.
      2. Rimoin Dl, Connor JM, Pyeritz RE. Craniofacial Disorders. In: Cohen MM, Gorlin RJ, Fraser FC, eds. Principles and Practice of Medical Genetics, Vol 1. 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1996: 112832.
      3. Apert ME. Del'acrocephalosyndactylie. Bull Mem Soc Med Hop 1906; 23: 131030.
      4. Blanck CE. Apert's syndrome: a type of acrocephalosyndactyly: observations on a British series of thirtynine cases. Ann Hum Genet 1960; 24: 15164.
      5. Cohen MM Jr, Kreiborg S. Visceral anomalies in the Apert syndrome. Am J Med Genet 1993; 15: 75860.
      6. Cohen MM Jr, Kreiborg S. Cutaneous manifestations of Apert syndrome. (Letter) Am J Med Genet 1995; 58: 946.
      7. Tolarova MM, Harris JA, Ordway DE, Vargervik K. Birth prevalence, mutation rate, parents'age and ethnicity in Apert syndrome. Am J Med Genet 1997; 72: 3948.
      8. Moloney DM, Slaney SF, Oldridge M, et al. Exclusive paternal origin of new mutations in Apert syndrome. Nat Genet 1996; 13: 4853.
      9. Cohen MM Jr, Kreiborg S. The central nervous system in the Apert syndrome. Am J Med Genet 1990; 34: 3645.
      10. Wilkie AO, Slaney SF, Oldridge M, et al. Apert syndrome results from localized mutations of FGFR2 and allelic with Crouzon syndrome. Nat Genet 1995; 9: 16572.
      11. Oldridge M, Zackai EH, McDonaldMcGinn DM, et al. De novo aluelement insertions in FGFR2 identify a distinct pathological basis for Apert syndrome. Am J Hum Genet 1999; 64: 4466.
      12. Lajeunie E, Cameron R, El Ghouzzi V, et al. Clinical variability in patients with Apert's syndrome. J Neurosurg 1999; 90: 4437.
      13. Chang CC, Tsai FJ, Tsai CH, et al. Prenatal diagnosis of Apert syndrome. Prenat Diagn 1998; 18: 6215.


 

Derin Granuloma Annulare: Vaka Sunumu, 2(4):287-290, 2002
Fatih KARDAŞ, Handan ALP, Cemal GÜNDOĞDU
 
ÖZET
 
      Derin Granuloma Annulare: Vaka Sunumu
      Derin granuloma annulare, genellikle çocuklarda görülen, subkutan nodüllerle seyreden benign inflamatuvar bir hastalıktır. Etiyolojisi kesin bilinmemekle birlikte, daha çok immünolojik mekanizmalar üzerinde durulmuştur. Lezyonlar genellikle avuç içi, ayak tabanı, bacak, kalça, el ve ayak parmakları, göz kapakları veya kafa derisinde görülür. Kesin tanısı, klinik durum, lokalizasyon, nodülün derinliğinin yanısıra, histopatolojik olarak konulur. Spontan olarak gerileyebilir ve/veya rekürrens gösterebilir. Bu yazıda, kafasında temporoparietal bölgede, cilt altında, küçük nodülleri olan ve lezyonlardan yapılan eksizyonel biyopsi sonucu derin granuloma tanısı alan üç yaşında bir kız hasta sunulmuştur.
      Anahtar kelimeler: Çocuk, granuloma annulare, subkutan nodül


 

TÜM METİN
 

  GİRİŞ
      Derin granuloma annulare (DGA), subkutan granuloma annulare, psödoromatoid nodül ve benign romatoid nodül ile aynı olup, çocuklarda nadir görülen benign inflamatuvar bir hastalıktır (1). Etiyolojisi hakkında kesin bilgi yoktur. Ancak böcek sokması, güneşe maruz kalmak, tüberkülin deri testi, travma, EBV, HIV ve herpes zoster gibi viral infeksiyonlar sonrası görülebileceği ve/veya immunkompleks vasküliti olabileceği rapor edilmiştir (25).
      Kızlarda daha fazla görülür. DGA'da lezyonlar genellikle ekstremitelerin ekstansör yüzünde, avuç içi, ayak tabanı, elayak parmakları ve kafa derisinde oluşur (6).

      VAKA
      Üç yaşındaki kız hasta, Ocak 2001 tarihinde kafasının sağ tarafında deri altında beş adet küçük şişlik olduğu söylenerek getirildi. Öyküsünde yakınmalarının onbeş gün önce başladığı ve o bölgede ağrısının olmadığı öğrenildi.
      Aralarında akrabalık olmayan sağlıklı 38 yaşındaki baba ve 30 yaşındaki annenin ikinci çocuğu olarak 3,000 gr ağırlığında dünyaya gelen hastanın ailesinde kronik hastalık hikayesi yoktu.
      Fizik incelemede vücut ağırlığı 14 kg (50 p), boyu 93 cm (2550p), solunum sayısı 24/dk, ateşi 36°C aksiller, kan basıncı ise 90/40 mmHg olarak ölçüldü. Kafasında, sağ temporoparietal bölgede deri altında, ağrısız, en büyüğü 1x1 cm boyutunda beş adet nodül saptandı. Nodüller sert, üzeri ülsere olmayan ve hareketsiz lezyonlardı.
      Hastanın diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar incelemesinde Hb 12.9 g/dL, lökosit sayısı 9200/mm3, trombosit sayısı 330,000/mm3 idi. Periferik kan yayması incelenmesinde % 40 PNL, % 60 lenfosit ve kümeli trombosit saptandı. Eritrositler normokrom normositer yapıda idi. İdrar tahlili sonucu normal idi. Sedimentasyonu 20 mm/saat olarak ölçülen hastanın kan biyokimya değerleri normaldi. PPD sonucu negatif idi. Direk kafa grafilerinde lezyonların kemik yapı ile ilişkili olmadıkları görüldü.
      Lezyonlardan en büyüğü eksizyonel biyopsi ile çıkartıldı. Bu lezyonun subkutan dokuda periosta yapışık, kemik ile ilişkisiz olduğu görüldü. Histopatolojik olarak derin granüloma annulare tanısı aldı. Antinükleer antikor (ANA), antidsDNA, Creaktif protein (CRP), komplement komponentleri (C3 ve C4), romatoid faktör (RF), serum haptoglobulin, ferritin ve immunoglobulin düzeyleri (IgA: 79 mg/dL, IgE: 33 mg/dL, IgG: 408 mg/dL, IgM:126 mg/dL) ile T hücre profili çalışıldı. Bütün tetkiklerin sonuçları normal sınırlar içinde idi. Biyopsiden on gün sonra diğer lezyonların tamamen kaybolduğu görüldü. Ancak üç ay sonra aynı bölgede 5x5 mm boyutunda bir nodül saptandı. Bir yıl sonraki fizik incelemede ise nodül yoktu.

      TARTIŞMA
      Granuloma annulare ilk defa 1895 yılında Colcott Fox tarafından tarif edilmiştir (7). Derin granüloma anulare, sıklıkla 10 yaşından küçük çocuklarda, daha çok 25 yaşlarında görülen, benign subkutan nodüllerle seyreden bir hastalıktır (6). 3 yaşında olan vakamızda subkutan nodüller yalnız temporopariyetal bölgede idi. Literatürde farklı serilerde bu nodüller daha çok ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, el ve ayakların ise dorsal yüzlerinde, kalçada, göz kapağında ve kafada olmak üzere tek veya birden fazla nodül olarak bildirilmiştir (68). 34 vakalık bir seride ise kafada nodül görülme oranı oldukça düşük (% 9) olarak saptanmıştır (7). Vakamız nodüllerin sadece kafada görülmesi nedeni ile nadir görülen bir vakadır. Yalnız kafada lokalize olan klinik formda kraniyal fasiitis de düşünülmelidir. Bu şekilde kraniyal osteolitik değişikliklerin görülmesi önemlidir (14).
      DGA etiyolojisinde yıllardır suçlanan birçok faktör olmasına rağmen bugün spesifik bir neden bulunamamıştır (2). Vakamızda da etiyolojiden sorumlu olabilecek faktör yoktu. Romatolojik ve sistemik hastalıklara ait klinik ve laboratuvar bulgu saptanmadı.
      Granüloma annularede, histopatolojik olarak histiyosit infiltrasyonu, seyrek olarak da perivasküler lenfosit infiltrasyonu görülür.Histiyositler genellikle palizat şeklinde yerleşim gösterirler (9). Merkezde daha çok fibrinden oluşan dejenere kollajen lifler, daha fazla olarak da soluk görünümlü müsin dikkati çeker. Histiyosit infiltrasyonu genellikle dermisin tüm tabakalarında veya orta ve alt dermiste bulunur (10).
      Vakamızda, histopatolojik olarak, epidermiste herhangi bir patoloji belirlenmedi. Bunun yanısıra genellikle üst dermise lokalize palizat şeklinde yerleşim gösteren histiyositlerin meydana getirdiği granülomlar (Resim 1), perivasküler lenfositik infiltrasyonu, dejenere kollajen lifler (Resim 2) görüldü.
      Bir çok çalışmada immunolojik olaylar sonucunda kan damarları, kollagen ve elastik dokuda inflamatuvar değişiklikler olduğu bildirilmektedir (25). Akut lökositoklastik vaskülit görülmemesine rağmen, dermal kan damarlarında vaskülitteki gibi nekrotizan değişiklikler görülür. Klinik olarak nadiren purpura gözlenir, fakat hastaların yaklaşık 1/3'ünün biyopsi materyalinde ekstravaze olmuş kırmızı kan hücreleri saptanmıştır. İmmunoglobulinler, kompleman komponentleri ve fibrinojenler bazen bir veya daha fazla kan damarlarında veya nekrobiyotik merkezin yakınlarında bulunabilirler (11,12). Literatürde IgG2 ve IgA eksiklikleri bildirilmesine rağmen, vakamızda immunoglobulinler ve T hücre değerleri normal idi (13).
      DGA tanısı, klinik durum, lokalizasyon, nodülün derinliğinin, yanısıra eksizyonel biyopsi sonucu, histopatolojik olarak konulur (8).
      Derin granuloma annularenin ayırıcı tanısında, ilk akla gelen lezyonlar romatoid nodüllerdir. Histolojik olarak her zaman ayırım yapılamayabilir. Fakat romatoid nodülden daha fazla müsin, daha az dev hücreler ve stromal fibrozis görülür. Ayrıca granuloma annulare bulunan hastalarda romatoid artrit veya diğer romatolojik hastalıklara ait laboratuvar bulguları yoktur (1). Vakamızda ANA, antidsDNA, CRP ve RF sonuçları normaldi.
      DGA, epiteloid sarkom ile benzerlik gösterebilir. Epiteloid sarkomun histolojisinde nekrotik epiteloid hücreler içeren nekroz alanları, sitolojik atipi ve epiteloid hücrelerde granuloma annularedeki histiyositlere göre daha fazla nükleer hiperkromazi, pleomorfizim ve daha kırmızı sitoplazma görülür (15).
      Granuloma annulare, anüler yapısından dolayı sıklıkla tinea korporis olarak yanlış tanı alabilir. Fakat epidermal değişikliklerin olmayışı ve mantar kültürlerinin negatif olması tanıyı kolaylaştırır (6).
      Klinik özellikleri farklı olmasına rağmen, diabetes mellitusun dermatolojik bir komplikasyonu olan "nekrobiozis lipoidika diabetikorum" ile benzer histolojik özelliklere sahiptirler. Her ikisinde de histiyositler dejenere kollajenlerin etrafında bulunurlar. Nekrobiozis lipoidika diabetikorum genellikle dermisin tüm katlarını ve subkutan dokuyu tutar. Histiyositler çizgisel bir dizilim gösterirler, kalınlaşmış subkutan septum, kalınlaşmış kan damarları, plazma hücreleri, lenfositler ve nadiren dev hürelerin infiltrasyonu bulunur. Lezyonun üzerindeki epidermis atrofiktir. DGA'de ise dejenere kollajenler ve etrafındaki bol müsin derin dermiste bulunur. Geniş kronik inflamatuvar infiltrasyon, vasküler değişiklikler ve epidermal atrofi olağan değildir (2).
      Tüm bu histopatolojik özellikler irdelendikten sonra vakamız histopatolojik olarak derin granuloma annulare tanısı almıştır.
      Ayrıca klinik olarak ayırıcı tanıda, tüberküloz granulomları, sarkoidoz, geç sekonder veya tersiyer sifiliz, kedi tırmığı hastalığı, histiyositozX ve amiloidoz yer alır (6).
      DGA benign karakterli, spontan olarak gerileyebilen ve/veya rekürrens gösterebilen bir hastalıktır. Birçok vakada eksizyonel biyopsi dışında bir tedavi önerilmemektedir. Ancak bazı hastaların nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan fayda gördüğü vurgulanmaktadır (8).
      DGA'da lokal veya uzak rekürrensler haftalar, aylar, hatta yıllar içerisinde görülebilir. 34 vakalı bir çalışmada 1 ay 7 yıl arasında rekürrens oranı % 38.2 olarak saptanmıştır (7).
      Vakamızda da en büyük nodülün eksizyonel biyopsisinden 10 gün sonra diğer nodüller tamamen kayboldu. Fakat 3 ay sonra 5x5 mm boyutunda bir nodül oluştuğu görüldü. Bir yıl sonraki fizik incelemede ise nodül kaybolmuştu.
      Sonuç olarak, çocukluk çağında nadir görülmesi ne rağmen sadece subkutan kitle ve/veya nodüllerle gelen asemptomatik çocuklarda DGA da düşünülmelidir.

      KAYNAKLAR
      1. Kaloogian H, Havens R, Thul JR. Pseudorheumatoid nodule versus granuloma annulare: A case report. J Am Pediatr Med Assoc 1985; 75: 4347.
      2. Mulhbauer JE. Granuloma annulare. J Am Acad Dermatol 1980; 3: 21730.
      3. Spencer SA, Fenske NA, Espinoza CG, et al. Granuloma annularelike eruption due to chronic EpsteinBarr virus infection. Arch Dermatol 1988; 124: 2505.
      4. Huerter CJ. Perforating granuloma annulare in a patient with acquired immunodeficiency syndrome, immunohistologic evaluation of the cellular infiltrate. Arch Dermatol 1987; 123: 1217.
      5. FriedmanBirnbaum R, Ludetscher RM. Comparative ultrastructural study of generalized and localized granuloma annulare. Am J D 1986; 8: 302.
      6. Dahl MV. Granuloma annulare. In: Fits Patrick's Dermatology in General Medicine. 5th ed. Vol 1. NewYork: McGrawHill Company Press, 1999: 11527.
      7. Karen L, Grogg MD, Antonio G, Nascimento MD. Subcutaneus granuloma annulare in childhood: Clinicopathologic features in 34 cases. Pediatrics 2001; 107: 428.
      8. Tröbs RB, Borte M, Voppman A, Weidenbach H, Thiele J. Granuloma annulare, nodular type: A subcutaneous pseudorheumatoid lesion in children. Eur J Pediatr Surg 1997; 7: 34952.
      9. Shapiro PE. Non infectious granulomas. In: Zever's Histopathology of the Skin. 8th ed. Philadelphia: LippincottRaven Publishers, 1997: 31740.
      10. Umbert P, Winkelmann RK. Histologic, ultrastructural and histochemical studies of granuloma annulare. Arch Dermatol 1977; 113: 1681.
      11. Dahl MV, Ulman S, Goltz RW. Vasculitis in granuloma annulare. Arch Dermatol 1977; 113: 463.
      12. Thyresson HN. Granuloma annulare. Acta Derm Venerol 1980: 261: 60.
      13. Kütükçüler N, Tütüncüoğlu S, Yılmaz D, Akalın T, Kandiloğlu G. Subcutaneus granuloma annulare and IgAIgG2 deficiency. Turk J Pediatr 1998; 40: 27981.
      14. Sato Y, Kitamura T, Sugamuma Y, Kotani T, Hota J. Cranial fasciitis of childhood: a case report. Eur J Pediatr Surg 1993; 3: 1079.
      15. Chase DR, Enzinger FM. Epithelioid sarcoma: diagnosis, prognostic indicators, and treatment. Am J Surg Pathol 1986; 13: 207.


 

Vaka Sunumu: Mal de Meleda Hastalığı, 2(4):291-294, 2002
Nalan KARABIYIK, Özlem SU, Reşit ATALAN, Zülfikar GÖRDÜ, Leyla BAYGIN, Cuyan DEMİRKESEN
 
ÖZET
 
      Vaka Sunumu: Mal de Meleda Hastalığı
      Mal de Meleda tipi palmoplantar keratoderma otozomal resesif kalıtımla geçen, difüz hiperkeratozla karakterize bir hastalıktır. Vaka: Anne babası arasında 1. derece kuzen evliliği olan 4 yaşında kız hasta, bir aylıktan beri devam eden avuç içi ve ayak tabanlarındaki kalınlaşma, soyulma ve sertlik yakınmaları nedeniyle polikliniğimize getirildi. Muayenede her iki avuç içi ve ayak tabanında difüz ve simetrik yerleşimli, çevresinden viole renkte keskin sınırla ayrılan, sarı renkte hiperkeratoz mevcuttu. Palmoplantar bölgelerde özellikle ayak parmaklarında hiperhidroz, maserasyon ve bromhidrozis saptandı. Mantar infeksiyonu dışlandıktan sonra hastaya biyopsi yapıldı ve otozomal resesif geçiş nedeniyle, Mal de Meleda tipi keratoderma tanısı konularak topikal keratolitik tedavi başlandı. Mal de Meleda hastalığı pediatrik yaş grubunda nadir görülmekle birlikte, herediter palmoplantar keratoderma vakalarında hatırlanmalıdır. Ayrıca vakamız, ülkemizden bildirilen en genç hasta özelliği de taşımaktadır.
      Anahtar kelimeler: Hiperkeratozis, keratoderma, Mal de Meleda


 

TÜM METİN
 

  GİRİŞ
      Palmoplantar keratodermalar (PPK) avuç içi ve ayak tabanlarında yoğun keratinizasyona bağlı anormal kalınlaşma ile karakterize heterojen bir hastalık grubudur. Konjenital veya akiz olarak görülebilir. Klinik olarak difüz, fokal veya punktat PPK şeklinde sınıflandırılır (1,2). PPK tanımlanmasında spesifik morfoloji ve yerleşim, kalıtım şekli, eşlik eden deri ve deri ekleri ile sistemik organ tutulumu yanında histopatolojik özellikler de önemlidir (2,3). Difüz palmoplantar keratodermalar içerisinde yeralan Mal de Meleda hastalığı genellikle otozomal resesif geçiş gösteren nadir bir tablodur (14).

      VAKA
      Dört yaşında kız çocuğu 1 aylıktan beri devam eden avuç içi ve ayak tabanlarındaki kalınlaşma, soyulma ve sertlik yakınmaları nedeniyle polikliniğimize getirildi. Dayı ve teyzesinde de aynı şikayetlerin bulunduğu öğrenilen hastamızın sağlıklı bir ablası olup, hastamızın anne ve babası arasında birinci derece akraba evliliği sözkonusuydu.
      Yapılan muayenede her iki avuçiçi ve ayak tabanında difüz ve simetrik yerleşimli, çevresinden viole renkte keskin sınırla ayrılan, sarı renkte hiperkeratoz mevcuttu (Resim 1). Hiperkeratoz, el sırtında proksimal interfalengeal eklem hizasına kadar uzanıyordu ve parmaklar sklerodermik görünümdeydi. Her iki palmar bölgede, parmak fleksor yüzlerinde fissürler izlendi. Palmoplantar bölgelerde özellikle ayak parmaklarında hiperhidroz, maserasyon ve bromhidrozis mevcuttu (Resim 2, 3, 4). El ve ayak tırnaklarında hafif konveksite artışı, minimal kalınlaşma ve subungual hiperkeratoz görüldü. Saç ve dişler sağlıklıydı. Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı. Üç aylıkken avuçiçi ve ayak tabanlarında kızarıklıklar başlayan dayı ve teyzede ise her iki palmoplantar bölgede simetrik, difüz, kirli sarı renkte hiperkeratoz, hiperhidroz, maserasyon ve kötü koku dikkati çekti. Lezyonlar el ve ayak dorsumunda bileklere kadar yayılmış (eldiven çorap tarzı dağılım) olup eritemli keskin bir sınır ile sona eriyordu. Tüm tırnaklarda konveksite artışı, subungual hiperkeratoz ve ayak tırnaklarında distrofik değişiklikler mevcuttu.
      Hastanın bu yakınma ve muayene bulgularıyla öncelikle mantar infeksiyonunu ekarte etmek amacıyla palmar ve plantar bölgelerden yapılan nativ preparatta mantar elemanları görülmedi. Dermatoloji konsültasyonunda muayene bulguları değerlendirilen hastanın palmar ve plantar bölgelerden alınan biyopsilerin histopatalojik incelenmesinde epidermiste belirgin kompakt ortohiperkeratoz, hipergranüloz, psoriaform epidermal hiperplazi, akantoz; üst dermiste bazı damar endotellerinde şişkin görünüm, bazı damarlarda teleanjektazi ve hafif perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu izlendi (Resim 5). Vaka, bu klinik ve histopatolojik bulgularla Mal de Meleda hastalığı olarak kabul edildi ve topikal keratolitik tedavi başlandı. Altı hafta sonra düzelme gösteren hastanın topikal keratolitik tedavisi halen sürmektedir.

      TARTIŞMA
      Siemens'in keratoderma pamoplantare transgrediensi olarak da adlandırılan Mal de Meleda hastalığı ilk kez 1826 yılında L. Stulli tarafından Adriatik denizinde bulunan Meleda (Mijet) adasından bildirilmiştir (1). Hastalık otozomal resesif geçiş göstermekle beraber nadir olarak otozomal dominant geçiş de görülebilmektedir (3).
      Hastalık Akdeniz'e kıyısı bulunan ülkelerde göreceli olarak sık görülmekle birlikte, genel popülasyonda prevalans 1/ 100,000'dir (5). Ulaşabildiğimiz kadarıyla Türk literatüründe toplam 29 vaka bildirilmiştir (618). Bu vakaların özellikleri Tablo 1'de gösterildi. Otuzuncu vaka olan hastamız bu seride en genç hasta olma özelliğine sahiptir.
      Yapılan genetik çalışmalarda hastalığın önceleri 4q28 4q32 kromozomu ile ilişkili olduğu düşünülmüş, ancak kanıtlanmamıştır (2). Ancak daha sonra yapılan iki ayrı çalışmada 8q kromozomunun en telomerik bölümündeki genin bu etnik popülasyon için hastalıktan sorumlu olduğu, bir diğer çalışmada ise Meleda adası kökenli 5 hastada 8qter lokusunun bulunduğu bildirilmiştir (5,19,20).
      Mal de Meleda tanısı öykü ve klinik görünüme dayanılarak konmaktadır. Tanının konmasında temel (zorunlu) ve diğer (fakültatif) klinik özellikler dikkate alınır. Temel özellikler difüz PPK'nın 5 aylıktan önce (7150 gün) başlaması; transgrasif (transgradyen) pakiderma (keratodermanın progresif özellikler göstererek el ve ayakların dorsal yüzeylerine yayılması, eldiven çorap tarzında dağılım); hastalığın genelde otozomal resesif geçiş göstermesi; palmar ve asıl olarak plantar bölgede görülen hiperhidroz (genellikle maserasyon ve kötü kokuyla beraber)'dur. Diğer özellikler ise hiperkonveksite, subungual hiperkeratoz, pakionişi, koilonişya, distrofi gibi tırnak anomalileri; brakidaktili, sindaktili, distal falanksların koni şeklini alması, parmaklarda kontraktür gelişimi gibi parmak anomalileri; diz ve dirseklerde psoriasis benzeri keratotik plaklar veya likenoid, polisiklik plaklar; sert damağın yüksek olması; perioral eritem; palmoplantar bölgelerde kıllanma; mental retardasyondur (1). Nadiren palmoplantar epidermisten malign melanom ve skuamöz hücreli karsinom gelişimi bildirilmiştir (4). Bu nedenle bu hastaların eşlik edebilecek maliniteler yönünden ömür boyu izlenmesi gerekmektedir.
      Ayırıcı tanıda Papillon Lefévre, Mal de Naxos sendromları, Vorner'in epidermolitik PPK'sı, Unna Thost hastalığı, Olmsted, Richer Hanhart ve Wohwinkel sendromları düşünülmelidir. Papillon Lefévre sendromunda görülen prematür diş kayıpları, gingival patolojiler, dural kalsifikasyonlar; Mal de Naxos sendromunda görülen kardiomegali ve ventriküler taşikardi gibi kardiak semptomlar; Olmsted sendromunda görülen progresif perioral, perianal, perineal eritemli hiperkeratotik plaklar; Richer Hanhart sendromunda görülen ağrılı punktat tarzda palmoplantar keratoz ve korneal ülserler, ilerleyici mental retardasyon; Wohwinkel sendromunda görülen mutilasyonların olmayışı nedeniyle ön planda Mal de Meleda hastalığı düşünüldü. Öte yandan benzer klinik tablo oluşturan Unna Thost hastalığında otozomal dominant geçiş sözkonusu olup, eldiven çorap tarzında yayılım ve eritem görülmez. Vakamızın ebeveynleri ile anneanne ve dede arasında birinci derece akraba evliliğinin olması, dayı ve teyzede benzer belirtilerin bulunması, ancak ebeveynlerde hiçbir bulgu olmaması otozomal resesif kalıtıma işaret etmektedir. Ayrıca hem vakamızda hem de dayı ile teyzede belirtilerin erken dönemde başlaması, dayı ve teyzede PPK'nın zaman içinde eldiven çorap tarzında el ve ayak bileklerine kadar yayılmış olması ve hiperkeratoza eritemin eşlik etmesi ve hiperhidroz, maserasyon ve bromhidrozis ile birlikte görülen tırnak değişiklikleri Mal de Meleda hastalığı ile uyumludur.
      Palmoplantar keratodermaların histopatolojisinde akontoz, belirgin hiperkeratoz, hipergranülozis ve değişik derecelerde mononükleer iltihabi değişiklikler görülür (1). Vakamızın histopatolojisi de bu bulgularla uyumludur.
      PPK'ların etkili bir tedavisi yoktur ve hastalık yaşam boyu devam eder. Tedavide topikal keratolitikler, kortikosteroidler ve oral retinoidler kullanılabilir (1). Dört yaşındaki vakamızda sistemik retinoidlerin kemik iliği ve karaciğer toksisitesi nedeniyle topikal keratolitik tedavi tercih edilmiştir.
      Sonuç olarak, Mal de Meleda hastalığı pediatrik yaş grubunda nadir görülmekle birlikte, herediter palmoplanter keratoderma vakalarında hatırlanmalıdır. Ayrıca vakamız ülkemizden bildirilen en genç hasta olma özelliğine de sahiptir.

      KAYNAKLAR
      1. Odom RB, James WD, Berger TG. Seborrhoeic dermatitis, psoriasis, recalcitrant palmoplantar eruptions, pustular dermatitis and erythroderma. In: Arnold HL, Odom RB, James WD, eds. Andrew's Disease of the Skin. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 21453.
      2. Stevens HP, Leigh IM. The inherited keratodermas of palms and soles. In: Freedberg IM, Eisen Az, Wolff K, eds. Fitzpatric's Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York: Mc Graw Hill Co, 1999: 60313.
      3. Ratnavel RC, Griffiths WAD. The inherited palmoplantar keratodermas. Br J Dermatol 1997; 137:48590.
      4. Griffiths WAD, Judge MR, Leigh IM. Disorder of keratinization. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1998: 1483588.
      5. Bouadjar B, Benmazouzia S, Prud'homme JF, Cure S, Fischer J. Clinical and genetic studies of 3 large, consanguineous, Algerian families with Mal de Meleda. Arch Dermatol 2000; 136:124752.
      6. Gezen C. Meleda hastalığı ve dört vaka. III: Ulusal Dermatoloji Kongresi Zabıtları, İstanbul, 1970: 1314.
      7. Benlioğlu N, Erbaz S, Kapdağlı H, Aydın B. Maladie de Meleda. VII. Ulusal Dermatoloji Kongre Kitabı, Istanbul, 1978: 21921.
      8. Mayısoğlu H, Gülcan P, Gürbüz O, Atmanoğlu N. Bir Mal de Maleda olgusu. T Klin Dermatoloji 1993; 3:1368.
      9. Seçkin D, Özdamar ŞO, Kaya F, et al. Bir Mal de Meleda olgusu, klinik, histopatolojik ve ultrastrüktürel inceleme. The Turkish Journal of Pathology 1995; 11: 437.
      10. Alpan O, Apaydın R. Bir Mal de Meleda Olgusu. Türkderm 1995; 29:1179.
      11. Baysal V, Erdem C, Alan H. Mal de Meleda. XII. Prof. Dr. A. Tat Simpozyumu (Deri ve Zührevi Hastalıklarda Yenilikler) Kitabı, Ankara, 1995: 158.
      12. Baysal V, Aydın G, Alan H. Coexistance of Mal de Meleda and giant keratoacanthoma. Turkish J Dermatopathol 1996; 5:5963.
      13. Metin A, Uğraş S, Güzeloğlu M, Delice İ, Subaşı Ş. Meleda Hastalığı. T Klin J Dermatol 1997; 7:448.
      14. Ayata N. Mal de Meleda. Türkderm 1998; 32:701.
      15. Çalıkoğlu E, Andıran F, Üstün H, Anadolu R, Erdem C. A Turkish family of Mal de Meleda. III. Dermatopathology in Anatolia, Antalya, 1999.
      16. Durmuş M, Bardak Y, Özertürk Y, Baysal V. Ocular and dermatologic findings in two siblings with Mal de Meleda. Retina; 1999; 19: 24750.
      17. Ayman T, Yerebakan O, Yılmaz E. Mal de Meleda: a review of Turkish reports. J Dermatol 2000; 27: 6648.
      18. Çayırlı Ç, Ayman T, Alpsoy E, Yılmaz E. Mental retardasyonun Eşlik Ettiği Bir Mal de Meleda Olgusu. T Klin J Dermatol 2000; 2:1313.
      19. Fischer J, Bovadjar B, Heiling R, Fizames C, Prud'homme JF, Weissenbach J. Genetic linkage of Meleda Disease to chromosome 8qter. Eur J Hum Genet 1998; 6: 5427.
      20. Patel H, Nardelli M, Fenn T, Houlston R, Coonar A, Patton MA, Crosby AH. Homozygosity at chromosome 8qter in individuals affected by Mal de Meleda (Meleda disease) originating from the island of Meleda. Br J Dermatol 2001; 144: 7314.

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

Logos Tıp Yayıncılığı
Yildiz Posta Cad. Sinan Apt. No:36
D.63-64 Gayrettepe 34349 Istanbul
 
Fax :
(212) 288 0541
(212) 288 5022
(212) 211 6185
  E-mail
logos@logos.com.tr
  Google Maps için tıklayın